AMPUTATION A LA BASE DES MALLÉOLES

De nombreuses autopsies m' ayant démontré que les amputations du pied échouent souvent, parce que la maladie pour laquelle elles ont été pratiquées s'était communiquée à l'astragale et à la surface correspondante du tibia et du péroné, alors même qu'aucun signe ne le faisait craindre, j'ai proposé, pour les cas où l'on pratique ordinairement la désarticulation du pied, de porter l'amputation à la base des malléoles, c'est-à-dire à un travers de doigt au-dessus de la surface articulaire de l'extrémité inférieure du

tibia.

Chez un malade à qui j'avais trois ou quatre ans auparavant pratiqué l'amputation de Chopart, je crus devoir recourir à ce procédé.

AMPUTATION SFS-MALLÉOLAIRE. 177

Opération. — Le malade étant allongé sur un lit que la partie inférieure de sa jambe dépassait, je taillai un lambeau plantaire interne, comme pour le procédé de M. Jules Roux, en ayant soin seulement de faire remonter mes incisions au niveau de la base des malléoles ; réunissant ensuite les deux bords de la base du lambeau par une incision transversale, légèrement convexe en bas, je séparai les parties molles des os qu'elles recouvraient, et je sciai le péroné et le tibia, 2 centimètres au-dessus de la surface articulaire de ce dernier os.

Après la cicatrisation, qui fut complète au bout de cinq ou six semaines, je fis faire un brodequin extrêmement simple, consistant en un pilon de cuir, garni d'un coussinet à l'intérieur, et se laçant au bas de la jambe.

J'ai présenté ce malade à la Société de chirurgie plusieurs mois après sa guérison. Une peau dure et doublée d'une grande épaisseur de graisse empêche la pression du poids du corps d'être douloureuse. Ce jeune homme s'applaudit du résultat obtenu, nonseulement parce qu'il marche avec la plus grande aisance, mais aussi parce qu'un brodequin semblable à celui qu'il porte peut être fait par le cordonnier le moins habile.

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

Méthode circulaire. ■ — On pourrait pratiquer l'amputation circulaire au-dessus des malléoles, comme dans le lieu d'élection, mais on éprouve une grande difficulté à relever la manchette sur une partie de la jambe dont le volume dépasse de beaucoup celui qui correspond à la section de la peau. C'est pour cela que M. Lenoir a imaginé la modification suivante :

Méthode circulaire modifiée. — Le chirurgien, placé en dedans de la jambe pour pouvoir scier convenablement les deux os, pratique une section circulaire de la peau au-dessus des malléoles ; puis, sur cette incision, il en fait tomber une autre qui est verticale et dont la longueur, proportionnée au volume du membre, est généralement de 4 à 5 centimètres.

Les deux bords de cette incision ayant été disséqués et relevés de bas en haut dans toute la partie antérieure de la jambe, tandis que la partie postérieure de la peau reste adhérente aux tissus sous-jacents, le chirurgien coupe les muscles dans une direction oblique qui est indiquée par la forme ovalairc do la manchette relevée seulement en avant (fig. 107)

Après la section des muscles, un aide s'empare des parties molles, les attire en haut, et l'opérateur, ayant placé le rétracteur (compresse à trois chefs), scie les os et lie les artères tibiales antérieure et postérieure. Je ne parle pas de l'artère péronière qui, souvent, s'est épuisée avant d'arriver au niveau des malléoles.

FiG. 407.

Méthode à lambeau. ■ — Lambeau postériew. — Le malade étant couché comme il a été dit pour l'amputation au lieu d'élection, le chirurgien, placé en dedans de la jambe, passe son couteau immédiatement derrière le tibia et le péroné (fig. 1 08), et taille un lambeau long de quatre travers de doigt. Le pied étant naturellement un peu dans la rotation en dehors, il résulte de là c^ue le péroné se trouve, dans cette position, sur un plan postérieur au tibia, de sorte que, pour ne pas passer en avant du péroné, le couteau doit avoir une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. J'ai vu des chirurgiens qui n'avaient pas tenu compte de cette disposition anatomique, introduire leur couteau dans l'espace interosseux.

Quand on a taillé le lambeau postérieur, on réunit en avant les deux côtés de sa base par une incision à convexité inférieure (fig. 108), qui permet de disséquer en ce point un petit lambeau de peau. Les lambeaux étant relevés, on fait le huit de chiffre, et le reste de l'opération comme il a été dit plus haut.

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

Le lambeau antérieur doit avoir une longueur de 15 millimètres.

Méthode elliptique. — Faites à la peau une incision elliptique dont l'extrémité inférieure corresponde en dehors de la jambe et descende 6 centimètres plus bas que la section qui forme son extrémité supérieure ; disséquez et relevez la manchette qui résulte de cette incision ; coupez les muscles au niveau de la peau rétractée, et terminez comme dans les autres procédés.

FiG. 108.

On voit que cette méthode ressemble beaucoup à l'amputation avec lambeau externe, que nous avons décrite pour la partie supérieure de la jambe.

Appréciation. — Parmi les procédés de l'amputation sus-malléolaire, celui qui consiste à tailler un lambeau charnu postérieur, avec un lambeau de peau en avant, me semble préférable aux autres. Il donne un coussin sur lequel le poids du corps, peut reposer, sans qu'on ait ii craindre l'ulcération delà peau. Tl n"a pas d'ailleurs, comme celui de l'amputation au lieu d'élection, l'inconvénient d'être trop lourd. I) recouvre oxacLement rcxtréoiilé du moignon, et il est très favorable à la réunion par première intention.

Aucun des autres procédés ne présente tous ces avantages.

AMPUTATION AU LIEU d'ÉLECTION.

Méthode circulaire. — Le malade étant couché sur un lit sur le bord duquel son siège repose, ses jambes étant écartées et maintenues par des aides, le chirurgien se place en dedans du membre sur lequel il va pratiquer Topération , de manière à pouvoir, en sciant de haut en has^ achever la section du péroné avant celle du tibia.

Je préfère cette position du chirurgien a celle qui est subordonnée au côté, et qui, alors, doit être toujours telle quela main gauche de l'opérateur corresponde à la racine du membre, dans le but de rendre plus facile la dissection de la manchette.

L'opérateur ayant la jambe droite en avant, le pied gauche en arrière, dans une position d'escrime, fléchit sur ses jarrets et porte un couteau interosseux sur la face antérieure de la jambe du malade, en passant par-dessous (voyez la position du chirurgien pour une amputation circulaire, tig. 48), et il incise circulairement la peau et le tissu cellulaire à cinq travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. Autant que possible, cette section circulaire doit être faite dans un seul temps.

Saisissant le bord de la peau, le chirurgien dissèque une manchette dont la longueur est proportionnée au diamètre du membre, mais qui presque jamais n'est trop longue (voyez page 83, pour la dissection de la manchette). Sa longueur doit être de 7 centimètres pour une jambe de grosseur ordinaire.

Pour disséquer commodément la manchette dans l'amputation de la jambe droite, l'opérateur, placé en dedans comme nous l'avons dit, doit faire un changement de jambe et opérer une espèce do conversion, en portant le pied gauche en avant et le droit en arrière.

La manchette disséquée étant relevée par un aide, le chirurgien reprend sa position première, coupe les muscles circulairement au niveau de la base de la manchette; puis, portant par-dessus la jambe le talon de son instrument sur la face externe du péroné, dans la position que nous avons fait représenter pour l'avant-bras (fig. 73,) il coupe sur la face antérieure desos(fig. 109), introduit la pointe du couteau dans l'espace interosseux, où il incise sur la face interne du péroné, sur la face externe du tibia, et, retirant son couteau, il coupe sur le bord antérieur du tibia, sur sa face interne, sur la face postérieure des deux os ; introduit la pointe du couteau d'arrière en avant dans l'espace interosseux, incise sur les bords du tibia et du péroné qui le limitent, et il termine la section en coupant sur la face postérieure et externe du péroné.