RÉSECTION DU COUDE

résultent de ces incisions (fig. 1 24) ; portez le nerf cubital en avant de lepitrochlée, et pénétrez largement dans l'articulation.

Alors, saisissant la partie articulaire de l'humérus, détachez toutes les chairs qui adhèrent à cet os jusqu'au-dessus de la partie malade, et sciez Tosavec la scie ordinaire. Faites la même chose pour le radius et le cubitus.

Les artères étant liées, l'avant-bras est légèrement fléchi sur le bras, et les bords de la plaie sont réunis au moyen de serresfines, ou par une suture entortillée.

Le membre est mis dans une gouttière, où l'on peut l'arroser d'eau froide ou le couvrir de glace.

Depuis que ce procédé est connu, on a généralement abandonné celui de Moreau, qui consiste à tailler deux lambeaux déforme quadrilatère par une incision transversale aboutissant à deux incisions longitudinales pratiquées aux extrémités du diamètre transversal du coude. Ce procédé de Moreau fait une plaie très considérable, et l'avant-bras est moins soutenu que dans le premier procédé que nous avons décrit.

Procédé de Manne. — Manne faisaitdeuxincisionssemi-lunaires, dont l'inférieure correspondait à l'extrémité supérieure de l'olécrane, et qui toutes deux étaient réunies par deux incisions longitudinales faites en dehors et en dedans. Ces quatre incisions circonscrivaient un lambeau de peau qu'il enlevait avec les os.

Le reste de l'opération se faisait comme dans le procédé de Moreau.

Procédé de Park. — C'est à tort que M. Malgaigne rejette ce procédé, sous le prétexte qu'il est complètement abandonné. M. Syme l'a, je crois, pratiqué avec succès, et M. Maisonneuve y a eu recours toutes les fois qu'il en a trouvé l'occasion.

Ce procédé consiste dans une seule incision longitudinale faite parallèlement à l'axe du membre, sur la ligne médiane de la face dorsale du coude. Cette incision permet de couper le tendon du muscle triceps, à son insertion sur l'olécrane, le ligament externe d'abord, puis l'interne. On peut alors faire saillir l'humérus de manière à passer le Ijistouri entre lui et les chairs qui le recouvrent en avant, après quoi on scie l'os à la hauteur indiquée par la lésion.

Après ce premier temps de l'opération , le chirurgien détache les muscles qui s'insèrent au radius et au cubitus, et après avoir recouvert les chairs avec une compresse, il scie les os en ayant la précaution de les fixer en mettant entre eux le pouce de la main gauche.

21/| DES RÉSECTIONS.

Appréciation. — Le procédé de Park est de tous celui qui ouvre le moins de vaisseaux et cjui conserve le plus de parties molles pour unir le bras à l'avant-bras ; mais il n'est pas facile, et il faut l'avoir répété souvent sur le cadavre avant d'y avoir recours sur le vivant.

Dans tous les cas, le procédé de Roux doit avoir la préférence sur celui de Moreau.

Quel que soit le procédé auquel on ait recours, la difficulté réelle de la résection du coude provient de la présence du nerf cubital entre l'olécrane et l'épitrochlée. L'opérateur doit donc, pour ne pas s'exposer à couper ce nerf, glisser son bistouri parallèlement aux os, et ne le porter transversalement sur la partie interne de l'articulation qu'après avoir poussé le nerf en avant de l'épitrochlée et l'y avoir fait fixer au moyen d'un crochet mousse confié à un aide.

RÉSECTION DE LA TÈTE DE l'hUMÉRUS.

Anatomie. — L'humérus, uni au scapulum par un ligament capsulaire, est maintenu en place par le muscle sous-scapulaire, qui s'insère au trochin, et par les muscles sus-épineux, sousépineux et petit rond(fig. 4 26), qui, s'insérant au trochiter, concourent avec la longue portion du biceps et le deltoïde à appliquer la tête de l'humérus contre la cavité giénoïde. Ces muscles opposent une grande résistance au chirurgien qui veut luxer l'humérus. Une autre difficulté provient de ce que la voûte acromioclaviculaire recouvre la partie supérieure de l'articulation que le muscle deltoïde enveloppe entièrement. A la face profonde de ce dernier muscle se trouvent les vaisseaux et les nerfs circonflexes.

Opération. — Le procédé le plus facile pour pratiquer la résection de la tête de l'humérus consiste à faire un lambeau deltoïdien, comme dans le procédé de Dupuytren pour la désarticulation de l'épaule. Ce lambeau peut être fait de dehors en dedans ou par transfixion. Lorsqu'il l'a disséqué et relevé, le chirurgien, portant le bras du malade dans une pronation forcée s'il opère sur le bras droit, en supination s'il s'agit du bras gauche, coupe les muscles sus-épineux, sous- épineux, petit rond, le tendon de la longue portion du biceps et le sous-scapulaire, à mesure qu'ils sont tendus par la rotation du bras sur lequel on opère.

Pour que les muscles soient divisés sans difficulté, le tranchant du couteau doit être perpendiculaire par rapport à leur direction.

Ayant recouvert les parties molles d'un linge qui empêche la

KESECTlOxN DE LA TETE DE L HUMERUS,

sciure de les saupoudrer, et faisant saillir la tête de l'humérus, il est facile de scier l'os avec un scie ordinaire.

Quand la tête de l'humérus seule est malade, on doit respecter la partie de la capsule fibreuse qui correspond au creux de l'aisselle. C'est un moyen de fixité et de soutien pour le bras privé du secours des muscles de la région externe.

Si ce procédé est facile, il a, d'autre part, l'inconvénient de faire une large plaie qui ouvre un grand nombre de vaisseaux, expose l'os scié à la nécrose, fournit une suppuration abondante, et laisse très peu de muscles pour soutenir le bras.

Le procédé suivant, qui n'est guère plus difficile, a l'avantage de pouvoir être pratiqué par une simple incision longitudinale (Robert). il n'offre pas, d'ailleurs, les inconvénients du précédent.

FiG. 126.

A. B. Muscles qui s'insèrent au Irocliilcr,