RÉSECTION DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

laire allant de la base de l'apophyse styloïde à l'angle de la mâchoire. Un fibro-cartilage sépare les surfaces articulaires.

Le nerf lingual longe la face interne de l'os, et il pourrait être blessé dans la résection, quoique aucun auteur ne fasse mention du danger auquel ce nerf est exposé.

C'est sur cette face du maxillaire que viennent s'insérer : sur la ligne médiane, les muscles génio-glosse et génio-hyoïdien ; sur les parties latérales, le muscle mylo-hycïdien, puis plus haut les muscles ptérygoïdiens interne et externe.

Au-dessous, ou plutôt en avant du muscle mylo-hyoïdien, se trouve la glande sous-maxillaire, qui a ainsi des rapports médiats avec la face interne du maxillaire inférieur.

Réseciîon de la parité médiane du maxillaire inférieur.

Le malade est assis ou couché, suivant son degré d'énergie et de force.

a. Si la partie qu'on doit enlever n'est pas très grande, une simple incision verticale s étendant du milieu de la lèvre jusque auprès de l'os hyoïde permet de pratiquer la section de la portion qu'on veut réséquer (procédé de Dupuytren).

b. Dans les cas où une partie de la peau est malade, on remplace l'incision verticale par une incision en V, dont les deux branches se joignent près de l'os hyoïde.

c. Si la peau ne participe pas à la maladie, et cpon veuille faire la résection d'une large partie de l'os, on pratique sur le bord inférieur du maxillaire une grande incision horizontale qu'on prolonge au delà du point sur lequel on doit scier l'os ; deux autres incisions, dont le milieu coupe perpendiculairement la première à ses extrémités, donnent lieu à deux lambeaux cpi, étant écartés, mettent le maxillaire à découvert et rendent sa section très facile.

La scie à chaîne est l'instrument le plus commode pour couper cet os ; on la passe au moyen d'une grande aiguille qu'on glisse de haut en bas et de dedans en dehors contre la face postérieure du maxillaire.

Quand l'os est scié, il faut détacher les muscles et la meml)ranc muqueuse qui s'insèrent à sa face postérieure; mais, aupiiravant, il est prudent de passer un fil double à travers la partie inférieure de la langue, pour l'empêcher d'être portée convulsivement en arrière sur l'orifico supérieur du hirynx, accident qui donnerait lieu à l'asphyxie.

/appréciation. — Cette dernière oj)éralion a l'avantiigc de no

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point inciser lo bord libre de la lèvre, et doit être préférée à celle qu'on pratique au moyen d'une simple incision verticale.

Le procédé de Roux, qui consiste à faire l'opération au moyen d'une incision courbe dont la convexité descend au-dessous du menton et dont les extrémités répondent au niveau de l'insertion de la lèvre sur l'os maxillaire, aurait le même avantage.

Je crois d'ailleurs que toutes les fois qu'il s'agit d'un cancer, il faut enlever largement les parties molles qui recouvrent l'os.

M. Malgaigne a proposé de détacher la lèvre inférieure de ses insertions à la face antérieure du maxillaire inférieur, et de l'abaisser au-dessous du bord inférieur de la mâchoire pendant qu'on scie cet os.

Ce procédé aurait l'inconvénient de faire un cul-de-sac dans lequel le pus et la salive, en s'accumulant, forceraient bien vite le chirurgien à faire une incision à la partie déclive. Il serait d'une exécution difficile, et ne pourrait servir que pour les cas, fort rares, où le mal ne s'étend pas aux parties molles.

Résection cViine moitié du maxillaire inférieur.

1° Procédé de M. Velpeau. — Faites le long du bord inférieur du maxillaire inférieur une incision courbe qui, de la symphyse du menton, s'étende jusqu'au niveau de la base de l'apophyse zygomatique. Dans ce premier temps, l'artère faciale coupée doit être liée. Disséquez les deux lèvres de cette plaie, en grattant l'os, et en détachant le muscle masséter qui s'y insère ; passez une scie à chaîne au niveau de la symphyse, après avoir extrait la dent qui correspond au trait de la scie ; puis, saisissant l'extrémité antérieure du fragment du maxillaire, passez un scalpel sur sa face interne pour détacher les parties molles qui y adhèrent ; abaissez cette partie de l'os pour tendre le muscle temporal et rendre l'apophyse coronoïde plus apparente, et, après la section du muscle, coupez leptérygoïdien externe en rasant l'os pour épargner l'artère maxillaire interne, et enfin désarticulez.

2" Procède de M. Htiguier. — M. Huguier, dans le but d'épargner les branches du nerf facial qui vont aux paupières, fait une incision légèrement courbe qui, partant de la commissure des lèvres, vient aboutir près de Tapophyse mastoïde. Je l'ai vu pratiquer cette opération, et je dois dire que le malade, promptement guéri, a conservé le mouvement des paupières. J'ai moi-même pratiqué sur plusieurs malades affectés de nécrose la résection d'une moitié du maxillaire inférieur par une simple incision, commençant

HF.SECriON DU MAXILLAIRE INrÉKlETR. 233

à la symphyse du menton; et se terminant au niveau de Tangîe de la m.âchoire. L'opération est ainsi rendue plus difficile; mais elle met sûrement à l'abri les nerfs qui se rendent aux paupières et m.ême une partie de ceux qui se distribuent aux muscles du nez et de la lèvre supérieure. Je ne puis dire si ce procédé serait applicable dans les cas où le maxillaire est affecté de cancer, car alors la désarticulation offre plus de difficulté.

3" Procédé de Lhfranc. — Lisfranc ajoutait à l'incision du procédé de M. Yelpeau une autre incision qui tombait verticalement sur l'extrémité antérieure de la première, et comprenait le bord libre de la lèvre.

On a ainsi un lambeau supérieur qui permet de découvrir l'es dans une grande étendue, et de le scier sans courir le risque de blesser la peau. Mais, on arrive au même résultat en faisant commencer l'incision verticale au-dessous du bord libre de la lèvre, ce qui rend la cicatrice moins désagréable (fig. '1 33).

4" Procé'és avec lambeaitx de forme quadrUalcr?. — Ces lam-

Fio. 133.

A, Pcclion (lu niiixill.'iirn iiiT Viciir. 1». Miir-cle iiia-séic." coiii»!;.

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D. Miixillaiio iiif('i iciii' rcséquô

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beaux se font par deux incisions verticales tombant sur une incision parallèle au bord inférieur de la branche horizontale du maxillaire ; mais ils sont si peu satisfaisants, que je me dispenserai de les décrire en détail.

FanseiBieiit. — Les artères ayant été liées, le pansement consiste dans une suture entortillée ou dans une réunion avec les serres-fines.

Pendant les trois premiers jours, il faut nourrir le malade avec des liquides et l'empêcher de parler,