POLYPES FIBREUX

canule qu'il relirait ensuite; il dégageait ainsi un des fils, enlevait l'autre de la pince, les engageait tous les deux dans Tanneau du serre-nœud qu'il conduisait jusque sur la tumeur, puis les fixait à l'échancrure du serre-nœud. 11 serrait ensuite la ligature quand besoin en était.

Favrot a proposé le procédé suivant : on prend un fil de soie long de deux mètres que l'on replie en deux parties égales. On eng^age chaque extrémité du fil ainsi replié dans une sonde coupée au-dessus des yeux. Cela fait, on écarte l'un de l'autre les fils dans l'intervalle des deux sondes, et on tâche d'embrasser le polype dans leur écartement.

Lorsqu'on a réussi, on tire sur un des cheCs terminaux jusqu'à ce que l'on soit arrêté par le polype. La sonde qui contenait la partie repliée de l'anse est alors libre; on l'enlève, et on serre les fils sur un mandrin que l'on introduit dans l'autre sonde.

On peut, la ligature une fois appliquée, recourir aux serrenœud de de Groefe (fig. 237), de Roderick (fig. 238), etc., qui per-

Fig. 237. — Serre-nœud de de Grgefe.

mettent d'augmenter à volonté la conslriction. Cette méthode est préférable à celle qui consiste à serrer la ligature au moyen d'un nœud.

La ligature exlemporanée faite avec le serre-nœud de Maisonneuve est aussi applicable aux tumeurs dont j'étudie la thérapeutique. On peut engager le polype dans l'anse fixée au serre-nœud et suffisamment ouverte, ou bien passer d'abord l'anse métallique autour du polypa et en fixer ensuite les extrémités sur le serre-nœud.

Broca a modifié avantageusement le serre-nœud en rendant mobOe l'extrémité qui livre passage à l'anse, de façon qu'elle peut s'incliner et devenir perpendiculaire sur la tige.

On pourrait encore se servir de l'anse coupante dii galvanocautère.

DuBROiiL, Méd. opératoire. '^

466 POLYPES NAS0-PH\RYN6IBNS.

itithodes complexes. — I/arrachement peut se combiner avec Ici. cautérisation, avec l'excision, qui peut elle-même être Jointe à la. ligature.

Quant aux opérations propres à faciliter l'action directe sur le polype, je signalerai l'incision de la narine et celle de la lèvre supérieure pratiquée par Syme.

La ligature est, d'une façon générale, difficile à appliquer ; elle donne lieu à une suppuration fétide, à des douleurs vives et prolongées. La ligature extemporanée, lorsqu'elle peut être mise en usage, évite tous ces inconvénients, et me parait valoir mieux que l'excision qu'il est en somme le plus souvent très-malaisé de pratiquer, et que l'arrachement dont J'ai signalé les dangers.

La combinaison de deux modes opératoires peut présenter des avantages, surtout celle de la ligature et de l'excision.

Il ne faut recourir aux opérations préliminaires propres à agrandir les voies, que quand on peut ne pas faire autrement.

§ 4. Polypes flbreox Maso-pharyiiiricBS. *- Ces polypes s'im* plantent le plus souvent sur l'apophyse basilaire de l'occipital, mais ils peuvent prendre leur insertion sur d'autres points de l'arrière-cavité des fosses nasales. Maisonneuve, qui en a enlevé un assez bon nombre, les a vus fréquemment naître de l'apophyse ptéygoîde.

Ils présentent quelquefois des insertions multiples qui sont considérées par Nélaton comme des adhérences secondaires.

Développés d'abord dans le pharynx, ces polypes, lorsqu'ils augmentent de volume, envoient des prolongements dans les fosses nasales, dans la fosse zygomatique et dans l'orbite ; ils pénètrent quelquefois dans la cavité crânienne en détruisant les os de la base du crâne.

Je ne parlerai que pour mémoire du traitement palliatif des polypes naso-pharyngiens, qui consiste à détruire une partie de la tumeur par le broiement, l'arrachement, etc. Cette méthode ne doit être mise en usage que lorsqu'on ne peut enlever la tumeur en totalité ou bien lorsque le malade refuse l'opération.

Traitement cusatip. — Il se compose d'opérations fondamentales et d'opérations préparatoires : par les premières, on agit directement sur le polype ; par les secondes on crée une voie propre

ù faciliter Tapplication sur la tumeur des moyens dcstructirs.

Opérations fondamentales. '— I.e broiement de Velpeau ne peut guère donner un résultat complet et satisfaisant; j'en dirai autant de la cautérisation, de Tarrachement et de l'excision tentés sans opération préliminaire.

Ligature. — On peut mettre en usage les procédés que j'ai signalés à propos des polypes des fosses nasales, plus quelques-uns qui sont propres aux polypes naso-pharyngiens.

Roderick atteint d'un polype naso-pharyngien entoura la base de sa tumeur avec un fil introduit de la bouche dans les fosses na-

Fig. 238. — Serre-nœud de Roderick modifié.

sales. Les fils sortant par le nez furent serrés avec un serre-noud (flg. 238) de rinvention du malade, étranger du reste à la médecine, et qui a conservé son nom, instrument consistant en une séiie de petites boules percées dans lesquelles on.fait passer les fils, l.^ne espèce de tourniquet placé à l'extrémité dé l'instrument permet de porter la constriction au degré voulu.

Desault conseille d'introduire parla narine une sonde en gomme que Ton ramène par la bouche et de fixer au bout de cette sonde sortant par la bouche les deux extrémités d'une anse dans laquelle on aura passé un second fil. Pendant qu'un aide retire la sonde par la narine, le chirurgien conduit l'anse de fil derrière le voile du palais, en la maintenant écartée avec les doigts, et, lorsqu'elle embrasse le pédicule de la tumeur, il la serre avec le serre-nœud. Le second fil attaché k l'anse est destiné à ramener cette dernière du côté de la bouche, quand, dans une première tentative, la ligature n'a pu être appliquée sur la base de la tumeur.

Â. Dubois se servait d'une anse de fil dont il introduisait un des chefs dans un fragment de sonde en gomme élastique, de façon que cette portion de sonde glissant jusqu'à la partie moyenne de l'anse la maintint ouverte. Ce bout de sonde était attaché d'autre part à

468 POLYPES NASO- PHARYNGIENS.

un fil de couleur passé à travers le tissu au niveau d'une de ses extrémités^ Une sonde en gomme élastique (celle de Belloc est infiniment préférable pour cet usage) introduite dans les fosses na* sales arrivait dans la bouche en passant derrière le voile du palais : aux yeux de cette sonde, le chirurgien attachait les deux extrémités de l'anse et le fil de couleur.'Il la retirait par les fosses nasales par l'ouverture antérieure desquelles sortaient alors les deux chefs de l'anse embrassant le polype, grâce au fragment de sonde qui l'avait maintenue ouverte, et le fil attaché & ce bout de sonde, lequel bout de sonde était enlevé en tirant sur le fil, et il ne restait plus qu'à engager les deux chefs de l'anse dans un serrenœud que l'on conduisait jusqu'à la base de la tumeur.

Différents instruments ont été imaginés pour faciliter l'application de la ligature sur le pédicule du polype. Tels sont ceux de Rigaud, de Blandin, de Hatin, de Charriëre, de Leroy d'ÉtioUes, etc»

Pour se servir de ces instruments, il faut commencer par introduire des fosses nasales dans la bouche l'anse destinée à étrangler le polype, anse dont les deux chefs pendent au-devant de la narine correspondante, tandis que la portion moyenne, sortant de la bouche, est engagée dans le porte-ligature. On comprend que ces différents porte-ligature destinés à s'engager derrière le voile du palais pour arriver au niveau du point d'implantation du polype doivent présenter une courbure en rapport avec cette destination.

Le polypotome de Rigaud se compose de trois tiges contenues dans une canule; T^es trois tiges se meuvent et peuvent se rapprocher et s'écarter. Sur leur extrémité libre est pratiquée une ouver* ture en bec d'oiseau. La portion moyenne de l'anse est passée dans l'ouverture des trois tiges que l'on rapproche, et l'instrument fermé est conduit derrière le voile du palais Jusqu'au niveau du point d'implantation du polype. On ouvre alors le polypotome de façon que les tiges s'écartent et que l'anse embrasse le pédicule de la tumeur; on tire les chefs qui sortent par la narine, on retire le polypotome^ et on n'a plus qu'à serrer les chefs à l'aide d'un serre-nœud.

Le porte-ligature de Blandin (fig. 239) est formé par une foa^ chette à trois dents ; l'extrémité de ces dents présente une échancrure qui se transforme en anneau complet, si Ton vient à presser

un petit bouton A fixé à Texlrémilé du manche, au-dessous d'un autre boulon 6 qui permet d'écarter ou de rapproclier à volonté les branches de la fourchette. La portion moyenne de Tanseest placée dans les échancrures des dents ; ces échancrures fermées et les dents rapprochées, l'instrument est conduit derrière le voile du

Fig. 239. — Forte -ligature de Blaudiu.

palais jusqu'au niveau du pédicule de la tumeur. On écarte alors les dents, puis on ouvre les échancrures, et le fil devient libre. L'instrument de Hatin (fig. 240) est formé d'une lame d'acier G,

Fig. 240. — Porte-ligature de Haliu.

munie sur le bord qui la termine de petits crochets formant une gouttière. Au-devant de cette lame sont appliquées deux autres lames F F, susceptibles de s'écarter quand on serre la vis B, tandis que la première G rentre ou ressort, selon que l'on retire ou que Von pousse le boulon A.

Quand on retire le bouton A et partant la lame G, les crochets, parleur rencontre avec les lames F, se transforment en anneaux complets qui emprisonnent l'anse qu'ils contiennent, laquelle devient libre au contraire si on repousse le bouton A.

En écartant les lames F F, on agrandit l'anse.

Je ne décrirai pas l'instrument de Leroy d'Étiolles, qui, tout aussi compliqué que les précédents, a l'inconvénient de ne pouvoir s'amoindrir dans son diamètre transversal, ce qui est un inconvénient majeur pour l'engager derrière le voile du palais.

470 POLYPES NASO- PHARYNGIENS.

Le porle -ligature de Charrière présente à son extrémité une gou 1tiëre B dans laquelle on place le fil que l'on peut fixer ou lâcher à Taide du curseur A. H est plus simple que celui de Leroy d'Ctiolles, mais il encourt le reproche que Je faisais à ce dernier.

Fig. 241. — Purte-ligature de Cbariieie.

Ces différents porte-ligature ont, comme le faisait observer Malgaigne, Tinconvénient de ne pouvoir servir quand le polype est implanté latéralement.

En somme, la ligature est souventd'une application difficile, et elle laisse subsister la portion du pédicule du polype au-dessous de laquelle est appliqué le fil, car il est fort rare qu'on puisse le placer exactement sur le point d'implantation.

En outre, elle expose le malade aux accidents de la résorption putride, pendant que le polype se mortifie avant de se détacher.

Si néanmoins on emploie la ligature, il est bon, pour empêcher le polype détaché de tomber sur l'orifice supérieur du larynx, de le traverser avec un fil que l'on fixe sur la face et qui permet de l'enlever facilement et d'éviter ainsi les accidents d'asphyxie qui peuvent survenir.

Électrofyse. — Cette méthode consiste à enfoncer dans la tu* meur deux aiguilles en rapport avec les réophores d'une pile appropriéc, c'est-à-dire possédant une tension considérable et une faible action chimique, telle que les piles au protosulfate de mercure, la pile de Bunsen, celle de Ciniselli, celle de Trouvé, la pile au chlorure d'argent; il se forme une eschare au niveau du pôle négatif, et on attaque ainsi le polype par des applications successives. L'électrolyse ne produit ni hémorrhugie, ni vive douleur ; il y a seulement une secousse chaque fois que Ton établit ou que Ton interrompt le courant.

Ruginatûm, — Alphonse Guérîn a une fois employé le procédé suivant : après avoir fait ouvrir la bouche au malade, il introduisit