PLAIES DE L*INTESTIN

herniée reatrera spontanément et graduellement, ou elle se mortifiera, ou bien encore elle restera saillante à l'extérieur. Dans ce dernier cas seulement, le chirurgien aura à intervenir pour détruire cette portion herniée.

La ligature en masse expose à des dangers ; la ligature externporanée, Texcision pratiquée en liant seulement les vaisseaux valent certainement mieux, mais le procédé d'élection est la cautérisation et de préférence la cautérisation avec la pftte de Canquoin.

Lorsque les intestins non intéressés par Tagent vulnérant font saillie à l'extérieur, l'indication est de les réduire. Il faut, pour cela, faire coucher le malade, lui faire fléchir les cuisses et soutenir sa tôle élevée de façon à relAcher la paroi abdominale. La distension par des gaz de la portion d'intestin herniée rend la réduction difficile. On pourra l'aider en attirant à l'extérieur de nouvelles anses intestinales, en ponctionnant l'intestin avec un trocart capillaire ; quand ces moyens restent inefficaces, il faut, en dernier ressort, débrider les lèvres de la plaie.

Si un seul débridement ne suffit pas, on en pratiquera deux ou plusieurs, en ayant soin de ne pas intéresser de vaisseau. On peut débrider de dehors en dedans, en coupant couche par couche la peau, les muscles, etc. ; quand on est arrivé au péritoine, il faut le diviser avec une sonde cannelée, de peur d'intéresser les intestins.

Le débridement peut aussi se faire de dedans en dehors en conduisant un bistouri boutonné sur une sonde cannelée ou mieux sur le doigt.

L'intestin réduit après avoir été lavé avec soin à l'eau tiède pour peu qu'il ait été sali, on réunira la plaie de la paroi abdominale, comme Je l'ai dit ci -dessus. Ce que j'ai dit de l'intestin s'applique également à l'estomac.

On réintroduira de môme dans la cavité abdominale tout autre viscère hernie, foie, rate, etc.

Dans certains cas, on a pu retrancher des portions en partie détachées du foie et de la rate chez des malades qui ont survécu.

Nous allons étudier maintenant les cas où l'intestin a été blessé.

Plaies db l'intestin (fig. 320, 321, 322, 323).^ Deux cas peuvent

se présenter : ou l'intestin blessé est caché dans la cavité abdominale, ou bien il apparaît à Textérieur.

Lorsqu'il est resté caché dans la cavité abdominale, que Von est certain de l'existence d'une plaie et surtout quand celle-ci a été produite par une arme à feu, il est indiqué d'aller à U recherche de la portion blessée, en agrandissant, s'il le faut, h plaie de la paroi abdominale, et de pratiquer la suture, après avoir excisé les portions mortifiées. Mais quand on a des doutes sur l'existence de la blessure, il vaut mieux s'abstenir, laissant à la nature le'soin-dë créer des adhérences protectrices, et s'en tenir aux moyens propres à prévenir la péritonite. . Lorsque la portion blessée fait saillie ou apparaît à l'extérieur, toutes les fois que la blessure a environ un demi-centimètre d'étendue il faut pratiquer la suture.

Les procédés de suture intestinale sont des plus nombreux ; ils SjB rangent dans les catégories suivantes :

1° Procédés dont le but principal est de maintenir la plaie appliquée contre une partie voisine ;

2* Procédés dans lesquels on rapproche les bords de la plaie, sans se préoccuper autrement de la nature des tissus que Ton met en contact ;

3* Procédés dans lesquels on met en contact une membrane séreuse et une muqueuse ;

4<^ Enfin Procédés qui consistent à appliquer séreuse contre séreuse.

Les procédés de la quatrième espèce sont, je me hflte de le dire, les seuls auxquels on doive recourir aujourd'hui. A Jobert revient l'honneur d'avoir le premier appliqué l'adossemeni des séreuses et fait connaître la supériorité de celte méthode fondée sur les propriétés éminemment plastiques de ces membranes.

Aussi insisterai-je spécialement sur ces procédés.

Pi^iEs LONGITUDINALES. — Première catégorie.-^Palfyn passait une anse de fil dans le milieu de la plaie intestinale, rapprochait l'intestin de la plaie de la paroi abdominale et fixait le fil sur la peau à Taide d'un etnplfttre.

Reybard se servait d'une petite planchette elliptique dont le milieu était traversé par une anse de fil ; il introduisait la plaque

PLAIES DE l'intestin. 605

dam riatestin de façon que son grand axe répondit à la solution de continuité. II traversait les deux lèvres de la plaie intestinale avec les chefs du fil passant à travers la planchette, puis réunissait les deux chefs de cette anse dans le chas d'une aiguille courbe avec laquelle il perçait la paroi abdominale à une petite distance de la plaie. Il séparait alors les chefs et les nouait sur un petit rouleau de linge. Ces deux procédés ne méritent qu'une très-médiocre confiance.

Deuxième catégorie. Suture à anse de Ledran. — L'edran prenait* autant d'anses de fil et d'aiguilles à coudre ordiniELires qu'il voulait faire de points de suture ; avec chaque anse il traversait les deux lèvres de la plaie intestinale ; puis, après avoir retiré les aiguilles, il nouait ensemble les chefs de chaque côté et tordait deux ou ' trois fois l'un avec l'autre les faisceaux ainsi obtenus de façon à fermer la plaie de l'intestin.

On a eu recours à la suture en surjet en laissant à chaque extrémité un bout de fil d'une longueur de quinze centimètres environ. Ces fils sortent à travers la plaie abdominale.

Lorsqu'on veut enlever le fil, au bout de six jours à peu près, on coupe un des bouts au niveau de la plaie de l'abdomen et on tire doucement sur l'autre.

Bertrand! préconisait la suture à points passés ; il faisait saillir entre les lèvres de la plaie abdominale les extrémités du fil. On peut aussi faire passer ces fils à travers la paroi abdominale. On retire le fil comme ci-dessus, en coupant l'une des extrémités au ras de la paroi abdominale et exercçant sur l'autre des tractions modérées. Afin d'éviter de détruire, en faisant ces tractions, des adhérences encore peu solides, Béclard faisait la suture avec une aiguille armée de deux fils de couleur difi'érente.

Pour enlever les deux fils, il n'avait qu'à tirer en sens inverse l'extrémité opposée des fils de couleur différente.

Il est aisé de voir, en pratiquant les sutures de la deuxième catégorie sur le cadavre ou sur les animaux, que l'on adosfse surtout des surfaces muqueuses, peu propres, on le sait, à fournir de rapides adhérences.

On n'a pas recours pour les plaies longitudinales aux procédés de la troisième catégorie.

Quatrième calégorie . — Jobert Taisait la suture enlrecoiipé^ en prenant la précautioD de rcnvener en dedans les lâvrcs de la plaie intestinale, aHn d'adosser séreuse contre s tireuse. Ensuite, laotOt il coupait les fils au ras des nœuds, tantôt il les amenait au dehon. Dans le premier cas ils tombent dans la cavité inlestioale, dans le second on peut les retirer au bout de cinq Jours.

MoreaU'Boulard faisait aussi la suture entrecoupée, mais arex la précaution préalable d'exciser la muqueuse renversée en dehors et d'adosser les séreuses. Il amenait les âls ou au moins un des fils à l'extérieur, i travers la paroi abdominale.

Sutureenpiiiué deGély[1lg.'3îO).— On prend une anse de Alarmée d'une aiguille h chacune de ses extrémités, et on enfonce nue des aiguilles un peu en arrière d'un des angles de la plaie et à quatre ou cinq millimètres en dehors. Après un trajet de ciuq millimètres parallèle à la solution de continuité, on la fait resaorlir de

' Pig. itt. — Sutun CD l^qsf d« Célif.

l'intestin à la même distance du bord de cette dernière. On en fait autant avec l'autre aiguille de l'eulre cAlé de la plaie. Les deux aiguilles étant restorties à la même hauteur sur les deux liTiei, on croise les fils et on enfonce l'aiguitle de droite dans le trou de sortie de celle de gauche et réciproquement. On leur (ul décrire un second trajet analogue au premier el ainsi de suite.

PLAIES DE l'intestin.

Oa pratique cette suture tout le long des bords de la plaie, et on termine en serrant les fils, les nouant Tun avec l'autre et les coupant au ras du nœud.

11 est bon de ne pas se servir d'une aiguille trop grosse et, pour plus de sûreté, de serrer les fils chaque fois qu'on les croise ; on peut même les arrêter par un nœud au niveau de Tentre-croisement. Les fils doivent tomber dans la cavité intestinale. Si l'on examine du côté de l'intestin l'aspect d'une suture pratiquée suivant ce procédé, on apercevra à ce niveau un repli saillant en dedans.

Suture implantée deBouisson (fig. 321). — Ce chirurgien se sert d'épingles à insectes et de fils cirés; les épingles doivent. avoir au moins la longueur de la plaie à réunir. Un fil est attaché sous la tête de chaque épingle pour permettre de l'enlever quand le moment est venu. Voici comment on procède : on enfonce une épingle dans l'épaisseur de chaque lèvre de la plaie, à deux millimètres du bord libre. Ces épingles traversent successivement l'intestin de dehors en

Fig. 321 . <— Suture implantée de Boaîsson.

dedans, de dedans en dehors et ainsi de suite. Elles doivent des deux côtés être disposées de façon que les parties des épingles saillantes en dehors de l'intestin se correspondent exactement sur les deux lèvres. Sous chacune de ces parties saillantes, entre l'épingle et l'intestin, on fait passer une anse de fil dont on rapproche et on noue les extrémités, après avoir rebroussé la membrane muqueuse du côté de l'intestin. On place dans l'angle supérieur de la plaie abdominale les fils attachés à la tête des épingles, et dans l'angle inférieur les fils destinés à rapprocher les épingles et dont on coupe un des chefs près du nœud.

Les bords delà plaie abdominale sont réunis par les moyens ordinaires. Le troisième ouïe quatrième jour, on retire les épiagks au moyen des fils supérieurs, et les fils transversaux devenus libres sont enlevés en même temps.

J'ai à signaler en dernier lieu les procédés de Bérenger-Féraud et de Péan.

Bérenger-Féraud se sert de deux bouchons de liège ayant la forme d'un prisme quadrangulaire de six millimètres d'épaisseur enviroD et présentant une longueur identique à celle de la plaie intestinale (fig. 322). Ces bouchons sont traversés par des épingles dont la pointe demeure saillante, tandis que la tête est enfoncée dans le liège et recouverte de cire d'Iilspagne. Chacun des prismes ainsi armés est placé dans la cavité de l'intestin, le long de la plaie, et les pointes des épingles sont enfoncées de dedans en dehors à travers la paroi intestinale, à un ou deux millimètres des bords de la solution de continuité. On dispose ensuite les prismes de façon qu'ils se regardent par les Taces correspondantes à la pointe des épingles; en pressant les prismes entre le

Pig. 322. — Appareil de Bérengef-Féraud pouce et l'index à travers la papour la suture intestinale. ... - ,

. ^ ^ ^ ... . . roi mtestmale, on enfonce dans

A. Couche de I inteitia. '

le prisme droit les épingles du prisme gauche et réciproquement. On amène ainsi au contact les deux bords de la plaie intestinale adossés par leur surface péritonéalc.

Ce petit appareil et les (issus qu'il étreint sont éliminés par les selles. Si l'on craignait que les deux prismes se séparassent, on pourrait, à l'aide d'une épingle recourbée placée à chacune des extrémités de l'appareil, les relier encore plus solidement l'un à l'autre.