PLAIES DE L'INTESTIN

Ces épingles préalablement fixées dans l'un des prismes, on les ferait pénétrer dans le prisme opposé en pressant sur elles^à travers la paroi intestinale, après l'occlusion de la plaie.

Le procédé de Péan consiste à maintenir rapprochées à Taide de serres-fines placées à l'intérieur de la cavité intestinale les deux lèvres de la solution de continuité adossées par leur surface séreuse. Il faut^ pour cela, des serres-fines spéciales, un porte-serrefine, et en outre la manœuvre opératoire est des plus délicates.

En somme, parmi les différentes sutures que je viens d'examiner en dernier lieu, et qui toutes sont destinées à adosser les séreuses^ celle qui me parait réunir les meilleures conditions est celle de Gély .

Plaies tbaxsversales. — Après avoir longtemps considéré la section d'une anse intestinale en travers comme ne devant être traitée que par la création d'un anus contre nature, les chirurgiens ont eu recours à la suture et à d'autres procédés plus ou moins ingénieux pour obtenir le recollement des bords de la solution de continuité intestinale, sutures et procédés qui rentrent dans les catégories que nous avons précédemment établies. C'est ainsi que nous trouverons :

i^ Une série de procédés dans lesquels on affronte directement les parties avec interposition d'un corps étranger ;

S<* Une méthode constituée par l'invagination du bout supérieur dans l'inférieur, avec adossement d'une membrane muqueuse à une membrane séreuse, et

3® La méthode de Tadossement des séreuses.

Je passerai rapidement sur les deux premiers ordres de moyens au]ourdhui tombés en désuétude.

i® Je dois signaler ici le procédé des quatre maîtres en chirurgie renouvelé par Duverger. Ce dernier se servait d'une trachée de veau armée de trois anses de fil placées à distances égales et dans le sens de Taxe de la trachée. Le milieu de chaque anse était dans la cavité du tube, et chaque, chef muni d'une aiguille sortait à Textérieur. La trachée introduite dans les deux bouts de l'intestin, ces derniers étaient rapprochés et maintenus dans cette position à Taide des fils fixés à la trachée et qui les traversaient à deux ou trois lignes des bords de la plaie. Les extrémités de chaque anse étaient nouées Tune avec l'autre. Au lieu delà trachée de veau on a proposé différents autres corps; Chopart, Desault et Sabatier vou- DuBBDBti., Méd. opératoire. ^^

laient qu'on se servit d*une carte roulée, tandis que Soiith el P* Bell préféraient un cylindre de suif. Je n'insiste pas sur ces procédés aujourd'hui complètement abandonnés.

2<* L'invagination a été inventée par Ramdohr. Ayante dans une opération de hernie étranglée, rencontré une portion d'intestia mortifiée, Ramdohr excisa la portion gangrenée et la partie correspondante du mésentère qui avait également perdu ses droits ) la vie ; ensuite il introduisit l'extrémité supérieure de l'intestin daœ l'inférieure et les fixa au moyen d'un fil peu serré. Ce procédé offre des inconvénients ; il est d'abord assez difficile de distinguer le bout supérieur de l'inférieur et difficile aussi d'introduire le premier dans le second. En outre, séreuse et muqueuse accolées n'ont que bien peu de tendance à contracter des adhérences.

3^* J'ai déjà dit que Jobert avait le premier mis en pratique la méthode qui consiste à adosser les séreuses. Voici comment il procédait pour les plaies intéressant tout le calibre de l'intestin : il disséquait d'abord le mésentère sur les deux bouts d'intestin dans l'étendue d'un peu moins d'un centimètre ; puis^ avec deux aiguilles fixées chacune à l'extrémité du môme fil, il traversait le bout supérieur de dehors en dedans à six millimètres du bord de la section, en laissant un petit espace entre les deux piqûres. (1 passait ainsi deux anses de fil, une en avant et une en amère, et renversait ensuite avec les doigts ou avec une pince le bout inférieur sur lui-môme, de façon que la partie supérieure de ce bout présentât la membrane séreuse à l'intérieur; l'index gauche introduit dans celte portion d'intestin maintenait le renversement et servait en môme temps à conduire les aiguilles qui traversaient alors la paroi intestinale du bout inférieur repliée en double et ressortaient en laissant entre leurs points d'émergence un intervalle de deux millimètres. L'opérateur en faisait autant pour la partie postérieure, tirait les fils et engageait le bout supérieur dans Tinférieur. f^s fils étaient placés dans l'angle inférieur de la plaie abdominale et fixés avec du diachylon.

Pour les plaies incomplètes, il suffit d'une seule anse de fil, et on n'a pas à disséquer le mésentère.

Denans se servait de trois viroles ou cylindres creux métalliques ; il enfonçait un cylindre dans chaque bout d'intestin qu'il renver^

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sait en dedans. La troisième virole, moins grosse et plus longue, était introduite dans le bout supérieur d'abord, puis dans Tinférieur, de façon que les deux portions d'intestin vinssent au contact. Deux anses de fil embrassaient les parties. Fils et viroles étaient expulsés par les selles, après la mortification de la portion renversée de chaque bout d'intestin. Denans a plus tard supprimé les fils et les a remplacés par un ressort.

Baudens a proposé un procédé analogue ; au lieu des trois viroles de Denans, il employait une seule virole, concave sur la Tace externe, et un anneau de caoutchouc. Il engageait Tanneau élastique dans le bout supérieur de l'intestin à trois lignes de profondeur, puis renversait en dedans la partie située au-dessous de cet anneau. Il enfonçait ensuite la virole dans le bout inférieur à une profondeur de deux lignes, renversait également cette portion d'intestin et engageait Tanneau élastique dans la concavité de la face externe de la virole.

Je ne citerai que pour mémoire le procédé d'Âmussat qui consistait à invaginer les deux bouts d'intestin l'un dans l'autre sur un bouchon creusé en gouttière, de manière qu'ils recouvrent tous deux cette gouttière, et à les serrer fortement avec un fil. Il excisait la portion du bout intestinal externe dépassant la ligature. C'est un procédé elTrayanl, qui n'a du reste jamais été mis en pratique que sur des chiens.

Gély a aussi proposé sa suture en piqué pour les plaies transversales. Ici, chaque fois qu'on aura fait deux points, on arrêtera les fils par un nœud.,

De môme, le procédé de Bouïsson peut être appliqué à ces solutions de continuité ; seulement, afin de maintenir le calibre de l'intestin, au lieu de se servir d'épingles droites, on emploiera des épingles courbes dont on implantera deux dans chaque lèvre de la plaie.

Lembert a imaginé une modification fort heureuse de la suture entrecoupée (fig. 323); il se sert d'autant de fils armés d'une aiguille ordinaire qu'il veut faire de points de suture. Il pique une des lèvres de la plaie à deux lignes de cette dernière, arrive jusqu'à la membrane muqueuse, sans la percer, et ressort à une ligne de la plaie, pour piquer la lèvre opposée à la môme distance et ressortir à trois lignes plus loin, après avoir cheminé de la môme façon dans

l'épaisseur de la paroi intestinale. Les fils, placés en quantité suffisante, sont fixés chacun par un double nœud et coupés ras.

C'est là le procédé le meilleur, bien que les fils ne dcirent pas tomber dans la cavité intestinale, en raison de l'intégrité de la muqueuse.

Toutes les fois que l'on pratique une suture intestinale, il faot laver avec le plus grand soin, avant de la remettre dans Tabdomeo, la portion d'intestin qui a été amenée au dehors.

Dans les cas où l'intestin blessé par une arme à feu présenterait des solutions de continuité assez étendues et voisines, on pourrait exciser la partie blessée et rapprocher les bords de la solution de continuité ainsi produite, comme on le fait pour une plaie transversale.

Fig. 323. — Procédé de Lembert. ^

Quant aux plaies de l'estomac, les sutures de Gély, de Bouîsson et de Lembert, cette dernière surtout, sont celles qui conviennent le mieux.

§ 4. nerniea (fig. 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, .^33, 334). — La thérapeutique des hernies comprendle traitement palliatif, le traitement curatif des hernies et le traitement des accidents qui peuvent venir les compliquer. Au point de vue opératoire, la seule de ces complications dont nous devions noTus occuper, c'est l'étranglement.

Traitement palliatif. — ' 11 consiste à réduire la hernie et à la maintenir réduite. Dans le cas de hernie irréductible, on se con* tente d'empêcher l'issue de nouvelles pai'ties.

Le taxis ou manœuvre de réduction de la hernie varie naturellement suivant l'espèce de la hernie; il en est de même des bandages herniaires ou brayers, mais il est cependant dans tout bandage certaines parties fondamentales que Je vais signaler ici.

Dans tout brayer, il y a une partie destinée à être appliquée sur Torifice par où s'écbappe la hernie, c*est la pelote qui est, en général, constituée par une plaque métallique ou écusson supportant un coussin convexe plus ou moins résistant, formé de crin, de laine, de bourre de soie et recouvert de peau de chamois, de toile ou de caoutchouc. Quelquerois le coussinet est formé de caoutchouc et d'huile de lin. On a enfin des pelotes en caoutchouc rempli d'air et des pelotes dures en bois ou en ivoire.

Dans le cas de hernie irréductible, on peut se servir d'un bandage à pelote concave, dit bandage à cuiller.

La forme de la pelote varie suivant les cas. Elle est elliptique, circulaire, triangulaire, en bec de corbin, etc.

Elle est supportée par une portion dont la disposition est en rapport avec le genre de pression que Ton veut exercer. On a ainsi des bandages à pression molle, à pression élastique et à pression rigide. Dans les bandages à pression molle, la pelote est maintenue par une simple courroie non élastique.

Les bandages à pression élastique comprennent les bandages à ressort métallique et les bandages non métalliques.

Dans les appareils à pression rigide, les pelotes sont supportées par une tige métallique rigide transversale, incurvée suivant les besoins et aux deux extrémités de laquelle viennent se iixer les deux moitiés d'une ceinture postérieure.

On a recours à ces différentes espèces de bandage suivant les circonstances, les appareils à pression rigide étant réservés pour les cas dans lesquels la contention de la hernie exige une grande force, et les bandages à pression molle ne servant que chez les personnes qui ne peuvent en supporter un autre. Dans l'immense majorité (les cas, c'est aux appareils à pression élastique que Ton a recours. Examinons maintenant chaque espèce de hernie en particulier. Les plus communes sont les hernies inguinales, les crurales et les ombilicales. *

À. Hei^nies inguinales. — Les hernies inguinales sont celles qui se font par le canal inguinal. Ce canal ou plutôt ce trajet, comme l'appelle Richet pour qui il n'existe à proprement parler de canal inguinal que quand il y a une hernie, ce trajet, intercepté entre l'aponévrose du grand oblique en avant, le fascia transversalis en arrière et

Tarcade crurale en bas, s'ouvre en dedan§ dans la cavité abdamîoale par un orifice interne in fundibuliforme, situé en dehors de l'artère épigastrique et limité en dedans par un repli falciforme du Dascia. transversalis, et se termine au niveau des bourses par un orifice externe, de forme à peu près elliptique, placé au-dessus de l'épiae pubienne.

Cet orifice externe formé aux dépens de l'aponévrose du grand oblique et limité par trois piliei's, un supérieur, uninférieur, unispar des fibres collatérales, un postérieur et une portion du bord supérieur du pubis, présente deux centimètres et demi à peu près de longueur dans son grand axe qui est oblique en bas et en dedans, et h moitié environ pour le petit axe. Chez la femme, ces dimensions sont moindres.

L'orifice interne, situé à peu près à égale distance de Tépioe pubienne et de l'épine iliaque antéro-supérieure et à trois ou quatre centimètres au-dessus de l'arcade crurale, est constitué par lefascîa transversalis qui se déprime et s'enfonce dans le canal.

La longueur du canal inguinal mesurée de l'extréaiité externe de l'orifice superficiel à l'orifice abdominal est de trois à trois cea* timètres et demi chez l'homme. Il a, chez la femme, un dcmi-centimèlre de plus environ.

Lorsqu'on examine la paroi postérieure du canal inguinal, on voit, surtout après avoir enlevé le péritoine qui le tapisse, qu'elle présente trois dépressions ou fossettes, limitées par l'artère épigastrique et l'artère ombilicale oblitérée. La première est en dehors de l'artère épigastrique, c'est la fossette inguinale externe, la deuxième en dedans de l'artère épigastrique, entre cette artère et l'artère ombilicale, c'est la fossette inguinale interne, la troisième en dedans de l'artère ombilicale, fossette vésico-pubienne ; cette dernière correspond en général à l'orifice externe ou superficiel du canal inguinal.

On appelle hernie inguinale externe ou oblique celle qui pénètre dans le canal inguinal par son orifice abdominal, c'est-à-dire, par la fossette située en dehors de l'épigastrique, et hernie inguinale interne ou directe celle qui s'engage 'dans le canal au niveau de la fossette moyenne ou de la fossette interne. La hernie inguinale externe est de beaucoup la plus fréquente.

Le canal inguinal, à l'élat hygide, donne passage au cordon spermatique chez Thomme et an liganQcnt rond chez la femme.

Le testicule, pour passer de la cavité abdominale où il est formé dans les bourses où il doit demeurer, traverse le canal inguinal. Ce trajet conmience au septième mois de la vie intra-utérine, et le testicule dans sa migration repousse devant lui le péritoine, dont la portion qui enveloppe la glande séminifère prend le nom de tunique vaginale. Le canal séreux qui établit une communication momentanée entre la cavité péritonéale et celle de la tunique vaginale, canal de Brugnone ou de Scarpa^ est le plus souvent au moment de la naissance oblitéré dans une portion plus ou moins étendue. Chez le fœtus femelle le ligament rond est enveloppé par un prolongement péritonéal connu sous le nom de canal de Nuck: Dans Tenfance, les deux oriGces du canal inguinal sont presque en face l'un de l'autre, ce qui fait que le canal n'existe pas à proprement parler.

Les différents degrés de la hernie inguinale externe ont chacun reçu un nom différent. On admet quatre degrés : dans le premier, la hernie commence à s'engager dans le canal (c'est la pointe de hernie). Dans le deuxième, elle a pénétré dans le canal et y demeure enfermée en totalité (hernie intra-pariélale, interstitielle).

La hernie faisant saillie à Torifice externe du canal, mais sans descendre dans les bourses, constitue le troisième degré (hernie inguino-pubienne, bubonocèle).

Enfin Toschéocèle ou hernie inguino-scrotale, c'est-à-dire, celle qui est descendue dans les bourses, constitue le quatrième degré. Chez la femme, la hernie inguinale descend dans la grande lèvre. Les viscères hernies (presque toujours le grand épiploon et l'intestin grôle, ensemble ou séparément) poussent devant eux le péritoine qui leur forme cette enveloppe séreuse commune à presque toutes les hernies, appelée sac, laquelle présente dans le point où elle communique avec la cavité péritonéale un reti*écissement ou collet. J'ai signalé l'existence pendant la vie intra-utérine d'un canal séreux faisant communiquer la cavité de la tunique vaginale et le péritoine, canal qui, bien qu'oblitéré partiellement au moment de la naissance, peut cependant être, à cette époque, perméable en totalité ou en partie ; de là la production de hernies appelées congé-

nitales ou mieux, avec Malgaigne, vaginales. La hernie vaginale est dite testiculaire, loreque la cavité de la tunique vaginale ne »'é> tant nullement oblitérée permet à la partie herniée de venir se mettre en contact avec le testicule, et funiculaire quand la hernie reste contenue dans le canal inguinal, la cavité vaginale étant oblitérée au niveau de Tanneau inguinal externe.

La hernie vaginale est toujours externe, c'est-à-dire qu'elle s'engage toujours dans le canal inguinal par son orifice interne.

traitement palliatif , — Le premier acte de ce traitement, lorsque la hernie est réductible, consiste à la réduire. Quand elle ne rentra; pas spontaném0nt dans le décjibilus doi*saI, on la fait rentrer à l'aide de pressions qui constituent le taxis.

* Pour si peu que la réduction présente de difûcultés, il faut faire coucher le malade sur le dos, la tôte et les épaules soulevées par un coussin, le siège un peu élevé, les cuisses fléchies sur le bassin et rapprochées l'une de l'autre.

Quand on pratique le taxis, on doit avoir soin de réduire les premières les parties qui sont sorties les dernières. On recommande aussi de faire suivre aux parties, pour rentrer, le môme chemin qu'elles ont suivi en quittant la cavité abdominale; c'est ainsi que, dans une hernie inguinale externe récente et descendue dans ks bourses, on repoussera d'abord les parties d'avant en arrière, pour leur faire franchir l'anneau inguinal externe, puis obliquement en dehors, en arrière et en haut, pour les faire arriver jusqu'au niveau de l'orifice interne, et enfin directement en arrière, quand on est arrivé à ce point-là. Dans les hernies directes et même dans les hernies externes anciennes dans lesquelles les anneaux se rapprochent par le fuit des tiraillements exercés par les portions herniées, il faut agir d'avant en arrière et de bas en haut. Je dois déclarer ici que le précepte que je viens de reproduire est plutôt théorique que pratique. Il est le plus souvent fort difficile de savoir à quelle variété de hernie on a affaire, et, bien qu'il faille toujours exercer les pressions dans le sens général du canal, il est malaisé de leur donner une direction mathématique.

Pour faire le taxis, le chirurgien se place du côté de la tumeur. Si la hernie est peu volumineuse, il peut se servir d'une seule main, la droite pour la hernie droite et t;i'ce versa. Embrassant le

fond de la hernie avec la paume de la main et appliquant les doigts autour du collet, il exerce des pressions dans le sens voulu, en effilant en quelque sorte entre les doigts la portion qui confine à l'anneau. Plus généralement, môme pour les hernies ppu volumineuses, on se sert des deux mains, les deux ou trois premiers doigtsde la main du côté opposé à la hernie embrassant le pédicule, et ceux de la main du même cùlé appliqués sur le corps de la hernie et le refoulant, les doigts placés au niveau du pédicule constituant une sorte de filière et s'opposant à la réduction en masse. On peut imprimer à la tumeur des mouvements de latéralité, ce qui facilite quelquefois la réduction.

On se sert à fortiori des deux mains quand on a afi'aire à une hernie volumineuse, et alors la main d'en haut embrasse le pédicule dans sa concavité, et l'autre saisit à pleine main le corps de la tumeur et la repousse dans la direction de l'anneau, sans comprimer le fond.

Dans le cas de hernie étranglée, on modifie le taxis de difi'érentes façons que j'étudierai plus tard, et surtout on ajoute à son efficacité par l'administration des anesthésiques.

La hernie réduile,on la maintient momentanément avec les doigts, au besoin avec un spica de l'aine, puis on applique un bandage.

Parmi les différentes variétés de bandage que j'ai signalées, les-

Fig[. 324. — Bandage français simple.

plus usités pour les hernies inguinales sont les bandages élastique»