AORTE ABDOMINALE

Icrne el se dirigeant de bas en haut, parallèlcmenl à l'artère épi^

gastrique. Cette incision doit*ôlre placée un peu en dehors de ce

vaisseau, afin d'éviter le cordon spermatique^et s'incliner en dedans

vers le bord externe du muscle droit antérieur de l'abdomen. On

divise successivement le grand obliqué, le petit oblique, la partie

inférieure du transverse et' la partie supérieure de son expansion

iiponévTolique. Quand on sectionne ces deux derniers muscles, le

bistouri doit Cite conduit sur la sonde cannelée ou guidé par le

doigt, afin de ne pas blesser le péritoine. On déchire le fascia

transversalis ; avec les doigts, on détache le péritoine de la fosse

iliaque et on le repousse en dedans Jusqu'à ce que Ton arrive sur

1 artère iliaque externe que l'on reconnaît à ses battements. En

»ui%ant ce vaisseau de bas en haut, on remonte Jusqu'à l'iliaque

primitive.

Procédé de Crampi(M* — Incision semi-lunaire à convexité postéroe\terne, étendue du sommel de la demi^re fausse côte à l'épine iliaque antéro-supérienre. Le doigt passé à travers une incision faite tux muscles des parois abdominales, au voisinage de l'épine iliaque mtéro supérieure, sépara le péritoine du fascia iliaca, le long de la crête iliaque. Cela fait, avec un bistouri boutonné conduit sur le doigt, l'opérateur sectionna l'insertion à la croie iliaque des muscles grand oblique, petit oblique et transver^e, et obtint ainsi une «mterture suffisante pour laisser passer la main. Il repoussa le péritoine et arriva sur l'artère iliaque primitive.

Procédé de Salomon (flg. 39, 2). — Incision de neuf centimètres parallèle à l'artère épigastiîque, commençant à deux centimètres en dedans de l'épine iliaque et s'arrétant à un travers de doigt audessous des fausses côtes; décollement du péritoine avec le doigt. M. Duval recommande le même procédé que pour l'hypogastrique. Les procédés que Je viens de passer en revue se rattachent tous i la méthode sous-péritonéale et, en raison de la profondeur du raisseau, ils sont tous d'une pratique difDcile. Les meilleurs me paraissent être celui de Guthrie et celui de Salomon, lequel n'ctt guère que la reproduction du premier.

Garviso est arrivé sur l'artère en divisant le péritoine, mais c'est là une méthode qui doit être rejetée.

K. Aorte abdominale. — Appliquée sur la portion médiane

de la colonne lombaire, l'aorte abdominale répond à droite à la veine cave inférieure. En avant le pancréas et la troisième portion du duodénum la croisent à sa partie supérieure, tandis que le bord adhérent du mésentère et le péritoine qui tapisse la colonne lombaire, la recouvrent dans le reste de son étendue.

Procédé d'Astley Cnoper (à travei*s le péritoine). — Ce chirurgicMi pratiqua sur la ygne blanche une incision de trois pouces (anglais); le milieu de Tincision était au niveau et à gauche de l'anneau ombilical. 11 fit ensuite une petite ouverture au péritoine et introduisit son doigt dans l'abdomen. Avec un bistouri boutonné, il donna à la plaie du péritoine la mCme étendue qu'à celle des téguments, et glissa le doigt entre les intestins Jusqu'à la colonne vertébrale. Sentant battre l'aorte, il déchira, avec l'ongle, le péritoine au côté gauche du vaisseau et, par des mouvements modérés du doigt, parvint peu à peu à le passer entre l'aorte et le rachis; après quoi, il traversa le péritoine de dedans en dehors au cûtéâroit de l'artère. Une aiguille mousse armée d'un fil fut conduite sur le doigt passé sous le vaisseau et on put faire la ligature, non sans de grandes précautions nécessitées par le danger d'étreindre des anses intestinales en serrant le fiU

Procédé sous-péritonéaL — Gulhrie avait fait observer qu'on peut, en suivant le procédé qu'il indique pour lier l'iliaque primitive, arrivera lier l'aorte sans diviser le péritoine. Voici le procédé employé par Murray, lequel remplit aussi cette condition : on fait une incision courbe à convexité postérieure commençant au niveau du sommet de la dixième côte et s'arrôtant un peu en avant de l'épine i'iaque antéro-supérieure.

Les muscles de la paroi abdominale sont divisés un à un par une section identique à celle de la peau. L'opérateur arrive ainbi sur le fascia transversalis qu'il déchire avec précaution et découvre le péritoine qui est alors séparé du fascia iliaca et porté en dedans. Le doigt introduit dans la plaie sent les battements de llliaquc primitive et remonte de a vaisseau jusqu'à l'aorte.

La ligature de l'aorte est une de ces témérités chirurgicales qu'on ne doit pas être tenté d'imiter, car Jusqu'à présent le résultat de cette opération a toujours été fatal.

La ligature des artères est surtout pratiquée dans les cas de

OPtRATION DE L'ANÉVRYSME PAR LA MÉTHODE ANCIENNE. 85

plaies de ces vaisseaux ou lorsqu'il existe des ané?rysmes. Pour les plaies arlérielles, il faul, autant que possible, après avoir placé une ligature au-dessus de la solution de continuité de l'artère, c>st-à-dire entre cette solution de continuité et le cœur, en mettre une autre au-dessous, de peur que le sang, ramené dans le vaisseau par la circulation collatérale, ne s'écoule encore par la plaie.

Je décrirai, en terminant la partie de la médecine opératoire relative au système artériel, deux opérations applicables aux artères anéirysmatiques :

I" L'opération de l'anévrysme par la méthode ancienne ou d'An- ItUus;

2* Les injections de perchlorure de fer.

§ 3. O^rail^B de PaBévryame par la méthade aacIcBae.

— L'appareil instrumental comprend un bistouri droit, un bistouri boutonné, une sonde cannelée, une sonde de femme ou un gros stylet et des aiguilles courbes enfilées d'un ruban de fil étroit et ciré. On doit, en outre, avoir, comme pour toute opération, des pinces à disséquer, des éponges, de la charpie, des pièces de pansement.

Le patient ayant été placé sur un lit convenablement disposé, il Ttut, avant de commencer, supprimer d'une façon complète le cours du sang dans le vaisseau malade, soit & l'aide du tourniquet, soit {»ar la compression digitale et au besoin par ces deux ordres de moyens réunis appliqués sur l'artère principale du membre, entre le cœur et la tumeur.

I^orsque l'on s'est assuré que la circulation est interrompue, on pratique sur les téguments qui recouvrent l'anévrysme, une inci> sion dirigée dans le sens de l'artère malade et dépassant la tumeur de trois ou quatre centimètres à chaque extrémité. Puis, sur la partie moyenne, on fait avec le bistouri une ouverture suffisante pour recevoir le doigt. On y enfonce l'index de la main gauche et, sur ce doigt, est conduit un bistouri boutonné qui sert à fendre l'anévnsme d'un bout à l'autre. A ce moment de l'opération, il se produit en général un écoulement sanguin en Jet, écoulement qui ne larde pas à s'arrêter si la conipression est bien faite.

Le sac nettoyé et abstergé avec des* éponges, on cherche l'ou-

86 ANÉVRYSMES.

verture de Tartf^re. Dans le cas où cette recherche oiTnrait quelque difficulté, on n'aurait qu'à relâcher un peu la compression, TisBue 4u sang la décèlerait à l'opérateur. L'orifice trouvé, on y introduit, suivant le calibre de Tarière, une sonde de femme ou un stylet que l'on dirige vers la partie- supérieure du vaisseau. La sonde est ensuite confiée à un aide, et le chirurgien, ssiisîssant, sur le bout de la sonde^ le vaisseau entre le pouce et l'index de la main gauche, passe au-dessous une aiguille munie d'un ruban de fil. Il serre la ligature et coupe un des chefs. 11 introduit ensuite la sonde dans le segment inférieur de l'arlùre et le lie comme le supérieur. On termine en remplissant la cavité du sac de bourdonnets de charpie et en pansant à plat.

§ 4. TrMltemeBt dc« anéTrytmes par les lajeciioiift de perchlorure de fer. — Les solutions de perchlorure de fer généralement employées sont celle qui marque 30<* et celle qui marque 15^ à l'aréomètre de Baume. Il faut savoir que quinze gouttes de la première solution (à 30^) coagulent un centilitre de sang, tandis qu'il en faut vingt de la seconde pour obtenir le même résultat.

L'in-trument consacré pour pratiquer ces injections est la seringue dite de Pravaz(fig. 4i),qui est graduée de telle sorte que chaque demi- tour du piston expulse une goutte de liquide. Le dernier modèle de celte seringue, dans lequel la canule acérée agit comme un trocart et reçoit une canule plus petite fixée à la seringue, est» sans contredit, de beaucoup le plus commode. Avant de pratiquer l'opération, on doit chercher à apprécier d'une façon aussi exacte que possible la capacité de la tumeur anévrysmale, afin de savoir quelle quantité de perchlorure il faudra y injecter. Cela fait, on remplit par aspiration la seringue dont on a bien soin d'expulser l'air. Dans le cas où Ton suppose que la peau sera dure et difficile à traverser, on fait la piqûre avec une lancette ; sinon on enfonce directement la canule-trocart. L'issue du sang artériel annonce qu'on a pénétré dans la cavité anévrysmale. On Aiit faire ensuite avec les doigts ou mieux avec un tourniquet la compression indirecte au-dessous cl au-dessus de la tumeur, en commençant par U partie inférieure. La compression supérieure doit Ctrc totale. On visse alors rapidement la

INJECTIONS DE PEBCaLOnURE DE FER. 87

«erîagueet on imprime aupislon (rois demi-loan qui n'entrent pas CQ ligne de compte, car ils servent à chasser le sang contenu dans la canale. Puis oo continue et on injecte la quanlité de liquide que l'ODiupposedevoinuflIrepourcoagulPr tont le sang contenu dans l'aDëvrfsme ou, ce qui est plus prudent, un peu moins. Au bout d'une minute, afin iè facililer la combinaison du sang et du perchlomre, on malaxe légèrement la tumeur el,quand elle neparall pas assez dure, onpousse encore quelques gouttes «Ion agit comme ci-dessus, prfil k injecter une Iroiaième dose si les deux preroiëres neEufQsenl pas. Dans le cas, su contraire, où la coagulaliun paraît lotale, on Tait exécuter au piston un lour complet en arrière et on retii-e vivement Ia seringue, en maintenant la peau avec les doigls.

La compression inrérieure est imméd ialemen I su pprimée,mais lasupârieure doit encore Être maintenue pendant (iogl minutes.

Au bout de ce temps, on la supprime cton explore ta luminr. Fig.ii. — Sennïue de m.ii.

S'il n'y a plus de battements, l'opéra- ^ ^^^^^^ ^ «««.uiie «im - v lion est terminée. S'ils reparaîisenl, on 'i^"'*. ' ''/f'°i"JÏ°"J" iauir-: i a recoan à la compression directe ou à la compression indirecte.

r.et(e méthode n'est applicable qu'aux anévrysmes de petite ou (ont au plui de moyenne dimension.

Je ne fend qne mentionner le Irailemeut des anévrysmes par la méthode d'Anel [ligature placée immédialemeni au-dessus de l'anirrysme sans incision du sac), modifiée par Hunter, qui éloigna la ligature de la tumeur cl créa ainsi le mode opératoire auquel on a le pins souvent recours, par la méthode de Bràador (ligalurc ■u-dfBMWS de l'anétrysme sans inciaion de la tumeur) à laquelle