PROCÉDÉ DE VERNEUIL

cbercbaîl à couper le ligament iDierne et la synoviale de l'orliculalioD potlérieure du calcanéum , cl seclioiinait les (endoDS placés lar la face interne du calcanéum.

Pour couper le ligament iolerosseux, il prenait le coulean horitODlalement, à plal, le Iranclianl dirigé en arrière (vers le talon du malade], enfonçait la pointe dans l'arliculation calcanéo-ailraga-

Fif. 77, — Mluliculilioii lOiis-ittrigilienDC, diiiiiun du ligimiDl inl

lienne anléiieure, aussi en dehoi-s que possible, et portait de l'instrument en arrière (Hg. 77}.

Le ligament inlcrosteux était ainsi détruit, sinon en I moins en grande partie, et il surOsait en tout cas de coapi de couteau pour en achever lu section.

PTotidé de Verntuii (Bg. 78). — Il se sert d'un coûte courte étroite et forte. La Jambe est mise dans la r< dedans, bl, de la main gauche, l'opérateur âxe le pied di tion et l'adduction.

Avec la pointe du couteau, il commence au niveau du externe du calcanéum une incision antéro-poatérieurc passer à deux centimètres en «rrii-re du tubercule du

20» DÉSARTICULATION SOL'S-ASTHAGALIENHE.

méUlanicn ; ilremonlesurledosâu pied, se dirige en dedans eo suivant une ligne convexe en avanl, pouanl un peu au-devant de la léte de l'aslragale el venant lomber verlicalement sur le bord interne du pied au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme. Colle seclion ne porte que »ur la peau. II tourne alors la Ïambe en dehors el, élevant le pied de ragon ù pouvoir agir sur la race plantaire, il réunit les deux extrémités de son incision initiale par une incision plantaire allant Jusqu'aux os, incision qui se trouve, en vertu de l'excavation normale de la plante du pied, ûlre non pas rectiligne, mais légèremont concave.

Revenant à l'incision initiale, il coupe, en la suivant, les tendons des péroniers laléiaux , le ligament latéral cvlernc moyen de l'articulation libio-larsienne, divise le Icndon d'Achille avec la pointe du couteau ou des ciseaux, et ouvre l'articulation nstragalo-scaphoïdienne, sans loucher aux ligamcntB calcanéo-cuboïdiens ; ensuite il divise le ligament intcrosscuv comme dans le procédé de Malgaigne.

A On d'achever de couper ce Pi(.7S. -w»«i™i.ii™»«...rtr.g.li.n.*, lignmenlintcrosscuxcldedia-

liracMf de TtnuuU. "

séquer le lambeau, il tord le pied en dehors et dicséque en rasant les os el ménageant les vaisseaux el les nerfs qu'il ne sectionne ainsi qu'au niveau de t'exlrémité antérieure du lambeau.

Pour exécuter co mouvement de torsion du pied, il est nécessaire que le calcanéura soit solidement uni 4 l'avunt-pied, et c'est pour cela qu'il faut soigneusement éviter de diviser les liens Rbreux qui les maintiennent en rapport.

L'opération terminée, on se trouve avoir un lambeau dont la

DÊSART1GUL4TI0N DU PlEO. 205

convexilé s'accommode très-bien à la concavité de la section plantaire, et qui recouvre la saillie astragalienne beaucoup mieux que celui de Malgaigne. Aussi le procédé de Verneuil est-il préférable bien que plus difficile à pratiquer.

Afin d'éviter un pli qu'il a vu se former sur les téguments en appliquant le lambeau et qu'il attribue à la direction verticale de rinclsion de Verneuil à la partie interne, Nélaton a en quelque sorte décomposé le lambeau en deux portions, et a taillé un lambeau dorsal et un autre plantaire séparés l'un de l'autre au niveau de la malléole interne.

D. Désarticulation du pied (tibio-tarsienné) (fig. 70). — La mortaise péronéo-tibiale reçoit la poulie astragalienne , enclavée entre les deux malléoles dont l'externe descend plus bas que l'interne.

Trois ligaments externes partant du péroné et s'insérant, l'un, le moyen, sur le calcanéum, les deux autres, l'antérieur et le postérieur, sur l'astragale, et un ligament interne étendu de la malléole (ibiale au calcanéum et à l'astragale, servent avec les muscles ambiants à maintenir en rapport les surfaces articulaires lubréfiées par une synoviale ossez lâcbe.

Protégée sur les côtés par les malléoles, en arrière parle tendon d'Achille et les fendons des extenseurs et du Jambier postérieur, l'articulation est beaucoup plus superficielle en avant où elle n'est séparée de la peau que par les tendons fléchisseurs et celui du jambier antérieur. La méthode à lambeau est la seule que l'on emploie pour la désarticulation du pied.

Procédé à lambeau dorsal (Baudens). — Armé d'un petit couteau à amputation, le chirurgien en applique transversalement le tranchant sur le talon au niveau de l'insertion du tendon d'Achille sur le' calcanéum, et divise tout Jusqu'à l'os ; de chaque côté, il pratique une incision antéro-postérieure suivant la limite des régions dorsale et plantaire et s'arrétant en avant à quelques millimètres en arrière des commissures interdigitales.

1^ section interne doit être faite un peu plus haut que l'externe, pour éviter d'avoir des portions de muscles plantaires dans le lambeau. Les extrémités antérieures de ces deux incisions sont transversalement réunies par une autre incision convexe en avant. Le lambeau ainsi délimité est soulevé et disséqué d'avant en ar-

rière jusqu'au niveau de rarliculation. Il faut avoir soin, dans celte dissection, de détacher des os et de laisser adhérents à la peau les tendons, le muscle pédieux et surtout l'arlùre pédicuse. On coupe alors la partie antérieure de la capsule et avec la scie agissant transversalement, on résèque les malléoles et le bord postérieur de la mortaise tibiale. Enfin on achève la division des parties molles qu*a épargnées la scie, et l'on termine par la section du tendon d'Achille.

Procédé à lambeau plantaire postérieur {S^me) . — Le pied étant placé à angle droit sur la jambe, le chirurgien armé d'un bistouri droit et à lame solide en applique la pointe sur le sommet de la malléole externe (pied droit) et la raiûène en passant transversalement sous la plante du pied à un point situé à la môme hauteur sur le bord interne. Dans ce premier temps, il divise tous les tissus jusqu'aux os. Prenant ensuite le talon avec les doigts de sa main gauche, il enfonce le pouce de la même main entre les lèvres de l'incision et s'en sert pour abaisser le lambeau, pendant qu'il le détache des os en les raclant avec son bistouri.

Le doigt placé de cette façon préserve le lambeau des atteintes du bistouri. Le chirurgien continue ainsi jusqu'à ce qu'il ait contourné les tubérosités du calcanéum et qu'il soit arrivé au voisinage du tendon d'Achille.

Abandonnant 'alors le talon, il étend le pied et réunit les deux extrémités de sa première incision par une autre incision droite qui passe transversalement sur le cou-de-pied. Il ouvre l'articulation en pénétrant entre le tibiaet l'astragale, divise les ligaments latéraux et, sans s'éloigner des os, achève de détacher le pied en coupant le tendon d'Achille. Il scie ensuite une mince couche du tibia ainsi que les deux malléoles. Quand la partie inférieure' des os de la jambe est malade, on la retranche jusqu'à ce que l'on arrive sur une porlion saine.

L'extrémité interne de l'incision plantaire doit s'arrêtera un demipouce au moins de la malléole interne. On évite ainsi d'avoir un lambeau asymétrique, trop long et, en outre, d'intéresser Tartère tibiale postérieure avant sa division.

Johnston (de Montrose) ne désarticule pas, mais détache le pied tin sciant d'un même trait le tibia et le péroné.

PHOCBdÉ de JULES RÛL'X. J07

Wrogoff prtUqae ane opération qui a une grande aaaiogie avec la précédente el n'en diffère qu'en ce qu'il laisse une partie au calcviénm dans le lambeau plantaire. Voici comment il procède : il (aittur le dosdu pied une incision convexe en avant, allant du sommet d'nne malléole à lautre, et dont il réunit les deux cslrémiiés par une autre incision qui coupe transversalement la i-égion plantaire, n soulève le petit lambeau antérieur, entre dans rarliculatioD tibio-Ursîenne, scie les deuï malléoles el, en dernier lieu, icie le calcanéum perpendiculairement k sa longueur et immédiatement en arrière de l'astragale. Il applique ensuite la Eurface de section du calcanéum contre la surface arliculaire du libîa el Ut quelques points de suture.

P'oeéiUàkmbeaurilmtairtlatérat. — Procidéde Jules Roux (Bg. 19).

tlf. n.— MivUculMioB du pied, pntHé i Umbeiu pluiliirt liUrtl dt JulM Roui.

— Du bord externe du tendon d'Acbille, ou, si l'on aime mieux, de l'eilrémilë posléricure de la Tacc exlerne du calcanéum, il fait partir une incision qui passe au-dessous de la malléole exlerne, à un centimètre au-devant de l'arliculution tibio-larsienne el aboutit à quelques millimëlres au devant de la malléole interne. De ce point elle descend transversalement au-dessous du pied, arrive à la face Hteme du calcanéum et remonte obliquement jusqu'au point do départ. Celti;inù'isîoa divise touijusqu'aux os. A U partie antérieure, le cMrurgien dissèque les parties malles en raclant les os jusqu'au, niveau de l'article. 11 seclionne alors lesligaments latéraux qui éma-

nent des malléoles et, le pied étant luxé en delion'ef porté en avant, il coupe le tendon d'Achille à son insertion calcanéenne. FI porte ensuite le bistouri au-dessous de la malléole interne et détache les parties insérées sur la face interne et la grosse tubérosité du calcanéum. Il termine enfin par'la résection isolée des malléoles ou mieux de la portion horizontale de la Tace articulaire du tibia, sans que cette surface soit entamée par la scie. i

On peut, pour disséquer le lambeau plantaire, faire une sorte de tour de maître consistant à contourner le calcanéum avec le couteau tenu à peu près parallèment à cet os, dont on détache ainsi les parties molles.

Procédé à lambeau latéral interne (Sédillot). — Ce chirurgien a taillé un lambeau interne de la façon suivante : il fit passer à trois travers de doigt en avant des malléoles une incision comprenant la demi-circonférence antérieure du pied; du bord externe de cette première incision il en fit partir une autre qui, passant transversalement sous la malléole externe, arriva jusqu'au bord interne du tendon d'Achille, lequel fut sectionné. Il désarticula par le côté externe et termina en taillant en dedans et en bas un lambeau quadrilatère et en abattant les malléoles.

Procédé à lambeau latéral externe (Souparl), — Soupart a proposé une série de quatre procédés dans lesquels on prend le lambeau en dedans, en dehors, sur le dos ou sur la plante du pied, selon Tétat des parties molles.

Voici son procédé à lambeau externe : il limite ce lambeau par une incision qui embrasse le tiers externe de la partie antérieure de l'article et des faces inférieure et postérieure du talon et coupe le côté externe du pied à une petite distance en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Une seconde incision qui passe à quatre ou cinq millimètres au-dessous de la malléole interne, réunit les deux extrémités de la précédente.

Lambeaux Méraux» — Rossi etBlandin formaient deux lambeaux latéraux partant en avant du cou-de-pied, descendant Jusqu'à la limite inférieure du tarse ou au commencement du métatarse et venant se terminer à la pointe du talon en passant à deux ou trois 'travers de doigt au-dessous des malléoles.

Quel que soit le procédé mis en ui^age, il est bon de réséquer les

malléoles. Le lambeau dorsal s'applique par son propre poids, mais il est trop mince. Le lambeau externe n'est pas non plus assez nourri.

En somme, les procédés a lambeau plantaire et à lambeau interne sont les meilleurs, bien qu'ils donnent lieu à la formation d'un clapier où séjourne le pus. Le procédé de Syme a l'inconvénient d'être d'une exécution difScile.

E. DHafiieuliUion du genou {tibio-fémoralé) (fig. 80). — Les deux condjles fémoraux sont reçus dans les cavités glénoïdes du tibia accrues par les cartilages semi-lunaires. La rotule développée dans le leodoQ des extenseurs qui, au-dessous d'elle, prend le nom de ligament rotulien, sert à combler le vide que laissent en avant le tibia et le fémur.

Ce tendon en avant, un ligament postérieur formé de fibres entre-croisées en divers sens, un ligament latéral externe, un interne, des expansions aponévrotiques, tels sont les liens périphériques destinés â maintenir les os en contact. II existe en outre deux ligaments intra-articulaires ou ligaments croisés, très- forts, étendus entre le fémur et le tibia. Une vaste synoviale favorise les mouvements. L'artère poplitée est en rapport avec la partie postérieure de l'articulation. L'interligne articulaire est assez facile i Iroarer pour qu'il ne soit point nécessaire d'indiquer des points de repère à cet effet.

On a employé pour cette amputation les méthodes circulaire, à lambeau et elliptique.

Méthode circulaire. •— Cornuau faisait à trois ou quatre travers de d(Ngt au-dessous de l'article une incision circulaire étendue jusqu'aux os. Il formait ainsi une manchette qu'il disséquait et relevait jotqu'au niveau de l'interligne articulaire.

Vdpeau ne divisait et ne disséquait que la peau et le pannicule graisseux qui la double.

Méthode à lambeau. — Hoin commençait par couper transversalement et d'un seul coup la peau et le ligament rotulien au-dessous de la rotule ; puis, faisant fléchir la Jambe, il divisait les parties latérales, entrait dans l'article, sectionnait les ligaments croisés, et enfin traversant l'articulation, taillait d'avant en arrière et de haut en bu un lambeau postérieur.

DotsuiiL, Héd. opératoire. ^ ^

Blahdin ronnuil pai- Iransflxîon un large lambeau à la parlie postérieure du genou, coupait circulairement la peau de» parlieS anlérieure et InléralcB, el, faisant enauile Héchir et Urer un peu In jambe par en bas, il traversait le genou d'arrii>re en avant. 11 avail lOin de perforer le lambeau pour le passage dei ligatures el pour l'écoulement du pus.

Smilh faisait deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, et Ro^si, deux lambeaux latéraux.

Pancoast a employé un procédé à trois lambeaux , un antérieur eemi-lunaîre et descendant à trois pouces au-dessous de la lubérosilé du libia, lesdeux autres beauGOUi> plus courts et posléro-latéraux.

Méthode eUiptigve (Baudens) (flg. 80). — Le chirurgien fait d'abord une section elliptique de la peau descendant en avant à cinq travers de doigt au-dessous de l'cxlrémilé inférieurp de la rotule el eu arrriëre b trois Iravera seulement. 11 diviee la peau en avant et sur les parties latérales, mais sans louchera la partic postérieure. Il plongé ensuite le couteau entre les surraces articulaires et coupe tous les ligaments jusqu'à ce qu'il toit arrivé au ligament postérieur ; à ce momeul, un aide comprime l'artère popliiée entre ses doigts, et le chirurgien, rasant la Tace postérieure t\g. K. — Wi.rticutâiion j^j ijjijg g[ ju péroné pour en délacher les

du irbOD, m^lpode fllip- ■ '

liquc, procède d^Biudcni. muscles de cetlerégion, les dni'c'au niveau de la peau et termine ainsi l'opération.

Tout le monde est d'accord aujourd'hui pour laisser la rotule dans le moignon, conlrairement aux préceptes de S.-L. Petit el deBrasdor. Pour les cartilages semi -lunaires, les avis sont partagés, certains chirurgiens prescrivant de les enlever, d'autres au contraire recommandant de les conserver appliqués sur les condyles fémoraux.

La méthode circulaire est d'une exécution diRIcile et laisse une cicatrice mal placée. Les doubles lambeaux antérieur et

postérieur ou latéraux participent à ce dernier inconvénient.

Le procédé à lambeau postérieur donne un lambeau fort difficile à maintenir et à la base duquel il doit se former un véritable clapier, accident auquel Blandin, comme je viens de le dire, tvait cherché à obvier en pratiquant une perforation à ce niveau.

Le procédé de Pancoast est compliqué et ne présente pas d'avantages spéciaux.

En somme, la méthode elliptique, telle que la pratiquait Baudens, a sur toutes les autres une incontestable supériorité. La cicalrice M trouve en arriére et le moignon repose sur des téguments épais et résistants.

F. Désarticulation de lahanche (coxo-fémoralé) (fig. 81). — Une tête hémi^bérique et une cavité semblable augmentée parle bourrelet culjloîdien cl creusée, dans le fond, d'une dépression destinée à loger un peloton de tissu adipeux, telles sont les surfaces articulaires, euctement emboîtées. Une capsule fibreuse assez épaisse, fortifiée en arrière par des trousseaux fibreux et doublée en avant par le ligament de Berlin, contribue à les maintenir en contact, tandis que le ligament in ter- articulaire (ligament rond) peimet un certain écartement entre ces surfaces. Les muscles ambiants et surtout la pression atmosphérique viennent puissamment en aide à ces liens fibreux de l'articulation.

Je n'ai pas besoin de rappeler ici Texpérience si connue des frères Weber, qui prouve que la pression atmosphérique sufiit à ti\er la léte fémorale dans la cavité cotyloïde, alors que tous les muscles et les ligaments ont été détruits. En somme, on ne doit pas oublier que, lorsque les muscles périphériques, la capsule et le ligament de Berlin ont été divisés, il faut encore exercer une assez forte traction pour écarter les surfaces articulaires, bien que le ligament rond ait une longueur suffisante pour permettre entre elles un écartemcnt considérable. En avant, l'articulation n'est séparée de l'artère crurale que par le muscle pectine^ et cependant l'espace entre l'articulation et l'artère est suffisant pour passer entre elles un couteau et ouvrir l'article sans léser ce vaisseau. Le point de repère suivant peut, au besoin, servir à reconnaître exactemeai le siège de l'article : la cuisse étant dans l'extension, si l'on réunil par une ligne l'épine iliaque antérosupérieure et celle du

2i2 DÉSARTICULATION DE LA HANCHE.

pubis, et que sur le milieu de cette ligne on élève une perpendiculaire rasant la face antérieure de la cuisse, l'articulation se trouve sur cette seconde ligne immédiatement au-dessous de sa naissance.

On a employé pour cette amputation les méthodes circulaire, à lambeaux, ovalaire.

Méthode circulaire, — L'arlère étant comprimée sur le pubis, Abernethy divisait d'abord circulairemcnt la peau, puis les muscles, à quelques centimètres au-dessous de l'article ; il liait toutes les artères ouvertes, disséquait les chairs appliquées sur le fémur, les Taisait relever, coupait la capsule,. le ligament rond et désarticulait.

De Grsefe, à l'aide d'un large couteau, divisait la peau et les muscles de façon à avoir un cône creux .

Méthode à lambeau. — Un seul lambeau, — Lnmbeau interne, — Procédé de Lalouette, — Le malade couché sur le côté sain et l'artère comprimée par un tourniquet, le chirurgien fait une incision demi-circulaire commençant à la partie supérieure et externe du grand trochanter et allant se rendre à la tubérosité ischiatique, incision qui comprend toute l'épaisseur des chairs et découvre l'articulation. Le membre à enlever est mis dans la rotation en dedans, et le chirurgien, s'armant d'un bistouri boutonné, coupe la partie postérieure et externe de la capsule et le ligament in ter-articulaire. La cuisse est alors fortement fléchie pour favoriser la luxation, et le couteau, porlé entre les surfaces articulaires et venant ensuite longer le fémur en dedans, sort après avoir taillé un lambeau an téro-in terne de quatre travers de doigt environ.

Lambeau antérieur. Procédé de Manec {côté gauche), — Il enfonce le couteau au milieu de l'espace situé entre l'épine iliaque antérosupérieure et le grand trochanter, et vient, en passant au-devant et en dedans du fémur, le faire ressortir au niveau de la partie antérieure de la tubérosité sciatique ; alors, le glissant de haut en bas et de dehors en dedans entre l'os et les parties molles, il forme un lambeau à bord arrondi et regardant en bas et en dehors. Vn aide relève ce lambeau et comprime ou lie l'artère ; puis le reste des parties molles de la cuisse est divisé par une section demi-circulaire, ou bien le chirurgien désarticule et termine en coupant

PROCÈDE DE BAUDENS. 213

uTTémenl les parties posté ro-exleraei. Quand on agit sur le membre droit, on enfonce le couteau an cOlâ interne pour le faire res- Mirtir en dehon.

Baudens a modifié de la façon suirante le procédé de Manec

^'•t- Il . — IMiuticuliliun de U buchc, pnKtdt ■ lambctu >nMriFur de Baudeni.

{ci\é gauche) ; il fallait retirer la peau de l'aine en arrière par un iide,et lui-même, de In main gauche, ramenait, en les plis^anl, les lé- ^menliven II partie centrale.ll plongeait la pointe d'un long couluu dans l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieore et le grand trochanter, rasait le cot du fémur, ouvrait l'articulation «(faisait reisorlir le couteau à un demi-pouce en avant de la portion moyenne de la branche ascendante du pubis; il taillait ainsi un grand lambeau antérieur, dont il ne divisait la partie inférieure qu'après qu'un aide, passant se» mains tous le lambeau, avait pu

214 DÉSARTIGULilTION DE U HANGUE.

saisir et comprimer l'artère. Puis l'opérateur désarticulait et sectionnait les parties molles postérieures au niveau du pli fessier, en inclinant le couteau de façon à diviser la peau plus bas que les muscles. Pour le côté droit (6g. 81), on commence l'opération du côté interne.

J. Roux, qui formait aussi un lambeau antérieur, commençait par tracer ce lambeau avec un bistouri convexe ; il divisait ainsi la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose, et les disséquait dans l'étendue de trois centimètres. Avec un long couteau, il taillait alors par transtixion le lambeau musculaire et liait les artères et môme la veine crurale. Reprenant ensuite le bistouri, il sectionnait la peau à la partie postérieure, en suivant le pli fesser, et disséquait les téguments sur une hauteur de trois centimètres. Il ouvrait la capsule, détruisait les ligaments, coupait les muscles fessiers à leur insertion trochantérienno, et, revenant au couteau qu'il passait en arrière de la tête du fémur, il divisait les muscles de la région postérieure.

Lambeau interne (Delpech). — Delpech commençait par lier l'artère crurale au-dessous du ligament de Fallope; il enfonçait ensuite d'avant en arrière le couteau contre la face interne du col du fémur, traversait toute l'épaisseur de la cuisse et taillait de haut en bas un lambeau interne su fBsammentJong pour recouvrir la plaie. La cuisse était alors portée en dehors et l'opérateur désarticulait de dedans en dehors et divisait de dehors en dedans les parties molles de la région externe, suivant une ligne semi-lunaire située à quelques millimètres au-dessous de l'article.

Procédé de Plantade, — Ce chirurgien pratiquait, à partir du niveau de l'articulation, deux incisions longitudinales placées, l'une en dedans et l'autre en dehors de la cuisse. Il réunissait leur extrémité inférieure par une incision transversale, et circonscrivait ainsi un lambeau dont la longueur variait de neuf à douze centimètres; il disséquait ce lambeau Jusqu'à l'article en rasant l'os, désarticulait d'avant en arrière, et terminait en formant un trèscourt lambeau postérieur.

Procédé de Béclard. — L'artère étant comprimée au pli de l'aine et les bourses relevées, Béclard mettait la cuisse à enlever (cuisse gauche) dans une demi-abduction; puis, placé lui-même en dehors,