PROCÉDÉ DE MARCELLIN DUVAL
ire pas sufBsamment les surfaces osseuses. Pour obvier à celte insoffisance, il faut commencer Tincision, non pas au niveau de la première articulation tarso-métatarsicnne, mais à un centimètre en avant, et former un petit lambeau dorsal, dont le milieu arrive jusija'à la partie moyenne du troisième métatarsien.
n est en outre assez difficile, en procédant comme l'indique 1 ist^nc, de tailler un lambeau plantaire parfaitement régulier. Aussi est41 bien préférable, quand on a désarticulé, de dessiner le contour du lambeau avec la pointe du couteau. On le fait se terminer en avant suivant une courbe qui correspond aux articulations métatarso-phalangienncs. Puis, on fait la voie du couteau en dedans ou en dehors, selon que l'on opère sur le pied droit ou sur le gaache. Le reste de l'opération doit être pratiqué comme le faisait Lisfranc. Au moment où le couteau va sortir parla partie antérieure de la plante du pied, il est bon, pour voir s'il suit bien exactement rinciaion courbe qui a été préalablement tracée, de mettre le pied Hans la flexion et de tenir les orteils avec la main gauche placée ainsi au-dessus du point où le couteau va apparaître.
Procédé deMarcellinDuval. — Marcellin Du val commence l'opération en dessinant et disséquant le lambeau plantaire, dont les bords latéraux suivent les bords correspondants des premier et cinquième roélafarsiens, et dont le bord antérieur, taillé en biseau, doit se trouver à deux centimètres au plus en arrière du sillon digitoplantaire. Cette dissection met en évidence l'extrémité postérieure des deux métatarsiens extrêmes, la première articulation cunéométatarsienne et le tendon du long péronier latéral. Le chirurgien coope le tendon, sectionne le ligament interosscux et ouvre par sa face inférieure l'articulation du premier cunéiforme et du premier métatarsien, en s'aidant des mouvements imprimés à ce dernier os pour trouver l'interligne articulaire. Puis il délimite et dissèque un lambeau cutané dorsal, dont le bord antérieur s'arrête à trois centimètres de la commissure des orteils. Ce lambeau relevé, il ouvre le cAté interne de la première articulation métatarso-cunéenne et, »'il opère sur le pied gauche, désarticule de suite les autres métatarsiens. Quand c'est sur le pied droit que l'on agit, on achève de désarticuler la mortaise, et puis on attaque les autres articulations en commençant par le c6té externe du pied.
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Baudens taillait un grand lambeau dorsal et n'en prenait pas d'autre.à la plante du pied.
Souparl a appliqué la méthode elliptique à celte désarticulation et emprunté indilTéremmcnt le lambeau à la plante ou au dos du pied.
Béclard a recommandé de scier loute la portion saillante du premier cunéiforme, et Cloquet a établi que, lorsqu*on a de la peine ù trouver et à diviser les jointures, il faut avoir recours à la scie.
En somme, dans l'amputation tarso-métatarsienne, on doit, si Ton veut être sûr de bien recouvrir les surfaces articulaires, ajouter au lambeau plantaire un lambeau dorsal.
Le procédé de Marcellin Duval, pour quiconque n'a pas une très-grande habitude du manuel opératoire, est préférable au modtis faciendide Lisfranc.
B. Désarticulation (le la seconde rangée du tarse {médio-tarsiennc) (flg. 76). — L'articulation médio-tarsienne est constituée en dedans par l'union de l'astragale et du scaphoïde, en dehors par celle du calcanéum et du cuboïde, double articulation formant une ligne sinueuse, dont il faut exactement connaître la configuration pour pouvoir désarticuler.
La l(île oblongue de l'astragale est reçue dans la concavité de la facette postérieure du scaphoïde continuée en bas par le liga> ment calcanéo-scaphoïdien inférieur. Comme moyen d'union entre l'astragale et le scaphoïde, nous ne trouvons qu'un assez faible ligament dorsal. Quant à l'articulation calcanéo-cuboîdienhe, les deux surfaces qui la constituent sont irrégulièrement triangulaires et présentent un emboîtement réciproque, la surface calcanécnne étant convexe de haut en bas et concave transversalement, et celle du cuboïde oiïrant une disposition inverse. Cette dernière se termine en bas par une petite apophyse plus ou moins saillante, suivant les sujets. Les moyens d'uuion sont représentés par un ligament supérieur assez mince, un ligament inférieur extrêmement fort, et un ligament interne en \, assez résistant, qui, né en arrière de la grande apophyse du calcanéum, se bifurque en avant pour s'insérer d'une part sur la partie supérieure et interne du cuboïde, et d'autre part sur la
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partie supérieure el externe du scaphoîde. Ce ligament est la cler de l'articulation ' médio-taraienne ; quelque rois il est ossiBé. Enfin, on voit dans certains cas le scaphoîde présenter à son cOté externe une apopbjse anormale qui se dirige vers le calcanéum, et gène notablement dans la désarliculation qui nou« occupe.
Les articulations calcanéo-cuboïdienne et astragalo-scaphoïdienne sont k peu pr6> sur la même ligne, quand le pied eil fléchi; lorsqu'il est dans l'extension, le calcanjum déborde l'aslragale de plus d'ua demi-cenlimëtre.
La surface articulaire postérieure du scaphoîde étaol, en dedans, assez fortement dirigée en arrière, il faut que le tranchant du couteau, pour pénétrer entre cet os el l'astragale, agisse suivant une ligne formant un angle de *5' à sinus postérieur avec l'axe do pied. £n outre, la ligne articulaire est dirigée, en arrière au cûlê externe du ecaphoTde, el en avant au cOlé interne du cutwîde, de bçon à représenter une ligne brisée offrant un angle i sommet postérieur.
Le point de repère est, du cAIé interne, le lubercule du scaphoîde. L'articulation est immédiatement derrière lui. Le côté externe de l'article te trouve au-devant de la pre- t\g. -it. — [Wurtieukiion mière saillie que l'on sent en suivant le bord J^ch^'*"'*' '""**'* citerne du pied, à partir de la malléole, et gui appartient au calcanéum. Ce cQté externe est aussi 1 un centimètre en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métalanien, si facile à reconnaître.
pTvUJé lit Chopart (Bg. 7»). — Chopart faisait deux incisions latérales réunies par une section Iransveriale, et délimitait ainsi un lambeau dorsal qu'il disiéquait. Puis, il coupait les tendons exten- Kun, le pédieux, les ligaments, désarticulait et luxait l'avant-pied, eu portant en bas l'extrémité antérieure des orteils. Il passait le couteau entre les os el les parties molles de la plante du pied, el
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taillait en sortant un lambeau inférieur un peu plus long que le supérieur.
Au lieu de faire un lambeau dorsal quadrilatère, Richerand et Lisfranc formaient un lambeau arrondi, correspondant par ses extrémités aux articulations à ouvrir, et les dépassant d'un demi-centimt'^tre par la partie moyenne de son bord libre.
On place, pour exécuter cette opération, le pouce et l'index ou le médius de la main gauche sur les points extrêmes de l'article.
Le lambeau plantaire doit s'arrôter en avant au niveau des articulations métatarso-phalangiennes des orteils.
Syme taillait le lambeau plantaire par transfixion avant de désarticuler.
Procédé deMarcellin DuvaL — Ce chirurgien taille de dehors en dedans un lambeau plantaire dont le bord antérieur est à quatre centimètres en arrière du pli digito-plantaire, et unlaipbeau dorsal qui s'avance Jusqu'à cinq centimètres en arrière de la commissure qui sépare les deux premiers orteils.
Il est prudent de former un lambeau dorsal un peu plus étendu que le faisaient Richerand et Lisfranc. Je recommanderai également aux opérateurs encore peu exercés de tailler le lambeau plantaire avant de désarticuler et de le faire de dehors en dedans, comme Duval, et non pas par transfixion, comme Syme.
On peut, pour l'obtenir, commencer et terminer l'incision dorsale à un demi-centimètre en avant des extrémités interne et externe des articulations à ouvrir et la faire parvenir, par sa partie moyenne, jusque sur le milieu du troisième métatarsien. En faisant rétracter et donnant quelques coups de couteau pour diviser les adhérences de la peau, on arrive facilement au niveau de l'article.
Procédé de Sédillot — Sédillot, au lieu de former un lambeau dorsal, le prend sur le côté interne du pied, et voici comment il procède : il fait une premièrn incision transversale qui commence à quelques millimètres en avant de l'articulation calcanéo-cuboldienne, et s'arrête au milieu de la face dorsale du pied, en dehors du tendon du Jambier antérieur. De là, il en fait partir une seconde dirigée en avant et en dedans, qui vient contourner le c6té interne du pied à un travers de doigt en arrière de l'arti-
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culatioa méutano-phalangienne du gros orteil, et reyient, en passant sons la plante, rejoindre Tincision initiale à son point de départ sur le bord externe du pied. [1 dissèque le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoîde, désarticule et, introduisant le couteau entre les surfaces articulaires, achève de diviser les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire. i\e procédé a, d'après son auteur, l'avantage de donner un lambeau qui recouvre mieux les surfaces articulaires et s'applique plus facilement. Cette dernière proposition me parait un peu hasardée.
Baudens a proposé ici, comme pour l'amputation tarso-métatarsienne, de faire un seul lambeau dorsal, procédé qui offre l'inconvénient très-grave de donner une cicatrice située à la partie inférieure.
Après l'amputation médio- tarsienne, les muscles extenseurs du pied sur la jambe (triceps sural) n'étant plus contrebalancés dans leur action par les fléchisseurs dont on a enlevé les points d'insertion inférieure, maintiennent le pied dans un état permanent d'extension, et font que le membre, dans la station verticale et la marche, repose, non sur le talon, mais sur la partie inférieure et externe ou môme la partie antérieure du calcanéum, disposition âcheuse exposant à des inflammations fréquentes les téguments qui recouvrent ces parties. On a cherché à obvier, par la section du tendon d'Achille, à cet inconvénient qu'on peut aussi combattre en interposant entre le pied et la chaussure un coussin cunéiforme à bœ antérieure.
Certains chirurgiens ont conseillé de laisser adhérents à la portion conservée du pied le scaphoîde et même le cuboîde.
C. Désarticulntiùn sous'ostragalienne (fig. 77). — Dans cette opération on enlève tous les os du pied, sauT l'astragale. La désarticulation doit donc porter sur les articulations de l'astragale et du calcanéum et sur celle de l'astragale et du scaphoîde qui nous est déjà connue.
L'astragale et le calcanéum sont réunis par deux articulations entièrement séparées, l'une en avant, l'autre en arrière. Dans la postérieure, la facette astragalienne est oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans et convexe dans le mî^me sens ; la surface
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calcanéenne est concave. Une synoviale soutenue par quelques trousseaux fibreux e( surtout par les gaines des tendons ambiants tapisse les surfaces articulaires.
l/articulation astragalo-calcanéenne antérieure, divisée souvent en deux par une rainure du calcanéum, fait partie de l'articulation de l'astragale avec le scaphoïde. La petite apophyse du calcanéum p résente en haut une dépression dans laquelle est reçue la partie postéro-inférieure de la tôte astragalienne.
Les surfaces articulaires sont lu bré fiées par une synoviale.
Les deux articulations astragalo-calcanéennessont très-solidement unies par un ligament interosseux très-fort et trtVrésistant, étendu de la gouttière de la face supérieure du calcanéum à celle de la face inférieure de l'astragale, gouttières qui séparent l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure de Tunlérieure.
De Ligne rolle taillait deux lambeaux latéraux, Lisfranc, un lambeau dorsal.
Procédé de Malgaigne, — Malgaigne formait un âcul lambeau interne et voici comment il procédait : prenant le pied de la main gauche, il portait transversalement le couteau sur le tendon d'Achille et coupait d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse Jusqu'aux 08, en rasant la face supérieure du calcanéum. L'incision était continuée en dehors, passait à un centimètre au-dessous delà malléole externe, puis montait sur le dos du pied, de manière à se trouvera trois centimètres en avant de l'articulation médio-taraienne. Elle contournait le bord interne et arrivait, en suivant toujours la même direction, à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. L'opérateur revenait alors à l'extrémité interne de l'incision postérieure et, à partir de ce point, agissant avec la pointe du couteau, il pratiquait une incision venant rejoindre Textrémité externe de l'incision plantaire ; il avait soin d'arrondir ce point qui correspond au sommet du lambeau. Il disséquait ensuite le lambeau, lequel doit comprendre toutes les parties molles Jusqu'aux os, et le faisait relever par un aide.
Il ouvrait alors l'articulation astragalo-scaphoîdicnne et divisait en même temps le ligament calcanéo-astragalien externe et lasyno* viale de l'articulation antérieure du calcanéum et de l'astragale. 11
