AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ DU MEMBRE SUPÉRIEUH

ait grand soin de ne pas en relever Textrémitô terminale ; sans cela les deux surfaces de la section qu'a pratiquée la scie s'appliquent sur elle, la serrent et l'empochent de cheminer.

{^ MEMBRE srpÉRiBUR. — A. Amputation des phalanges. — La dernière phalange présente des dimensions trop exiguës pour qu'on ne l'enlève pas complètement lorsqu'il y a lieu d'en retrancher une partie; mais il n'en est pns de môme pour la seconde et la première. La conservation d'une portion de doigt sur laquelle les tendons s'infèrent ou s'inséreront à la suite de la phlegmasie inséparable 4e l'amputation, et qui parlant doit jouir d'une certaine mobilité, n'est pas dépourvue de quelque importance.

La peau, les tendons extenseurs en arrière, en avant les fendons fléchisseurs, une gaine fibro-séreuse, des artères placées sur les parties latérales, telles sont, avec les nerfs collatéraux dorsaux et palmaires, les parties que le bistouri doit diviser.

On peut employer ici soit la méthode circulaire, qui est difficile à pratiquer à cause des adhérences de la peau aux parties sous-Jacentes, soit la méthode à lambeau, et l'on a le choix entre le procédé à deux lambeaux que l'on peut exécuter comme Ravaton, en faisant tomber deux incisions longitudinales sur une section circulaire transversale, et celui à un seul lambeau que l'on forme du côté palmaire par transfixion ou de dehors en dedans.

On peut, au besoin, si l'on ne trouve de parties molles que sur la face dorsale ou sur le côté, se contenter d'un lambeau dorsal ou latéral.

Pour la section de l'os. Il faut employer une scie à dents trèsfines, ce qui vaut mieux que les cisailles.

B. Amputation des métacarpiens, — Il y a un grand avantage, lorsque faire se peut, A conserver l'extrémité postérieure des métacarpiens, ce qui dispense d'ouvrir la synoviale du carpe et prévient les dangers attachés à cette ouverture.

a. Amputation du premier métacarpien. — Pour le premier métacarpien, on emploie la méthode à lambeau ou la méthode ovalaire.

Méthode à îambeau. — Le lambeau est pris sur le côté externe (radial). Il doit descendre à quelques millimètres au-dessous de

AMPUTATION DES MÉTACARPIENS. 221

Tarticulation métacarpo-phalangienne. On le taille par transfixion oa, ce qui est plus sûr, de dehors en dedans.,

Le lambeau taillé, on divise les parties molles sur le c6té interne du métacarpien à partir de la base du lambeau, ce que Ton peut faire par (ransfixion ou de dehors en dedans. On achève de couper les chairs demeurées adhérentes à Tos, et on sectionne ce dernier.

Pour que le lambeau s'applique mieux, il est de règle de faire la section osseuse, non pas perpendiculairement à Taxe de l'os, mais obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Aussi, quand on isole l'os des parties inolles, doit-on le dénuder dans une hauteur moindre en dedans qu'en dehors.

Méthode ovalam, — Elle se pratique comme s'il s'agissait d'enlefer le métacarpien tout entier, avec cette différence que la queue de la raquette ne commence qu'au niveau du point où l'os doit ^tre scié, section qui se fait obliquement, ainsi que Je viens de l'indiquer.

6. Amputation du cinquième métacarpien, — On peut appliquer au cinquième métacarpien tout ce que je viens de dire pour le premier.

Je n'ai pas besoin d'insister pour faire remarquer qu'ici le lambeau, si l'on en forme un, sera pris en dedans, et que l'os devra être scié dans une direction oblique, de haut en bas et du bord cubital vers le bord radial de la main.

c. Amputation d'un des métacarpiens du milieu. — Il serait, je crois, superflu de donner une description spéciale des amputalions du deuxième, du troisième, du quatrièthe métacarpien. La section des parties molles ne diffère que par l'étendue de celle mise en usage pour la désarticulation de ces mômes os. On emploie soit la méthode ovalaire, soit celle à lambeau. Quand on a recours à la première pour le deuxième métacarpien, on met la queue de la raquette en dehors; si on la met en usage pour le troisième ou le quatrième, c'est sur le dos que commence l'incision. U chirurgien doit enlever aussi peu de téguments que possible, car on comprend qu'ici on ne peut rapprocher les doigts voisins.

lorsque Ton use de la méthode à lambeau, on forme les deux lambeaux latéraux de dehors en dedans ou par transflxion. On protège les parties voisines avec une lamelle de bois, de carton ou de métal. Dans la section de ces os, la scie à chaîne est préférable

222 AMPUTATION DES MÉTACARPIENS.

aux cisailles. Le deuxième métacarpien doit être scié obliquement de haut en bas et de dehors en dedans comme celui du pouce. Pour le troisième et le quatrième, il est indifférent de faire la seclion oblique dans un sens ou dans Tautre.

d. Amputation simultanée de deux ou de plusieurs mélcuiarpiens. — L'amputation simultanée de deux ou de trois métacarpiens dans la continuité se faisant par des procédés analogues à ceux mis en usage pour les désarticulations n'exige pas une description nouvelle. La méthode en raquette, qui épargne la paume de la main, est de beaucoup la meilleure.

L'amputation simultanée des quatre derniers métacarpiens dans la continuité peut se faire par la méthode circulaire, la méthode à lambeaux et enfin la méthode elliptique.

Méthode circulaire. — Si Ton emploie la méthode circulaire pour un cas où la section doit porter au-dessous de la commissure interdigitale du premier espace, il n'y a, la peau étant préalablement rétractée par un aide, qu'à la diviser circulairement. Quelques coups de bistouri suffisent pour former une manchette suffisante. Lorsqu'au contraire la section doit porter au-dessus de la commissure du premier espace interdigital, on enfonce perpendiculairement le bistouri d'avant en arrière et le tranchant en avant dans le premier espace interosseux, au niveau du point où doit éire pratiquée cette section ; puis on le fait cheminer, en suivant le côté externe du deuxième métacarpien, jusqu'à ce qu'il sorte au niveau du côté externe de l'articulation métacarpo-phalangienne du second doigt. On fait écarter le pouce et on agit ensuite comme ci-dessus.

Méthode à lambeaux, — Lorsqu'on emploie la méthode à lambeau, on peut faire un seul lambeau palmaire, suffisummenl grand pour recouvrir à lui seul la solution de continuité, ou bien en tailler deux plus petits, un sur le dos et l'autre sur la paume de la main.

Pas n'est besoin, Je suppose, de dire que ces lambeaux doivent être taillés de dehors en dedans.

Méthode elliptique. — Enfin, si l'on a recours à la méthode elliptique, la conca\ité de l'ellipse doit dire placée sur la face dorsale, et le côté convexe du côté de la paume.

Quand on a divisé les téguments, on coupe les tendons et les muscles intcros ux avec un bistouri assez étroit pour pouvoir s'en*

gager dans les intervalles qui séparent les métacarpiens entre eux. Lorsque les os sont suTûsamment dénudés, le chirurgien se servant, pour faire rétracter les chairs, d'une compresse à cinq chefs dont les trois moyens sont engagés dans les second, troisième et quatrième espaces înterosseux, le chirurgien, dis-je, pratique la section des os, soit avec les cisailles, soit avec la scie. Malgaigne ne se servait pas de la compresse interosseuse ; il divisait chaque métacarpien isolément, après en avoir détaché les muscles interosseux qu'il coupait ensuite à un centimètre au-dessous de la section osseuse.

C. Ampuialion de VavarU-bras (6g. 85, 86). — Constitué par le radius et le cubitus recouverts de vingt muscles qui, la pluparf, dans la partie inférieure de ce segment du membre thoracique, donnent naissance à des tendons enveloppés de gaines séreuses, i'avant-bras est parcouru par deux artères principales, la radiale et la cubitale, fournissant des branches parmi lesquelles les plus importantes sont les iuterosseuses antérieure et postérieure. II est animé par les nerfs médian, cubital et radial, tandis que le musculo- cutané et le brachial cutané, interne innervent les téguments. Dans son tiers supérieur, Tavant-bras est à peu près cylindrique ; à sa partie moyenne il prend une forme un peu conique, et enCn en bas le diamètre transverse prédomine sur l'antéro-pos-

térieur.

Quelques chirurgiens, Larrey entre autres, rejettent l'amputation pratiquée au tiers inférieur, à cause de l'absence de muscles à ce niveau et du danger que doit faire courir au malade la lésion des gatnes tendineuses si nombreuses en ce point, raisons très-peu concluantes aux yeux de la majorité des opérateurs qui ne craignent pas d'amputer à la partie inférieure. Lisfranc a adopté une opinion mixte et dit que l'amputation ne doit pas porter sur les six centimètres de la longueur de I'avant-bras qui sont au-dessus de Tarticulation du poignet.

On emploie à I'avant-bras la méthode circulaire ou celle à lambeaux.

Pour diviser les parties molles, le chirurgien prend la position qui lui convient le mieux, se place à volonté en dedans ou en dehors, ou bien au bout du membre, ce qui est plus commode lors-

33* AMPUTATION DE L'aVANT'BRAS.

qu'oD fait des lambeaux ; mais, quand vienl le moment de «cier les 08,U(!oilMmeUre en dedans pourdeiraÏMDsquej'ai déjà éaoncéei. Si l'on pratique la méthode circulaire, l'avanl-brai à enlever doil, pendant loule la durée de l'opéralion, êlre placé dans une position moyenne entre la pronation et la supination, alln que les os et les chairs soient coupés au même niveau. Lorsqu'on Torme des lambeaux, il n'en Taut pas moins, pour scier les os, donner au membre la position que je viens de signaler, car, sans cela, si l'on sciait dans la pronalion ou la supination complJ^tiis, on s'exposerait i voir, dans la position inverse, un des deux os dépasser son congënËre.

Méthode cimilaire. — La peau rétractée par un aide et incisée tirculairement, le chirurgien peut, ou former une manchette en la renversant et la disséquant, ou bien se contenter de détacher, à l'aide de quelques coups de couteau, ses adhérences aux parties prorondes. Ensuite, il coupe ci reniai rement les chairs en tenant le couteau pei'pendiculairement à l'aie de l'avant-bras s'il opère sur la partie inférieure, en dirigeant au contraire le Iraochant vert l'épaule quand il ampute dans la moitié supérieure.

Au tiers, inférieur, on a quelquefois une certaine peine à diviser les tenions qui fuient devant le couteau ; on peut alors glisser l'instrument au-dessous d'eux et les sectionner de dedans en dehors.

Cela fan, on pratiquait autrefois le huit de ctiiffre avec

un couteau inlerosseux (Rg. Si), et voici comment on

exécutait cette manceuvre : le chirurgien que je suppose

placé en dedans du membre appuyait le talon du grand

tranchant du rouleau intei-osseux sur la face postérieure

du cubiluB (l'avant-bras du patient étant, comme je l'ai

CduÛw dit, dans une position iutermédiaire à la pronalion et h

bicrot- j^ tupination), puis it le retirait de b^ en haut en le

faisant aussi porter sur le radius. Quand la pointe du

couteau était arrivée au niveau de l'espace interosseux, elle était

enfoncée dans cet espace, jusqu'à le couteau fût enclavé entre les

ui OB ; OD le retirait alora en appliquant le grand tranchant sur le ^iuB autour duquel on le faisait tourner. Ensuite, sans quelecou- .li abandonaAt le radius, il était porté IransTersalemeut sur la ; aDiérieure de l'avant-bras. Lorsque la pointe était parvenue niveau de la partie antérieure de l'espace interosseux, on l'y entait d'avant en arrière jusqu'à ce que la lame fût arrêtée. On .râl encore l'iustrument et ou le faisait tourner autour du cubi- -deraçonàacheTer aveclc dos tranchant la section des parties .'~cukires qui auraient pu demeurer intactes sur la face interne l'ubilus. Le couteau se trouvait ainsi avoir décrit une figure qui •.mble au cIiilTre 8. On a laissé de côté aujourd'hui celte mail re moins utile que prétentieuse, et on se contente de diviser, , un petit couteau ou un bistouri que l'on enfonce dans l'espace roBseux, le ligament qui le comble et les chaîi-s qui n'ont point -re été sectionnées, tant en avant qu'en arrière. Cela fait, avec |iLDces ou une sonde, etc., on passe enli-e les deu\ os le chef yen d'une compresse à trois chefs que l'on a préalablement prépa- , et, les parties molles étant relevées et protégées, on scie les os. 'SHhode à lambeaux (fig. 85). — On peut tailler un seul lambeau Ijieo en former deux. Lorsqu'on n'en fait qu'un, on le prend à la

^rtie intérieure, et on le taille, soit par transfixion, après avoir fait -j voie du couteau, soit, ce qui vaut mieux, de dehors eu dedans, en .> deinnanl d'abord et te disséquant ensuite. Quand on a recours à ' Inasfixion, on rétracte les chairs en avant, pour que la hase du iiubeau soit bienlarge et recouvre bien les os ;sion le taillede dehors :i dedans, il faut, lorsqu'on le dessine, commencer et terminer la ^'tctionildjonctiondespartics latérales avec la face postérieure de I avant-bras. Ensuite on réunit en ariiére, par une incision trans- DvaiuEiL, Méd. opératoire. 1 il