AMPUTATION DE L'AVANT-BBAS

Tenale, les deux côtés de la base du lambeau que l'on fait relever par un aide, on achève la division des parties molles et on termine , comme ci-dessus. Il est bon, pour éviter la saillie des os, de sectionner, à la partie postérieure, la peau un peu plus bas que les muscles.

Lorsqu'on prend un lambeau en avant et l'autre en arrière, on peut aussi les tailler de dehors en dedans ou de dedans en dehors. On recommande de commencer toujours par le lambeau antérieur ou palmaire, parce que celui-là une fois taillé, il est plus facile d'attirer les parties molles en arrière pour former un lambeau postérieur suffisamment charnu. Pour tailler le lambeau antérieur, certains auteurs prescrivent de mettre Tavant-bras en supination^ et de le placer en demi -pronation, quand on en vient au lambeau postérieur. 11 est plus prudent d'adopter cette dernière position pour les deux. On est ainsi moins exposé à avoir des lambeaux inégaux. Si on les forme par transfixion, il faut, au moment où Ton enfonce le couteau derrière les os de l'avant-bras pour commencer à tailler le lambeau postérieur, il faut, dis-Je, retirer ou faire retirer fortement la peau en arrière pour que la pointe du couteau ne la perce pas avant d'avoir atteint de l'autre côté la base du lambeau antérieur.

Pour l'amputation au niveau du tiers inférieur, Teale préconise la formation d'un grand lambeau postérieur et d'un petit lambeau antérieur dont la longueur n'est que le quart de celle du premier, tous les deux de forme quadrilatère. Ces lambeaux sont taillés de dehors en dedans, et l'avant-bras doit, après l'amputation, être misen pronalion. L'artère radiale est comprise dans le lambeau antérieur.

Procédés mixtes. — Sédillot commence par faire deux lambeaux très-petits et très-minces, puis il coupe circulairement les chairs profondeâ le plus haut possible et. obliquement de bas en haut.

Richet (fig. 86) fait l'inverse, c'est-à-dire qu'après avoir amputé circulairement la peau et formé une manchette, il taille par transflxion deux petits lambeaux musculaires.

Après l'amputation de l'avant-bras, il faut lier la radiale, la cubitale et les deux interosseuses.

La méthode à deux lambeaux expose à la saillie des os qui se

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Irouvent plscéi aux eilrémités de la base des lambeaux; celle i un teul lambeau anlérieur vaut mieux. Hais, en somme, la méthode d'électioD est la circulaire. On peut l'exécuter telle que je l'ai décrite, ou bien recourir, si roDTeul, aux procédés mixtes de Sédillol et de Hichet, qui ne sont guère du reste applicables que dans lei deux tiers supérieurs de l'avant-bras.

'Kg. It. — Aiipnlitioii ds l'iiuit-bru, fioetdé de Riaket.

D. Amputation du brat {flg. 87). — Dans les deux tiers inférieurs de

sa longueur, l'humérus est entouré par des muscles qui, presque tous, prennent sur lui des points d'insertion, et dont, par conséquent, la rétraction n'est point à redouter. Seul, le biceps s'étend de l'épaule à Tavant-bras et ne contracte pas d'adhérence avec l'humérus, ce qui lui permet de se rétracter dans une plus grande étendue.

Lorsqu'on opère sur le tiers supérieur du bras, les conditions ne sont plus les mômes, car, à ce niveau, les muscles sont doués, en vertu de leurs insertions, d'une puissance de rétraction considérable.

L'amputation à la hauteur du deltoïde (amputation intra-deltoîdienne), repoussée par quelques chirurgiens, entre autres par Larrey, comme laissant un moignon inutile et gênant, et en outre exposant à l'arthrite suppurée de l'articulation scapulo-huméralo, est en somme passée dans la pratique.

On peut employer, pour amputer le bras, la méthode circulaire, celle à lambeaux, une méthode mixte et enfin la méthode ovalaire.

Il est bon de se placer en dehors du membre à enlever.

Méthode circulaire, — Dans un premier temps, on divise circulaircment la peau. Cette membrane est assez lâchement fixée à l'aponévrose pour que les tractions de l'aide qui tient le membre audessus, aidées de quelques coups de bistouri, suffisent pour la faire remonter à une hauteur convenable. Nous conseillons donc de former une manchette, mais sans la renverser de façon à mettre sa face profonde en dehors. Dans le second temps, on coupe circulairement l'aponévrose et les muscles Jusqu'à l'os; le biceps se rétracte, et l'on pratique alors, à la hauteur à laquelle il s'est arrêté, une nouvelle section circulaire, en dirigeant le tranchant du couteau vers la partie supérieure du membre. On pourrait, dans ce second temps, au lieu de couper tous les muscles, se contenter de diviser l'aponévrose et le biceps, ainsi que le recommandait S. Cooper.

Lorsqu'à la fin de l'opération, or* craint de n'avoir pas asses de chairs pour recouvrir convenablement l'os, on peut le dénuder dans une certaine hauteur avec un bistouri dont on dirige la pointe vers l'épaule, avant de pratiquer la section du périoste. Au moment

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de scier, on doit bien s'assurer que le nerf radial, logé dans la gouttière de torsion de la face postérieure de Thumérus, a été complètement divisé et est suffisamment protégé par la compresse fendue dont on se sert pour rétracter les chairs.

On a, après l'opération, à lier Thumérale, presque toujours aussi lliumérale profonde, avec laquelle on doit bien se garder de comprendre le nerf radial qui l'accompagne. 11 faut encore souvent lier d'autres branches moins importantes.

Mrthofle à lamheauu.— Un seul lambeau. — Sabatier a proposé, pour l'amputation à la partie supérieure, de former un lambeau externe et quadrilatère circonscrit par une incision transversale s'étendant juaqua l'os, un peu au-dessus de l'extrémité inférieure du deltoïde, et deux incisions longitudinales pratiquées le long des bords antérieur et postérieur de ce muscle. Les deux côtés de la base du lamheau sont réunis par une section transversale divisant les parties molles en dedans.

Lorsqu'on opère au-dessous du deltoïde, on peut aussi tailler un seal lambeau pris, soit en avant, soit en arrière. Malgaignc formait par transflxion un lambeau antérieur, lequel ne devait pas renfermer les gros vaisseaux.

Procédés à deux lambeaux (fig. 87). — Vermale formait de dedans (rn dehors deux lambeaux latéraux.

Langenbeck taille de dehors en dedans, d'après son procédé habituel déjà décrit (avec le tranchant du couteau), un lambeau antérieur et un lambeau postérieur, tandis que Klein forme les mêmes lambeaux de dedans en dehors. Quand on fait un lambeau antérieur et un postérieur, il faut que le premier soit plus long, en raison de la rétraction musculaire plus grande en

a>aot.

Teale taille deux lambeaux quadrilatères, l'un antérieur et l'autre postérieur. Ce dernier, qui n'a que le quart de la longueur du précédent, doit contenir l'artère humérale.

Les lambeaux achevés, on. divise circulairement, à leur base, les fibres musculaires demeurées intactes et le périoste.

Méthode mixie, procédé de Sédillot. — Le chirurgien taille par transflxion deux lambeaux latéraux qu'il forme courts et peu épais (le lambeau interne ne doit pas comprendire l'artère humérale) ;

puii, les lambeaux relevés, il coupe circulairemeDl au i

leur,bate lei parlies molles restées intactes.

Méthode (nialaiT€,prûcédéde Gulhrie. — Pourampuler l'humérus au niveau de l'aisselle, Gulhrie employait un procédé auslogue à celui qu'il metlailen usage pour la désarliculalion scapulo -humé raie, en avant soin cependant de placer à une certaine distance au-dessous de l'acromion le sommet du V dont les deux branches, en s'écvIsQt, Tenaient tomber sur les bords antérieur et postérieur de l'aisselle, et étaient l'éuniei à ce niveau par une section demi-circulaire.

Au bras, on peut dire que tous les procédés sont boni.

8i l'on opère sur la portion axillaire 'du membre, on aura recours ft la méthode ovalaire ou au procédé de Sabalicr.

Il Taut, dans ce cas-là, lier l'humérale immédiatement après sa