INSTRUMENTS A RÉSECTION

Il est assez difacile d'établir des règles précises relativement à la longueur des perlions d'os qu'il est permis d'exciser.

Fi g. 1U7. — Cisailles de Liston.

Fip. iUK. — Tricoise.

fip. tO*.>. — Goug«> de Lefçouest.

Fif(. 110. — Uaillrl.

D'une façon générale, on est autorisé à dire que les ^éseclïOll^

RÉSECTION DtS ARTICULATIONS. 259

peuvent Otre plus étendues au membre supérieur qu'à l'inférieur, en raison de leurs rôles différents.

Il est bon de rappeler ici que cbaque Tois que l'excision dépasse les limites du cartilage épipbysaire, l'accroissement de l'os est arrêté de ce côté.

ROBERT ET^COLLIN

Fig. 111 . — Pince gouge de Nélaton.

Les incisions pour les résections doivent, quand faire se peut, Hre placées dans fes interstices musculaires ou ôtre faites parallèlement aux muscles afin de ménager ces derniers.

Je dirai une fois pour toutes que le chirurgien peut modifier les incisions classiques d'après certaines indications spéciales fournies par les solutions de continuité déjà existantes des téguments et, autant que possible, comprendre dans l'incision les clapiers, les décollements, les fistules à orifice externe.

Quant au pansement, il varie suivant les cas. Lorsqu'on veut obtenir de la mobilité, on maintient écartées les surfaces de section et, au bout de quelque temps, on imprime des mouvements à la partie. Si on recherche l'ankylose, on rapproche les surfaces et on immobilise le membre, en ayant soin de le mettre dans la position où il pourra être le plus utile.

!• RÉSECTION DES ARTicurATioNs. — Ou résëquo les articulations, soit lorsqu'elles sont atteintes de lésions traumaliques ou spontanées incurables par d'autres moyens, soit dans certains cas, quand elles sont le siège d'une ankylose osseuse, et cela, dans le but de rétablir la mobilité ou de mettre le membre dans une position meilleure.

A. Articviations du membre supérieur, — a. Épaule (fig. 112, 113, 114). — Sans vouloir décrire l'articulation de l'épaule, je rappellerai que la tête humérale est recouverte par le deltoïde, que sur elle s'insèrent, au niveau du trochiter et du trochin, les muscles sus-

260 HÉSECTION UE L'ÉPAULE.

épineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire. Du côté interne est le paquet vasculo-nerveux. Les surfaces articulaires, qui ne s'embottent pas, et entre lesquelles la capsule permet un écartement notable, ne sont pas difficiles à séparer l'une de l'autre ; mais unpoint important consiste à ne pas diviser, dans le cas où il a été respecté par la lésion qui a rendu l'opération nécessaire, le tendon de la longue portion du biceps qui, parti de la portion supérieure du bourrelet glénoïdien, traverse l'articulation et va s'engager dans la coulisse bicipitale de l'humérus.

On sait le rôle important que joue à Tétat normal le deltoïde pour maintenir les surfaces articulaires en contact; c'est en outre, - on se le rappelle, presque à lui seul qu'est dévolue l'élévation du bras, n est donc du plus grand intérêt, quand on pratique la résection de l'épaule, de sectionner le deltoïde de façon à lui conserver les meilleures conditions possibles d'innervation et de nutrition. Or, pour cela, il ne faut pas oublier que c'est au niveau de la partie moyenne du bord postérieur du muscle que pénètrent le nerf qui l'anime (nerf circonflexe ou axillaire), et son artère principale (circonflexe postérieure). On comprpnd toute l'importance qu'il y a à les ménager.

De nombreux procédés ont été mis en usage pour la résection de l'épaule. Dans les uns on ne fait qu'une incision rcctiligne, dans d'autres on forme un lambeau ou deux lambeaux ; enfin il est un procédé dans lequel on taille un lambeau, et l'on fait en outre une incision. Nous allons les passer successivement en revue.

Procédés à une seule incision rectUignc. — Incision verticale en dehors, — White et Larrey pratiquaient une incision verticale partant du sommet de l'acromion et s'aiTétant à quatre ou cinq pouces plus bas. Dans ce procédé, comme du reste dans tous ceux employés pour la résection de l'épaule, l'incision ou les incisions doivent diviser non-seulement la peau, mais encore le muscle deltoïde.

Incision verticale en avant. — Langenbeck fait une incision en avant, et il la prolonge jusqu'à onze centimètres au-dessous de l'acromion.

Robert et Malgaigue faisaient une incision verticale commençant

PROCÈDES A LAMBEAUX. 2t>l

■u niveaudu sommet du Irianglecoraco-clavirulaire; ils coupaieni du premier coup la peau, le deltoïde, le ligamenl acromio-coracoïdien et la capsule.

IncUion certicaU en arTière. — Spne, dans les cas où l'on a lieu de supposer la caillé gléooîde gravement allcinle par la maladie, pratique une incisioa verticale sur la partie postérieure de l'articulation, ce qui permet d'arriver plus facilement sur celle ravilé.

Pneidés à tombeau, — Un seul lambeau. — iumftwi» arrondi. — A batè anliro-siipfrieure. — Stromeyer fait partir du bord poslériear de l'acromioD une incision courbe de dix centimètres, convexe en arrière. Il ouvre l'articulation en haut et en arrière.

A base pos^ro -supérieure. — Procédé de Catiteur (fig. 112).— J'ai renvené l'incision de Stromeyer, c'nl-à-dirc que je fais partir du «ommet de l'apophyse coracoïde une incision courbe de dix centimètres convexe en avant et en bu. Je signalerai plus loin les avantages que je omis allachés à re procédé.

A ba$e supérieure. — Procédé de Monl. — Horel fit une incisioa demi-rire ulaire i convexité inférieure, commençant et «e terminant au niveau de deux fistules placées, l'une en avant, l'autre en arrière du moignon de l'épaule, n forma ainsi el disséqua un lambeau détachant complètement ^.^ ,,, l'inierlion bumérale du deltoïde.

Procédé de Nêlaton (fjg. I (3).— Nélalon commentai! son incision à un centimètre en dedans et au. dessous de l'arliculaiion acromioclaviculaire el contournait ensuite le bord externe de l'acromion, en panant à un ccnlimëlre el demi plus bat.

id. l'épiu

202 HÊSECTION DK L'EPAULE.

Il s'aiTi>lail en arri<'re au niveau du poinl de Jonction de l'acromioii el de l'épine scapulaire.

Lambeau triangulaire. — A base supéro-postérieure. — iVoeédé de Syme. — Sirae commence par faire, comme Whitc, une incision verticale Bur la partie moyenne du deltoïde; puis, de l'extrémité inr^eure de cette incision, il en Tait partir une autre plui courte se dirigeant en arrière vers l'épine du Ecapulum.

A 6aM supérieure. — Procédedf SaùoftiT, Gouraud, Stniih. Santon et Bégin. — Sabotier talllaitdans le deltoïde un lambeau triangulaire n base supérieure, qu'il

Fii. 113. — HéiHlion de IVptule, procMf

lit NéiiioB. excisait eniuite.

(iouraud, Smith, Samson c!

Kégin ont formé le même lambeau, mais sans l'exciser.

A base postérieure. — Procédé de Champion.

A base antérieure. — Procéda de Néve. — Dana ces deux procédés, la branche supérieure du V est horitonlalc: l'inférieuiv est oblique en bas et en arrii'rc dans le premier, en lias el en avant duns le second.

Lambeau quadrilatère. —A base supérieure. — Procédé de Moreau ^1$ et de Manne. — Moretiu llls et Manne formaient un lambeau quadrilali^re ou trapézoldc à base supérieure.

Procèdes à deux lambeaux. — Procédé de Moreau péit. — Moreau père faisait deux incisions verticales, l'une en avant, l'autre en arriére, longues de trois pouces et dislantes l'tine do l'autre de quatre pouces. L'incision postérieure commeni;nit â quelques lignes au-dessous de l'acromion. i'.ei deux incisions étaient réunies en haut par une section Irausveraalc qui coupait les chairs & six lignes au-dessiuie de l'attache supérieure du deltoïde. Il avait aiitsi un lambeau

KESECTION SOUS-CAPSULO-PERIOSTEE. 203

large de quatre pouces et long de trois qu'il renvei*sait sur le bras, après ravoir détaché de l'os.

De chaque extréuiité de l'incision transversale il en faisait partir une nouvelle, l'antérieure se dirigeant vers l'extrémité externe de la clavicule, la postérieure vers l'épine scapulaire, et il obtenait de cette façon un second lambeau à base supérieure.

Deux lambeaux angulaires ou en T. — Bent pratiquait l'incision de White, plus une incision transversale dont le milieu correspondait à l'extrémité supérieure de la première.

Bromfield plaçait la section transversale au-dessous de la verticale, au lieu de la faire au-dessus.

Procédé à un lambeau et à une incision. — Buzairiës pratiquait d'abord une incision verticale comme White ; mais de la partie supérieure de cette dernière il en faisait partir deux autres, Tune en avant, l'autre en arrière vers l'acromion.

Procédé de résection sous-capsulo^Hostée d'Ollier. — (Pour les procédés de résection sous-périostée je rapproche tous les temps de ropération.) Le chirurgien fait une incision parallèle à l'interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral et située à quelques millimètres en dehors de cet interstice, afin d'épargner la veine céphalique.

Dans le cas où on ne peut reconnaître la ligne qui marque la séparation des deux muscles, on commence l'incision au niveau du bord interne ou du sommet de l'apophyse coracoïde et on la conduit en dehors et en bas suivant la direction des fibres du deltoïde.

L^'s bords des* plaies cutanée et musculaire étant écartés, le chirurgien divise la capsule dans toute sa longueur, parallèlement au tendon de la longue portion du biceps et en dehors de ce tendon . I/incision est prolongée plus ou moins bas sur le périoste de l'hiK mérusy selon l'étendue d'os que l'on doit enlever. Avec le détachetendon, on dénude d'abord le trochiter, pendant qu'un aide relève la capsule, et on en fait ensuite autant pour le trochin. Les muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sous -scapulaire détachés, l'opérateur pousse l'humérus de bas eu haut et luxe la tôte. Toujours à l'aide du détache -tendon, il sépare les insertions postérieures de la capsule en arrière, et, s'il y a lieu, dénude de haut en bas la partie supérieure de l'os.

264 RÉSECTION DE L'ÉPAULë

Il rcsèque ensuite la tôte.

Quant à la cavité glénoïde, il suflil en général de Tabraser ; au besoin on la résèque, après avoir détaché les parties fibreuses qui s'y attachent.

Des reproches divers peuvent être adressés à quelques-uns des procédés que je viens d'exposer.

Ceux de White et de Langenbeck donnent une plaie à travers laquelle il n'est pas toujours facile de faire sortir la tête humérale ei qui ne permet guère d'enlever la cavité glénoïde, s'il y a lieu. En outre, le deltoïde étant coupé à sa partie moyenne, toute la portion du muscle située en avant de la section a perdu ses rapports avec le nerf circonflexe et partant se trouve paralysée.

L'incision de Malgaigne et de Robert n'expose pas à ce dernier inconvénient, mais on lui reproche de ne pas donner non plus beaucoup de jour pour l'opération et d'être dans le voisinage des troncs vasculaires et nerveux de l'aisselle. Le procédé d'OUier a beaucoup d'analogie avec le précédent. A l'incision de Syme on peut adresser le reproche de couper le nerf axillaire et l'artère circonflexe postérieure & leur entrée dans le deltoïde.

Le procédé imaginé par Stromeyer pour faciliter Técoulenienl du pus est passible de la même objection ; celui que je propose et que j'ai employé une fois sur le vivant donne la plus grande facilité pour les temps suivants de l'opération et pour ménager le tendon de la longue portion du biceps, dans le cas où il est encore intact.

Le procédé de Morel expose à la section du nerf et de l'artère principale du deltoïde.

Celui de Nélaton ne les divise pas, et n'intéressant en somme que le faisceau moyen du deltoïde, il laisse intacts l'antérieur et le postérieur.

Les lambeaux triangulaires et quadrilatères entraînent des délabrements trop étendus du deltoïde.

Quant à l'excision du lambeau que pratiquait Sabatier, elle a été, et à juste raison, complètement laissée de côté.

En somme, le procédé de Robert et de Malgaigne, celui de Nélaton et le mien me paraissent préférables, ces deux derniers surtout, lorsqu'on croit devoir ruginer ou retrancher la cavité glénolde, après l'ablation de la tête humérale.