SECTION DES PARTIES MOLLES

(roatal et à l'os propre du nez la partie supérieure de Tapophyse montante. Dans cette opération, on coupe le nerf maxillaire supérieur, l'artère 80u»-orbitaire, la coronaire labiale supérieure et le plus touvent aussi la faciale, plus quelques artérioles peu importantes.

H ttt fort dangereux, quand on J procède à la résection du maxillaire, de recourir à l'anesthésie. 11 faut que le malade ait la tête relevée et soit en état de rejeter le sang qui, pendant l'opération, coule dans le pharynx et l'étoufferait en pénétrant dans les Toies aériennes, s'il était endormi.

Les tentatives de Nussbaum qui a fait la trachéotomie préalable et chloroformé le patient par la plaie delà trachée, celles de Below qui a imaginé une canule destinée à laisser Tair circuler dans la trachée et à obstruer l'entrée du larynx, ne me paraissent pas devoir être imitées. On pourrait bien plutôt suivre la conduite de Vemeuil qui, afin de pouvoir aneslhésier ses malades, opère de façon à éviter tout écoulement sanguin pénétrant dans la cavité buccale. S'il n'a à enlever que la partie supérieure du maxillaire et que la voûte palatine ne doive pas être intéressée, il tamponne préalablement la fosse nasale correspondante et fait les incisions extérieures de façon à ce qu'elles ne pénètrent pas dans la bouche. Quand la résection doit être totale, il fait l'opération en deux temps. Dans un premier temps, il enlève tout ce qui ne tient pas au palais, et ce n'est qu'après avoir fait l'hémostase qu'il procède au second temps, c'est-à-dire à la résection de la voûte palatine qu'il sectionne rapidement avec la pince de Liston.

Cest dans la position assise du malade que le chirurgien a le plus de facilité pour la manœuvre, mais cette position exposant à la syncope, on doit lui préférer le décubitus dorsal, en ayant soin d'élever sufQsamment la tête à l'aide d'oreillers maintenus par un plan résistant.

i * RéMeetion totale d^un maxillaire supérieur, — Je vais d'abord m'occuper de la division des parties molles. Voici comment procéda Gensoul qui le premier enleva le maxillaire supérieur en totalité. Il fit une première incision verticale partant du grand angle de l'œil et venant diviser la lèvre supérieure au niveau de la dent canine, une seconde incision, transversale, naissant de la précédente à la hauteur de la base du nez et s'ari^étant à neuf millimè-

très en avant du lobule de Toreille, et enfin une dernière incision verticale commençant à douze millimètres en dehors de l'angle externe de l'orbite et allant par sa partie inférieure se réunir à l'extrémité externe de la précédente. 11 avait ainsi un lambeau quadrilatère qu'il, relevait. Ce procédé laisse des cicatrices apparentes et a, en outre, l'inconvénient plus sérieux de diviser près de leur point d'émergence plusieurs branches du facial. Aussi a-t-il été abandonné.

Dans les procédés que je vais examiner, l'incision a été faite soit en dehors (incision latérale externe), soit en dedans, et ceuxci se divisent en deux catégories, suivant que l'incision se fait A une certaine distance de la ligne médiane (incision latérale interne) ou sur la ligne médiane elle-même (incision médiane). Enfin certains chirurgiens, par des incisions multiples ou une incision courbe, taillent un véritable lambeau.

Incision latérale externe, — Cette incision est rectiligne ou convexe en dehors. Velpeau (fig. 1 22, i ) la commençait à la commissure labiale et la conduisait obliquement en haut, en dehors et en arrière] usqu'A

la tempe^ entre l'oreille et l'angle externe de l'orbite.

Dlandin et Syme, partant aussi de la commissure, arrêtèrent leur incision^le premier à la partie antérieure, et le second (fig. 122,2) à la partie moyenne de l'os malaire.

Incision latérale interne (fig. 125, 1). — Elle part du grand angle de l'œil et descend verticalement sur la lèvre inférieure. Afin d'amrune cicatrice moins apparente, surtout chez la femme où sa partie inférieure n'est pas dissimulée par la moustache, on peut donner à l'incision une direction brisée, c'est-à-dire lui faire suivre le sillon naso-génien Jusqu'à la base du nez ; arrivé à ce niveau, on la conduit en dedans, en longeant le bord inférieur de l'orifice an*

Fig. 122.— Résection du maiillairc sup:3iieur.

t. Procédé de Velpe«D.

t. Procédé de Syme.