RÉSECTION DU COU-DE-FIED

trouTe UD peu en avaDt de la surface postérieure de rankylose . La portion restante de cette dernière est divisée avec un ciseau, une scie ou bien simplement par un mouvement de flexion forcée. Les surfaces de section sont régularisées avec une pince coupante et amenées à un contact aussi exact que possible.

Les procédés à une seule incision, quel qu'en soit le siégç, ne donnent pas suffisamment de liberté pour la manœuvre ultérieure* J'en dirai à peu près autant de la double incision latérale de Jeffray.

Faire deux lambeaux et a fortiori en faire quatre me paraU au moins inutile.

L'excision de Syme ne donne pas pour la manœuvre opératoire autant de facilité qu'on se le figure, et, en outre, elle expose à lais' 8€r les os à découvert.

En somme, ce qui me parait préférable, c'est un lambeau unique, et surtout le lambeau arrondi de Guépratte et de Mackensie.

c. RéseetUm du courde-pied (âg. 121). ^ Constituée par la mortaise turmée par la réunion du tibia et du péroné et dans laquelle est reçue l'astragale, maintenue par des ligaments latéraux très-forts, l'articulation tibio-tarsienne est superficielle sur les côtés, tandis qu'en avant et en arrière elle est recouverte par des parties molles issez épaisses et côtoyée par des vaisseaux et des nerfs importants.

Prooédés à une seule incision. — J.-F. Heyfelder faisait une incision transversale antérieure, passant sur le cou-dc-pied. La division des tendons qui est pratiquée dans ce procédé et dans d'autres que je signalerai tout à l'beure, n'a rien de nécessaire. On peut ne diviser que la peau et écarter ensuite les tendons.

Textor fib et Wakley ont fait une incision transversale postérieure en demi-lune, étendue entre les deux malléoles; ils ont divisé le tendon d'Acbille.

Deux incitions longitudinales, — Bourgerie et Ghaissaignac recommandent deux incisions longitudinales, Tune parallèle au tibia, l'autre au péroné.

Le premier de ces auteurs commençait au niveau du sommet des malléoles et remontait à buit ou dix centimètres au-dessus.

Barwel fait aussi deux incisions latérales ; l'externe s'étend sur les DoaRDiiL, Méd. opératoire. ^^

tgO RÉSBCTION 00 COU-DK-PIED.

troii pouces intérieurs de la longueur du péroné, forme un angle en avant de la mslléole et s'arrfle à un demi-pouce au-dewus de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. L'incision interne te termine au niveau de la Baillis du pi-emier cunéirorme.

Procédés à im lambeau. — Hussey a lalUé un lambeau semi-lunaire antérieur à base supérieure, et Bœckel l'a faîl quadrilatère.

Hancock forme également un lambeau arrondi à base supérieure. Voici comment il procède : il commence «on incision à deux pouces au-dessus el en arrière do la malléole eitterne et la conduit, en passant en avant du cou-de-pied, ii deux pouces au-dessus et en arrière de la malléole interne.

Deux lambeaux {Bg. I2I). — Moreau pratiquait de chaque cûlé delà jambe deux incisions, l'une d'elles, longitudinale, remontait du sommet de la malléole à trois ou quatre pouces plus haut, tandis que l'autre, partant transversalementdu même sommet, s'arrêtait eh avant à l'insertion du Jambier antérieur pour le cOté interne et à celle du péronier antérieur en dehors. Il commençait par la disiecliun du lambeau externe.

Le procédé de Roux est analogue h celui de Moreau pour la section des parties molles.

Velpcau qui, pour réséquer isolément l'extrémité inférieure d'un des deux os de la Jambe, conseille de découvrir la malléole malade k l'aide d'un grand lambeau semi-lunaire à bord libre dirigé en baut el en avant, propose, pour les cas où l'on devrait réséquer les deux us, de faire Fig. lîi. - HiMotLoii deux lambeaux pareils. e"ii"dii ioniâ.'"' L'ablatlon des portions d'os malades doit porter sur les deux oe de la Jambe el quelquefois sur l'astragale qu'il faul, dans certains cas, enlever on totalité. I.a manière do procéder varie naturellement suivant le mode de seclion que l'on a adopté pour les parcies molles.

Horeau, après avoir isolé le péroné, le coupait avec une gouge et un maillet de plomh, puis te renvenait en bas et eu dehors et

RÉSECTION SOUà-PÉRIOSTÉB. 291

le désarticulait; il sciait ensuite le tibia avec une scie à lamé étroite, le renversait et l'enlevait.

Heyfelder a enlevé simultanément l'extrémité inférieure des deux os de la jambe, en les sectionnant à Taide d'une scie ordinaire.

Quand on fait deux incisions longitudinales , on scie les os isolément^ en commençant par le péroné et se servant de la scie à cbaine ou de toute autre appropriée. On désarticule ensuite la portion à enlever.

Jœger conseille, ce qui parait moins commode, de pénétrer dans l'article, de désarticuler le péroné, puis de le scier, et, cela fait, de passer au tibia.

La portion malade de l'astragale est attaquée avec la gouge ou en* Ie?ée avec la scie. Si cela est nécessaire, on enlève cet os en totalité.

Pélikan scie les os obliquement, comme le fait Biliroth au genou.

Le plan de section est oblique en bas et en arrière ou en bas et en avant, suivant que l'altération est plus étendue en arrière ou en a\ant.

Si l'astragale est conservé, sa surface de section doit être parallèle à celle des os de la Jambe.

Je n'insiste pas ici sur les cas où on veut n'enlever que l'un des os qui concourent à former l'articulation^ On n'aura qu'à choisir parmi les procédés que j'ai exposés, celui qui s'applique le mieux au cas en question.

Résection sous-périostée (Ollierj. — OUier incise la peau et la gaine périostique sur un côté ou sur les deux, selon qu'il veut réséquer un seul os ou les exciser tous les deux. Cette incision commencée a sept ou huit centimètres au-dessus de la malléole la dépasse en bas d'un centimètre. Sur chaque extrémité de la grande incision tombe une petite incision, dite de dégagement, perpendiculaire à la première.

A l'aide de la rugine ou du détache-tendon, on sépare complètement la malléole des tissus fibreux qui s'y attachent.

On passe ensuite la sonde-rugine autour du tibia et dans la sonde-rugine la scie à chaîne, et on scie cet os. La section faite, on l'enlève. On en fait autant pour le péroné, s'il y a lieu.

Le mode de section des parties molles qui me parait le meilleur est celui de Roux et de Moreau. Un lambeau antérieur, en ayant

soin d'épargner les tendons, est aussi assez avantageux. La manière

d'attaquer les os vaiie. Je l'ai déjà dit, suivant la façon dont on

divise les parties molles.

BésecUùn des afticulations métatarsO'phalangimnes. — Elle n'est

guère pratiquée que pour le premier orteil ; on résèque seulement l'extrémité antérieure du métatarsien et quelquefois aussi l'extrémité postérieure de la première phalange. Blandin a découvert l'articulation en formant un lambeau quadrilatère à base postérieure. Pancoast emploie une incision semi-lunaire. Une simple indsion longitudinale faite sur la face dorsale de l'orteil, en dehors du tendon extenseur, me parait préférable. Butcher, en pratiquant cette opération, a soin de faire la section sous-cutanée du tendon extenseur, afin d'éviter le renversement de l'orteil sur la face dorsale.

2^ RisECTioN DBS OS DANS LA CONTINUITÉ. — A. Os de la foce. — a. Maxûlaire supérieur (fig. 122, 123, 424, 125, 126).— La résection du maxillaire supérieur peut être totale ou partielle; elle peut encore n'être que temporaire.

J'examinerai successivement ces diverses opérations.

Les maxillaires supérieurs constituent une grande partie du squelette de la face dans laquelle ils contribuent à la formation de l'orbite, des fosses nasales et de la bouche. Unis aux os voisins par des synarthroses, ils ne peuvent en être séparés que par l'emploi de la scie, du ciseau ou de cisailles assez solides pour couper les os.

Chaque maxillaire s'articule avec son congénère, avec tous les autres os de la face et en outre avec le frontal et l'ethmoïde, et eela au moyen de trois prolongements, un médian, représenté par sa portion palatine, un second supérieur et interne par son apophyse montante, et un troisième externe, l'apophyse malaire unie à l'os du même nom qui s'articule lui-même avec l'apophyse orbitaire externe du frontal d'une part et l'arcade zygomatique du temporal d'autre part. Quant à l'union du maxillaire supérieur avec l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde par l'intermédiaire du palatin, elle n'est pas très-difficile à disjoindre.

Lorsqu'on résèque le maxillaire supérieur en entier, on enlève en même temps la plus grande partie de l'os malaire, une portion du palatin, de l'unguis et de l'ethmoïde, et on laisse adhérente au