PROCÉDÉ DE HOUX

mence le long du bord eilerne du tendon d'Achille, i deux centimèiret au-dessus de la msUéole externe, el suit ce bord ]usqu'&udessous de la tut>éroailé externe du calcanéum. Là, son incision derient aD(ëro-p(«térienre, longe le t>ord externe du pied et airive, «a remontant un peu, jusque sur la Tace supérieure de l'apophyse postéiieure du cinquième métatarsien. Olliera soin de conserver iQl&cls les tendons des péroniers.

iMmbeau ptantairt. — Page a fait une incision transversale allant d'une malléole ii l'autre, en passant sous la plante du pied, et coupée i B«s extrémités par deux incisions longilndinales commençant au atieau de l'articulation cakanéo-cuboïdienne et suivanl, l'une le bord exieme et l'autre le bord interne du pied. Hancock a employé le rnSme procédé.

Erichsen et Rigaut ont Tormé un large lambeau plantaire à l'aide d'une incision en Fer i cheval commençant au le bord exieme du pied, passant derrière le talon et tenant s'arréler sur le bord interne, à un point situé à peu prés au niveau de celui ou elle a commencé.

L'tt lambeau el une mcisUm (flg. 13)). —Au lambeau précédent Alp. Guérin ajoute une iacisioD verticale sur le tendon d'Acbille.

Linhart Tait sur ce tendon une incision verticale qui commencé à quatre centimètres au-dessus de la saillie du talon. Arrivée >ur le talon, elle se bîrurque et donne naîstance à deux branches obliques, dont l'exlerae plus longue va Jusqu'à l'articulation calcanéo-cuboldienne, tandis que l'interne pig. m. — b«kci>dii du s'arrête à cinq centimètres au-dessous de "uiri"!™' ''"" la malléole inlenie.

Procédé de Roux. — Ce chirui^en tit de chaque cOté du pied, un peu en avant du tendon d'Achille, une incision courbe contournant la malléole et s'arrËtant à trois centlmèires en avant de cette laillie osseuse, un peu au-deuus du bord du pied. Le» deux incisions furent cootinuéés profondément à leur origine, de façon à aller te

324 RÉSECTION DE L'aSTRAGALE.

réunir en avant du tendon d'Acbille qui fut ainsi isolé jusqu'à son insertion. Après la dissection, Roux scia le calcanéum de mauièrc à conserver la portion sur laquelle s'insère le tendon.

Les procédés dans lesquels le malade marche sur la cicatrice, ceux de Vanzetti, de Page doivent être laissés de côté, car c'est là un inconvénient majeur.

Le lambeau externe est moins commode pour isoler l'os que le lambeau plantaire, surtout quand à ce dernier on ajoute une incision verticale au niveau du talon.

Le procédé de Houx ne mérite qu'une très-médiocre confiance.

Le lambeau ou les lambeaux relevés et Tos isolé à ce niveau, on le saisit avec le davier (quelquefois il se brise sous le davier), et on désarticule. Il n'est pas difficile de séparer le calcanéum du cuboïde, mais il l'est davantage de di^oindre les articulations astragalo-calcanéennes, surtout à cause du ligament interosseux si résistant qui se trouve logé entre les deux articulations de ces os. Pour diviser ce ligament, il faut enfoncer fortement et le dos en avant la pointe d'un solide bistouri au niveau de la partie antérieure du creux astragalo-calcanéen et porter ensuite le tranchant en arrière, en le faisant pivoter sur la pointe.

La résection faite, on achève de détacher les parties molles encore adhérentes. C'est surtout en dénudant la face interne du calcanéum qu'il faut s'efforcer d'épargner les vaisseaux, les nerfs et les tendons. Il est évident que, quand on a formé un lambeau externe, on ne peut dénuder la face interne du calcanéum qu'après l'avoir désarticulé.

Quand on peut pratiquer la résection sous-périostée, on fera bien d'en profiter.

La résection partielle du calcanéum se fait par les mômes procédés que je viens de passer en revue.

c. Réfection de ï astragale (fig. i 34). — On peut réséquer l'astragale en entier ou partiellement. On l'enlève en général pour des lésions traumatiques, quelquefois pour des caries ou des nécroses.

Lorsque cet os est en place, on peut employer, pour le décou* vrir, le procédé recommandé par Holmes, qui fait sur le cou-de-pied une incision transversale allant d'une malléole à l'autre. Ce chi> rurgien coupe les tendons de la région, ainsi que 16 nerf et les vais-

RÉSECTION DU PËRONË. 3^5

•eaui tibl&iiT anlérieDra; il faal au conlraire respeclcr le plus possible ces organei.

Oa peut Buisi arriver sur l'oi au moyen d'aulres incisions.

Quand l'astragale e>t déplacé, on le découvre en sectionnant la peau sur le point où il Tait saillie. Les réseclions partielles se font au moyen d'incisions appropriées aux Girconstance«.

i. Béseetùmdupéroné (Rg. i35'.^neilpo9libleïla rigueur d'enlever le péroné tout fntier, et c'est ce que Percy a fait avec suc- (ii. le n'ai pas besoin de dire que celte opération est périlleuse, en ce sens qu'elle ouvre intailliblement l'articulation du cou-depied et qu'elle peut ouvrir celle du genou; car, une rois sur dix, la synoviale de l'articulation péronéo-tibiale supérieure communique "ec celle de l'articulation fémoro-libiale.

On peut réséquer une portion de l'épais- Kur du péroné ou bien toute l'épaisseur. Cet M est aisez superficiel pour que cette opération ne présente pas de difficulté sérieuse.

Je rappellerai que dans ses trois quarts inférieurs le péroné est longé en arrière par Hr. m. —nittcimo de i'arlèro péroni(!re,dont il est séparé parle B"In«''^' •""""'* ' muacie fléchisseur propre du gros orteil. A U parlie supérieure, et c'est là un rapport qu'il ne Tsut pas oublier, le col du péroné est contourné en dehors par le ncrt scialique poplité externe et avoisiné en dedans par l'artfre libiale antérieure. On doit donc prendre les plus grandes préuautions quand on agit sur la portion supérieure du péroné, et j'ai vu un cas où, en enlevant un séquestre de cette parlie de l'os, le chirurgien divisa le scialiquc poplité externe et ouvrit en même temps la veine et l'artère libiales antérieures. Il en résulta une paralysie des muscles de la région an léro-ex terne de la Jambe et de la Tace dorsale du pied et un anévrysme artérioso-veineux.

La résection de l'extrémité supérieure du péroné (Og. <^5, l> se fait au moyen d'une incision en T 6 branche transversale super