ET LES APONÉVROSES

§ 1 . TéBoi«»le. — Le mot ténotomie (tiCvm tendre, et Ttftvi* couper, section de ce qui est tendu) embrasse la section des tendons, des muscles, des ligaments et des aponévroses rétractés. C'est sur les tendons que l'on a le plus souvent à pratiquer cette opération.

Si la ténotomie est de date assez ancienne, comme on en trouve la preuve dans les œuvres de Tulpius, qui écrivait au xvii* siècle, il n'en est pas moins établi que c'est de nos Jours qu'elle a eubi les perfectionnements qui lui ont assuré un degré d'efficacité auquel elle ne pouvait prétendre auparavant, et ont permis d'en généraliser l'emploi.

Que nous sommes loin en effet du procédé de Tulpius, qui, avant de diviser le sterno-cléido-masloïdien, détruisait les téguments par la cautérisation, de celui de Jœger, qui coupait la peaa en travers comme le tendon, et même de l'opération de Sartorius, lequel semblait avoir réalisé un progrès notable en incisant longuement la peau dans la direction du tendon.

C'est à la méthode sous-cutanée que nous sommes redevables de tous les progrès qu'a faits la ténotomie, et la méthode sous-cutanée elle-même, bien qu'elle ait été préparée par les travaux de Hunter et de Bell, perfectionnée et généralisée par Stromejer, n'en est pas moins due à Delpech qui, en 1816, pratiqua la section du tendon d'Achille, après avoir préalablement fait une incision longitudinale de chaque côté du tendon.

On voit tous les Jours des chirurgiens, oublieux des travaux fiiits

^ en France, faire honneur à Stromeyerde l'invention de la méthode

sous-cutanée et donner & entendre que Delpech n'a fait que par

TÉNOTOMIB. 341

hasard une (énotomie sous-cutanée, sans avoir aucune notion arrêtée sur les avantages que peut présenter Tintégrité de la peau aa niveau de la section tendineuse.

Pour rétablir la vérité, Je ne puis résister au désir de reproduire l'appréciation de Delpech lui-même sur son procédé ou plutôt sur sa méthode. La voici : « Rien de ce qui s'est passé à la suite de notre opération, n'a pu nous faire repentir des précautions avec lesquelles nous avons agi. La seule chose qui nous parût sérieusement à craindre, était la mortification du tendon coupé, d'où seraient résultées des suppurations longues et fatigantes, et une dégradation proportionnée de l'organe à la longueur duquel nous cherchions à suppléer, ainsi que du tissu cellulaire environnant.

« Quoique l'exfoliation d'un tendon découvert ne soit pas toujours la conséquence du contact de l'air, nous l'avions observée fréquemment : cet agent est au moins un stimulant de plus qu'il paraissait prudent d'éviter. C'est dans ce dessein que nous avons pratiqué notre opération, de manière à ne point intéresser la peau qui recouvre le tendon ; et la légère exfolialion que nous avons observée, malgré ce soin, a pleinement confirmé nos craintes et Justifié nos mesures. » (Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, 1. 1, p. 229.)

En 1822, Dupuytren faisait la section sous-cutanée du sternocléido-mastoîdien,à l'aide d'une ponction pratiquée au niveau du bord interne du muscle.

Je reconnais maintenant qu'à Stromeyer revient le mérite d'avoir perfectionné et généralisé la méthode souscutanée, qui a été vulgarisée en France par Bouvier, V. Duval et Jules Guérin.

Je ne m'occuperai que de la ténotomie sous-cutanée, la seule que l'on pratique aujourd'hui. •

Avant de décrire les ténotomies les plus usuelles, un mot sur la méthode en général.

On se sert pour cette opération de ténotomes, instruments qui ne diffèrent du bistouri qu'en ce que la lame est étroite, courte et unie à la tige par une portion arrondie el assez longue. Toutes ces dispositions ont pour but d'éviter que l'on divise la peau en cherchant à couper le tendon. Il y a des ténotomes droits^ et ce sont les plus usités; il en est aussi de convexes et de concaves. Ils sont

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pointus ou mousses à leur extrémité. Quelques chirurgiens ne se servent que d'un seul instrument pointu pour faire la ponction et la section, mais en général on emploie un ténotome pointu pour ponctionner, et un ténotome mousse pour couper le tendon.

Le plus souvent les ténotomes sont montés sur un manche fixe ; on en fait cependant qui se ferment comme un bistouri. V. Duval se sert pour les deux temps de l'opération d'un ténotome aigu dont le plan de la lame se trouve à angle droit avec celui du manche.

Voici la manière habituelle de procéder : la partie étant mise dans la position la plus propre à faire saillir le tendon que l'on veut couper, avec le ténotome aigu ou une lancette on fait une ponction sur le côté de ce tendon. Puis, par cette ponction on introduit à plat le ténotome mousse au-dessus ou au-dessous du tendon ; on redresse la lame de façon que le tranchant de l'in* strument soit appliqué sur le tendon, et on lui imprime, en pressant, un mouvement de va-et-vient. Un bruit particulier et une sensation de résistance vaincue indiquent que le tendon est divisé.

On retire le ténotome à plat.

En coupant de la peau vers les parties profondes, on fait ce qu'on appelle la section sus-tendineuse ; en sectionnant le tendon de sa face profonde vers la peau, on opère la section sous-tendineuse. Chacune de ces méthodes a ses avantages ; mais il me parait difBcile de les Juger d'une façon générale, et plus pratique d'en établir les indications pour chaque cas en particulier.

La section terminée, on chasse par la pression le peu de sang qui a pu s'écouler, et on fait un pansement par occlusion. Je n'ai pas à m'occuper ici des soins ultérieurs à donner à l'opéré, ni des appareils plus ou moins ingénieux à l'aide desquels on cherche à profiter de l'action de la ténotomie.

A. Cou. Stemo-cléido-mastoidien (fig. i42). — La rétraction du slerno-cléido-mastoïdien est la cause la plus commune du torticolis musculaire chronique, le seul qui doive nous occuper.

Ce muscle est, on le sait, bifide à sa partie inférieure et composé de deux faisceaux, l'unsternal, l'autre claviculaire. Certains auteurs considèrent le faisceau sternal comme afi*ecté aux mouvements volontaires de la tôte, et le faisceau claviculaire comme servant à la respiration.

SECTION DU STERNO-CLËIDO-HASTOIDIEN. 343

A l'appui de celle théorie phydologique, on s touIu que le TaiBceau stem&l fût seul réiraclé dans le torticolis. La clinique n's {tas entièrement vérïflé ces prévitions théoriques, et souvent, pour redresser la tële, il a fallu, après la sectioa de la portion sternale, pratiquer celle du faisceau claviculaire.

Le ■terno-cléido-masloîdien est appliqué au-devant de la carotide primitive et de la Jugulaire interne ; il est croisé à angle aigu par la Jugulaire externe. En dedans se trouve la Jugulaire antérieure qui, arrivée au-dessus du slernum, passe derrière les deuK faisceaux du muscle pour sa jeter dans la vein'e sous-claviëre.

Certains orthopédiales, J. Guérin entre autres, préconisent ]b section limitée au faisceau fternal. Bonnet, de Ljen, coupait les deux faisceaux; c'est aussi ce que fait Bouvier. Hatgaigne a recommandé, dans le cal où l'on jugerait la Kctioodesdeui faisceaux nécessaire, de couper le muscle d'un seul coup le plut haut possible, dans un point où il est moins large.

Etudions la section habitaelle, celle qui se pratique A la partie infé-

Fig. <4Î. — 3«lion du hitcHu iternal du itcrDo-

Faûeeau lUmal (tig. cUidD-mutaidicn.

149). — On le coupe gé-

Dëralement à une hauteur de quinze à vingt millimètres au-dessus du sternum. Dans ce point la carotide pi-imilive et la jugulaire interne sont recouvertes par les muscles slemo-thjroldien et omopUt-bjoidien.

ttaUMiidrele tendon plus saillant, le malade étant couché sur le éotf QB aide saisit la tâte et cherche à l'incliner sur l'épaule sdat^ m Mflme temps qu'il exagère la rotation.

344 TÉNOTOMIE.

Nous retrouvons ici les deux méthodes sus-et sous-tendineuse que j'ai signalées à propos des généralités. J. Guérin, qui a eu recours aux deux procédés, préconise la section sus-tendineuse. Voici comment il la pratique : il fait au côté externe du tendon un pli à la peauy parallèlement à la direction de ce tendon. A la base de ce pli, il plonge un ténotome pointu et légèrement concave qu'il introduit à plat. Lorsque Textrémité de l'instrument est arrivée en dedans du bord interne du faisceau en question, le chirurgien en applique le tranchant sur le tendon et abandonne le pU cutané qui revient sur lui-même.

La section est faite en pressant et en sciant. On peut presser sur le dos du ténotome avec les doigts de la main gauche.

Pour couper d'arrière en avant ou^ en d'autres termes, faire la section sous-tendineuse, Jules Guérin se sert d'un ténotome convexe qu'il introduit en arrière du tendon.

Faisceau claviculaire. — Lorsqu'il Juge la section de ce faisceau indispensable, J. Guérin le divise d'avant en arrière, à la hauteur à laquelle il sectionne la portion sternale.

Quelques chirurgiens préfèrent ici engager l'instrument de dedans en dehors.

Bouvier coupe du même coup les deux portions sternale et claviculaire d'arrière en avant. Il ne fait pas de pli à la peau, mais il pousse avec le doigt cette dernière sous le côté externe du muscle, ety dans cette sorte de gouttière, il introduit le ténotome.

Bonnet employait un procédé analogue. Sédillot recommande, lors même qu'on Jugerait de prime abord devoir couper les deux tendons, de laisser un certain intervalle entre les deux sections. C'est en somme une bonne précaution.

Quelle est, en dernière analyse, la méthode la plus sûre? est-ce la section sus-tendineuse ou la sous-tendineuse 7 Je dirai que, pour le faisceau sternal, couper d'arrière en avant me parait plus prudent, tandis que, pour sectionner le faisceau claviculaire, on se met mieux à l'abri des lésions de la Jugulaire externe en agissant d'avant en arrit^re.

Un bruit particulier et une augmentation dans la mobilité de la tâle indiquent que la section est opérée. On fera bien de se servir d'un ténotome aigu ou d'une lancette