FIÈVRE ÉPHÉMÈRE

Définition. — \J éphémère est caractérisée par un mouvement fébrile continu d'une durée habituelle de douze heures et terminée par une crise; par exception, cette fièvre peut durer trois jours. Elle prend le nom à! éphémère prolongée.

Début. Cette maladie, toujours bénigne, est extrêmement fréquente; elle est connue sous le nom de combartu/re. Quelquefois après un malaise de quelques heures, le plus souvent sans malaise, l'éphémère débute sans frisson par un mouvement fébrile extrêmement fort et atteignant de suite son maximum d'intensité. Si elle commence peu après un repas, elle détermine un ou plusieurs vomissements. Dans sa période d'état, elle est caractérisée par un mouvement fébrile intense, avec un pouls grand, fort et fréquent, la chaleur de la peau, quoique intense, n'est

216 DBS FIÈVRES,

ni sèche, ni désagréable. Il y a une grande céphalalgie, de la somnolence, et chez quelques personnes du délire, ce qui a fait confondre, dans certains cas, réphémère avec une méningite. Mais le symptôme prédominant de la période d'état est un sentiment de brisure douloureux dans les reins et dans les membres, une vraie cou/rbati^e. La marche de la maladie est continue, et elle se termine au plus tard le troisième jour. Cette terminaison est aussi brusque que le début, elle s'accompagne d'une crise : une épistaxis, une sueur, un dépôt dans les urines, rarement une diarrhée et le plus souvent un herpès. Cette éruption peut occuper un point quelconque de la peau ou des muqueuses, mais son siège habituel est aux lèvres, où il occupe à la fois la muqueuse et la peau ; il débute par un sentiment de prurit et une tuméfaction qui se recouvre bientôt de vésicules habituellement cohérentes, brillantes et nacrées; les jours suivants, les vésicules se crèiFent et se recouvrent d'une croûte jaune et plus ou moins épaisse.

Il n'y a pas de convalescence, le retour à la santé est immédiat.

Étiologie. — Cette maladie, qui est fréquente chez certaines personnes, sévit principalement dans V enfance et dans la jeunesse, et plutôt au printemps que dans les autres saisons; elle est presque toujours déterminée par une cause occasionnelle évidente : exercice violent, excès, émotion morale, insolation.

Traitement. — Aconitum suffit dans la période d'état, avec la diète et les boissons légèrement acides. Contre rherpès trop persistant, on peut prescrire rhv^ toxicoder^ dron quand la fièvre est complètement tombée.

LA FIEVRE SYNOQUE. 217

FIÈVRE SYNOQUE.

Cette fièvre est caractérisée par un mouvement fébrile continu, sans affection prédominante. La synoque a une durée de quatre à onze jours; elle se termine par de& crises et n'a ni prodrome ni convalescence.

La synoque débute par des frissons erratiques, accompagnés le plus souvent de nausées et de vomissements ; puis le mouvement fébrile s'établit, il va croissant jusqu'au troisième jour, époque à laquelle la maladie atteint sa période d'état.

La maladie est alors constituée par un mouvement fébrile intense, ayant un redoublement chaque soir et une rémission chaque matin ; le pouls est fort et fréquent ; la chaleur jamais sèche; céphalalgie intense; courbature; rêvasseries la nuit; la langue est large, humide, recouverte d'un enduit blanc jaunâtre, avec rougeur des bords; le ventre est plat et indolent; il y a de la constipation; quelquefois cependant on observe un état contraire, diarrhée avec météorisme léger et gargouillement, La synoque revêt alors une ressemblance grossière avec la fièvre typhoïde ; elle s'en distingue par le début brusque, par l'absence de stupeur et de prostration, par la diarrhée elle-même, qui n'est pas fétide; les urines sont rouges et brûlantes.

On observe fréquemment pendant la période d'état l'éruption de taches bleues. Ce sont des taches arrondies, de la grandeur d'une pièce de 50 centimes, d'une couleur bleue ardoisée pâle, ne faisant pas saillie sur la peau, ne disparaissant pas sous la pression. Plus ou inoins nom-

breuses, ces taches siègent habituellemenl au bas du ventre et en haut des cuisses; elles durent de six à sept jours, pâlissent peu à peu, et disparaissent sans présenter les teintes jaunâtres de l'ecchymose:

Vers la fin du premier septénaire, la synoque entre dans sa période de déclin; elle se termine de deux manières difiFérenles : le mouvement fébrile décroît peu à peu et cesse tout à fait du septième au onzième jour, ou bien le mouvement fébrile cesse tout d'un coup, comme dans Téphémère, et cette terminaison est accompagnée d'une évacuation critique : urine, sueur, herpès, mais très-fréquemment épistaxis.

Gomme dans Téphémère, la convalescence manque; Tappétit et les forces reviennent immédiatement.

Etiologie. — La synoque est une maladie non contagieuse, non épidémique, sévissant plus souvent dans la jeunesse, et sujette à récidive. Les causes occasionnelles sont les mêmes que pour l'éphémère, et en plus une nourriture trop substantielle, la suppression d'une hémorrhagie habituelle, un refroidissement.

Traitement. — Ici encore acoMî^^^m est le médicament principal. Le mouvement fébrile de la synoque est l'indication la plus positive de ce médicament. Chez les personnes nerveuses, quand il y a alternance de frisson et de chaleur, diarrhée, une joue rouge et l'autre pâle, chamomilla est parfaitement indiquée. Belladona , qui serait demandée par la céphalalgie, la somnolence et les rêvasseries nocturnes, convient rarement à cause du caractère du mouvement fébrile. Boissons légèrement acidulées; diète absolue dans lapériode d'état, puis bouillons et potages.

La synoque diffère de Téphémère par une durée plus

longue, par sa période d'augment, qui n'existe pas dans réphéraère; les différences avec la fièvre typhoïde 5ont considérables : durée, lésions, éruptions, etc., etc.

FIÈVRE typhoïde.

C'est la troisième des fièvres continues; elle est caractérisée par une éruption de taches dites lenticulaires, par 5a durée qui varie de deux à neuf septénaires, et principalement par une lésion spéciale des plaques de Peyer et 4es ganglions mésentériques.

Les divisions proposées par les auteurs sont toutes hypothétiques ; nous les remplacerons par la suivante, -qui ne contient que des formes naturelles et complètement irréductibles.

1** Forme bénigne, latente des auteurs.

2° Forme commune, comprenant trois variétés : a. corn- QYmine proprement dite, b. commune prolongée, c. putride.

3® Forme maligne, dont les variétés différant, suivant le génie épidémique, peuvent être rattachées à trois types : a. foudroyante, ataxique de plusieurs auteurs; b. hémorrhagique, pétéchiale des auteurs; c. lente nerveuse.

Forme commune. — 1° Forme commune proprement dite. Elle est caractérisée par la coexistence de trois affections : abdominale, thoracique et cérébrale ; par révolution régulière de la maladie; par une durée ordinaire de vingt à quarante jours. C'est cette forme qui a servi de type pour la description de la maladie.

Prodromes. Ils sont constants. Ce sont des lassitudes

avec perte d'appétit; la pesanteur de tête avec des vertiges; de rinsomnie ou un sommeil troublé; de la tristesse, du découragement, mais principalement des épistaxis et de la diarrhée. La durée des prodromes varie d'un à deux septénaires; par exception, elle peut avoir une durée de six semaines. ,

Début. Le plus souvent un frisson ou au moins des horripilations avec ou sans vomissement, marquent le début de la maladie. La céphalalgie, la fréquence du pouls, une chaleur acre et désagréable, de la courbature, annoncent l'établissement du mouvement fébrile. Quelquefois le début est marqué par des accès intermittents; d'abord tierce , puis quotidien , le mouvement fébrile finit par devenir continu. Ces accès intermittents, contre lesquels le sulfate de quinine est impuissant, se distinguent par ce caractère que les périodes d'apyrexie vont chaque jour en diminuant, ce qui est le contraire de ce qui se passe dans la fièvre intermittente. Ces accès prolongent beaucoup la période de début.

Période d' augmenta La fièvre ne cesse plus; elle s'accroît tous les jours, présentant une rémission le matin, une augmentation le soir. Le pouls est grand et mou, de 100 à 120; la chaleur est acre et sèche; l'anorexie est complète; la soif vive; il y a habituellement constipation les premiers jours; la diarrhée s'établit ensuite, quoique dans certaines épidémies la constipation persiste pendant la plus grande partie de la maladie. La diarrhée, lorsqu'elle existe, est abondante, verdâtre, et d'une grande fétidité ; il y a de 4 à 8 selles en vingt-quatre heures. Le ventre est déjà légèrement ballonné, un peu douloureux et présentant dans la fosse iliaque droite un gargouillement qui constitue un signe d'une certaine valeur. La langue, blanche ou jaunâtre, présente sur ses bords et à sa pointe une rougeur en

forme de V; les gencives, rouges et un peu tuméfiées, sont recouvertes d'un enduit pultacé. La céplialalgie est très -forte; la face rouge et vultueuse; il y a des épistaxis fréquentes mais rarement abondantes. Les premiers jours il n'y a encore ni délire, ni coma, mais déjà un commencement de stupeur e: de prostration qui caractérise la maladie. La stupeur se traduit par de Tindifférence et déjà un peu de lenteur dans les réponses; la prostration, par le décubitus dorsal, la lenteur et le petit nombre des mouvements que le malade exécute. Les derniers jours de cette période, les malades présentent souvent du délire nocturne. A ce moment aussi, Taffection thoracique s'annonce par de la toux et quelques râles sibilants. La première période se termine par Téruption de taches lenticulaires le septième jour de la maladie, un peu plus tôt dans les cas graves ; cette éruption s'accompagne d'une légère rémission, mais qui n'est pas comparable à celle des fièvres éruptives. Cette période correspond au premier septénaire.

Période d'état. Le mouvement fébrile a atteint une grande intensité. Le pouls continue d'être mou et assez grand; souvent dicrote, il bat 110, 120, 130 fois par minute; la chaleur, acre et sèche, atteint 40 degrés. La prostration et la stupeur sont très-prononcées. Les malades immobiles, couchés sur le dos, coulent toujours vers le pied de leur lit; ils sont indifférents sur leur état et indifférents à ce qui se passe autour d'eux. La face est vultueuse et exprime la stupeur, mais vers le soir elle s'anime, les yeux deviennent brillants, le malade parle spontanément et bientôt il délire; ce délire se prolonge toute la nuit, et, les premiers jours, cède vers le matin, mais il devient continu. En l'absence de complications, ce délire n'est jamais bruyant. Le malade semble dormir et cependant il parle et tient des discours sans suite. Cet

222 DES FlèVRBS.

état a reçu le nom de typhomanie, tant il est fréquent dans les typhus. Tantôt le délire prédomine sur le coma et alors le malade est agité et cherche à sortir de son lit; tantôt c'est le coma qui est plus marqué, et le malade reste immobile, plongé dans une somnolence interrompue de temps en temps par quelques paroles qu'il marmotte entre ses dents. La diarrhée est plus abondante; elle est jaune-verdâtre, fétide. Les selles deviennent involontaires, soit par la paralysie plus ou moins complète du sphincter, soit seulement parce que les malades ont perdu la conscience de leurs actes. Les urines que le malade oublie de rendre sortent par regorgement, et bientôt la vessie paralysée se distend énormément. Le ventre est ballonné d'une manière très -notable ; il n'est pas douloureux, ou au moins les malades ne perçoivent pas la douleur; le gargouillement est très-prononcé; la langue se sèche de plus en plus ; elle devient petite, noirâtre et tremblante ; les lèvres et les dents se recouvrent d'un enduit brun; les narines sont pulvérulentes. L'affection thoracique se développe concurremment avec raffection cérébrale et l'affection abdomidale. C'est surtout la dyspnée qui caractérise cette période, car souvent la toux diminue d'une manière considérable, les malades ne perçoivent plus le stimulus qui excite à tousser ; mais l'auscultation permet d'entendre des râles sibilants, souscrépi tants et muqueux, plus ou moins abondants, et quelquefois des bruits de souffle disséminés, indice certain d'une bronchite fort intense. L'amaigrissement est encore peu sensible, la peau qui recouvre le sacrum et les grands trochanters rougit fortement, s'enflamme et présente déjà de petites eschares. Ces eschares commencent souvent par une éruption de boutons analogues à ceux de la variole. Nous devons encore signaler l'apparition des sudamina, éruption vésiculeuse de la grosseur

d'un grain de millet, entièrement transparente, siégeant principalement sur les côtés du cou et sur le devant de la poitrine; elle s'observe sur les deux tiers des malades. C'est à la fin de cette période que commencent à apparaître^ les accidents graves d'hémorrhagie intestinale, de perforation et de péritonite par propagation d'inflammation.

Cette période est un peu plus longue que la première et elle atteint habituellement le dix-septième jour.

3" période. Lorsque le malade échappe aux dangers do la deuxième période, le 14®, 17* ou 20® jour le mouvement fébrile diminue; le pouls tombe de 10 à 20 pulsations et la chaleur tombe de 1 ou 2 degrés. En même temps la langue s'humecte, les évacuations redeviennent volontaires, le délire cesse, la prostration et la stupeur diminuent. Le malade maigrit, sa face devient pâle, et souvent on constate une légère surdité. Habituellement les eschares s'accroissent encore pendant cette période et commencent à se détacher. Le 14®, le 17®, le 20* ou le 24® jour on observe presque constamment des évacuations critiques : épistaxis, hémorrhagies intestinales, sueurs, dépôts dans les urines ; et en même temps la fièvre cesse complètement, lappétit se prononce, le sommeil est naturel et la convalescence commence, à moins que des affections consécutives pulmonaires, cérébrales ou abdominales, ne prolongent la maladie de plusieurs semaines.

Convalescence, L'amaigrissement, la perte des forces, la desquamation de l'épiderme et la chute des cheveux, la diminution de la mémoire, sont des phénomènes constants dans la convalescence de la fièvre typhoïde. L'oubli plus ou moins complet des connaissances acquises antérieurement est un symptôme fréquent. L'appétit est développé^ -vorace même, et quand il ne survient pas d'accidents, les forces reviennent rapidement et le rétablissement est complet après six semaines ou deux mois. La nutrition

prend un surcroît d'activité; les jeunes gens grandissent considérablement et prennent souvent un embonpoint et une solidité de constitution plus considérable qu'avant la maladie. Les cheveux repoussent toujours.

La convalescence est semée d'accidents et de dangers; les principaux sont : l'entérite consécutive, les perforations, la péritonite, rarement les hémorrhagîes int^tinales, les vomissements incoercibles; des phlegmasies diverses, pneumonie, pleurésie, encéphalite circonscrite; l'œdème de la glotte avec ou sans la nécrose des cartilages; les abcès multiples, la nécrose des os longs, la gangrène des membres, la paraplégie, la folie, la paralysie générale des aliénés, la démence.

Terminaison par la mort. La mort survient habituellement dans la période d'état, mais elle peut encore arriver pendant la période décroissante et pendant la convalescence.

. Dans la période d'état, la mort sur\âent par accroissement du mouvement fébrile, par la prédominance de l'affection cérébrale ou de l'affection thoracique.

Le mouvement fébrile augmente, la chaleur s'élève de plusieurs degrés, le pouls devient plus fréquent ; il est petit, misérable, la respiration s'accélère, l'œil est éteint, la cornée troublée ; la conjonctive rouge, la prostration est excessive. A ce moment apparaissent les grincements de dents, la céphalalgie, les évacuations putrides et involontaires; le pouls devient de plus en plus fréquent, inégal, très-faible; puis la peau se refroidit et les malades succombent dans un état lipothymique.

Mais le médecin doit savoir que cet état extrêmement grave peut se prolonger jusqu'aux jours critiques et que les malades peuvent échapper à une mort qui semblait inévitable. La fièvre typhoïde est une maladie dans laquelle l(î pronostic doit être excessivement réservé.

Mort par méningite. Quand la mort arrive par la prédominance de raffection cérébrale, le délire est violent, continuel, avec agitation excessive ; les malades doivent être contenus avec la camisole de force ; puis, tout à coup, ils tombent dans le coma et meurent rapidement. Souvent dans les derniers jours on constate des paralysies partielles des muscles de la face, beaucoup plus rarement des convulsions.

Mort par broncho-pneunionie. Quand les malades succombent à la broncho-pneumonie, le dyspnée s'accroît de jour en jour. La face prend une teinte asphyxique, la respiration devient bruyante et les malades périssent dans l'asphyxie lente, ou plus rapidement par syncope.

Mort dans la période de déclin et pendant la convalescence. Dans la période de déclin, alors que les malades semblent marcher sûrement vers la guérison, la mort peut survenir par hémorrhagies intestinales, perforations, péritonites, pneumonie, encéphalite circonscrite; plus tard, dans la convalescence confirmée, la diarrhée, les vomissements incoercibles, Tœdème de la glotte, la gangrène, les nécroses, les abcès, enfin des hémorrhagies et des perforations intestinales tardives, peuvent encore entraîner la mort.

Étuide de quelques accidents. Nous devons revenir sur quelques-uns des accidents graves de la maladie qui n'ont été que mentionnés dans la description générale : hémorrhagies intestinales, perforations, péritonites:, ulcérations de la cornée, œdème de la glotte et nécrose du larynx,

Hémorrhagies intestinales. Elles sont produites soit par une simple exsudation à la surface de la muqueuse, soit par la perforation d'un vaisseau important. Les premières ne sont pas habituellement bien abondantes, elles sont répétées, le sang est noir et a subi un commencement de digestion. C'est le mélxna. Cet accident n'est pas très-

tt6 DES FIEVRES.

grave ; il est symptomatique dans la période d'état et crir tique dans la période de déclin.

L'hémorrhagie par ulcération d'un vaisseau important est un accident grave. L'hémorrhagie est abondante, le sang sort par gros caillots, il est rouge foncé. L'hémo^ rhagie peut être si abondante que les malades périssent en quelques beures. Cet accident se produit surtout à la fin de la période d'état et dans la période de déclin; il peut survenir pendant la convalescence.

Perforation. Elle se produit par les progrès de l'ulcération des plaques de Pey er ; elle s'annonce par une douleur subite, intense, ressentie malgré la prostration et la stupeur; l'altération des traits, la petitesse du pouls, le refroidissement rapide de la peau, et le ballonnement excessif du ventre. L'épanchement d'air dans le péritoine à la suite d'une perforation a pour effet d'éloigner du foie les parois abdominales et de faire disparaître la matité bépa tique. La perforation est un accident rapidement mortel dans presque tous les cas : cependant des adhérences déterminées par l'inflammation du péritoine peuvent empêcher ou circonscrire l'épanchement des matières contenues dans l'intestin, mais le danger est toujours extrême.

Péritonite. La péritonite peut se produire sans perforation et par la simple extension de l'inflammation de la muqueuse à la tunique séreuse. Les signes sont à peu près les mêmes que dans la perforation ; seulement leur marche est moins rapide, et la matité hépatique ne disparaît pas complètement.

Altération de la cornée et perte de l'œil. Cet accident n'est pas propre à la fièvre typhoïde, et peut s'observer dans toutes les méningites; il est dû à une inflammation de l'œi], aggravée par le défaut d'occlusion des paupières. Au début, il y a rougeur de la conjonctive, douleur et

photophobie : puis le malade, plongé dans la stupeur et la somnolence, ne sent plus le besoin de cligner : l'œil reste constamment entr'ouvert, le segment inférieur de la cornée devient terne, blanchâtre, boursouflé ; et si on ne se hâte de maintenir l'œil complètement fermé à l'aide de deux tampons de coton et d'une bande, la cornée se perfore et l'œil se vide.

Œdème de la glotte et nécrose des cartilages du larynx, La nécrose des cartilages est quelquefois primitive, le plus souvent elle est due à l'extension de l'ulcération de la muqueuse laryngée ; elle a pour symptômes l'œdème des replis aryténo-épiglottiques, la dyspnée et les accès de suffocation avec inspiration diflBlcile et sifflante.

Rechute. Ce qu'on appelle rechute dans la forme commune de la fièvre typhoïde n'est autre qu'une entérite consécutive qui fait reparaître la diarrhée et le mouvement fébrile ; mais ce n'est jamais le retour de la période d'état pendant la convalescence.

Récidives. Elles se divisent en récidives im/médiates et récidives lointaines. Les premières sont constituées par le retour de la maladie, une ou plusieurs semaines après la convalescence confirmée; elle se distingue de la rechute, parce que la maladie recommence et parcourt de nouveau toutes ses périodes. La récidive lointaine est le retour de la maladie après une ou plusieurs années ; habituellement la seconde atteinte est moins grave que la première. Ces récidives sont excessivement rares.

Lésions. Les lésions de la fièvre typhoïde sont des inflammations avec tendance à l'ulcération, quelquefois à la gangrène, rarement à la suppuration.

Sang. Le sang est diffluent et contient souvent des bactéries qui ne sont qu'une lésion cadavérique commune à plusieurs maladies; la fibrine a diminué, et les globules ont augmenté.

Affection intestinale. Elle est caractéristique de la fièvre typhoïde; elle siège sur les plaques de Peyer et sur les follicules de Brunner. La lésion des ganglions mésentériques et de la rate est consécutive à celle des plaques. Cette lésion se développe d'abord près de la valvule iléocaecale, puis successivement en remontan t l'intestin grêle, en sorte qu'elle est d'autant moins avancée qu'on l'examine plus haut, ce qui permet d'en étudier l'évolution. Les descriptions fondées sur les autopsies avant le deuxième septénaire ne peuvent faire connaître l'évolution de la lésion dans la forme commune, car elles appartiennent à la forme foudroyante dont les lésions sont toutes spéciales.

1'® PÉRIODE. — Elle est caractérisée par le gonflement et la rougeur des plaques : l'inflammation atteint toute l'épaisseur de l'intestin jusqu'à la tunique séreuse. Le gonflement des plaques et des follicules isolés est constitué, non par un exsudât amorphe, mais par une augmentation excessive des cellules propres au tissu de ces glandes.

V PÉRIODE. — Ulcération. L'ulcération est isolée sur les follicules, disséminée sur les plaques; au fond apparaissent de petites eschares jaunâtres qui se détachent et creusentl'ulcération ; les petites ulcérations se réunissent, et la surface des plaques se trouve détruite dans une étendue plus ou moins grande ; les bords de l'ulcération sont formés parla muqueuse rouge, violacée, et toujours décollée; le fond, en partie recouvert d'un bourbillon jaunâtre, repose habituellement sur la tunique musculaire; mais quelquefois celle-ci est détruite, et la séreuse, fortement enflammée, sert de base à l'ulcération : ce qui feil comprendre immédiatement l'extension possible de l'inflammation au péritoine, la formation d'adhérences, et enfin les perforations.

Ces ulcérations constituent les plaqioes molles ou réticulées des auteurs.

3® PÉRIODE. — Réparation, Les eschares achèvent de se détacher, la surface de Tulcère bourgeonne, les bords s'affaissent et se recollent; la surface se recouvre d'une membrane cicatricielle, mince, polie, blanchâtre, d'apparence séreuse, quelquefois fortement pigmentée. Les tuniques restent amincies dans les points correspondant aux ulcérations ; c'est encore une question de savoir si le tissu glandulaire se régénère.

Ganglions mésentériques. Leur altération accompagne les ulcérations intestinales et en suivent l'évolution : d'abord rouges et légèrement tuméfiés, ils acquièrent un volume considérable pendant la deuxième période; ils sont alors violacés et manifestement ramollis; l'inflammation dont ils sont le siège se résout pendant la période de cicatrisation, ils deviennent plus petits, racornis et prennent une couleur bleue ardoisée.

La rate suit la même évolution ; elle est gonflée et ramollie pendant la période d'ulcération; elle est quelquefois le siège d'apoplexie et de ruptures.

Affection pulmonaire. C'est la lésion de la bronchopneumonie : inflammation de la muqueuse bronchique, engouement, hépatisation disséminée ou étendue, apoplexie pulmonaire.

Affection cérébrale. Elle est caractérisée par une méningo- encéphalite diffuse, disposée en forme de couronne autour du cerveau. — Le ramollissement de la couche superficielle du cerveau, caractéristique de cette lésion, donne quelquefois lieu, par l'ablation des membranes, à des pertes de substances naïvement décrites sous le nom à' ulcération du cerveau.

Autres lésions. On observe encore des ulcérations sur la

muqueuse laryngée et dans le gros intestin. Les reins et le foie sont congestionnés. Un certain nombre de muscles présentent la dégénérescence graisseuse ou cireuse.

Telle est Thistoire de la forme commune de la fièvre typhoïde. Cette forme présente de nombreuses variétés, suivant l'intensité de ses symptômes. — Elle estpeu grave, grave ou très-grave.

2* variété, — Fièvre typhoïde prolongée. Elle est caractérisée par le retour de la période d'état après une période de déclin plus ou moins prononcée, et par une durée qui se prolonge habituellement jusqu'au 40" jour, quelquefois jusqu'au 60* jour.

Les symptômes et la marche de la maladie sont les mêmes que dans la forme précédente. Seulenaent, vers le 20® ou le 24* jour, après une rémission prononcée, et alors que tout faisait espérer une convalescence prochaine, la période d'état reparaît avec son éruption et tout l'ensemble de ses symptômes. Cette période se prolonge pendant des semaines. Cette reprise expose le malade à un grand danger, non-seulement par sa longueur, mais aussi parce qu'elle trouve l'organisme déjà très- notablement affaibli. Dans cette variété, les eschares prennent un développement très-inquiétant; elles amènent une destruction considérable de tissus, déterminant quelquefois la nécrose du sacrum et l'extension de l'inflammation au canal rachi" dien et à la moelle épinière. Il faut distinguer avec soin de la forme commime prolongée les cas de forme commune dans lesquels le mouvement fébrile se continue longtemps, après le troisième septénaire, par le développement d'une entérite ou d'une broncho-pneumonie consécutive.

La convalescence est plus longue et plus diflBcile dans cette variété de la forme commune.

3® variété, — Fièvre typhoïde putride. Elle est caractérisée par une chaleur fébrile considérable, une prostration et une stupeur prématurée et plus intense que dans les autres formes, une tendance à la gangrène et aux hémorrhagies; une gravité extrême.

Cette variété très-distincte, mais peu fréquente, était très-connue des anciens qui lui ont donné son nom. C'est la forme adynamique des modernes.

Les prodromes sont longs, très-intenses, accompagnés d'épistaxis et de diarrhées, d'une grande diminution des forces et déjà d'un commencement de stupeur.

Dans la première période, la chaleur fébrile est déjà considérable; la face est vultueuse jusqu'à la lividité; la prostration et la stupeur si prononcées qu'il y a déjà des évacuations involontaires. A la période d'état la chaleur dépasse 41**; le pouls, très-fréquent, est devenu misérable; il est inégal ; la face et les extrémités sont livides; la langue et les dents sont enduits de fuliginosités noirâtres et fétides ; la stupeur et la prostration sont à leur comble ; la tympanite est excessive ; les évacuations abondantes, involontaires et putrides; les eschares très-déve^ loppées ; il survient des hémorrhagies multiples, et des pétéchies se mêlent aux taches lenticulaires; les sudamina deviennent purulents. Tous les symptômes aug^ mentent, les évacuations se suppriment, la tympanite devient énorme, les malades se refroidissent et meurent dans le courant du deuxième septénaire ou au commencement du troisième.

Quelques-uns cependant guérissent. Les évacuations se rétablissent, le météorisme diminue, la langue s'humecte, la connaissance revient: mais surtout la chaleur diminue. La face pâlit, le pouls tombe et la convalescence commence. — Elle est extrêmement longue, plus exposée que toutes les autres aux perforations et aux hémorrha-

gies ; elle est encore entravée par rélitnination d'eschares extrêmement profondes, et quelquefois par la formation

d'abcès multiples.

Forme bénigne. — Caractérisée parla bénignité des symptômes, par le peu d'intensité du mouvement fébrile, par une durée plus courte, elle se termine du 14* au 17* jour.

Elle a été assez généralement distinguée et a été décrite sous les noms de forme latente, arthritique, forme abortive, forme déambulante (parce que quelques malades peuvent se lever pendant sa durée), forms muqueuse. Cette dénomination est très-vicieuse, parce qu'elle s'appliquait autrefois à un état fébrile que Ton considérait comme une maladie essentielle.

La forme bénigne de la fièvre typhoïde est souvent confondue avec une entérite ou avec une bronchite, suivant que l'affection intestinale ou l'affection pulmonaire est prédominante.

Dans le premier cas, la diarrhée est abondante, vert noirâtre, fétide, avec gargouillement, légère douleur iléocaecale et tuméfaction du ventre.

Dans le second cas, les malades toussent beaucoup, ont un râle sibilant et tous les signes d'une bronchite. Quelquefois l'affection locale prédominante est une arthrite à siège multiple très-analogue à celle du rhumatisme articulaire aigu.

Le mouvement fébrile est peu intense, quelquefois complètement nul dans la matinée. Il y a des malades qui peuvent se lever et prendre des aliments légers.

L'éruption des taches lenticulaires se fait le 7* ou le 8*^ jour; elle est quelquefois très-abondante.

Malgré sa grande bénignité, cette forme expose les malades aux accidents terribles de la perforation et de Thé-

morrhagie intestinales. La convalescence est longue et s'accompagne de la chute des cheveux.

Formes malignes. — 1® Variété foudroyante. Elle est trèsnettement caractérisée : par un mouvement fébrile extrêmement violent; une durée qui dépasse rarement le 9* ou le 10® jour; par sa malignité; et anatomiquement par des plaques dures extrêmement saillantes et presque pédiculées.

C'est la fièvre maligne des anciens, Vataxique des modernes.

Les prodromes sont plus courts que dans les autres formes et la maladie débute brusquement par un violent accès de fièvre précédé de frisson. Dès le premier jour, le pouls monte à 130-140, il est grand et fort, la chaleur est déjà excessive; anxiété, jactitation, tendance aux lipothymies. La céphalalgie est atroce avec douleur dans les membres. Souvent il y a des vomissements répétés et absence de garde-robe. La soif est très prononcée. Lô matin du deuxième jour, il y a une rémission plus ou moins marquée, mais l'accès revient plus violent que la veille, avec délire, agitation, fureur, dyspnée, sans lésion pulmonaire. Le mouvement fébrile s'accroît chaque jour, la chaleur surtout est fort intense ; la rémission est marquée par la somnolence, Texacerbation par de l'agitation et du délire; le faciès s'altère rapidement. On observe souvent un refus du boire, une sorte d'hydrophobie, du trismus, des tressaillements des tendons. Quelquefois la langue et les lèvres sont humides malgré la gravité de la maladie, la chaleur est inégale et variable. Il y a diarrhée ou constipation, les symptômes abdominaux et thoraciques sont habituellement peu marqués. J'ai vu la mort survenir dès le troisième jour; Trousseau l'a observée le quatrième jour. Mais les malades atteignent ordinairement

le septième jour ou le commencement du deuxième septénaire. Le pouls devient petit, irrégulier, faible^ les malades se refroidissent et ils périssent dans une syncope, d'autres fois dans les convulsions ou par la violence du mouvement fébrile.

Lésions. Ce sont les plaques diùres des auteurs, elles sont très-saillantes, énormes, dures, comme pédiculées, plus ou moins rouges et à peine ulcérées. Les ganglions mésentériques sont très gonflés, ils ont le volume d'une noisette, d'un œuf de pigeon, sont très-ramoUis et quelquefois suppures; la rate est énorme, noirâtre, ramollie.

2** Variété lente nerveuse. Sous ce nom les anciens ont décrit plusieurs formes de fièvres typhoïdes et même des fièvres puerpérales. Néanmoins, on retrouve par la clinique une forme qui correspond assez bien à la description d'Huxham.

Cette forme est caractérisée principalement par l'apparente bénignité de la première période et par la malignité finale et inattendue de la dernière période.

Les prodromes sont longs, le début insensible, le mouvement fébrile peu marqué, mais présentant dès le début des signes d'ataxie. Ainsi la peau est fraîche et le pouls fréquent ou la peau brûlante et le pouls à 80 ; quelquefois constipation, plus souvent diarrhée séreuse ; langue humide avec soif vive ou langue sèche sans soif. Le déUre est calme, sans incohérence, et ressemble à de Taliénation, tantôt triste, tantôt gaie. D'autres fois, c'est un bavardage continuel; presque toujours dans le cours du second septénaire, on observe des tremblements avec soubressauts des tendons et carphologie; les urines sont ténues et claires.

Vers la fin du second septénaire ou au commencement du troisième, aggravation subite, altération de la face, contracture, convulsion, lipothymie, pouls très-fréqueol,

LA FIÈVRE TYPHOÏDE. g3&

puis retombant au-dessous de la normale, refroidissement et mort. Cependant, quelques malades guérissent j^t parcourent alors une convalescence fort longue.

3** Variété pétéchialeP Sous ce nom, les auteurs ont décrit des épidémies de typhus féver, des scarlatines ma-^ lignes et jusqu'à des purpura hœmorrhagica. Existe-t-il une forme de la fièvre typhoïde différente de la fièvre putride déjà décrite, caractérisée par une tendance aux hémorrhagies et principalement par une éruption pété- €hiale? C'est ce qu'une observation ultérieure pourra seule décider, aujourd'hui que Ton distingue le typhus de la fièvre typhoïde.

Etiologie. — Endémique ddXis certains pays, la fièvre typhoïde est seulement épidémique dans quelques autres, elle atteint rarement plus d'une fois le même individu et elle est manifestement contagieuse quoique non inoculable. Les étrangers arrivant d'un pays où la fièvre typhoïde n'est pas endémique sont plus exposés que les acclimatés à contracter cette maladie. Il faut généralement deux ans pour jouir du bénéfice de l'acclimatement.

La fièvre typhoïde sévit rarement avant l'âge de ^ ans ; elle est moins grave pendant la seconde enfance qu'aux autres âges; elle est surtout fréquente de 15 à 30 ans et devient très-rare après 50 ans.

Pour \e^ saisons, il n'y a rien de bien fixe, les épidémies peuvent sévir aussi bien Vété que Vhiver.

Les excès, les fatigues, la mauvaise nourriture, l'encombrement surtout, sont les causes occasionnelles les plus fréquentes; ce qui fait comprendre qu'à Paris, les étudiants, les militaires et les ouvriers venus de la province, sont les principales victimes de la fièvre typhoïde.

Traitement. — Forme commune. Dans la première période, deux médicaments sont principalement indiqués : aconitum et ipéca. Aconitum presque toujours au début, quand le mouvement fébrile est intense, avec soif vive, et rougeur de la face ; ipéca est préférable si le mouvement fébrile est moindre, anorexie, état nauséeux, surtout vomissements et diarrhée prématurée.

Dans la deuxième période belladona, muriatis a^idum, phosphori acidum, mercurius, arsenicum et carbo végétabilis sont les principaux médicaments.

Belladona et muriatis acidum alternés, l'un dans la matinée. Tau Ire dans la soirée, d'après la méthode de Teste, sont indiqués par la typhomanie et une affection abdomidale très-développée, surtout s'il y a des selles verdâlres, involontaires, mêlées de vents, tympanite et gargouillement.

Phosphori acidum remplace avantageusement rn/uriatis acidu/m, quand la maladie a été occasionnée par de grands chagrins ou des causes débilitantes; si la face est pâle au lieu d'être vul tueuse, ou bien si elle est alternativement rouge et pâle, et surtout rouge d'un côté et pâle de l'autre; urines involontaires, selles jaunes au lieu d'être verles, involontaires; phosphori acidum^i m'a. vénssi là où muriatis acidu/m di\a.it échoué.

Mercurius est indiqué par la prédominance de l'affection abdominale : diarrhée très-abondante, très-fréquente, très-fétide; tympanite; ventre plus douloureux qu'à l'ordinaire ; stomatite très-marquée ; langue d'abord large, humide, blanche; gencives couvertes d'un enduit pultacé, saignantes, avec peu de soif; plus tard la langue se sèche, se rapetisse et devient dure comme du bois ; la soif est alors inextinguible; la face est pâle ou vul tueuse, il y a de la somnolence et de la typhomanie; l'affection thora-

dque est peu développée; tendance aux hémorrhagies, surtout aux épistaxis.

^rsenicum^ est le médicament principal, lorsque mi^natis acidum et phosphori acid/u/m ont échoué, ou bien d'emblée dans les cas plus graves. Ce médicament est indiqué par rintensité de la chaleur fébrile ; par un pouls petit, faible, irrégulier et fréquent ; par l'anxiété et l'agitation nocturnes ; par des évacuations fréquentes, des selles brunâtres, putrides et involontaires; par la paralysie de la vessie; par la pâleur de la face et une grande faiblesse; par un mouvement fébrile intermittent.

Rhus toxicodendron, indiqué par la plupart des auteurs quand il y a grande prostration, nous a rendu rarement service .

Carbo vegetablHs, Quand 1 état s'aggrave de plus en plus malgré l'emploi des médicaments précédents. Lorsque les malades arrivent à cet état voisin de l'agonie, qui se prolonge si longtemps dans les fièvres typhoïdes graves, carbo vegetdbilis offre encore quelques ressources. La prostration est profonde, il y a somnolence avec râles; le pouls est fréquent, petit, faible, inégal, fuyant, supprimé; faciès profondément altéré, hippocratique ; refroidissenient; sueurs froides et visqueuses.

Dans la période de déclin, china est le médicament principal ; il est indiqué par la faiblesse, la pâleur, l'anorexie persistante avec goût amer et langue sèche ; il est surtout indiqué après les hémorrhagies abondantes. Le sulfçùte de quinine convient parfaitement contre les accès intermittents qu'on observe fréquemment dans certaines épidémies, accès intermittents qui ont une tendance à devenir pernicieux. La dose est d'un gramme, en trois fois, à une heure d'intervalle, immédiatement après l'accès. Tels sont les médicaments principaux dans le

traitement de la forme commune de la fièvre typhoiHe avec prédominance de Taffection abdominale.

Quand Y affection pulmonaire prédomine, c'est le traitement de la bronchite et de la pneumonie qui doit être institué : ipéca et bryonia alternés; tcbrtarus, arstnicu/m, carbo vegetabilis; bryonia et phosphorus alternés, etc.

Quand V affection cérébrale est prédominante, belladona, déjà indiquée précédemment, estle médicament principal. Hyosciamus, stramonium, opium, viennent ensuite suivant les indications qui seront spécialisées à Tartide Méningite.

Traitement des principaux accidents, Epistaœis. — Aconitwm dans la première période, puis solubilis, surtout contre l'épistaxis nocturne, précédée de congestions violentes vers la tête. Phosphorus, hémorrhagies à sièges multiples. Moschus, hémorrhagies très- violentes. Il fiiut se rappeler qu'une perte de sang considérable est une chose fâcheuse dans la fièvre typhoïde et on ne doit point hésiter à recourir promptement au tamponnement des fosses nasales.

Hémorrhagies intestinales. Les principaux médicaments sont : arsenicum, carbo vegetabilis, phosphortus, phosphori acidumri, zincum, et ipéca, — Phosphori aoidum est celui qui a donné le plus de succès et que je recommande spécialement contre les cas graves.

L'application de la glace est un moyen qui est de quelque secours quand les autres moyens ont échoué.

Les eschares demandent une attention particulière chei les malades atteints de fièvre typhoïde. 11 faut changer fréquemment la position des malades, les tenir extrêmement propres, lotionner plusieurs fois par jour la partie qui commence à rougir avec de l'eau et de Tamica, puis

LA FIEVRK TYPHOÏDE. 239

la saupoudrer avec de la fécule, étendre sous eux une étoffe de soie bien tendue, recouvrir les plaies d'un emplâtre de diachylon. Un lit frais, composé de paille ou de balle* d'avoine, est une condition favorable pour éviter les eschares.

La perforation intestinale n'offre des chances de guérisôn que si on peut faire naître des adhérences qui circonscrivent l'épanchement. Pour cela il faut immobiliser les malades et l'intestin, puis limiter la péritonite. Uopium à dose rapidement narcotique et le collodion élastique étendu sur le ventre sont les deux moyens qui répondent à ces indications.

La péritonite sans perforation demande le traitement de cette inflammation : arsenicum et carbo vegetabilis, thuya, etc., sont les principaux médicaments; le collodion rendra aussi des services.

L'entérite de la convalescence demande qu'on revienne à muriatis acidum, phosphori aciduin ou arsenicum.

Les vomissements incoercibles de la convalescence avec ralentissement du pouls, refroidissement, vomissement bleu, faiblesse excessive, demandent l'usage de la viande et du vin et les médicaments des vomissements de la grossesse; mais principalement nux vomica et graphite avant et après le repas .

' Traitement delà forme bénigne. Dans la forme bénigne, le traitement varie suivant la prédominance de l'affection abdominale ou de l'affection thoracique; dans le premier cas, muriatis acidu/m ou phosphori acidum constituenttout le traitement; dans le second cas c'est ôryoma qui est le médicament principal. L'arthrite demande rhus toxicodendron et principalement chininum sulfuricum.

Traitement de la forme foudroyante. Ce traitement

n'existe pas encore. Aconitum est surtout indiqué au début. Plus tard, c'est arsenicum qui convient davantage. Les affusions froides ne doivent pas être négligées dans le traitement d'une maladie aussi grave. D'autres fois, l'enroulement dans le drap mouillé convient mieux. C'est toujours la chaleur excessive qui sert d'indication et de mesure à ce moyen.

Traitement de la forme lente-nerveuse. Ce traitement est peu avancé encore. Dans la première période, alors que la fièvre est peu intense et que le délire ressemble à de Valiénation, valeriana est le médicament principal. Dans la seconde période, arsenicum et capsicvmn annu/u/m si la fièvre prédomine. Phosphorus, qui, dans l'empoisonnement par les hautes doses, présente une période d'une bénignité apparente suivie d'accidents très-graves et sans proportion avec ceux de la première période, est indiqué par la marche des symptômes dans la forme lente-nerveuse.

Forme putride. Rhus toxicodendron, phosphorus, arsenicum et stramoniv/m sont les médicaments principaux. Rhus toxicodendron est indiqué par la fréquence, la faiblesse et la petitesse du pouls; la chaleur acre; les évacuations involontaires et putrides ; l'enduit brun noir des dents, de la langue et des lèvres; la prostration excessive et les hémorrhagies. Phosphorus est indiqué par des symptômes analogues, mais avec prédominance des hémorrhagies. Les indications A! arsenicum ont déjà été précisées précédemment. Stramonium est indiqué par le ballonnement excessif du ventre, avec suppression complète des évacuations ; tremblemen t des membres et de la langue.

Les affusions froides, suivies ou non de frictions avec Vhuile de croton tiglium pour amener une réaction quel-

quefois très-difficile à obtenir sans cela, ont procuré quelques guérisons dans des cas qui paraissaient tout à fait désespérés.

Dans le traitement de la fièvre typhoïde, les doses qui m'ont le mieux réussi sont les 3® dilutions en gouttes, ou les y triturations, une cuillerée toutes les deux ou trois heures. Je recommande très-particulièrement de ne pas changer de médicament trop souvent ; belladona et mvrriatis acidum ou arsenicv/m doivent être prescrits pendant toute la durée de la maladie, s'il ne se présente pas d'indications urgentes.

Soins hygiéniques. L'aération de la chambre des malades, des soins excessifs de propreté, des boissons abondantes, constituent des moyens hygiéniques extrêmement importants.

Dans la première période et dans la période d'état, il faut tenir les malades à une diète absolue : l'alimentation se fait alors seulement par les boissons féculentes : eau de gruau, eau de riz épaisses; eau dans laquelle on a fait bouillir du pain et qu'on a passée ensuite. Le lait et le bouillon ne doivent être accordés que si les malades accusent un besoin de nourriture, et surtout si la chaleur fébrile n'est pas trop intense.

Le système anglais de l'alimentation, suivi dans le traitement de la fièvre typhoïde, repose sur une fausse application de la théorie de la mort par inanition ; le refroidissement progressif qui constitue le symptôme capital dans la mort par inanition faisant précisément défaut dans la fièvre typhoïde.

jocssfiT. 46

La fièvre intermittente est une maladie caractérisée par un mouvement fébrile revenant sous un type régulier et constituant des accès. Elle est propre à certains pays, et elle a pour lésion la congestion de la rate.

Uaccès se compose de trois périodes ou stades : frisson, chaleur et sueur. Il offre donc Timage d'une maladie complète. Le frisson correspond à la période du début et d'augment , la chaleur à la période d'état, et la sueur à la période de déclin ou de crises.

Un type est Tordre suivant lequel se reproduisent les phénomènes. Les accès de fièvres intermittentes se présentent sous quatre types principaux, lesquels offrent eux-mêmes plusieurs variétés.

Type quotidien. Un accès chaque jour. L'accès peut se répéter deux fois le même jour. C'est alors une quotidienne doublée.

Type tierce. Un accès tous les deux jours, séparé par un jour d'apyrexie. S'il y a deux accès chaque deux jours, c'est la tierce doublée. Dans la double-tierce, il y a un accès , tous les jours. Mais ils sont disposés de telle façon que tous les jours pairs il y a des accès semblables, et tous les jours impairs d'autres accès différents des premiers, mais semblables entre eux. En sorte que, par exemple, l'accès du mercredi ressemble à celui du lundi, et l'accès du jeudi ressemble à celui du mardi. C'est comme si deux fièvres tierces marchaient simultanément chez le même sujet.

Type quarte. Un accès tous les quatre jours, séparé par

LA FIKVRE INTERMITTENTE. 243

deux jours d'apyrexie. Quand il y a deux accès tous les quatre jours, c'est la quarte doublée. Mais il y a aussi une double-qzux/rte . L*évolution de ce type est complète dans cinq jours; il y a deux jours de fièvre, un jour d'apyrexie, et deux jours de fièvre. Exemple : accès le lundi et le mardi, apyrexie le merc^jpdi, accès le jeudi et le vendredi; mais Taccès du lundi et du jeudi se ressemblent, et celui du mardi et du vendredi se ressemblent. C'est, comme la double-tierce, le développement simultané de deux fièvres.

Type rémittent. Mouvement fébrile continu, offrant périodiquement des accès complets avec frisson, chaleur et sueurs. Pas d'apyrexie dans ce type.

On cite quelques cas très -rares de fièvres quintanes, sextanes, septimmies, octanes, nonanes.

Enfin les types sont devançants ou retardants. Dans le premier cas, l'heure du début avance à chaque accès; dans l'autre, elle retarde.

Tous ces types peuvent se transformer les uns dans les autres. Ainsi le plus ordinairement, dans les pays de fièvres, le type est d'abord rémittent, puis il devient quotidien, tierce et enfin quarte. C'est donc une erreur de vouloir classer les fièvres intermittentes par leurs types, puisque ce caractère n'a rien de fixe ni d'immuable.

La fièvre intermittente présente à étudier six formés distinctes : forme bénigne, commune, maligne, ou. pemicieuse, anomale, larvée et cachectique d'emblée.

Forme bénigne. — Elle revient sous les types tierce ou quotidien; elle sévit surtout au printemps; enfin elle guérit spontanément. Cette guérison spontanée a lieu le plus souvent après le quatrième, le septième ou le neuvième accès. C'est la fièvre tierce des auteurs, la fièvre vernale de Sydenham.

244 DES FIKVKES.

Les prodromes ne sont pas constants; le plus souvent ils consistent en des bâillements avec pandiculation; quelquefois des accès de toux sèche ou une douleur névralgique; d'autres fois c'est une sorte d*excitation ou un sentiment de force et de bien-être extraordinaires.

Le plus souvent les frissons partent des lombes, quelquefois des extrémités; ils vont jusqu*au tremblement avec claquement des dents ; ils s'accompagnent de pâleur de la face et des extrémités. La pâleur va quelquefois jusqu'à la lividité des pieds et des mains. Il y a chair de poule, sentiment de froid et froid réel du tégument extérieur; cependant le thermomètre accuse une élévation de température dans les parties profondes. Le pouls est petit, dur, concentré ; il y a céphalalgie frontale et douleur dans les membres; souvent vomissements bilieux; quelquefois soif vive, plus souvent adipsie ; les urines sont pâles, aqueuses et abondantes. La durée moyenne de ce stade est d'une à deux heures; il peut consister en une simple transpiration de quinze à vingt minutes ; il peut au contraire se prolonger cinq à six heures.

Le stade de chaleur s'annonce par des bouffées de chaleur qui viennent se mélanger aux frissons ; puis le froid disparait complètement; la chaleur devient vive, acre, sèche, très-désagréable ; elle s'accompagne d'un mal de tête très-violent avec tendance à la somnolence ou au délire. En même temps le pouls est grand, dur et fréquent; la soif est vive; les urines sont rouges et peu abondantes. La durée de ce stade est de deux à quatre heures.

Le stade de sueur commence; le malade se trouve mieux. La chaleur devient moins vive; la céphalalgie et l.i soif diminuent; le pouls est plus large, moins dur et moins fréquent; la sueur se maintient sous forme d'une douce moiteur, puis elle devient abondante, prpfuse. Elle

apparaît d'abord à la face, et successivement au tronc et aux membres ; elle dure de deux à quatre heures, s'accompagne souvent d'un sommeil réparateur et de la disparition complète de tous les symptômes fébriles. Les urines sont foncées et laissent déposer par le refroidissement un sédiment très-abondant analogue à de la tuile pilée.

Dans le commencement, les malades éprouvent de la courbature et de l'inappétence le ]o\it deVapyreœie ; mais plus tard la santé semble parfaite entre les accès.

Le plus souvent, dans la forme bénigne, les accès reviennent sous la forme tierce. Cependant, au début, on observe quelquefois le type quotidien ou le double-tierce; et ce n'est que plus tard, après le quatrième accès ordinairement, que les accès reviennent définitivement au type tierce. Gomme nous l'avons dit, cette fièvre a une tendance naturelle à la guérison, habituellement après le septième et le neuvième accès. Elle dure rarement plus de six semaines-

La rate se gonfle de plus en plus à chaque accès, mais elle ne devient jamais énorme.

Forme commune. — Elle est caractérisée par la succession des types; par une durée qui peut atteindre plusieurs années, par l'existence d'une période cachectique

Elle présente à étudier trois périodes : le début, la période d'état et la période cachectique.

Habituellement pseudo-continue, rémittente, elle simule la fièvre typhoïde pendant son premier septénaire ; puis sa rémittence se marque de plus en plus, la fièvre devient quotidienne, tierce, puis enfin quarte, qui est le type naturel de cette fièvre.

Cette période de début peut durer plus ou moins d'un

septénaire; elle peut manquer complètement, et la maladie débute d'emblée par la période d'état.

A cette période, la fièvre, si elle n'a pas été troublée dans sa marche naturelle, revient presque toujours sous le type quarte. C'est la fièvre quarte des auteurs. L'accès est habituellement plus court que dans la forme bénigne, et cependant le frisson est plus long.

L'intermission est plus complète que dans les autres formes; les malades conservent leurs forces et leur appétit, et ils peuvent se livrer à leurs occupations accoutumées. Cependant la rate se gonfle de plus en plus, ainsi que le foie; la maladie se continue pendant un ou deux ans, présentant quelquefois une rémission naturelle d'une durée de quelques mois pendant l'hiver ou au commencement de l'été.

Si les malades ne sont pas guéris^ par un traitement approprié et par un changement de pays, ils tombent plus ou moins vite dans la période de cachexie. L'anémie et la perte des forces sont les deux premiers symptômes qui annoncent l'invasion de cette période. Le malade devient pâle, amaigri ; son appétit est très- variable , un ce^ tain degré de bouflBssure, puis une véritable hydropisie, avec ou sans albuminurie, ne tardent point à se manifester. Pendant cette période, les accès sont habituellement faibles, à types très-irréguliers. Ajoutons qu'ils peuvent subitement revêtir la /brm<?permciei^5e. Le foie et surtout la rate, énormément développés, forment des tumeurs très -appréciables dans l'abdomen et constituent ce qu'on a appelé le gâteau fébrile. Il peut survenir de Yictère, de la mélanémie, ou au contraire de la leiococythémie ; mais ces symptômes ne sont pas constants. La diarrhée est fréquente dans un état avancé de cachexie; elle est habituellement séreuse ou séro-sanguinolente, sans coliques ni ténesme. La vie peut se prolonger très-longtemps au mi-

lieu de ces désordres, et les malades peuvent guérir encore par un traitement approprié; mais la mort arrive fréquemment soit par la diarrhée, soit par l'aggravation de rhydropisie, soit par le développement de la maladie de Bright, soit enfin par un accès pernicieux. Mais cette terminaison est la plus rare de toutes.

FoRMK CACHECTIQUE d'emblée. — Elle u^existe que dans les pays où la fièvre intermittente est endémique. Elle est caractérisée par le développement de la cachexie palustre sans que le malade ait été soumis à des accès de fièvre. Cette forme peut être congénitale. Les accès, soit sous le type quarte, soit sous un type irrégulier, se développent plus tard, durent un certain temps et disparaissent pour reparaître encore. L'état général n'est pas aussi grave dans cette forme que dans la période cachectique. Les hydropisies et les diarrhées épuisantes n'apparaissent que tardivement, et dans les cas rares où la maladie se termine par la mort. Habituellement cette forme, plus ou moins modifiée par le traitement, est compatible avec une certaine conservation des forces et de l'appétit, et dure souvent autant que la vie du malade. Elle constitue comme une espèce de tempérament fébrile propre aux contrées marécageuses.

Forme pernicieuse. — Elle correspond aux formes malignes des autres fièvres. Elle est caractérisée par un type devançant, par son excessive gravité et par les signes de malignité. Tantôt elle débute d'emblée chez des individus n'ayant jamais eu d autres formes de fièvres intermittentes; tantôt, au contraire, elle sévit sur des personnes ayant déjà subi soit la forme commune, soit la forme bénigne, soit l'une et l'autre forme ; caractère qui différencie essentiellement la fièvre intermittente des

fièvres éruptives et même de la fièvre typhoïde. Il Êiut savoir aussi que la forme pernicieuse peut intervenir à une période quelconque de la cachexie dans la forme commune. Cette forme présente un grand nombre de variétés divisées en deux catégories principales :

I. Fièvres pernicieuses avec exagération des phénomènes fébriles: 1" Fièvre algide. 2® Fièvre sudorale.