II. Fièvre pernicieuse compliquée, accompagnée d'une autre

affection febris comitata.

lo Comateuse. 6o Përipneumonique.

!2" Phrénétique. 7o Pleurétique.

3° Convulsive. 8o Hématëmésique.

a. Tétanique. 9o Ghoiériforme.

b. EclaCQptique. 10" Dysentériforme.

4** Syncopale. H*> Ictérique ou grande endé-

5" Cardialgique. mique des pays chauds.

Si on consulte les nombreuses observations cliniques de fièvre pernicieuse, on voit que le type le plus fréquent est le rémittent ou pseudo-continu, et que les types tierce ou quotidien ne viennent qu'en seconde ligne; le type quarte est le plus rare de tous. Ce type, avons-nous dit, est toujours devançant; de tierce il devient quotidien, de quotidien subintraiit, c'est-à-dire qu'un accès étant à peine terminé, Tautre commence. Le caractère pernicieux de la maladie se montre quelquefois dès le début, et il y a des cas mortels au premier accès; mais d'autres fois les premiers accès ont une apparence de bénignité, et il est difficile de prévoir le danger dans lequel se trouve le malade. Quand le type est pseudo-continu, il est difficile de diagnostiquer, non-seulement la forme, mais la maladie ellemême; dans ce cas, on reconnaîtra la fièvre intermittente aux caractères suivants : le mouvement fébrile présente une rémission ; le commencement de raccès est

marqué par du refroidissement, très-souvenl par des vomissements bilieux, sa fin est accompagnée de sueurs et d'urines critiques, avec un dépôt briqueté abondant.

l*"® CATÉGORIE. — Pernicieuse algide. Le plus souvent Talgidité s'établit pendant le second stade, après une réaction plus ou moins forte ; d'autres fois, elle s'établit d'emblée, sans frisson, après un ou plusieurs accès ordinaires. Trousseau dit qu'elle s'établit immédiatement après un grand frisson, mais je ne connais aucune observation où l'algidité ait suivi cette marche. Une fois établie, l'algidité ne cesse plus ; elle peut se prolonger trois jours sans présenter aucun signe de réaction; elle se termine presque fatalement par la mort. Le froid commence par les extrémités, le nez, la langue ; il envahit tout lecorps et, comme dans le choléra, il descend au-dessous du froid cadavérique, puisque les corps se réchauffent après la mort. Le pouls est faible, petit, rare, puis complètement éteint; le faciès est cadavérique; il y a aphonie complète ; la connaissance est entièrement conservée et les malades éprouvent une sorte de bien-être qui se reflète sur leur physionomie; ce bien-être, l'air placide et heureux de ces malades les trompent et trompent le médecin peu expérimenté.

Cette variété est excessivement grave ; elle guérit trèsrarement même avec le traitement le plus approprié. Quand la guérison a lieu, la réaction est quelquefois excessive.

Pernicieuse sudorale. Le dernier stade s'exagère ; la sueur constitue une véritable inondation; puis elle se refroidit, en même temps que le pouls qui devait être grand pendant la sueur, est de plus en plus petit, très-fréquent et il faiblit rapidement ; la respiration devient haute, le faciès hippocratique, et les malades succombent très-

vite, soit après un petit nombre d'accès, soit après le premier.

2® CATÉGORIE. — Pernicieuse comateuse. Dans cette variété appelée encore apoplectique, le coma apparaît habituellement pendant le deuxième stade ; quelquefois dès le premier. Habituellement il y a seulement somnolence dans les premiers accès, puis coma dans les suivants, et enfin carus profond. Le pouls est fort et plein, la chaleur excessive ; dans l'intervalle des accès il y a tendance au sommeil. Cette variété s'unit quelquefois à la pernicieuse convulsive.

Pernicieuse délirante ou phrénétique. Le délire apparaît pendant le deuxième stade et il va en augmentante chaque accès. La céphalalgie, les vomissements et la constipation sont très-marqués dans cette variété; le pouls est grand et dur ; plus lard apparaissent les soupirs, les hoquets, les soubresauts des tendons, les évacuations involontaires, avec un pouls petit et fréquent, et la mort survient comme dans la méningite.

Pernicieuse convulsive, TdXiioi tétanique, tantôt ^c/amptique, les convulsions surviennent pendant le frisson ou pendant la période d'état. Souvent cette variété apparaît avec l'une des deux précédentes.

Pernicieuse syncopale. Cette variété est très-grave; elle est caractérisée par un état lipothymique allant quelquefois jusqu'à la syncope. Cet accident peut se montrer à tous les stades. Le pouls est petit, faible, défaillant; le malade ne peut faire aucun mouvement sans se trouver mal ; quelques-uns accusent un sentiment de froid partant du cœur et s'étendant le long des vaisseaux ; d'autres ont une douleur à la pointe du cœur.

Pernicieuse cardialgique , Caractérisée par une douleur atroce au cardia avec ou sans vomissement, si on ne pa^

Tient pas à Tarrêter elle se complique bientôt de lipothymie et de syncope.

Pernicieuse pleurétique, péripneumonique et bronchique. Fièvre pernicieuse avec une inflammation concomitante de la plèvre, du poumon et des bronches. L'existence du souffle, des râles divers et des matités, permettent de constater que ces inflammations sont intermittentes comme le mouvement fébrile lui-même. Les accès reviennent habituellement sans le type quotidien et deviennent bientôt subintrants. Ces variétés, très-fréquentes à Paris, sont les moins dangereuses de toutes.

Pernicieuse //ewa^^'m^^igi^e. Caractérisée par des vomissements de sang elle se confond souvent avec la cardialgique.

Pernicieuse cholérique. Cette variété s'accompagne de vomissements et de diarrhée dès le premier accès, et les symptômes cholériformes apparaissent plus tôt ou plus tard.Les évacuations deviennent extrêmement abondantes avec sueurs froides, refroidissement général ; pouls petit, défaillant ; faciès hippocratique ; suppression des urines; aphonie et mort. — Cette variété est très-grave ; elle présente de grandes analogies avec les pernicieuses algides et syncopales.

Pernicieuse dysentérique. Caractérisée par des évacuations petites et très-fréquentes de matières glaireuses et sanguinolentes, avec épreintes et ténesme atroces. Niée par Trousseau, cette variété repose sur des observations cliniques incontestables (Bonnet).

Pernicieuse ictérique, ou grande endémique des pays chauds. Elle est caractérisée par un type rémittent, Ticr tère et des hémorrhagies à siège multiple. Cette variété a été confondue avec la fièvre jaune par beaucoup d'auteurs. Elle s'en distingue par une intermittence réelle, parce qu'elle sévit sur les étrangers ; parce qu'elle règne

252 DES FlEVllBS.

en dehors des limites de la fièvre jaune, parce qu'enfitt le sulfate de quinine constitue le traitement le plus efficace. Quoique plus particulièrement propre aux pays intertropicaux, on en observe des cas isolés en Europe.

Forme anomale. — L'anomalie porte soit sur la longueur des stades, soit sur Tabsence de Tun d'eux, soit sur leur interversion. Bonnet a observé un cas où la longueur de l'accès était de trois jours, avec une intermission d'uû jour seulement; c'est tantôt le froid, tantôt la chaleur, tantôt la sueur qui font défaut dans Tanomale incomplète. Enfin il existe des observations de fièvre intermittente dans lesquelles l'accès commençait par la sueur et finissait par le frisson.

Forme LARVÉE. — C'est celle dans laquelle le mouvement fébrile n'existe pas, et non pas les formes qui sont ma^ quées par une affection locale, fehris comitata; Trousseau commet une grosse erreur en appelant les pernicieuses de la deuxième catégorie des fièvres larvées.

Cette forme est caractérisée par le retour, sous l'un des types de la fièvre intermittente, d'une névralgie ou d'une autre névrose : dyspnée, toux convulsive, aphonie, hoquet, délire, coma, chorée, insomnie, etc.; le mouvement fébrile fait complètement défaut dans cette forme; il est larvé, La variété névralgique est de beaucoup la plus fréquente.

Anatomie pathologique. — Dans la forme bénigne et au début de la forme commune, la seule lésion qui ait été constatée est la congestion et le gonflement de la rate. Cette congestion, qui diminue pendant l'apyrexie pour revenir à chaque accès, finit, dans la forme commune, par amener l'hyportrophie de la rate, hypertrophie étroi-

tement liée à la période cachectique. La raie devient énorme, elle atteint souvent Thypogastre et présente des bosselures disposées par sillons horizontaux. Cet état de la rate produit deux lésions secondaires et opposées, lam^tonémie et la leucocythémie. La mélanémie est constituée par la présence dans le sang de corpuscules pigmentaires qui semblent se former dans la rate et dans la veine porte. •Ces corpuscules se localisent principalement dans le foie, dans la substance grise du cerveau et dans la peau, qui devient d'un brun grisâtre caractéristique. Cette coloration pourrait faire confondre les cachectiques de la fièvre intermittente avec les malades frappés de l'affection bronzée ■d'Addison. Le sang, examiné au microscope, présente des granulations pigmentaires ordinairement noires, quelquefois brunes ou même jaunes-rougeâtres, sous forme de cellules isolées, réunies en cylindres ou en petits amas irréguliers. Cette lésion est fréquemment unie à Talbuminurie et s'accompagne d'une tendance aux hémorrhagies.

D'autres malades présentent un état opposé, la letococythémie, caractérisée par une augmentation considérable •des globules blancs.

Le foie présente souvent une lésion analogue à la rate; ^t les reins, les caractères de la néphrite de Bright. Dans la forme pernicieuse, le sang est diffluent, la rate très- TamoUie, quelquefois déchirée. On observe dans les organes et suivant les variétés de fièvres, des congestions et des inflammations.

La forme algide semblerait avoir pour lésion une congestion de la partie cervicale de la moelle épinière.

Étiologie. — La fièvre intermittente est une maladie endémique et non contagieuse. Elle est propre aux pay- «narécageux el disparaît à mesure que les progrès de Tas

griculture et de Thygiène publique suppriment les eaux stagnantes «et transforment les terrains marécageux. Dn sous-sol argileux est une condition fort importante dans la production des fièvres intermittentes. Le mélange de l'eau de mer et de Teau douce, les défrichements, les grands mouvements de terre, sont encore des causes d'une grande efficacité. L'air des marais a été analysé avec le plus grand soin, et on l'a trouvé aussi pur que celui des montagnes ; seulement on a recueilli dans la rosée une matière putrescible, d'odeur ammoniacale. Mais cette mar Lière est-elle capable de donner la fièvre ? C'est ce qu'il faudrait démontrer pour affirmer que l'on connaît enfin le poison, le miasme des fièvres intermittentes. Jusquelà les miasmes resteront à l'état d'hypothèse.

L'influence des marais peut être transportée à plus de 2,000 mètres par le vent; dans d'autres circonstances, un bois, une légère élévation suffisent pour circonscrire là cause morbifique.

Dans certaines circonstances encore indéterminées, la fièvre intermittente se développe sous forme épidémique.

La durée de l'incubation dans les cas ordinaires est de cinq à douze jours ; mais il y a des observations de fièvres développées immédiatement après avoir couché ou ménie traversé un pays marécageux. Dn autre ordre de fedts montre que la fièvre intermittente peut se développer plusieurs mois après avoir quitté les pays où elle est endémique.

En France, c'est au mois de ma/rs et au mois d'ootW qu'on voit débuter le plus grand nombre de fièvres; aa printemps les formes bénignes, en automne les formes communes ; les formes malignes dans les deux saisons.

Tous les âges présentent des cas de fièvre intermittente. La race nègre, qui vit dans le pays le plus fiévrioi

de la terre, échappe presque complètement à cette maladie.

Les causes occasionnelles les plus évidentes sont le froid du soir et de la nuit, le refroidissement causé par des vêtements mouillés; les bains froids prolongés; lacolère> la peur surtout ; les excès et les fatigues.

Traitement. — La prophylaxie est fort importante dans la fièvre intermittente. Le dessèchement des étangs, la canalisation des rivières, et principalement le drainage et la culture des terrains marécageux, ont fait disparaître la fièvre intermittente de beaucoup de pays où elle était endémique.

Forme bénigne. Il faut se rappeler que cette forme a une tendance naturelle à la guérison, après un petit nombre d'accès, et que c'est dans cette forme qu'on réussit avec toutes les médications possibles.

Le sulfate de quinine est presque toujours indiqué, et comme il coupe l'accès presque infailhblement, il sufilt à guérir toute la maladie, dans cette forme où il n'existe aucune tendance à la récidive.

La tradition et une longue pratique dans les pays où la fièvre intermittente est endémique nous ont enseigné la sûreté des préceptes suivants dans Tadministration du sulfate de quinine : 1** administrer une forte dose en une fois ; 2*^ placer cette dose le plus loin possible de l'accès à venir, c'est-à-dire au déclin de l'accès. Cette dernière règle, posée d'abord sur l'empirisme pur, s'explique par l'homœopaticité du sulfate de quinine pour la fièvre intermittente et par les aggravations produites lorsque le médicament est administré trop près de l'accès.

Les doses sont de 10 à 15 centigrammes avant la pre-^ mière dentition; 20 centigrammes avant la seconde; 30 à

40 ceatigrammes jusqu'à 10 ans; 40 à 75 jusqu'à la puberté; 1 gramme chez Tadulte.

Il est très-rare que le sulfate de quinine, administré suivant la méthode précédente, ne suffise pas à guérir complètement, et en vingt-quatre heures, la fièvre intermittente de forme bénigne. Cependant j'ai rencontré des cas où le sulfate de quinine a été complètement ineflBcace. Ipéca, capsicum, nux vomica, plumbum, sont les médicaments indiqués dans ce cas.

Ipéca est indiqué quand le froid est précédé d'unie période nauséeuse avec un peu de sueurs froides au front; quand il n'y a pas de proportions entre les stades; quand, pendant Tapyrexie, il y a inappétence, nausées, vomissements et diarrhée. La dose est la 6® ou la 12*, administrée au déclin de l'accès et le jour intercallaire, une cuillerée toutes les six heures.

Capsicum annicum est indiqué par la prédominance du froid avec forte soif; par la coexistence du ténesme et des symptômes hémorrhoïdaires. Même dose, même mode d'administration ({\x ipéca.

Nux vo)nica, plumbum et quelques autres peuvent être indiqués exceptionnellement.

Traitement de la forme commune. Le sulfate de quinine réussit encore ici à couper les accès. Il guérît complètement la maladie s'il est parfaitement homœopathique et s'il est administré de manière à prévenir les récidives. Autrement, les accès se rapprocheront de plus en plus, la cachexie se prononcera, les accidents quiniques se mêleront aux symptômes de la fièvre, et le sulfate de quinine deviendra un médicament très-nuisible.

Si donc la fièvre se présente sous le type pseudo-continu ou rémittent, ou si déjà tierce ou quarte raccés est bien régulier, bien proportionné, avec prédominance de la soif pendant la fièvre, retour de la soif pendant la

sueur, le sulfate de quinine, aux doses que nous avons dit précédemment, sera indiqué; il coupera l'accès et devra être répété pour empêcher les récidives. Ces récidives s'éloigneront de plus en plus et disparaîtront complètement et sûrement après une répétition suffisante du médicament.

Les médecins ont recherché avec grand soin quel était le mode de reproduction des récidives, afin de placer utilement la prise de l'aiitipériodique. L'époque des récidives varie avec les types; mais ^presque constcmiment l'accès se reproduit au jour où il serait venu si l'accès n'avait pas été coupé. Quand le type est tierce, la récidive a une tendance à se manifester à la fin de la deuxième semaine ; et à la fin de la troisième, quand le type est quarte. C'est donc vers le 12'' jour dans le premier cas, et vers le 18® dans le second, qu'il faudra administrer 75 centigrammes de sulfate de quinine à un adulte, et on répétera cette administration jusqu'à ce que trois mois se soient écoulés sans accès.

Les règles que nous venons d'exposer sont purement empiriques; mais elles sont justes dans la plupart des cas. La règle véritable serait de répéter le sulfate de quinine quand son action est épuisée; mais la durée de cette action varie avec les types de la fièvre et aussi avec les organisme ; il n'est donc pas possible de préciser autrement que nous l'avons fait le moment de renouveler les prises de sulfate de quinine. Si les malades s'observaient bien ils seraient toujours avertis de la fin de cette action par le retour de certaines souffrances : névralgie, horripilation, malaise, indiquant l'imminence du retour de la fièvre ej; le moment opportun de donner le sulfate de quinine.

Quand le type est encore rémittent, on doit administrer 1 gramme de sulfate de quinine au déclin de l'accès, tous

JOUSSKT. 17

les jours, jusqu'à ce que la maladie ait pris le type tierce ou quarte.

Mais, si le sulfate de quinine n'est pas homœopathique, les récidives apparaîtront malgré son administration; elles se rapprocheront, et la cachexie marchera à grands pas ; il faudra alors renoncer à un médicament qui ne peut qu'aggraver l'état du malade. Dans ce cas, le çuinquina à haute dose ou la cinchonine peuvent encore rendre des services; mais il est préférable de s'adresser à nux vomica, arsenicum, carho vegetabilis, natrum m\h riaticum, ipéca, tarentula, plv/mbum, cedron, etc.

Ces médicaments doivent être administrés en une ou deux fois, immédiatement après l'accès, et ne pas être répétés tant que les accès vont en décroissant, et surtout s'ils sont complètement coupés. Nous ne donnerons les indications que pour les deux principaux : arsenicum et muD vomica.

Arsenicum convient quand la soif est nulle pendant le frisson, très-forte pendant la chaleur, et fréquente pendant la sueur ; quand pendant le frisson la face est rouge et chaude ; quand la jBèvre s'accompagne d'anxiété, d'agitation, de lipothymie, d'oppression; quand la sueur a^ rive tardivement; quand les types sont intervertis; dans la cachexie avec albuminurie et diarrhée.

Nux vomica est indiquée par un frisson intense avec doigts morts et ongles violacés ; mélange de frisson et de chaleur; horripilation en se découvrant; chaleur avec congestion à la tête ; somnolence pendant la chaleur et la sueur ; la sueur manque quelquefois ; constipation souvent avec ténesme rectal et vésical; soif pen4ant les trois stades ou seulement pendant la chaleur.

C'est un tort de croire que les basses dilutions réussissent mieux que les hautes. Le plus souvent j'ai employé

LA FJEVRE INTERMITTENTE. 259'

la 12® en globule3 et j'ai eu de très-beaux succès avec h 200^

Traitement de la forme pernicieuse. Ici il s'agit avant tout de couper la fièvre et d'empêcher le retour d'un accès qui peut être mortel; aussi aucun médicament connu ne peut aller de pair avec le sulfate de quinine, et on n'est autorisé à en prescrire un autre que lorsque celui-ci a échoué. Nous notons expressément que nous posons cette règle, non parce que les médicaments à dose infinitésimale sont impuissants à couper un accès pernicieux, mais à cause du danger de mort que court le malade, danger dé mort qui est conjuré plus sûrement par le sulfate de quinine que par tout autre médicament.

Dans la fièvre pernicieuse, la dose est de 1 gr. 50 à 3 gr., administrés en deux ou trois doses, à une heure et même à une demi-heure d'intervalle quand le temps presse. Le médecin doit toujours avoir présent à l'esprit cette règle posée par Torti, que la quantité du médicament doit suppléer au temps; c'est-à-dire que lorsque le retour de l'accès est peu éloigné, il faut donner la plus forte dose. C'est au déclin de l'accès qu'on doit prescrire le sulfate de quinine, dans les types tierce et quotidien ; il doit être administré aussitôt le diagnostic porté dans les types subintrants. Le sulfate de quinine doit être donné trois jours de suite, à la dose de 1 gramme au moins, même quand la fièvre est coupée ou que les accès sont fortement diminués, parce qu'il y a une grande tendance aux récidives les premiers jours; le malade sera ensuite surveillé exactement pendant quinze jours ou trois semaines ; après quoi les récidives ne sont plus à craindre.

Si le sulfate de quinine n'agit pas sur l'accès, il faudra administrer, suivant les indications : arsenicum, nux vo- Tnica, veratrum, belladona, bryonia, capsicvm, etc.

260 DBS FIÈVRES.

Traitement de Hntermittente Im'vée. Le médicament est indiqué par les -caractères de Taffection, qui revient par accès. Dans les névralgies, nous avons surtout réussi avec nux vomica 12® et arsenicum 12*. Si le sul£site de quinine est indiqué, il faut l'administrer à la dose d'un quart plus forte que pour la forme commune.

Forme cachectique d'emblée. Dans cette forme, on agira comme dans la cachexie de la forme commune; seulement, si le quina est indiqué, il faudra l'administrer à la dose de 4 grammes à prendre en quatre prises, à une heure de distance chaque prise, et s'il y a amélioration, recommencer après huit jours.

L'hydrothérapie peut couper et guérir la fièvre intermittente; mais c'est un moyen qui n'est point sans danger, dont les indications ne sont pas encore nettement posées, et qui jusqu'ici ne peut lutter avec la médication homœopathique.

Le régime des malades sera fortifiant. Ils doivent éviter toutes les causes énumérées au chapitre de l'étiologie, et, s'ils le peuvent, quitter les pays à fièvre intermittente.

Cette classe de maladies est caractérisée par un danger considérable ; c'est « un mal qui répand la terreur. » A côté de formes bénignes, les maladies pestilentielles présentent toujours des formes extrêmement malignes , foudroyantes dans leur marche et fatalement mortelles; elles sont contagieuses; enfin elles sont originaire^ d'un lieu déterminé, d'où elles se répandent sur toute la surface de la terre , sous forme épidém ique ; dans d'autres cas, elles restent confinées dans leur lieu d origine; elles sont endémiques et ne peuvent s'acclimater dans les autres pays. Les pestilentielles épidémiques comprennent trois maladies : la feste, le choléra et le typhus; les pestilentielles endémiques n'en comprennent que deux : la suette et la fièvre jaune.