CLASSE INTERMÉDIAIRE

Nous réunissons dans cette classe cinq maladies : Vérysipèle, la diphthërie, la dysenterie, la grippe et les oreillons. Elles ont pour caractère une localisation fixe, €omme les phlegmasies, un mouvement fébrile, hors de proportion avec Taffection locale, comme les fièvres; comme les maladies pestilentielles, elles sont contagieuses, épidémiques, et, à l'exception des oreillons, éminemment malignes et meurtrières.

ÉBYSIPÈLE.

L'érysipèle est une maladie contagieuse, sotPvent épidémique, caractérisée par une inflammation de la peau à marche progressive.

L'inflammation érysipélateuse de la peau est une affection commune à plusieurs maladies : à la fièvre typhoïde, aux fièvres éruptives, à la pneumonie, mais principalement à la diathèse purulente ; elle entre comme élément dans l'histoire du phlegmon diffus. Le caractère qui distingue radicalement l'inflammation érysipélateuse symptomatique, est sa tendance à la terminaison par suppuration. L'érysipèle des nouveau-nés, c'est-à-dire celui qui survient pendant le premier mois, est presque toujours une affection de la diathèse purulente, et c'est pour cette raison qu'il présente une gravité si considérable.

L'érysipèle présente trois formes : forme bénigne, form commune, forme maligne ou érijsipèle ambulant.

Forme commune. — C'est l'érysipèle fixe, Térysipèle de la face. Il débute par un mouvement fébrile violent^ précédé d'un frisson et accompagné de vomissements bilieux; en même temps on trouve sous les mâchoires un engorgement ganglionnaire, et à la face, habituellement sur les côtés du nez, une tache rouge et saillante. L'engorgement ganglionnaire précède la tache rouge et pe^ met de Tannoncer,

Le lendemain la fièvre continue. Le pouls est fort, trèsfréquent, de 120 à 140; la chaleur élevée; la soif vive.

Les vomissements persistent souvent les deux ou trofe premiers jours; la langue est blanche, rouge à la pointe; les urines très-sédimenteuses; la constipation habituelle, la tache érysipélateuse a beaucoup augmenté.

Ces symptômes se maintiennent jusqu'au quatrième jour; alors Térysipèle a envahi une partie de la face et présente les caractères suivants : rougeur éclatante et lisse; tuméfaction exactement limitée par un rebord sensible au toucher et à la vue ; dureté de la peau malade ; petites granulations dues à rhypertrophie des papilles du derme; douleurs brûlantes; vésicules et quelquefois bulles énormes; oedème du tissu cellulaire, d'où tuméfaction transparente et occlusion des paupières. A mesure que l'érysipèle atteint de nouvelles régions, les parties primitivement affectées se guérissent.

Souvent il survient une rémission marquée le matin du quatrième jour; mais le soir, le frisson ou un sentiment de froid apparaît ; il y a augmentation du mouvement fébrile et l'érysipèle reprend sa marche envahissante. De rémission en exacerbation, la maladie atteint habituellement le milieu ou la fin du second septénaire, quelque-

l'ÉRYSIPÈLE. 285

fois même du troisième septénaire. Dans sa marcher envahissante, Térysipèle atteint plus tôt ou plus tard 1er cuir chevelu. Cette période est annoncée par la tuméfaction et la douleur du cuir chevelu, mais sans rougeur appréciable. C'est à ce riïoment que l'assoupissement et un délire habituellement furieux s'emparent des malades. Ce dernier symptôme n'est pas constant. De la face, Térysipèle envahit les oreilles qu'il tuméfie horriblement; la nuque, le cou; et quelquefois, quand la maladie se prolonge, il reprend des parties de la face qui ont déjà été malades^ Le gonflement des ganglions correspondants aux régions envahies est un fait constant.

L'inflammation érysipélateuse peut gagner la muqueuse du pharynx par les fosses nasales; plus rarement elle débute dans le pharynx pour arriver à la peau. Cette angine érysipélateuse présente une rougeur éclatante, accompagnée de douleurs brûlantes.

Terminaison par la guérison. C'est la terminaison presque constante. Elle est annoncée par la décroissance, puis la chute du mouvement fébrile, l'arrêt de l'érysipèle et sa desquamation. La chute des cheveux, des blépharites, des furoncles, et souvent des abcès, constituent les accidents consécutifs de cette maladie.

La mor^ arrive par une métastase sur les méninges; métastase occasionnée par un traitement perturbateur.

Variétés, 1° Érysipèle du cuir chevelu. Quand la maladie débute par le cuir chevelu, et reste bornée à cette région, elle est quelquefois difficile à reconnaître. Cependant l'engorgement des ganglions du cou, la tuméfaction douloureuse de la peau du crâne, les caractères du mouvement fébrile, fixeront le diagnostic.

2® Erysipèle des membres. Jamais il n'existe de symptômes cérébraux; Térysipèle est toujours annoncé par

286 MALADIES CONTAGIELSBS.

le gonflement des ganglions, auxquels aboutissent les lymphatiques de la partie de peau enflamniée.

Forme bénigne. — Caractérisée par le peu d'intensité du mouvement fébrile et par une^ durée de 4 à 7 jours. L'érysipèle reste borné souvent à une partie de la fece. Il ne faut pas confondre cette forme avec rinflammation érysipélateuse des dartreux et qui accompagne si souvent Feczéma des oreilles chez les femmes à Tâge de retour.

Forme maligne. — Elle correspond aux formes maUgnes des fièvres éruptives. Elle est caractérisée par l'ataxie ou le désaccord des symptômes; par la chute des forces; par la mobilité et la multiplicité de Tafifection érysipélateuse; par la contagion facile ; par une extrême gravité.

L'expression d!érysipèle ambulant convient moins parce que Térysipèle peut être fixe sans cesser d'être malin.

Prodromes. Du malaise, le sentiment d'une grande fatigue précèdent de quelques jours cette forme, qui débute par un frisson violent avec claquement de dents ; ce frisson est suivi d'une chaleur brûlante. Le mouvement fébrile s'accompagne d'anxiété, d'agitation et de symptômes cérébraux, coma et délire, même quand l'érysipèle ne siège pas à la face. Souvent l'afifection cutanée n'apparaît qu'après deux ou trois jours de fièvre.

Le mouvement fébrile, l'anxiété, la prostration, vont en s'aggravant, en même temps que l'érysipèle s'étend. Gomme dans la forme commune, la maladie présente des rémissions le quatrième et le septième jour; mais les exacerbations vont sans cesse en augmentant, et les symptômes généraux s'aggravent chaque jour; sans toutefois, le plus souvent, que le mouvement fébrile prenne plus

l'kRYSIPÈLE. 287

d'intensité. Le pouls dépasse rarement '100 à 112 pulsations, et la peau n'atteint pas cette chaleur exagérée qui est d'un si mauvais pronostic dans les maladies aiguës. L'érysipèle est d'un rouge intense, recouvert de bulles énormes ; au lieu de se propager par continuité, il s'avance par plaques isolées, par îlots, qui s'agrandissent et se réunissent à l'érysipèle primitif.

Quand la maladie doit se terminer par la mort, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, la prostration augmente ; les malades sont en proie à un délire tranquille et continu, avec grincement des dents, carphologie^ difficulté de la parole et de la déglutition, incontinence d'urine ; la langue est sèche et noirâtre; il se fait des hémorrhagies; des pétéchies apparaissent; de petits érysipèles se forment sur des points éloignés; le mouvement fébrile est peu intense, la peau presque naturelle; puis l'érysipèle pâlit; le pouls s en va tout à fait; la peau se refroidit, et les malades succombent dans une sorte d'asphyxie lente.

Quand l'érysipèle malin doit se terminer par la gué^ rison, le délire cesse ; la langue s'humecte ; l'érysipèle ne fait plus de progrès ; le sommeil et l'appétit reviennent et le mouvement fébrile cesse tout à fait.

Etiologie. — L'érysipèle survient souvent par épidémie. Il est contagieux, au moins dans la forme maligne. C'est surtout au printemps et à Vautomne qu'on observe cette maladie. Les femmes y sont plus sujettes que les hommes^. Les plaies, les irritations de la peau, les indigestions et les émotions morales sont les causes occasionnelles les plus fréquentes.

Traitement. — Sept médicaments principaux correspondent à la forme commune, Belladona est le plus sou-^

vent indiquée. C6 médicament répond à Tinflammation érysipélateuse avec gonflement des ganglions, au moiïvement fébrile, aux vomissements et à la constipation, aux symptômes cérébraux. Rhus toxicodendron est indiqué par des vésicules nombreuses. Je me suis bien trouvé d'alterner ces deux médicaments; je prescris quelques gouttes de la 3e dilution. Hepar sulfuris est indiqué par des douleurs d'excoriation; mais surtout par un gonfle ment plus considérable. Mcrcurius est plus convenable avec Tensemble des symptômes suivants : stomatite avec salivation ; mouvement fébrile avec sueur ; érysipèle accompagné de prurit et de vésicules comme dans l'eczéma. Cantharis est demandé par érysipéle avec bulles énormes, douleur brûlante, fièvre avec prédominance de froid; Eu/phorbiv/m par angioleucite, traînées érysipélateuses.

Le graphite convient surtout dans la forme bénigne, quand il y a peu ou point de fièvre.

Forme onaligne, AconUtim, lachcsis et arsenicum sont les trois médicaments principaux, aconit%tmn au début. Contre le mouvement fébrile si intense de cette période, l'expérience clinique semble donner la préférence à la teinture, 1 à 2 grammes pour 200 grammes d'eau.

Lachesis convient à la période d'état et est indiqué par les symptômes généraux graves avec mouvement fébrile peu insensé et tendance au refroidissement ; il correspond parfaitement au tableau que nous avons donné de la forme maligne.

Arsenic sera préféré si la peau est brûlante et qu'il y ait une grande agitation. Carbo vegetabilis si le pouls est absent et l'asphyxie commençante.

Rhus, pulsatilla et belladona m'ont constamment fait défaut dans la forme maligne. L'application du coUodion

LA DIPHTHERIE* g89

a produit de bons résultats entre les mains du D' Robert de la Tour. Nous n'avons pas eu à nous en louer dans la forme maligne, peut-être l'avons-nous appliqué trop tard.

DIPHTHÉRIE.

C'est une maladie épidémique et contagieuse, caractérisée par une inflammation pseudo-membraneuse. Cette inflammation siège le plus souvent sur la membrane mu^ queuse respiratoire ; mais elle s'étend fréquemment aux autres muqueuses et à la peau.

Cette maladie comprend et Vangine couenneuse et le croup. Elle s'offre à l'observation sous quatre formes distinctes : forme commune, forme bénigne, forme pvrtride et forme atacoique. Ces deux dernières correspondent aux formes malignes des auteurs.

Forme COMMUNE. — Elle est caractérisée par la succession de deux périodes : période angineuse et période crov/pale.

Période angineuse. Elle est ou non procédée de prodromes. Elle débute par un mouvement fébrile peu intense, et par un mal de gorge avec gonflement des ganglions sous-maxillaires.

L'angine se développe rapidement; elle présente la succession des symptômes suivants : rougeur générale du pharynx, tuméfaction d!mie seule amygdale, sur laquelle apparaît une tache blanchâtre bien circonscrite. Cette tache, formée d'abord d'un mucus demi-transpa rent, puis d'une fausse membrane peu adhérente, consti* tue au bout de quelques heures une plaque saillante,

290 MALADIES CONTAGIBT'SES.

convexe, et fortement adhérente. Cette fausse membrane s'agrandit rapidement, elle envahit la luette de son côté; puis, se propageaat comme Térysipèle malin par des îlots et des traînées, elle envahit Tautre amygdale, préalablement tuméfiée ; et, au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, elle occupe Tisthme du gosier dans sa totalité. Cette évolution est d'autant plus rapide que les enfants sont plus jeunes.

Le gonflement ganglionnaire est considérable et en proportion du développement de la fausse membrane.

Enfin, le mouvement fébrile diminue à mesure que la lésion locale augmente : autre point de ressemblance avec l'érysipèle malin.

Les jours suivants, la fausse membrane s'épaissit; elle se colore diversement, en jaune, brun ou noir, et simule la gangrène.

2^ période ou croupale. Cs,TdLCléviséG par l'extension de la fausse membrane au larynx, cette période s'annonce par une toux sèche et de l'enrouement. La toux et la voix deviennent rauques et sourdes; et de plus en plus sourde à mesure que Taffection fait des progrès. La gène de la respiration apparaît ensuite, et le sifflement laryngo^rachéal s'établit. C'est un bruit qui imite assez bien celui de la scie à pierre. Il est plus fort dans l'inspiration, parce que les lèvres de la glotte se rapprocheut et diminuent l'espace resté libre.

La toux s'éloigne et s'éteint, la voix disparait, les accès de suffocation commencent. Ce sont d'abord des accès de dyspnée ; ils reviennent toutes les trois ou quatre heures, et sont plus fréquents la nuit. Bientôt la dyspnée arrii^ jusqu'à la suffocation. Le malade s'assoit brusquement, la tête renversée en arrière, la bouche largement ouverte, les muscles inspirateurs contractés, la face rouge, l'anxiété extrême. Ces accès durent de deux à cinq minutes, et

LA DIPHTHÉRIE. 291

sont suivis d'un calme relatif pendant lequel continue le sifflement laryngo-trachéal .

Quand la maladie doit se terminer par la mort, les accès se rapprochent, deviennent plus intenses ; bientôt ils sont continus avec exacerba tion et rémission. L'état des malades devient alors réellement épouvantable; ils étranglent. Enfin, un coma mêlé d'asphyxie s'établit; la face devient pâle, bouffie, livide; Tanesthésie et le froid asphyxique dominent; il y a un calme relatif; les accès de suffocation disparaissent et la mort survient lentement. Plus rarement, les malades succombent dans un violent accès de suffocation. Souvent cette scène d'agonie ne marche pas d'une manière continue ; l'expulsion d'une fausse membrane, ou un changement dans l'innervation des muscles respiratoires, rétablissent la respiration et donnent un mieux inespéré. Puis la fausse membrane se reforme, les muscles se contractent ou se paralysent de nouveau , et les accidents reparaissent.

Quand la trachéotomie a été pratiquée, la mort n'arrive point par suffocation dans la forme commune; mais par quelques complications de pneumonie, ou de bronchite pseudo-membraneuse.

Si la maladie doit se terminer par la guérison, les accès de suffocation s'éloignent; la toux devient plus grasse, et une expectoration muqueuse, jaunâtre, contenant des débris de fausse membrane, s'établit.

Variétés. Croup d'emblée. La première période manque; la maladie débute par la toux et l'enrouement; la fièvre est peu intense; le gonflement des ganglions fait défaut; quelquefois la fausse membrane remonte, et n'apparaît dans le pharynx qu'à la fin de la maladie.

FoiiME BÉNiGNii. — La maladie reste incomplète et n'at-

teint pas le larynx ; elle reste bornée à Tarrière-gorge, et quelquefois même aux gencives.

• Trousseau a soutenu qu'une simple angine érythémateuse suffisait à caractériser une forme bénigne de la diphthérie ; il fonde son opinion sur robservation d'angines érythémateuses observées sur des personnes exposées à la contagion; angines érythémateuses qui à leur tour auraient développé Taiigine couenneuse chez d'autres personnes.

Forme putride. — Elle est caractérisée par la prostration des forces, par la tendance aux hémorrhagies et à la gangrène, par la multiplicité des localisations diphthéri tiques; c'est V angine gangreneuse des anciens; Y empoisonnement diphthérltique des modernes.

Elle débute fréquemment parades vomissements, un mouvement fébrile modéré, la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires et une douleur de gorge qui passe souvent inaperçue.

Les amygdales se gonflent considérablement et se recouvrent de fausses membranes épaisses, jaunâtres et putrides; les ganglions se gonflent plus que dans toute autre forme, La diphthérie, souvent précédée d'épistaxis, envahit les fosses nasales. La prostration, une anorexie invincible, la pâleur et la bouffissure de la face se montrent dès les premiers jours.

La maladie arrivée à sa période d'état se caractérise par une prostration complète; une indifférence pour toute chose, un mouvement fébrile modéré, avec tendance au refroidissement; une angine intense avec des fausses membranes épaisses, grisâtres, noirâtres, ramollies, exhalant Todeur de gangrène. Les ganglions et le tissu cellulaire énormément tuméfiés et indurés présentent une rougeur érysipélateuse; il existe un jetage avec

LA DIPHTHERIE. 293

ulcération de la lèvre supérieure. C'est à ce moment que les localisations diphthéritiques se multiplient. Celle du larynx a cela de particulier qu'elle ne s'accompagne ni de toux ni d'accès de suffocation ; l'enrouement et la dyspnée sont, dans ce cas, les seuls signes du croup.

L'ophihalmie diphthéritique est caractérisée par un larmoiement corrosif, avec gonflement luisant des paupières ; la conjonctive rouge et saignante est recouverte d'une couenne épaisse; un mucus séro-purulent abondant remplit la gouttière oculo-palpébrale; un sillon rougeâtre, douloureux, couenneux, marque le trajet des larmes ; quelquefois la cornée est envahie et l'œil perforé. Cette localisation coïncide toujours avec le coryza et jamais avec la laryngite.

La vulve et le prépuce sont assez souvent envahis par la production couenneuse.

La peau, principalement derrière les oreilles, mais surtout la surface des vésicatoires sont des localisations habituelles dans la forme putride. La plaie devient douloureuse; elle laisse suinter une sérosité corrosive; une fausse membrane grisâtre envahit le centre de la plaie, tandis que les bords s'élèvent et rougissent. Cette fausse membrane se propage au moyen de l'inflammation résultant du contact avec la peau, de la sérosité qu elle sécrète; la propagation s'avance par des îlots, des dentelures qui envahissent la peau voisine et forment de larges plaques ramollies et putrides.

A ces symptômes viennent se joindre des hémorrhagies, principalement des épistaxis, des ecchymoses et des pétéchies ; (Jes gangrènes de la gorge, de la vulve, de la peau; des éruptions très-diverses : rubéoliques, scarlati" niformes, miliaires, ortiées, des bulles de pemphygus.

Enfin, les malades, plongés dans une prostration com-

294 MALADIKS CONTAGIKl'SE^.

plète, indifférents à tout , pâles, bouÊQs, livides, refusent toute alimentation; avec un pouls faible, tremblant, souvent ralenti, se refroidissent graduellement et meurent par syncope ou par asphyxie lente.

La guérison s'annonce surtout par le désir de prendre des aliments, le retour des forces, le bon aspect des plaies et Téliminalion des fausses membranes.

Variété. Il existe une variété de la forme putride, dans laquelle l'affection locale est tout à fait insignifiante, c'est une fausse membrane derrière les oreilles ou à la vulve, par exemple. Il n'y a pas d'angine, et les symptômes se développent comme dans les cas précédents, seulement avec une extrême lenteur, la maladie mettant souvent plusieurs septénaires à parcourir ses périodes; elle se termine presque constamment par la mort.

Forme ataxique. — Caractérisée par l'incohérence des symptômes, par une marche irrégulière et imprévue, par la prédominance des symptômes nerveux ; elle présente plusieurs variétés.

1** Variété à marche très-rapide. Elle débute par un léger mal de gorge avec quelques plaques blanches dans le pharynx. Les symptômes locaux, peu intenses, coïncident avec un mouvement fébrile considérable qui s'agrave de moment en moment; la diphthérie envahit les fosses nasales ; le délire éclate, et les malades succombent le troisième ou le quatrième jour. C'est ainsi que moururent Valleix et le fils de Blache.

2^ Variété spasmodique. Cette variété revêt les allures de la forme commune ; seulement il y a toujours diphthérie des fosses nasales. Quand les fausses. membranes ont envahi le larynx, le croup s'accompagne d'accès de suffocation violents, hors de proportion avec l'épaisseur et l'étendue des fausses membranes. Le spasme des

LA DIPHTHÉRIE. 295

muscles de la glotte, puis leur paralysie, la paralysie du diaphragme, jouent ici un rôle important dans les accès de suffocation. G*est pourquoi cet accident persiste, malgré la trachéotomie et alors qu'il n'existe aucun obstacle laryngé au passage de Tair. Souvent la malignité de la maladie est annoncée par des paralysies prématurées soit du voile du palais, soit des paupières. La convales- . cence est troublée par des paralysies consécutives extrêmement graves et la mort subite n'est pas rare dans cette forme, soit pendant la maladie, soit pendant la convalescence.

Affections consécutives et complications. La pnemncH nie; Y entérite, chez les très-jeunes enfants; Vérysipèle, sont des complications très-graves et qui augmentent beaucoup les chances de mort. L'albmninurie est un symptôme concomitant et quelquefois une affection consécutive; elle est d'un fâcheux pronostic.

La paralysie est tantôt limitée, tantôt généralisée. Dans le premier cas, elle reste bornée au siège même de la fausse membrane, c'est-à-dire au pharynx ; elle produit le nasonnement ; la chute et l'inertie du voile du palais ; la difficulté quelquefois considérable de la déglutition ; ^lle peut amener la mort par le passage du bol alimentaire dans le larynx.

Paralysie généralisée. Elle débute comme la précédente, s'accompagne bientôt de faiblesse dans les jambes et d'une paraplégie progressive avec amaurose, paralysie de la vessie et du rectum ; elle atteint fréquemment le diaphragme et détermine la mort par asphyxie.

Nous rappelons encore que dans le cours de la forme ataxique on observe des paralysies prématurées du diaphragme et des muscles de la glotte. Ces paralysies ont pour caractère d'être intermittentes et de produire de» accès de suffocation souvent mortels. •

Les paralysies diphthéritiques déterminent Tatrophie musculaire et la dégénérescence graisseuse.

Anatomie pathologique. On trouve les signes de la mort par asphyxie lente ou par asphyxie rapide. La fausse membrane, dont nous avons déjà décrit l'aspect physique, présente à Texamen microscopique de la fibrine amorphe ou finement striée. Cet exsudât renferme de nombreuses cellules de pus.

Ètiologie. La diphthérie est excessivement contagieuse ; elle sévit souvent épidémiquement. Atteint-elle le même sujet plus d'une fois dans sa vie? Cette question n'est pas encore résolue. Uâge des malades a une influence sur la localisation laryngée ; le croup est plus commun chez les enfants, il est aussi plus grave à cause de la conformation de la glotte.

Le refroidissement est la cause occasionnelle la plus commune.

Traitement. Nous pourrions intituler ce paragraphe le chapitre des illusions. Ces illusions viennent des erreurs de diagnostic qui font confondre, par un grand nombre de médecins, V angine couenneuse et Y angine frdtacée, la laryngite striduleu^e et le croup.

V^ période. — Angine couenneuse. Nous avons six médicaments principaux: belladona, mercurius, lachesis, baryta carbonica, bromum, bryonia; tous correspondent à l'angine avec tuméfaction des ganglions.

Belladona est indiquée dès le début, avant la fausse membrane, par la sécheresse de la gorge et la douleur d'oreille.

Mercurius est indiqué par la fausse membrane déjà formée avec stomatite concomitante, salivation. Baryto carbonica dans le même cas, mais avec gonflement énorme des amygdales et des ganglions sous-maxillaires.

Lachesis. Angine avec fausse membrane; sentimenl

LA DIPHTHÉRIF. 297

de sécheresse et de brûlures; sentiment d'une peau dans la gorge. Quelques médecins préfèrent aj)is à larchesis.

Bromum et hryonia sont indiqués parce qu'expérimentalement ils produisent des fausses membranes dans la gorge.

Habituellement on se trouvera bien d'alterner mercvrrius et baryta ou mercwi^ius et bromum. Les troisièmes dilutions ont donné plus de succès que les autres doses; il faut rapprocher la prise des médicaments toutes les heures; quelques médecins préfèrent mercurim corrosivies à mercurius solubilis (Love).

2* période. Croup, Ici les indications présentent deux grandes divisions : indications tirées de la fausse menbrane, indications tirées du spasme et de la paralysie desmuscles de la glotte.

Phosphorus, bryoïiia, hepar sulfaris, iodium, bromum et spongia répondent à la première indication.

Mosckuseisambucus répondent à la seconde; la trachéotomie est indiquée dans les deux cas.

Hepar sulfuris convient quand la toux est rauque et convulsive; éternument après la toux; respiration et voix rauque, pas d'aphonie complète ; dyspnée plutôt qu'accès de suffocation. ^

Phosphorus. Accidents spasmodiques plus prononcés, réveil la nuit avec accès de suffocation; angoisse, senti- Dûent de constriction du larynx ; il existe quelques cas de guérison incontestable par ce médicament. Phosphorus répond en outre aux symptômes de paralysie.

Bryonia a donné de bons résultats ; on n'a pu encore déterminer les signes qui indiquent spécialement ce médicament, et son emploi est encore un peu empirique ; il en est de même de bromwm, spongia et iodiumn.

Les observations cliniques démontrent l'efficacité de

mosclius et à^sambucus contre les accès de suffocation par spasme de la glotte. Moschn^ correspond à la constriction subite du larynx, suffocation avec désespoir; sambucics est indiqué par Tangine, la toux rauque, les accès de suffocation avec gonflement bleuâtre de la face et du cou. Il ne faut pas hésiter à prescrire ces deux médicaments à doses massives.

Spongia, iodium et cicprum ont donné quelques succès.

La trachéotomie est indiquée par les accès de suffocation, quelle que soit la période de la maladie : que cette suffocation soit due à l'obstacle mécanique causé par la fausse membrane, au spasme ou même à la paralysie des muscles de la glotte. La question pratique est celle du moment où il convient de faire cette opération. L'intensité croissante des accès de suffocation est le signe qui guide le médecin dans cette question diflQcile ; il faut retarder le moment autant que possible, en se rappelant cependant que l'opération réussit d'autant mieux qu'il n'y a pas encore de symptômes d'asphyxie.

Une inc^'sion partant du cartilage cricoïde et arrivant presque au bord supérieur du sternum, est pratiquée à la peau. On divise successivement les tissus, couche par couche, on évitant de couper les vaisseaux, et on arrive ainsi sur la trachée. Si à ce moment il existe une hémorrhagie, il faut tâcher de s'en rendre maître en liant ou en tordant les petits vaisseaux divisés. On pénètre dans la trachée avec un bistouri pointu, on divise deux ou trois cerceaux cartilagineux, on remplace le bistouri par le dilatateur qui, à son tour, sert à introduire la double canule; c'est le temps difficile de l'opération. Un procédé, qui éloigne bien des difficultés, consiste à armer la canule d'une sonde en gomme élastique qui dépasse son extrémité de plusieurs centimètres et dont rextrémité arrondie et douce s'introduit beaucoup plus facilement

LA DIPHTHKRIE. 299

dans la plaie de la trachée. La canule est ensuite fixée à l'aide d'un ruban autour du cou du malade ; une rondelle de caoutchouc, passée préalablement sous les oreilles de la canule, protège la plaie contre le contact métallique. Immédiatement après Topération, des mucosités et du sang s'échappent delà canule, puis après cet orage, la respiration devient calme et sans bruit; alors on recouvre l'ouverture d'une gaze claire et on entretient, à l'aide d'eau bouillante, une légère humidité dans l'atmosphère.

La canule doit être nettoyée, en retirant la canule intérieure, toutes les fois qu'il se produit des bruits intenses par la respiration. Si les accès de suffocation reparaissent, il faut retirer la canule tout entière et maintenir la plaie béante à l'aide du dilatateur, pour favoriser l'expulsion de l'obstacle qui s'oppose au libre passage de l'air. Autrement, on ne retire la canule pour faire le premier pansement que le troisième jour après l'opération.

Il faut savoir que les accès de suffocation et l'asphyxie peuvent revenir quoiqu'il n'y ait pas d'obstacle mécanique au passage de l'air. Dans ce cas, il survient soit une bronchite pseudo-membraneuse, soit une paralysie du diaphragme. On retire définitivement la canule du sixième au dixième jour. On commence par la retirer quelques heures et on ne l'enlève définitivement que lorsque les malades respirent suffisamment par le larynx. Chez quelques malades, l'obstruction du larynx persiste quinze jours, trois semaines et plus, et par conséquent, on est, dans ces cas, obligé de laisser la canule pendant tout ce temps.

Forme putride. Elle présente une mortalité énorme. Arseniciùm, lachesis, carbo vegetabilis, correspondent à la malignité^ aux hémorrhagies, à la gangrène et aux

300 MALADIES CONTAGIKUSES.

symptômes asphyxiants qui caractérisent celte fonne. Arsenicimb est indiqué par Tangine gangreneuse, la tuméfaction énorme des ganglions lymphatiques, récoulement d'un ichor putride par les fosses nasales, la paralysie du pharynx.

Lachests répond à la gangrène de la gorge, à la suppuration et à la gangrène des ganglions sous-maxiUaires, aux hémorrhagies multiples.

Carbo vegetabilis, à la période asphyxîque.

China et secalc pourraient aussi être indiqués.

Forme ataxlquc. Variété à tnarche rapide. Nous ne possédons pas de renseignements cliniques. BeUadom et stramonium sont indiqués par les symptômes cérébraux; lachesis conviendrait peut-être contre Tensemble de la maladie.

La variété spasmodique demande les médicaments du spasme de la glotte et ceux de la paralysie des muscles respiratoires. Nous avons indiqué les premiers dans le traitement de la deuxième période de la forme commune. Phosphorus, plumhum, secale cornutum^, arsenicum, sont indiqués par la paralysie. Enfin la faradisation des nerfs phréniques devrait être tentée contre la paralysie prématurée du diaphragme et dans les accès de sufiFocation souvent mortels qui sont liés à cette paralysie.

Paralysie consécutive, Rhus toœicodendron est indiqué par la paralysie de pharynx : symptômes d'étranglement en avalant un liquide, engourdissement du bout des doigts, paralysie incomplète et progressive des membres inférieurs, avec refroidissement, fourmillement et tremblement; paralysie du rectum et de la vessie; paralysie des paupières ; enfin, il y a des faits cliniques en faveur de ce médicament.

Secale cornutum et plumbum répondent en outre aux

Lv DIPHTHÉRIE. 301

symptômes d*atrophîe musculaire. Nous citerons encore phosphorus, arsenicum et china y enfin Y électricité, dont Faction favorable ne saurait être contestée.

Dans une maladie aussi grave que la diphthérie, nous croyons encore devoir signaler quelques moyens empiriques, qu'on pourra essayer quand le traitement régulier sera inefficace. Le D*" Triduau a préconisé le copahu et surtout \q poivre cubèbe à très-haute dose; alterner toutes les deux heures une cuillerée de sirop de copahu et une cuillerée de sirop simple contenant de 50 centigrammes à 1 gramme de poivre cubèbe. Il a cité un certain nombre de succès obtenus à Taide de ce mode de traitement.

Le D' Abeille vante par-dessus tout les fumiga* tiens de cinabre dans la chambre du malade. Dans un vase à large ouverture, contenant deTeau en ébuUition, on projette, toutes les deux heures, 2 grammes de cinabre.

Moyens locaux. La cautérisation qui avait été proposée comme un moyen infaillible et qui avait été acceptée d'enthousiasme par la généralité des médecins est aujourd'hui abandonnée par Trousseau lui-même. Cependant nous croyons que Ton peut retirer quelques avantages de certaines applications externes. Les gargarismes contenant 1 gramme de bromure de potassium, pour 200 grammes d'eau (D' Emery); Tinsufflation d'une poudre composée de sucre de lait et d'acide arsénieux dans la proportion d'un dix-millième ; les onctions sur la peau du cou avec la teinture d'iode, peuvent rendre quelques services dans le cours d'une maladie, dont le traitement régulier n'est point encore définitivement arrêté.

Soins hygiéniques. Il est fort important d'alimenter les malades atteints de diphthérie et de maintenir dans leur chambre une chaleur douce et rendue un peu humide par

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Teau tenue en ébuUition. L'usage d'un peu de vin, surtout pour les malades qui ne veulent pas manger, est conseillé par la plupart des médecins.

La dysenterie est une maladie épidémique et conlagieuse, caractérisée par des évacuations fréquentes de selles petites, toujours glaireuses, et souvent sanguinolentes ; par le ténesme et par rinflanunatîon du rectum.

Cette maladie, qui est extrêmement meurtrière, se présente sous trois formes : for^ne commune, forme fe'nigne et forme maligne.

Forme commune. — Cette forme, précédée souvent de courbature et de diarrhée, débute d'autres fois par un véritable frisson suivi d'un mouvement fébrile très-intense, ordinairement accompagné de vomissements. Les selles prennent bientôt un caractère spécial et en même temps le mom)ement fébrile dminue, en sorte que comme dans les deux espèces morbides précédentes, la chaleur fébrile diminue à mesure que la maladie s'aggrave. Des coliques intenses précèdent et accompagnent les selles qui deviennent très-fréquentes jusqu'à 4, 6, 8 et 10 par heure; le ténesme est continuel. Ces selles, très-petites, sont toujours glaireuses, habituellement sanguinolentes, contenant quelquefois du sang pur, mêlé de matière fécale durcie ; d'autres fois, des fausses membranes imitant la lavure de chair, la tunique interne de Tintestin;

LA DYSKNTKRLS. ' 303

quelquefois elles sont formées de glaires teintes en vert par de la bile.

Ces symptômes augmentent pendant le premier septénaire ; les selles deviennent incessantes ; Tanus plus ou moins ouvert; la muqueuse purulente, rouge, ulcérée; l'amaigrissement rapide; le faciès grippé et sénile; et la tendance au refroidissement a remplacé la chaleur fébrile ; le pouls est fréquent et très-petit; les vomissements et Tanorexie ont cessé ; le malade commence à digérer un peu de bouillon ; il n'y a ni stupeur, ni délire, mais plutôt une indifférence profonde.

La maladie peut se terminer par la guérison ou par la mort ; d'autres fois, elle passe à Tétat chronique.

Terminaison par la mort. L'amaigrissement devient squelettique ; le faciès hippocratique ; l'anus béant; le sphincter paralysé; les évacuations involontaires; l'algidité se prononce de plus de plus. Les malades, pelotonnés dans leur lit, en proie à des évacuations incessantes, putrides, lientériques, se refroidissent de plus en plus ; le pouls, d'abord intermittent, disparait tout à fait; les évacuations se suppriment; les malades sont pris de subdélirium et succombent dans un état qui présente quelque ressemblance avec la période algide du choléra.

Terminaison par la guérison. Les selles s'éloignent, deviennent stercorales ; la chaleur reparaît ; la fréquence du pouls diminue ; l'appétit se prononce ; le'sommeil revient, et les malades entrent dans une convalescence toujours longue, difficile, et souvent interrompue par des diarrhées et par de véritables rechutes.

Passage à Vétat chronique. Après deux ou trois septénaires, le mouvement fébrile cesse ; les selles deviennent moins fréquentes, elles sont lientériques et puriformes ; ramaigrissement, la perte des forces, le sentiment de

froid persistent; V œdème survient. Cet état se prolonge pendant des mois et se termine presque toujours par la mort, soit dans Talgidité, comme précédemment, soit par une complication .

Complications. Abcès du, foie. Fréquent dans les pays chauds, ils précédent, accompagnent ou suivent un grand nombre de dysenteries ; ils sont à cette dernière affection ce que l'épididymite esta la blennorrhagîe. Les autres complications sont la péritonite, due à Textension deTinflammation du rectum au péritoine, ou à une perforation de rintestin ; les abcès du petit bassin, produits par le même mécanisme ; des phlébites du petit bassin ou des membres inférieurs; la diathèse purulente; des arthrites qui ont porté SloU à créer la dysenterie rhv/matismale. Les accidents consécutifs sont des péritonites tardives, des rétrécissements du rectum et des paraplégies.

Forme bénigne. — Elle est habituellement sans fièvre ou accompagnée d'un accès fébrile très-court ; les selles caractéristiques sont plus ou moins abondantes ; l'appétit revient promptement ; les forces sont conservées ; Tamaigrissement est insignifiant et la maladie se termine le quatrième ou le septième jour.

Forme malignf. — Extrêmement meurtrière, elle varie d'aspect avec les épidémies; cependant Valgidité est toujours le caractère dominant. Les symptômes graves apparaissent dès le début, et la mort peut survenir dés le troisième jour mais plus souvent à la fin du premier septénaire. Les malades présentent au plus haut degré l'état grave de la forme commune ; en plus, il y a des symptômes asphyxiques marqués par la couleur bleuâtre de la face et des extrémités. Les évacuations ont une odeur gangreneuse et ne s'accompagnent ni de coliques, ni de