AFFECTIONS DE POITRINE

C'est une maladie caractérisée par l'inflammation de la membrane muqueuse des voies respiratoires. Dans certaines formes, cette inflammation reste bornée à des régions limitées : coryza, laryngite, bronchite, dans d'autres le tissu pulmonaire lui-même est envahi : pneumonie lobulaire.

L'inflammation catarrhale de la membrane muqueuse respiratoire survient à titre de symptôme dans un grand nombre de maladies : la rougeole, la fièvre typhoïde, la coqueluche, l'asthme, la phthisie. Dans la goutte et la dartre, cette inflammation revêt une marche chronique et constitue une affection fort importante.

Division. — Les formes du catarrhe pulmonaire correspondent assez exactement à des différences du siège. Aussi nous trouverons-nous ici presque d'accord avec l'école organicienne. Nous décrirons quatre formes : la forme commune on rhume ; la forme bénigne; la forme grave, ou catarrhe suffocant, bronchite capillaire, pneumonie lobulaire. Nous décrirons aussi le catarrhe chronique, quoiqu'il ne soit pas démontré qu'il puisse exister indépendamment de l'asthme, de la goutte ou de la dartre.

Forme commune ou rhwme. — C'est une maladie très-fréquente dans notre pays. Elle débute habituellement par un sentiment de courbature et de fatigue, accompagné de céphalalgie et de frilosité. En même temps survient Tenchifrènement ou une légère douleur de Tarrière-gorge, suivant que le rhume doit débuter par le coryza ou par la laryngite. Un mouvement fébrile plus ou moins intense s'établit ; il a pour caractère de s'accompagner d'une tendance au frisson dès que le malade se découvre, d'une élévation très-modérée de la chaleur et du pouls. Le coryza ou la laryngite s'établissent d'abord, avec leurs symptômes propres (voir ces mots),ils se succèdent, puis l'inflammation gagne la trachée et les bronches. Le mouvement fébrile continue pendant vingt- quatre, quarante-huit heures, quatre jours au plus; il présente chaque matin une rémission accompagnée de sueurs. Pendant ce temps> la toux est sèche^ fréquente, douloureuse; la douleur existe surtout dans le larynx et la trachée ; elle est brûlante, gravative ; son siège est sous le sternum et entre les épaules, la toux la rend déchirante ; plus rarement il existe un point de côté. La toux détermine un ébranlement fatigant avec douleur dans le ventre et surtout dans la tête.

En même temps que le mouvement fébrile tombe tout àfait, la toux devient grasse et beaucoup moins fatigante. A ce moment, une expectoration glaireuse, semblable à du blanc d'œuf, s'établit; les douleurs de tête et de poitrine disparaissent, l'appétit et les forces reviennent ; le sommeil est encore interrompu par la toux. Vers la fin du premier septénaire ou dans le cours du second, la toux devient tout à fait grasse; l'expectoration épaisse, d'abord blanche, puis jaune et verte; la toux est bien plus rare, mais par quintes encore très-fréquentes avec efforts de vomissements. Si le malade n'est pas traité.

s'il reprend ses occupations, cette période peut se prolonger plusieurs semaines; enfin la toux devient facile, rare, puis disparaît tout à fait.

Forme bénigne. — Elle est caractérisée par l'absence du mouvement fébrile; souvent elle reste limitée aux fosses nasales ou au larynx; sa durée est d'environ un septénaire. La toux, quand les bronches sont prises, suit les mêmes phases que celles de la forme précédente ; seulement l'évolution est beaucoup plus rapide.

Forme grave. — Décrite sous le nom de catarrhe suffokîant, de bronchite capillaire et de pneumonie lobulaire, cette forme de catarrhe pulmonaire est extrêmement grave ; elle est plus fréquente chez les enfants et chez les vieillards.

Le mouvement fébrile a les mêmes caractères que dans la forme commune, seulement tous ses symptômes, excepté la chaleur fébrile, sont considérablement augmentés. Le pouls est fréquent et mou, le malaise, la courbature, les douleurs dans les membres sont extrêmes. Le coryza et la laryngite sont nuls ou à peine marqués, l'inflammation est concentrée sur les petites bronches, d'où un:j toLix très-difiicile, une dvspnée croissante qui forme le symptôme caractéristique de cette forme.

Si la maladie n'est pas enrayée promptement, l'état devient de plus en plus grave, le mouvement fébrile change de nature; le pouls acquiert plus de fréquence , en même temps qu'il devient petit, faible, irrégulier ; la face devient pâle, grisâtre avec des lèvres violacées ; la langue se sèche ; il survient du délire ou au moins des rêvasseries ; la dyspnée s'accompagne du râle trachéal, les bronches se paralysent de plus en plus, l'expectoration devient impossible, la peau se refroidit et les malades périssent asphyxiés.

Cette forme est d'autant plus grave que les enfants sont plus jeunes, parce que les bronches, extrêmement étroites dans le jeune âge, sont facilement oblitérées par le gonflement de la membrane muqueuse et par l'accumulation du muco-pus. La dyspnée est donc considérable ; l'air ne pénètre qu'incomplètement dans les alvéoles, et à chaque inspiration, Tépigastre et les fausses côtes, au lieu de bomber, rentrent dans le thorax. La région sus-claviculaire est le siège d'une dépression analogue. Niemeyer explique ce phénomène par la raréfaction de l'air dans les alvéoles pulmonaires pendant une inspiration violente et infructueuse, et par le vide qui en résulte.

Les malades empoisonnés par l'acide carbonique retenu dans les alvéoles tombent dans l'asphyxie et la somnolence. Chez les nouveau-nés, la marche de la maladie est plus rapide et en même temps plus insidieuse. La sidération se produit très- rapidement ; les enfants tombent dans la cyanose et la somnolence presque sans tousser. La dyspnée atteint 80 respirations par minute, devient irrègulière, et quelquefois il se produit un phénomène fort extraordinaire : c'est la suspension de la respiration: cette apnée, qui est du plus mauvais présage, a duré dans certains cas jusqu'à deux minutes. La mort arrive très-rapidement au bout de deux ou trois jours. Cette marche insidieuse et foudroyante est propre non-seulement aux nouveau-nés mais encore à la première enfance ; seulement la marche est d'autant plus rapide, les symptômes sont d'autant plus graves, que les enfants sont moins âgés.

Auscultation et Percussion. — Dans la forme commune et dans la forme bénigne, rauscultation fournit des renseignements à peu près négatifs. Au début, des râles sonores et sibilants et plus tard quelques râles humides

246 ^lALADIES DE POITRINE.

à grosses bulles. Mais dans la forme grave les renseignements fournis par Tauscultation sont beaucoup plus importants. Au début, on entend des râles sibilants fins et multipliés, répandus inégalement des deux côtés; dans la période d'état, on constate l'existence du râle sous-crépitant : c'est un râle fin, à bulles inégales, qui s'entend surtout dans l'inspiration et qui est caractéristique de V engouement pulmonaire. Dans un degré plus avancé, alors qu'il s'est produit de Thépatisation disséminée, on peut entendre des bruits de souffle à sièges multiples.

Chez les nouveau-nés et dans les premiers mois de la vie, les signes stéthoscopiques sont différents. Les efforts de la respiration étant impuissants à vaincre les obstacles qui s'opposent à l'entrée de l'air dans les alvéoles, on n'entend ni le râle sous-crépitant, ni le souffle, mais seulement le retentissement des bruits qui se passent dans la tracbée et dans les grosses bronches, c'est-à-dire des râles ronflants ou muqueux.

Catarrhe pulmonaire chronique. — Nous avons dit que ce catarrhe était presque toujours une affection symptomatique de la goutte et de la dartre ; il survient habituellement à un âge déjà avancé. Au début, le catarrhe existe seulement pendant l'hiver ; mais plus tard il se prolonge toute l'année. Il présente accidentellement des phases d'aggravation et de rémission. Pendant les aggravations, il y a un petit mouvement fébrile, une toux plus sèche et plus fréquente.

La toux est habituellement quinteuse^ avec des efforts violents, du larmoiement, du coryza, la rougeur et la congestion de la face, quelquefois des vomissements. L'expectoration est tantôt composée de crachats gluants , de couleur grisâtre ; ç^'q^Wq catarrhe sec des auteurs; d'autres fois l'expectoration est trés-abpndante et composée

de muco-pus : catarrhe humide. Ces deux caractères de l'expectoration peuvent se montrer successivement chez le même malade. • "

La dyspnée devient habituelle avec des redoublements pendant les aggravations du catarrhe. \J emphysème du poumon vient alors compliquer la maladie; la dyspnée prolongée^ les efforts de la toux déterminent une compression des vaisseaux pulmonaires, qui suffît quelquefois à produire la stase veineuse, la cyanose et l'œdème. L'emphysème détermine l'oblitération d'un certain nombre de vaisseaux pulmonaires et contribue, de son côté, à augmenter cette gêne de la circulation. A cette époque, on peut observer des dilatations des bronches qui simulent des cavernes et qui sont quelquefois le siège de petites hémorrhagies et par conséquent la source d'hémoptysie ; d'où une certaine difficulté dans le diagnostic. La vie se prolonge fort longtemps avec le catarrhe chronique.— Il est rare que les malades succombent, soit à l'épuisement, soit aux stases veineuses; le plus souvent ils sont emportés par le développement de la forme gravé &Vi catarrhe { catarrhe suffocant, péripneumonie notha). V auscultation fournit les signes du catarrhe des grosses bronches, ceux de l'emphysème et quelquefois de cavernes dues à la dilatation des bronches.

Lésions, — La muqueuse des bronches présente des rougeurs par plaques et des ecchymoses; elle est épaissie et ramollie. Les bronches contiennent un muco-pus épais, blanc jaunâtre. Dans la forme grave, le tissu pulmonaire présente, en outre, de V engouement et des hépatisations disséminées. L'engouement est caractérisé par la couleur rouge plus ou moins foncée ; le tissu pulmonaire est plus ou moins compacte, non crépitant; il n'est pas friable comme dans Thépatisation. Cette dernière lésion présente ici les mêmes caractères anatomiques que dans la pneu^

monie; seulement elle est distribuée par noyaux multiples de grosseurs très- variables. C'est à tort qu'on l'appelle hépotisation lohulaife, parce que la lésion n'est pas limitée par la structure des lobules pulmonaires , et qu'elle peut occuper une partie d'un lobule, ou de plusieurs lobules. En un mot, elle est disséminée et non lobulaire.

Etiologie. — h' enfance et la vieillesse prédisposent au catarrhe pulmonaire. C'est la maladie des régions et des saisons froides et humides. La cause occasionnelle la plus fréquente est un refroidissement.

Traitement. — La prophylaxie du catarrhe pulmonaire consiste surtout dans l'habitude de vivre au grand air et de braver les intempéries des saisons; l'hydrothérapie préserve habituellement des rhumes. Cependant il ne faut pas appliquer cette prophylaxie à la première enfance, parce qu'il n'y a pas encore une réaction suffisante et assurée.

Forme commune. Début. Nux vomica et aconitum sont les deux principaux médicaments. Je prescris habituellement nuœ vomica (12^), la nuit et aconit lom (12^) le jour. Une cuillerée toutes les deux ou trois heures, suivant l'intensité des symptômes. Nux vomica correspond au coryza fluent et aconitum à la toux sèche et fréquente. Si le rhume débute par le mal de gorge, au lieu du coryza ; si la toux est sèche et a lieu principalement pendant la nuit; si elle s'accompagne d'une céphalalgie considérable, je débute par belladona (12^) toutes les deux heures. Mercurius est indiqué au début par un coryza moins aqueux que celui de nux vomica avec érythème de l'entrée des narines; par le mal de gorge; mais surtout par une toux qui survient pendant le sommeil. Ipéca (3*) convient quand la toux est sèche, quinteuse ; avec sensation

CATARRHE PULMONAIRE. g4Ô

crétouffement, effort de vomissements et vomissements ; dyspnée, mais surtout léger sifflement perceptible pour le malade. La toux est provoquée par un chatouillement profond, sous-sternal , remontant au larynx. Pw/^a^^/to (3® et 12*) appartient à une période plus avancée du catarrhe. Ce médicament est indiqué par la toux grasse, quinteuse, avec effort de vomissement ; expectoration de matières jaunes, épaisses, souvent d'un goût amer. La toux s'accompagne fréquemment de douleur de poitrine, d'otalgie, et chez les femmes d'émissions involontaires des urines; elle est provoquée par l'inspiration, par un sentiment de sécheresse et de chatouillement dans la trachée et le larynx. Elle est plus intense le soir et surtout dans la position horizontale. Bryonia convient de préférence contre la toux grasse, quinteuse, avec douleur dans un point du thorax ; surtout si cette douleur augmente par la respiration et par la toux. Drosera{^^ et 12^) est indiqué dans la dernière période, quand la toux est quinteuse, convulsive, avec vomissements des aliments; la toux est provoquée par un chatouillement dans le larynx. Pour terminer, on est quelquefois obligé d'administrer encore sulfur[30^) ou calcarea (30*).

Forme bénigne. — Suivant la prédominance du coryza, du mal de gorge ou de la toux, on administrera nux vomica, helladona ou aconitura. Chamomilla, indiqué dans le coryza avec douleurs atroces dans les sinus frontaux et maxillaires ; agitation considérable, état qui porte les malades au désespoir. Euphrasia convient davantage quand il y a inflammation catarrhale des conjonctives.

Forme grave. — Pneumonie lohulaire. Tout à fait au début, quaud le mouvement fébrile est violent, acom^i^m (12*), toutes les heures; mais ce médicament ne doit pas être continué plus de vingt-quatre heures. Ipeca (12* x) et Bryonia (12®) alternés toutes les deux

heures constituent pour moi un traitement héroïque de cette forme grave du catarrhe pulmonaire. Ces deux médicaments correspondent au mouvement fébrile, à la dyspnée, et surtout aux râles sous-crépitants et au souffle disséminé. Quand l'état s'aggrave, malgré ces deux médicaments , on a encore un puissant secours dans arsenicum (12^ ou même 3^). Carbo vegetabilis (12^) convient à une période plus avancée encore, à la période asphyxique. Tartarus est indiqué par la difficulté ou l'absence d'expectoration coïncidant avec des râles muqueux abondants; état de somnolence, face rouge, toux qui nteuse avec vomiturition, accès de suffocation; hépatisation étendue du tissu pulmonaire. l'peca à doses fortes (f® trituration au 10^) est indiqué par un état asphyxique avec face bleuâtre, dyspnée considérable. Quelquefois on aura encore recours à phosphorus, quand l'état général revêt une apparence typhoïde, et à sambucus d^ns les crises de suffocation.

La pneumonie est une maladie caractérisée anatomiquement, par l'inflammation du tissu pulmonaire. Elle se présente sous trois formes distinctes : forme commune, forme bénigne, et forme purulente .

La forme catarrhale, admise par beaucoup d'auteurs, nous a semblé composée artificiellement de cas de bronchite grave, compliquée d'hépatisation pulmonaire et de pneumonie essentielle, survenue chez des personnes affectées de catarrhe chronique; nous Tavons donc supprimée. Quant à la pneumonie chronique, caractérisée par l'organisation de répanchement fibrineux, nous

croyons que, lorsqu'elle n'est pas la terminaison de la pneumonie de forme commune, elle est toujours symptomatique de tubercules, de bronchite chronique, avec dilatation des bronches, ou de tumeurs du poumon.

L'inflammation du tissu pulmonaire s'observe fréquemment comme lésion accessoire dans la bronchite essentielle et symptomatique, principalement dans le cours de la rougeole, de la fièvre typhoïde, de la grippe et de la phthisie pulmonaire. Cette inflammation est encore symptomatique de la goutte, du rhumatisme, de la diathèse purulente, et de la fièvre intermittente.

L'expression de pneumonie bilieuse n'a pas de sens en dehors des erreurs du galénisme.

Anatomie pathologique, — Gomme il est nécessaire, pour l'interprétation des signes physiques, de connaître l'histoire des lésions, nous commencerons par l'anatomie pathologique. Laënnec a divisé l'inflammation du tissu pulmonaire en trois degrés : engouement, ou premier degré; hépatisation rouge, ou deuxième degré; hépatisation grise, ou troisième degré. Nous signalons cette classification pour faciliter la lecture des auteurs, mais nous ne l'acceptons point , parce qu'elle est purement artificielle. Le premier degré, ou engouement pulmonaire, est une lésion de la bronchite grave; il correspond au râle sous-crépitant , et n'existe jamais dans la pneumonie essentielle, dont le premier signe sthétoscopique est le râle crépitant. Il reste donc V hépatisation rouge, qui est souvent jaune chez le vieillard; Y hépatisation grise, qui s'observe presque exclusivement dans la forme purulente; et, enfin, V induration pulmonaire et Vahcès, deux modes assez rares de terminaison de l'hépatisation.

L'hépatisation rouge est caractérisée par l'induration, la friabilité et la rougeur du tissu pulmonaire. Si onde-

chire ce tissu, on le trouve granulé; sa dureté et sa friabilité le font comparer au tissu du foie, d'où le nom d'hépci' tlsatioii. Les granulations, qui apparaissent à la coupe, sont formées par les vésicules pulmonaires distendues par des dépôts fibrineux. Quand ces dépôts contiennent des parties colorantes du sang, l'hépatisation est rouge; quand ils sont décolorés, elle est jaune ; c'est ce qui à presque toujours lieu chez les vieillards. L'hépatisation pulmonaire est entourée d'un tissu plus ou moins œdématié, mais non engoué. La ligne de démarcation est nette; il n'y a pas décroissance graduelle entre le tissu hépatisé et le premier degré hypothétique des auteurs.

Hépatisation grise. Elle succède à l'hépatisation rouge. Au degré le moins avancé, le tissu est sablé de points grisâtres, dus à la transformation purulente des dépôts fibrineux épanchés; la teinte grise se généralise de plus en plus et, au degré le plus avancé, devient entièrement grise ; en même temps, la friabilité augmente considérablement, et le tissu enflammé se déchire et s'écrase avec une extrême facilité. Si on racle, ou si on presse le tissu pulmonaire, ainsi hépatisé, on en extrait du pus véritable, plus ou moins mélangé de sang. Dans la terminaison par abcès, le pus se collecte ; il s'ouvre dans les bronches ou dans la plèvre par ulcération.

Si la pneumonie se réduit incomplètement et passe à l'état chronique, l'exsudat fibrineux se transforme en tissu cellulaire, qui se rétracte comme le tissu de cicatrice, d'où l'atrophie avec induration considérable du tissu pulmonaire et un état comparable à la cirrhose du foie.

Forme commune. — Ses prodromes manquent souvent; quand ils existent, ils sont ordinairement fort courts : du malaise, de la courbature, de l'inappétence; la rougeur et

la chaleur d'une joue, des vomissements bilieux, sont les plus ordinaires. Le début est constitué par l'apparition simultanée de trois symptômes : frissons, point de côté et toux grasse. Le frisson mauque très-rarement; il est ordinairement très-prononcé; chez les petits enfants il est quelquefois remplacé par des convulsions. Une chaleur forte (39-40 degrés), halitueuse, avec rougeur de la face, pouls grand, mou, fréquent, de 104 à 106, succède au frisson et caractérise le mouvement fébrile de la pneumonie. Le point de côté siège habituellement, mais non toujours, au-dessous du sein; il augmente par la respiration et par la toux, quelquefois par la pression ; il manque très-rarement; il peut être très-violent. La toux est grasse, facile, à moins que le point de côté ne soit très-douloureux ; elle s'accompagne d'une expectoration d'abord claire, semblable à une dissolution de gomme, bientôt sanguinolente, composée d'un mucus visqueux, mélangé de sang en proportions diverses ; le sang est intimement combiné avec le mucus et ne s'en sépare point comme dans l'hémoptysie. Sa quantité variable constitue les crachats rouilles, abricots, briques, etc. Ces crachats sont regardés comme un signe pathognomonique de la pneumonie. Cependant j'en ai observé de tout à fait semblables dans la congestion pulmonaire, symptomatique des affections du cœur. La dyspnée est généralement en proportion de l'étendue de l'inflammation du tissu pulmonaire,, de la violence de la fièvre et de l'acuité du point de côté ; elle est plus considérable chez les petits enfants que chez l'adulte. Une céphalalgie frontale intense, la soif, l'anorexie, une langue couverte d'un enduit blanc jaunâtre achèvent de caractériser la pneumonie à son début.

Quand cette maladie est abandonnée à elle-même, les symptômes que nous venons de décrire s'aggravent pro-

gressivement pendant deux ou trois jours; c'est la. période d'augment. Ils restent ensuite stationnaires pendant un temps qui varie de deux à cinq jours : période d'état; puis subitement, au moment où le danger parait le plus grand, quand l'intensité du mouvement fébrile et de la dyspnée inspirent les plus vives inquiétudes, après une agitation et une anxiété suivies d'une épistaxis ou d'une sueur profuse, la fièvre cesse, le pouls tombe au-dessous de 80, le malade s'endort, puis il s'éveille en convalescence, avec la peau fraîche, le pouls descendant les jours suivants jusqu'à 50 et même 40 pulsations»

Les Allemands ont appelé l'ensemble des symptômes qui accompagnent la terminaison brusque de la pneumonie défervescence. En même temps que le mouvement fébrile cesse, la résolution de l'hépatisation s'annonce par l'apparition du râle crépitant redux ; l'expectoration devient catarrhale et abondante; les urines sont plus abondantes, la proportion d'urée qui, pendant la période d'état, avait été considérable, retombe à son niveau physiologique, en même temps que les chlorures reparaissent en grande quantité; l'appétit et le bien-être reviennent, le malade cesse de maigrir. Ajoutons cependant que, le plus souvent, la résolution de l'hépatisation ne suit pas une marche aussi rapide, et qu'on en retrouve encore des traces huit et quinze jours après la chute du mouvement fébrile.

Les auteurs contemporains ont étudié la marche du mouvement fébrile, dans la pneumonie, en mesurant la chaleur fébrile. Ce moyen, qui aune rigueur mathématique, n'est point applicable en dehors des hôpitaux, mais la fréquence ou la décroissance du pouls suit une marche exactement parallèle à l'élévation et à l'abaissement de la température, et son examen peut parfaitement remplacer le thermomètre dans la pratique.

PNEUMONIE. t5S

La terminaison que nous décrivons arrive presque toujours le 7" jour ou le 9® jour, plus rarement le ll^

Les évacuations critiques sont constantes. Les plus fréquentes sont celles des urines, où elles se caractérisent par un dépôt plus ou moins abondant ; viennent ensuite les sueurs et les épistaxis.

La pneumonie ne suit pas toujours cette marche, et sa durée dépasse souvent le 11^ jour; mais la description qui précède se rapporte à la maladie abandonnée à ellemême; les divers traitements troublent cette marche naturelle et augmentent ou diminuent la durée de la maladie.

Le plus souvent, quand la maladie doit se terminer par la guérison, nous observons, sous l'influence du traitement homœopathique, une diminution progressive des symptômes : le point de côté est en général celui qui diminue le premier; le pouls décroit chaque jour de 4, 6 et 8 pulsations ; la chaleur fébrile tombe dans la même proportion , les nuits sont moins agitées ; il y a de courts instants de sommeil ; les crachats deviennent de moins en moins sanguinolents, et après trois, quatre et cinq jours de traitement, l'apyrexie est complète, la convalescence commence; la résolution de l'hépatisation pulmonaire suit pas à pas la décroissance des symptômes et se prolonge rarement au delà de quelques jours après la disparition du mouvement fébrile.

Quelquefois, soit que le traitement ait été nuisible, soit que la maladie ait une plus grande intensité, la pneumonie, après des alternatives de mieux et de plus mal, atteint le 14®, le \T et même le 20^ jour avant d'entrer en résolution. Dans ces cas, la pneumonie peut se terminer par la formation d'un abcès pulmonaire , et cependant guérir après l'ouverture de cet abcès dans les bronches; mais ordinairement la durée de la maladie

256 MALADIES DE POlTRINE.

dépasse quatre semaines et peut se prolonger plusieurs mois. Les malades expectorent, de temps à autre des quantités considérables de pus.

Mais la pneumonie se termine souvent par la mort, au moins 20 fois sur 100 quaod elle n'est pas traitée, et jusqu'à 30, 40, 50 et 60 pour 100 quand elle est soumise à un traitement perturbateur.

Quand la pneumonie, abandonnée à elle-même, doit se terminer par la mort, les symptômes, comme nous l'avons dit, augmentent progressivement; vers le 7^jour,le pouls s'élève au-dessus de 120, la chaleur dépasse 40 degrés; la dyspnée est considérable, la mort arrive le Séjour, mais le plus souvent le 9" ou le 10®, rarement plus tard. Le pouls devient petit, irrégulier; la face s'altère; la peau se refroidit, surtout aux extrémités; l'expectoration se supprime, le râle s'établit; les malades tombent souvent dans un état demi-comateux, rarement dans le délire, et ils périssent asphyxiés ou un peu plus rapidement par une syncope ultime. Quelquefois, pendant la période d'état, la pneumonie se termine par un métastase sur le cerveau. Les malades sont pris d'un délire violent, avec agitation , quelques-uns sortent de leur lit et cherchent à s'échapper; en même temps l'auscultation permet de constater tous les signes de la résolution commençante de l'hépatisation . Cet état est fort grave, il se termine habituellement par la mort après vingt-quatre, quarantehuit heures. Il peut cependant se prolonger et se terminer encore par la guérison.

Quelquefois les malades succombent après avoir éprouvé un grand mieux, à la suite d'une rechute dont tous les symptômes marchent très-rapidement.

Quand la pneumonie s'est terminée par la formation d'un abcès, la mort peut arriver par suffocation, quand cet abcès s'ouvre dans les bronches; par l'extension de

l'inflammation à la plèvre et l'ouverture de l'abcès dans cette cavité ; par une sorte de phthisie due à la longueur de la suppuration. /

Les auteurs décrivent encore une terminaison par gangrène. Les signes de cette terminaison sont : la prostration, la petitesse du pouls, un faciès plombé, des crachats difîluents, noirâtres, exhalant, ainsi que l'haleine, une fétidité sui gêner is. Les observations gui ont trait à cette terminaison se divisent en deux catégories ; dans l'une, il s'agit évidemment de gangrène venant tardivement compliquer un abcès du poumon; dans l'autre la gangrène survient dès les premiers jours : il n'est pas démontré que les cas de celte dernière catégorie se produisent en dehors du diabète.

Dans des cas fort rares la pneumonie passe à Vétat chronique. Les malades se rétablissent incomplètement; ils conservent de la toux, une expectoration catarrhale et une dyspnée habituelle.

Cet état persiste des mois et des années ; il est compatible avec le retour d'un certain degré d'embonpoint, et les malades paraissent atteints d'un catarrhe chronique. L'auscultation permet de reconnaître la persistance de l'induration pulmonaire. Chez un certain nombre, une résolution lente, mais complète, produit une guérison définitive ; mais chez d'autres les bronches se dilatent, le tissu induré s'altère, se creuse des petites cavernes sans tubercules, et les malades finissent par succomber à peu près comme les poitrinaires, quoiqu'en général l'amaigrissement ne soit jamais poussé aussi loin.

Des recherches d'anatomie pathologique plus exactes ont démontré qu'on a souvent confondu, avec la pneumonie chronique, la sclérose du poumon. Cette lésion est caractérisée par Vhyjoerplasie , la prolifération du tissu conjonctif ou, pour parler français, par la production

258 MALADIIÎS DE POITRINE.

d'un tissu conjonctif nouveau. Celte production a pour résultat la rigidité de l'organe envahi, la destruction d'une partie des vaisseaux capillaires, l'atrophie, la destruction des vésicules pulmonaires, et la formation de dilatation ampullaire des bronches ; en sorte que le tissu pulmonaire, complètement induré et imperméable à l'air, semble creusé de cavernes nombreuses.

Quel est le mécanisme de la formation de cette lésion? de quelle maladie est-elle le symptôme ? probablement c'est encore là un reliquat indirect de la pneumonie.

Signes physiques. — La percussion fait constater, dès le début de la maladie, une résistance anormale et une matité relative, qui augmente en proportion des progrès de l'hépatisation pulmonaire. Le premier signe fourni par Y auscultation est une certaine rudesse du bruit respiratoire, puis le ToM crépitant et le souffle. Le râle crépitant se compose de bulles égales, petites et sèches, qui éclatent en bouffées à la fin de l'inspiration; c'est un bruit pathognomonique de l'inflammation du tissu pulmonaire. Jamais, à ce moment de la pneumonie, on n'entend de râles sous-crépitants, c'est-à-dire un râle humide, à bulles plus grosses et inégales. Cette erreur vient de la confusion faite, par certains auteurs, entre la pneumonie et la bronchite avec engouement pulmonaire.

Le souffle est le retentissement du bruit bronchique, transmis par le tissu induré du poumon; il a toujours un timbre métallique, plus ou moins prononcé; il apparaît d'abord dans l'expiration, puis dans les deux temps de la respiration. Le souffle bronchique s'accompagne toujours d'un retentissement de la voix, appelé bronchophonie.

Si la pneumonie guérit, on entend, au nioment de la résolution, un râle vésiculaire, humide, à bulles inégales,

PNEUMOÎSIE. 259

qui se mêle au souffle, devient de plus en plus abondant, humide et gros, remplace le souffle, puis disparaît graduellement. C'est le râle crépitant de retour. Si la pneumonie se termine par suppuration, un râle muqueux, à bulles de plus en plus nombreuses, vient se mêler au souffle. On a observé quelques cas dans lesquels tous les signes stéthoscopiques se sont bornés à Yahsencedu bruit respiratoire et du retentissement de la voix. Ce fait, presque exclusif à la pneumonie des nouveau-nés et des vieillards, est encore inexpliqué.

Forme bénigne. — Elle est caractérisée par une marche plus rapide et une terminaison heureuse le 4^ jour de la maladie.

Les symptômes sont les mêmes que dans la forme précédente et ne demandent point une description particulière ; aussi nous ne signalons cette forme qu'au point de vue de la valeur comparative des traitements préconisés dans le traitement de la pneumonie.

Forme purulente. — Elle est caractérisée par une gravité excessive, par une marche rapide, et par la transformation purulente de Fexsudat et du tissu enflammé.

La forme commune peut se terminer par la formation d'un abcès; et quand la mort survient, à la fin du second septénaire, par un commencement de suppuration du tissu hépatisé; mais la forme purulente suppure d'emblée, et l'hépatisation grise est sa lésion constante.

Cette forme débute par des frissons qui se répètent quelquefois le second et le troisième jour, un mouvement fébrile et un état de prostration plus considérable que dans la forme commune; la dyspnée est aussi plus considérable, et cependant le malade n'en a pas conscience; la face est souvent pale, ou au moins une teinte subictérique se

mêle au faciès vultueux, propre à la pneumonie. Les crachats deviennent promptement diffluents et brunâtres^ semblables à du jus de réglisse, à du jus de pruneaux; la mort survient presque toujours le 6*^ jour, quelquefois le T ou le 8% exceptionnellement le 4^ ou le 5^ jour. La guérison est rare ; elle a lieu par la décroissance des symptômes, et présente les mêmes phases que la guérison de la forme commune.

U auscultation ne présente rien de particulier les premiers jours, mais un râle muqueux, à grosses bulles,, apparaît souvent dès le 4^ jour.

Yariétés suivant le siège. — La pneumonie occupe, le plus souvent, les lobes inférieurs et moyens; elle peut occuper le sommet exclusivement, ou le poumon tout entier, ou même les deux poumons. La pneumonie du sommet passe pour être plus grave que celle de la base; \di pneumonie double ^^i rarement double d'emblée, elle le devient vers le ^^ ou le 4^ jour. Elle est extrêmement grave.

Etiologie. — La pneumonie est très-fréquente et trèsgrave pendant la première enfance et la vieillesse ; elle est encore très-fréquente de 20 à 40 ans, pour diminuer de 40 à 60. L'époque de la vie où elle s'observe le plu& rarement, et pendant laquelle elle guérit presque toujours, c'est pendant la seconde enfance.

La pneumonie est moitié plus fréquente chez les hommes que chez les femmes; c'est la maladie des régions froides et tempérées, des grandes altitudes. Dans notre pays, elle est surtout fréquente au printemps. Les professions qui exigent un travail pénible sont celles qui fournissent le plus de cas.

La pneumonie se développe principalement à l'occasion d'un travail excessif, d'un exercice violent suivi d'an re-

froidissement ; mais il faut que ce refroidissement ait une certaine durée ; un froid vif, qui dure au plus une ou deux minutes, excite une réaction salutaire et n'a aucun inconvénient, comme on le voit si fréquemment dans les pratiques hydrothérapiques.

L'ivrognerie, la misère prédisposent à la pneumonie, et surtout la rendent beaucoup plus grave.

Traitement. — Forme commune. J.-P. Tessier avait coutume de prescrire bryonia (12) le jour, et pJiosphorus (12) la nuit ; une potion avec 6 globules pour 200 grammes d'eau, une cuillerée toutes les deux heures. Ce traitement réassit presque constamment. Les premiers jours je prescris bryonia (12) seul, et je le maintiens pendant toute la durée de la maladie, si dès le second jour du traitement je ne puis constater une diminution progressive de la fréquence du pouls. Si, au contraire, après vingt-quatre, quarante-huit heures, j'observe que les symptômes augmentent de gravité, je ipTescTis pJwsphorus (24) pour la nuit. Une seule fois j'ai prescrit des gouttes de la 3" dilution, et mon malade est mort. Certes, ce n'est pas là une preuve suffisante ; mais l'examen des observations des pneumonies, qui existent dans les annales de l'homœopathie, me semble démontrer que les dilutions élevées ont plus d'action dans le traitement de cette maladie que les dilutions basses. Si le traitement que je viens de décrire est insuffisant, et que la maladie s'aggrave de jour en jour, il y a deux médicaments qui ont encore une grande puissance, arsenicum et sut fur.

Arsenicum est indiqué par la prostration extrême, la pâleur de la face, une dyspnée considérable, la tendance au refroidissement, l'irrégularité du pouls.

Sulfur convient si le mouvement fébrile est très- violent, avec sueurs ou tendance aux sueurs, face vultiieuse.

J'ai toujours administré la 6*" ou la 12^ dilution de ces médicaments.

Tartarus emeticus est un médicament fort important dans la pneumonie. Je l'ai toujours employé après bryonia eiphosphorus, soit que ces deux médicaments eussent été inefficaces contre l'état général, soit que la lésion seule ait résisté à leur action. Dans le premier cas, l'indication se tire des signes suivants : face rouge, vultueuse, somnolence, toux grasse, dyspnée avec râle et sifflements, suppression de l'expectoration ou expectoration très-difficile. Dans le second cas, persistance de l'hépatisation^ avec catarrhe bronchique et expectoration considérable, mais difficile.

Tartarus correspond à l'état qu'on a improprement appelé paralysie du poumon.

On a encore indiqué lachesis et lycopodium. Je n'ai jamais eu l'occasion d'employer ces deux médicaments.

S'il survenait une métastase sur le cerveau, belladone et opium deviendraient les deux principaux médicaments. (Voir le traitement de la méningite.) J'ai vu de trèsbons résultats des affusions froides dans cette grave complication. Si la pneumonie a une tendance à passer à l'état chronique, sulfur et iodium sont les deux médicaments principaux. On variera les dilutions suivant les effets obtenus.

Dans la terminaison par abcès, on trouve l'indication d'hepar sulfuris (3^ trituration) ; puis de silicea, dont on variera les doses de la 6^ à la 30^ et même à la 200^

La terminaison par gangrène demande arsenicum, lachesis, et surtout ùarbo vegetabilis.

Traitement de la forme bénigne. Bryonia (12) suffit à remplir toutes les indications.

Traitement de la forme purulente. Bryonia et même

phosphorus sont souvent impuissants dans cette forme de la pneumonie. Les cliniciens n'ont pas suffisamment, distingué les formes purulentes pour qu'on puisse utiliser leurs observations. Tout à fait au début aconitum, 3^ tri- ■ turation toutes les deux heures, diminue quelquefois l'intensité du mouvement fébrile. J'administre ensuite arsenicum, alLerné avec bryonia ou avec phosphorus.

Dans ces derniers temps, on a préconisé le traitement par Valcool. Le D"" Jaccoud a restreint son emploi et a fixé les indications suivantes : état véritablement adynamique, faiblesse et fréquence extrême du pouls, absence de la récurrence palmaire, battement cardiaque faible et sourd, dyspnée. L'asphyxie commençante est une contreindication formelle. On prescrit de 50 à 60 grammes d'eaude-vie, dont autant d'eau sucrée, une cuillerée toutes les heures ou toutes les deux heures; on peut augmenter les jours suivants et atteindre 80, 100 et 120 grammes d'eaude-vie ; quand le malade va mieux il faut diminuer graduellement la dose d'eau-de-vie.

Nous ne recommandons pas ce traitement, et nous ne l'avons jamais employé; mais^ dans un cas désespéré, on pourrait l'essayer préférablement à l'administration tardive du tartre stibiée et du vésicatoire qui achèvent le malade.

Régime, soins hygiéniques. Boissons chaudes, fleurs de mauve, eau de gomme, avec une petite quantité de lait, la diète absolue pendant la période d'augment. Quand le pouls baisse, bouillon de bœuf, qu'on remplace rapidement par des potages. Séjour au lit jusqu'à la chute du mouvement fébrile; il ne faut même pas lever les malades pour faire leur lit avant ce moment.

26i MALADIES DS POITRINE.

La pleurésie est une maladie caractérisée par l'inflammation de la plèvre. Elle nous offre cinq formes à étudier : forme commune, forme bénigne, forme latente, forme purulente, forme pseudo-memhraneuse ou 'pleurésie sèche. Ces différentes formes présentent des variétés de siège: pleurésie double, pleurésie diaphragmatique, pleurésie inter-lobiolaire, pleurésie médiastine.

L'inflammation de la plèvre est souvent symptomatique ; on l'observe constamment, mais à un degré trèsfaible, dans la pneumonie et dans les inflammations pulmonaires qui accompagnent le développement des tubercules; la diathèse purulente, et spécialement la variété puerpérale, s'accompagnent très-fréquemment d'un épanchement purulent dans l'une et quelquefois dans les deux plèvres; le rhumatisme articulaire aigu a ses pleurésies symptomatiques et métastatiques^ la phtliisie s'accompagne fréquemment d'épanchement pleurétique avec ou sans granulations tuberculeuses; Vd pleurésie hémorrhagique semble particulière aux tuberculeux ; enfin l'inflammation de la plèvre se développe même par la propagation des maladies des organes voisins : péritonite, abcès du foie, etc.

Anatomie pathologique. — Pour faciliter l'intelligence des signes physiques de la pleurésie, nous commencerons notre description par l'étude des lésions.

Au début de Tinflammation, la plèvre présente une injection ecchymotique plus ou moins riche; l'épithélium se détruit; le tissu cellulaire bourgeonne et produit

un épaississement plus ou moins considérable de la plèvre. Cette végétation ou prolifération du tissu cellulaire constitue la fausse membrane de la pleurésie, qui plus tard s'unit plus ou moins aux dépôts fibrineux et devient le point de départ de la vascularisation de ces dépôts et de leurs transformations successives.

La fausse membrane tapisse les deux plèvres et limite l'épancbement de tout côté, en sorte que le liquide est réellement enkysté. Cette disposition anatomique différentie l'épancliement pleurétique &q V hydrothorax ; qWq explique pourquoi les changements déposition du sujet modifient si peu le niveau du liquide ; elle rend compte de l'existence d'épauchements circonscrits qui n'occupent pas toujours la partie la plus déclive du thorax.

Le liquide est tantôt fibrineux, tantôt purulent, tantôt séro-purulent .

Le liquide fihrineux appartient spécialement à la forme commune et à la forme bénigne ; il est plus ou moins limpide, souvent verdâtre, et il contient une quantité plus ou moins considérable de flocons pseudo- membraneux. Le microscope y rencontre toujours quelques globules de pus.

Le liquide séro-purulent est louche, plus ou moins coloré, et il contient une quantité de pus variable qui se dépose dans la partie la plus déclive du kyste pleurétique. Le liquide purulent ressemble quelquefois au pus d'un abcès, d'autres fois il est plus ou moins séreux; il contient souvent des débris pseudo-membraneux. Comme tous les abcès, le kyste purulent de la plèvre a une tendance à s'ouvrir ; il se propage par inflammation et par ulcération, soit du côté des bronches, soit du côté de la peau, soit, plus malheureusement, du côté du péritoine; et souvent il finit par se vider dans l'une ou l'autre de ces directions.

L'épanchement de sang avec ou sans caillots que l'on rencontre quelquefois dans la plèvre est dû àunehémorrhagie occasionnée par la rupture des vaisseaux de nouvelle formation qui se rencontrent dans les dépôts fibri-

neux organises.

L'épanchement pleurétique a pour effet de comprimer le poumon contre la colonne vertébrale, de repousser le foie, la rate et le cœur et de dilater la cage thoracique du côté malade en augmentant les espaces intercostaux. Le poumon refoulé par l'épanchement est réduit à moitié, au quart de son volume ; il est grisâtre et exsangue, recouvert de brides pseudo-membraneuses ; et,quand l'épanchement a duré trop longtemps, il ne peut plus se développer, soit à cause de l'organisation des fausses membranes qui le brident, soit encore par l'effacement des cellules pulmonaires.

Quand la pleurésie guérit, l'épanchement se résorbe d'abord lentement, puis assez vite, puis très-lentement pour. la dernière partie; le liquide situé à la région la plus déclive est le dernier à disparaître ; en même temps les parois du kyste se rapprochent ; elles s'unissent d'abord par des ponts pseudo-membraneux, par des brides de plus en plus multipliées, renfermant encore pendant quelque temps des liquides fortement mélangés de débris pseudo-membraneux. Le liquide disparaît complètement ; les débris hbrineux, subissant la dégénéressence graisseuse, sont pareillement absorbés; le pus luimême, quand il ne s'est pas frayé une route au dehors, est résorbé après avoirpassé par l'état graisseux ; les parois du kyste entrent en contact, adhèrent intimement ; et la fausse membrane se transforme en tissu cellulaire, puis à la longue finit, par disparaître complètement. Quand la pleurésie a duré un certain temps, le poumon, refoulé par

PLEURESIE. 267

répanchement, ne revient pas à son volume primitif ; Toblitération du kyste se produit alors en partie par le retrait des côtes, d'où un rétrécissement plus ou moins notable du côté malade^ et, chez les jeunes sujets, un abaissement de l'épaule et une incurvation consécutive de la colonne vertébrale.

Forme commune. — Cette maladie débute habituellement d'une manière insidieuse, et pendant les premiers jours elle n'est caractérisée que par un malaise vague, de petits frissons irréguliers, avec chaleur et agitation nocturnes, une douleur de côté peu violente, siégeant tantôt dans un point du thorax, tantôt dans l'hypochondre; il y a des cas où cette douleur de côté précède tous les autres symptômes pendant huit et quinze jours. Mais le plus souvent, après trois ou quatre jours des malaises que nous avons décrits, la maladie se caractérise par un mouvement fébrile continu, un point de côté plus vif et plus circonscrit, une petite toux sèche et une dyspnée croissante. L'examen du tliorax permet alors de constater l'existence d'un épanchement commençant. Rarement, dans la forme commune, la pleurésie débute par un frisson considérable, et constamment le mouvement fébrile manque du malaise qui l'accompagne dans les autres maladies, en sorte que très-souvent les pleurétiques continuent de se lever les premiers jours; ils essayent de manger et de continuer leurs occupations; et le plus souvent c'est le médecin qui leur annonce qu'ils sont gravement atteints et qui les engage à garder le lit. Cependant, l'épanchement augmente chaque jour^ la douleur persiste, la toux est petite et comme arrêtée parla douleur, souvent elle est peu fréquente; la dyspnée s'accroît en raison de l'épanchement, de la douleur et de la fièvre; elle constitue bientôt le symptôme dominant.

Le mouvement fébrile est continu ; le pouls est petit, dur, de 92 à 108, la chaleur fébrile peu élevée.

Habituellement, la maladie continue à s'aggraver pendant tout le premier septénaire et quelquefois une partie du second ; enfin Tépanchement s'arrête ; habituellement il occupe les trois quarts inférieurs de la cavité du thorax s'élevant un peu plus en arrière qu'en avant ; souvent la cavité entière delà plèvre est occupée par l'épanchement. Dans les cas les plus favorables, mais aussi les plus rares, Tépanchement s'arrête à la moitié du thorax. A cette période la dyspnée constitue le symptôme dominant; les malades ne peuvent ni se coucher sur le côté malade à cause de la douleur, ni sur le côté sain, parce qu'ils diminueraient ainsi les mouvements respiratoires du poumon qui leur reste. Couchés sur le dos, mais un peu inclinés sur le côté malade^ la tête légèrement élevée, la face pâle, les ailes du nez dilatées, surtout du côté malade, ils sont pris d'accès de dyspnée au moindre mouvement, et si l'épanchement est considérable, s'il est situé à gauche et s'il gêne les mouvements du cœur, ils éprouvent de la lipothymie et peuvent mourir subitement dans une syncope.

La maladie a alors atteint sa période d'état et les symptômes vont varier suivant qu'elle doit se terminer par la gitérison, par la mort ou passer à l'état chronique.

Terminaison par la guérison. Le mouvement fébrile diminue, le pouls baisse de quelques pulsations, le sommeil reparaît, l'épanchement après être resté stationnaire plus ou moins longtemps, commence à décroître lentement. Les premiers jours, quand l'épanchement a envahi toute la cavité pleurale, on ne s'aperçoit de la diminuiion que par le bien-être du malade, dont la dyspnée diminue graduellement. Enfin, on constate le retour du son dans la région claviculaire, puis dans la fosse sus-

PLEURESIE. 269

épineuse. Chaque jour le niveau de la mati té s'abaisse ; en même temps la fièvre disparait tout à fait; la toux devient grasse ou est nulle; le sommeil est bon, l'appétit reparaît, et la convalescence s'établit lentement, mais définitivement. Dans ce mode de terminaison la durée de la maladie est en général de six semaines.

Terminaison par la mort. Elle est fort rare dans la forme commune. Nous avons déjà dit qu'elle pouvait avoir lieu par syncope; elle se produit aussi par asphyxie; mais jamais la mort n'arrive par la violence du mouvement fébrile dans cette forme.

Passage à Vétat chronique. Cette terminaison est peutêtre la plus fréquente. Le mouvement fébrile cesse complètement, la dyspnée diminue, la toux peut persister ou disparaître ; les malades dorment^ mangent, se lèvent; mais les signes stliétoscopiques permettent de constater la persistance de l'épanchement, soit avec son volume primitif, soit notablement diminué. Arrivée à cette période, la pleurésie présente des issues bien diverses.

1" Elle guérit encore très-souvent après deux et trois mois et quelquefois plus ; les symptômes qui persistent le plus longtemps sont la douleur de côté et surtout la dyspnée. La résolution s'opère très-lentement, et souvent après des alternatives de mieux et de plus mal.

2*^ Elle persiste indéfiniement; ce cas est fort rare. J'ai vu plusieurs malades qui portaient un vaste épanchement depuis plusieurs années. Ces malades accusaient de la dyspnée, un sentiment de gêne ou de douleur dans le côté malade, ils étaient amaigris; mais ils pouvaient sortir et travailler jusqu'à un certain point; •

S*" La pleurésie passée à l'état chronique peut amener la mort du malade de différentes manières'. Le plus souvent, la maladie éprouve une recrudescence qui augmente l'épanchement, et surtout le transforme en pus. Alors, les

malades périssent comme dans toutes les suppurations internes, lentement, avec la fièvre hectique et les évacuations colliquatives; ces malades ressemblent considérablement à des phthisiques. D'autres fois, la marche des symptômes redevient aiguë, l'abcès s'ouvre à l'extérieur, ou dans les bronches, ou dans le péritoine, et habituellement les malades succombent plus ou moins rapidement. La propagation de l'inflammation au péritoine et au cœur peut aussi amener cette terminaison. Trèssouvent la pleurésie chronique n'est que la première étape de la phthisie pulmonaire ; l'épanchement diminue quelquefois considérablement, mais la fièvre, l'amaigrissement et la dyspnée persistent, et une phthisie à marche rapide succède à la pleurésie.

Forme bénigne. — Elle débute brusquement par un frisson, un point de côté et un appareil de symptômes d'une apparence bien plus grave que dans la forme précédente. La maladie marche rapidement ; dès le quatrième] our,elle a atteint sa période d'état etrépanchement est à son apogée, mais le mouvement fébrile disparait ; répanchement décroît rapidement, et souvent, tout est terminé le septième jour. J'ai observé une marche encore plus rapide et des cas qui ont parcouru toutes leurs périodes en quatre jours. L'épanchement peut être considérable ; mais habituellement il est très-limité; il est probable que, dans cette forme, les fausess membranes sont peu épaisses, car on ne constate point pendant la convalescence, la matité persistante et le bruit de craquement.

Forme latente ou chronique d'emblée. — L'absence du mouvement fébrile caractérise cette forme dont le début échappe presque toujours à l'observation du médecin. Les malades se présentent à notre consultation, accusant un

PLEURESIE. 271

état de dépérissement, avec pâleur de la face, anorexie, un peu de dyspnée, rarement de la toux, mais souvent une douleur vague siégeant dans l'épaule ou dans un liypochondre. L'examen de la poitrine fait alors découvrir un épanchement plus ou moins considérable.

Ces malades ne veulent pas croire à l'existence d'une affection sérieuse, et souvent nous avons eu de la peine à leur faire garder le lit. La marche des symptômes est fort lente, et c'est seulement après un traitement persévérant de plusieurs semaines que l'on obtient la résorption de l'épanchement. Je n'ai jamais observé de mort dans cette forme ; mais la résolution peut se faire attendre indéfiniment.

Forme purulente. — Elle est caractérisée par la formation d'un épanchement purulent dès les premiers jours ; elle ressemble donc beaucoup aux inflammations symptomatiques de la diathèse purulente.

Cette forme de pleurésie débute par un frisson bien caractérisé, frisson qui revient habituellement pendant les premiers jours: le mouvement fébrile est intense; il s'accompagne d'une chaleur considérable avec tendance aux sueurs; le point de côté est violent (ce qu'on n'observe pas dans la diathèse purulente); la face est rouge les premiers jours, mais elle ne tarde pas à devenir pâle.

La pleurésie purulente marche rapidement; elle se termine habituellement par la mort, vers la fin du premier septénaire ou dans le cours du second; la malignité du mouvement fébrile amène cette fâcheuse terminaison.

La forme purulente peut se terminer par laguérison, soit que l'épanchement subisse la transformation graisseuse et soit résorbé, ce qui est la terminaison la plus favorable; soit que l'art intervienne par l'opération de

rempyème, ou que répanchemenL purulent se fasse jour par les bronches ou par la peau.

Dans le dernier cas, c'est presque toujours au voisinage de la quatrième ou de la cinquième côte que l'abcès se fait jour. Cette terminaison est annoncée par un œdème , puis par une rougeur qui indiquent la formation de l'abcès sous-cutané. Ces différentes terminaisons peuvent amener des accidents graves, que nous avons déjà exposés à propos de la forme commune.

Forme pseudo-membraneuse. — Cette pleurésie est caractérisée par l'absence d'épan chôment et par une gravité excessive. Il ne faut pas confondre avec cette forme les inflammations bénignes de la plèvre, qui se développent à propos de la pneumonie et de la phthisie.

La pleurésie pseudo-membraneuse est extrêmement rare; elle s'accompagne d'un appareil fébrile intense, d'une dyspnée considérable, d'un point de côté violent; ou, dans d'autres cas, de la sensation d'une ceinture douloureuse qui produit une véritable orthopnée. Les signes sthétoscopiques sont ici fort obscurs; il n'existe point de cause de matité, et la gêne extrême de la respiration empêche de percevoir les bruits respiratoires. Cette forme se termine habituellement par la mort, dans le cours du premier septénaire. A l'autopsie, on trouve la plèvre trèsinjectée et cette prolifération du tissu cellulaire avec destruction de l'épithélium, qui simule la fausse membrane; la cavité pleurale contient une ou deux cuillerées de liquide et quelques débris pseudo-membraneux. Il existe une observation de cette forme de pleurésie dans la chnique d'Andral; c'est la 18^; j'en ai publié une autre dans VArt médical.

Variétés . — La pleurésie peut être double et cette circonstance augmente beaucoup sa gravité ; toujours un des

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épanchements est moins considérable que l'autre. La dyspnée est portée au plus haut point, et les malades périssent suffoqués. La pleurésie peut être circonscrite au diaphragme, à la plèvre interlobaire, au médiastin.

Pleurésie diapJwagmatique. Les signes sont les suivants : orthopnée, qui contraint les malades à garder la position assise, le corps penché en avant ; douleur aux attaches du diaphragme; deux points douloureux, l'un sur le trajet du nerf phrénique, entre les deux attaches inférieures du muscle sterno -mastoïdien; le second, situé sur l'intersection de deux lignes, dont l'une suit la direction du bord externe du sternum et dont l'autre continue la portion osseuse de la dixième côte ; ce dernier signe est dû à Gueneaude Mussy. La partie du diaphragme qui correspond à la plèvre enflammée est paralysée, en sorte que, du côté malade, le ventre semble rentrer dans la position à chaque inspiration. Les signes sthétoscopiques sont nuls. Toutes choses égales d'ailleurs, la pleurésie diaphragmatique est beaucoup plus grave que celles qui siègent en un autre point de la plèvre.

La pleurésie interlobaire ne peut être diagnostiquée que par exclusion. La clinique d'Andral contient une observation d'une pleurésie purulente localisée en ce point, et qui ne fut reconnue qu'à l'autopsie. Les symptômes qui accompagnent la pleurésie interlobaire sont la dyspnée, un mouvement fébrile ayant les caractères de celui de la pleurésie, et les phénomènes pathologiques des suppurations internes. L'absence des signes qui accompagnent les maladies du poumon et de la plèvre est dans ce cas un élément précieux de diagnostic.

Pleurésie du médiastin. Cette variété estfortrare; elle se reconnaît à une douleur sous-sternale; à une matité plus ou moins considérable dans la même région; le cœur peut être recouvert par l'épanchement et dans ce cas, il

est difficile de distinguer la pleurésie du médiastin de la péricardite.

Signes physiques. — L'inspection, la paipation, la Tïiensuration, Id^ percussion et V auscultation fournissent des signes au diagnostic de la pleurésie.

L'inspection fait reconnaître rimniobililé du côté malade ; l'écartement des espaces intercostaux, dont les muscles paralysés par l'inflammation de la plèvre sont repoussés par l'épancliement. La palpât ion permet de constater l'absence des vibrations produites par la parole dans le côté qui est le siège de l'épancliement ; elle fait reconnaître aussi le déplacement du cœur, du foie et de la rate. La mensuration fournit la preuve de l'agrandissement du côté malade pendant la période d'épanchement, et de son retrait après la guérison. La j^ercussion donne une matité relative les premiers jours, absolue un peu plus tard, quand l'épancliement est considérable ; en même temps on constate une sonorité exagérée dans les points du poumon situés au-dessus de l'épancliement. Ce signe découvert par Scoda se rencontre principalement au niveau de la clavicule.

La matité de la pleurésie affecte une forme déterminée qui limite exactement l'épancliement ; le plus souvent elle suit une courbe à convexité supérieure, dont la partie la plus élevée existe en arrière, l'une des branches partant de la gouttière vertébrale et l'autre du sternum. Les variations de niveau de la matité correspondent aux variations de la quantité de l'épancliement. La percussion indique encore le déplacement du cœur, de la rate et du foie. Ce dernier déplacement est souvent considérable. L'auscultation donne plusieurs signes, dont la valeur séméiotique n'est pas encore aussi rigoureusement fixée que celle des signes Tournis par la percussion. Souvent, dés

PLEURESIE. 275

Je premier jour, on perçoit un bruit de souffle. Ce bruit de souffle s'entend surtout en arrière ; il est superficiel et a un ton plus élevé que le souffle de la pneumonie ; l'habitude seule permet de les distinguer l'un de rautr.e. A ce bruit correspond une broncJwpJwnie à timbre aigu. Le bruit de souffle de la pleurésie peut persister autant que i'épancbement ; il peut disparaître quand l'épanchement est trop considérable ou la douleur trop forte, pour reparaître ensuite ; c'est le bruit du souffle de retour; il annonce la résolution de l'épanchement. Dans des cas plus rares, l'absence du bruit respiratoire est le seul signe fourni par l'auscultation pendant toute la durée de la pleurésie. L'égopJionie s'entend aux limites supérieures de l'épanchement : c'est un retentissement chevrotantde la voix, dont îe timbre est habituellement plus aigu; quand le timbre est plus bas, c'est la voix de Polichinelle. Le craquement ou bruits de cuir neuf est le signe de la résolution complète de l'épanchement; il s'entend principalement à la région latérale et inférieure de la poitrine ; on le constate encore par l'application de la main, et quelquefois les malades le perçoivent.

Dans des circonstances encore mal déterminées, on a constaté dans des points circonscrits l'existence de briûts caverneux, râles, souffle et pectoriloquie. Le rétablissement complet et rapide des malades a permis de constater que dans ces cas il n'existait aucune excavation du tissu pulmonaire.

Longtemps après la guérison, le côté qui a été malade est le siège d'une matité relative, et la respiration y est pius obscure.

Etdlogie. — Les circonstances qui prédisposent à la pleurésie sont toutes les causes d'affaiblissement, et en

particulier l'état de convalescence, les grossesses multipliées et l'allaitement prolongé.

Les causes occasionnelles" font souvent défaut. On cite les violences extérieures, un refroidissement prolongé^ l'ingestion d'une boisson glacée le corps étant en sueur; un refroidissement pendant le sommeil chez les personnes qui couchent dehors ou sous les tentes, ou les fenêtres ouvertes pendant l'été.

Traitement. — Forme commune. Au début, le médicament principal est aconitum ou hryonia, suivant que le symptôme dominant est un mouvement fébrile intense ou un point de côté très-douloureux. Mais il ne faut pas insister longtemps sur l'un ou l'autre médicament, et dès le troisième ou quatrième jour, quand l'épanchement est formé, il faut prescrire can^/iam, 3^ dilution, trois gouttes dans 200 grammes d'eau, une cuillerée toutes les deux ou trois heures. Ce médicament doit être continué plusieurs jours, et s'il ne produit pas d'amélioration rapide, il faut descendre à la 2% à la 1'"'' dilution et même à quelques gouttes de la teinture mère. Il existe des observations nombreuses de guérison par cette dernière dose, mais dans notre pratique la 3^ dilution nous a presque toujours suffi.

Arsenicmn, sulfur, senega, Jiepar sulfuris, apis melllfera sont encore indiqués dans la période d'état de la pleurésie.

Arsenicum est particulièrement indiqué quand il y a sentiment de grande faiblesse et tendance à la lipothymie ; il peut être administré intercurremment avec cmitharis. La 12^ dilution suffit habituellement. Les autres médicaments n'ont pas d'indications aussi précises ; on les emploie habituellement lorsque cantharis a échoué ; j'ai eu un succès très-rapide par ajrls, 3** dilution. Le

D'' Gallavardin a donné les indications suivantes pour senega et hepm^ suif ter is.Senega est indiqué contre la pleurésie subaiguë ou tout à fait chronique, surtout contre celle qui complique une affection du cœur, une phthisie ou une cachexie quelconque. La tendance à Tanasarque est le signe caractéristique de ce médicament. Hepar sulfuris convient principalement contre l'épanchement purulent et sero-purulent, principalement dans la pleurésie qui dure déjà depuis longtemps et qui tourne à la phthisie. Les premières atténuations, ou la subtance elle-même, sont recommandées par plusieurs auteurs.

Quand le malade est menacé â/ asphyxie par la marche rapide de Tépanchement ou par une bronchite concomitante , arsenicum est encore indiqué ; mais si le médicament ne suffît pas, il faut recourir à la thoracentèse. A^oici comment elle se pratique. On prend un trocart à hydrocèle, dont la canule est munie d'une baudruche mouillée, destinée à jouer le rôle de soupape; on déplace la peau de manière à détruire le parallélisme de la plaie cutanée et de la plaie profonde, et on enfonce l'instrument dans le sixième ou septième espace intercostal, dans la région latérale du thorax. C'est là le lieu d'élection ; seulement il peut être modifié parle siège de l'épanchement et le déplacement des organes.

Quandle liquide s'est écoulé, on retire la canule du trocart et on recouvre la petite plaie decollodion élastique.

Quand la pleurésie est arrivée à l'état chronique et que l'épanchement s'est transformé en pus, Hepar sulfuris et silicea senties deux principaux médicaments; mais, s'ils restent insuffisants, et si les progrès de la fièvre hectique font craindre une issue funeste, on est encore autorisé à avoir recours à la thoracentèse ; seulement, dans ce cas, on a grand avantage à se servir du trocart et de la seringue de Guérin; parce que, quand le pus est écoulé;, il

est nécessaire de faire une injection iodée. Cette injection, dont les proportions pourront être augmentées dans les opérations suivantes, se composera d'abord d'un tiers de teinture d'iode sur deux tiers d'eau avec iodure de potassium, quantité suffisante pour que l'iode reste dissous : ici, comme pour les kystes de l'ovaire, nous conseillons de ne pas laisser de canule à demeure; mais plutôt de renouveler l'opération quand l'épanchement se sera reproduit.

Pleurésie purulente ; son traitement est fort peu avancé. Au début, il faut insister sur aconitum, 3^ trituration ou même teinture-mère ; si ce médicament ne réussit pas à enrayer la maladie, il est probable qu'elle aura rapidement une issue funeste. Arsenicum sera administré ensuite, puis hepar sulfuris lorsque les accidents aigus seront passés. L'opération de l'empyème ne devra être pratiquée que si la maladie arrive à l'état chronique. Nous n'avons aucune expérience en clinique sur le traitement de la forme pseudo-membraneuse. Bryonia et cantharis nous paraissent indiqués par les symptômes et la lésion.

La forme bénigne demande les premiers jours aconitum puis bryonia. La forme latente guérit le plus souvent par cantharis; on devrait essayer ensuite apis, senega et

sulfur; quelquefois la thoracentêse est nécessaire.

Soins hygiéniques. — Le médecin ne doit pas oublier que les malades atteints de pleurésie sont menacés de la mort par syncope; il faut donc leur faire garder la position horizontale aussi longtemps qu'existe une tendance à la lipothymie. Les malades éviteront surtout les mouvements brusques; car il y a des malades qui sont morts en s'asseyant sur leur lit, en mettant pied à terre, en montant en voiture.

HYDROTHORAX. 279

Dans la période d'état, du bouillon, du lait composeront le régime ; la quantité des aliments sera augmentée graduellement, à mesure que la fièvre tombera et que l'appétit reviendra.

Nous n'avons point consacré un chapitre spécial à la pleuro-pneumonie, c'est-à-dire à la maladie caractérisée par l'existence simultanée de l'hépatisation d'un ou de plusieurs lobes du poumon et d'un épanchement notable dans la plèvre du même côté; ces deux lésions s'excluent habituellement. Dans le seul cas dont je me souvienne et qui est consigné dans Id, clinique iïAndral, l'épanchement était limité à la région inférieure de la plèvre, tandis que l'hépatisation siégeait sur le lobe supérieur du poumon. Ce sont là des raretés pathologiques, et qu'il suffît de signaler, mais qu'on ne peut pas décrire dans un livre élémentaire.

HYDROTHORAX.

C'est l'hydropisie de la plèvre. Cette lésion, commune à plusieurs maladies, est caractérisée par l'épanchement d'une sérosité limpide, sans destruction de l'épithélium de la plèvre, sans formation de fausses membranes. Ce liquide non enkysté est toujours placé dans le point le plus déclive, et son niveau supérieur varie avec la position du malade. Habituellement Thydrothorax est double; la quantité du liquide se modifie avec les progrès de la maladie dont cette hydropisie est un symptôme. Les signes physiques de l'hydrothorax sont les mêmes que ceux de la pleurésie, avec cette différence que le niveau de la matité change avec la position des malades; que le souffle

bronchique est exlrêtnement rare, et qu'il n'existe guère que dans la gouttière vertébrale.

L' hydrothorax survient dans les mêmes conditions pathologiques que Vanasarque. Cette lésion indique principalement arsenicum, digitalis, senega.