AFFECTIONS DE LA VALVULE MIÏRALE

Elle s'accompagne, beaucoup plutôt que l'affection des valvules aor tiques, de dyspnée, d'hydropisie et des autres

symptômes propres aux maladies organiques du cœur;: elle est aussi plus rapidement mortelle.

Anatomie pathologique. — L'endocardite, lorsqu'elle s'est localisée sur la valvule mitrale, déforme cette valvule, l'épaissit, crée des adhérences morbides, détruit l'élasticité de l'ouverture auriculo-venticulaire, change la souplesse et l'extensibilité nécessaire au jeu naturel de cet organe en une rigidité qui, à elle seule, produit souvent le rétrécissement de l'orifice et l'insuffisance de la valvule.

L'obstacle à la circulation créé par la lésion de la mitrale à l'orifice auriculo- veiitriculaire a pour effet immédiat la dilatation et l'hypertrophie de l'oreillette gauche; puis, par extension, la dilatation des veines pulmonaires, l'accumulation du sang en excès dans le poumon, la dilatation de l'artère pulmonaire, la dilatation et l'hypertrophie du ventricule droit. Il faut ajouter à ces lésions la dilatation et l'hypertrophie du ventricule gauche quand l'insuffisance prédomine; et, au contraire, l'atrophie de* ce même ventricule lorsque le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire réduit notablement la quantité du sang qui passe de l'oreillette dans le ventricule.

Ces hypertrophies et ces dilatations s'expliquent naturellement par l'obstacle au cours du sang, qui naît de l'affection de la valvule mitrale; c'est l'application d'une loi d'anatomie pathologique formulée par J.-P. Tessier: ([uand un rétrécissement siège sur un canal, toute la portion située en arrière du rétrécissement s'hypertrophie, tandis que la portion située en avant s'atrophie. Dans 1 insuffisance, à chaque contraction du ventricule, une l)artie du sang est chassée dans l'oreillette au travers de l'orifice incomplètement fermé; dans le rétrécissement, le sang arrive lentement et en quantité trop faiblù

dans le ventricule gauche; dans l'un et l'autre cas, le sang s'accumule dans l'oreillette gauche, le poumon et le cœur droit. Les hypertrophies déterminées par cet obstacle au cours du sang sont compensatrices ; elles luttent quelque temps contre les effets de la lésion des valvules; mais jamais elles ne peuvent remédier à la congestion pulmonaire ; aussi la dyspnée est constante et apparaît dès le début de l'affection de la valvule mitrale. L'affection de la valvule mitrale a une marche chronique et irrégulière, avec des améliorations et des aggravations. Les aggravations sont habituellement dues à des recrudescences de l'endocardite. Les symptômes habituels sont la dyspnée, un catarrhe pulmonaire qui s'établit plus ou moins rapidement; des apoplexies pulmonaires. Pendant quelque temps, l'hypertrophie du ventricule droit compense suffisamment l'obstacle de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche pour que le système artériel reçoive une quantité de sang suffisante. Mais il arrive un moment où la compensation est insuffisante ; l'équilibre se rompt, et la maladie marche vers la cachexie. Alors le système artériel ne reçoit plus assez de sang; d'où la faiblesse croissante du pouls, les vertiges et les symptômes d'anémie cérébrale, la diminution des sécrétions. Les urines peuvent servir de mesure à la diminution de la pression artérielle; elles décroissent avec elle, deviennent épaisses, rouges et bourbeuses; et le système veineux s'emplissant de proche en proche, produit la teinte violacée, l'œdème, l'engorgement du foie, qui descend jusque vers l'ombilic ; l'ictère, la diarrhée, l'engorgement des reins, les urines albumineuses, l'embarras de la circulation cérébrale, la somnolence, des troubles psychiques variés. Cependant l'hydropisie fait des progrès et devient bientôt le symptôme dominant; elle remonte des malléoles à la partie supérieure du tronc, détermine

l'ascite et Fhydrothorax; les malades ne peuvent plus se coucher; un éry thème, extrêmement douloureux, se développe sur les membres inférieurs énormément tuméfiés, des ulcérations remplacent l'érythème; la sérosité,, qui infiltre le tissu cellulaire, s'écoule continuellement par ces plaies ; la cachexie cardiaque se prononce de plus en plus ; il survient des taches de purpura, des gan-grènes, et les malades succombent asphyxiés dans un demi-coma et après d'horribles souffrances.

Plus souvent que dans toute autre affection cardiaque,. on observe dans le cours de l'insuffisance ou du rétrécissemeat mitral, l'ensemble des symptômes auquel on a donné le nom d'asystolie. Ce syndrome est caractérisé par des battements tumultueux et irréguliers, par l'extrême faiblesse et la fréquence du pouls, par une dyspnée proportionnée aux désordres des mouvements du cœur. Ce désordre est dû à la rupture de la compensation hypertrophique. Cette rupture peut être définitive, et l'asystolie n'est dans ce cas que le commencement de la fin; elle peut au contraire être accidentelle, et nous l'attri-^ buons à une recrudescence de l'endocardite. Nous rappelons encore la formation de caillots dans le cœur; caillots qui peuvent tuer directement en empêchant les mouvements du cœur; et qui, dans d'autres cas, produisent des accidents dans les organes éloignés par leur migration : affections cérébrales, asphyxie pulmonaire, gangrène des extrémités, etc., etc.

Signes physiques de V insuffisance onitrale. La pointe du cœur est déjetée du côté de l'aisselle par l'hypertrophie du ventricule droit; en même temps on constate une impulsion tout le long du sternum et au creux épigastrique.La percussion fait reconnaître une matité transversale considérable. L'auscultation permet d'entendre un bruit de

souffle systolique, dont le summum d'intensité existe à la pointe du cœur gauche.

Signes physiques du rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche. On rencontre les mêmes signes de l'hypertrophie du ventricule droit, plus un léger frémissement cataire vers la pointe; mais on est encore loin de s'entendre sur les bruits de souffle qui accompagnent le rétrécissement de Forifîce auriculo-ventriculaire gauche. Voici ce que la clinique a démontré sur ce point : il y a des cas où il existe un bruit de souffle systolique ; il y en a d'autres où le bruit de souffle est diastoUque. Dans un certain nombre de cas le bruit du souffle occupe le grand silence immédiatement avant la systole; il est j9re^l/5^o- /ig^^e.Enfîndanscertainscasil n'y a aucun brait de souffle.

Le bruit du souffle systolique est tout à fait inexplicable par un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire. Ce bruit est le signe de V insuffisance du même orifice. Aussi^ quand avec un rétrécissement il n'existe qu'un bruit de souffle systolique, nous n'hésitons pas à dire qu'il y a une insuffisance concomitante (on se rappelle que nous avons dit qu'il existait toujours simultanément une insufjBsance et un rétrécissement) qui donne lieu au bruit de souffle entendu et que le rétrécissement est complètement muet, ce qui arrive bien souvent.

Les bruits des souffles diastoUque et présystolique s'expliquent parfaitement. Au moment de la diastole, le sang se précipite de l'oreillette dans le ventricule, et si son mouvement est assez rapide il produit un bridt sourd, bruit diastoUque ; mais qu'on se rappelle qu'au moment où la systole va remplacer la diastole, l'oreillette se contracte pour achever de se vider. Eh bien, pendant cette systole auriculaire, systole qui est d'autant plus énergique que l'oreillette est hypertrophiée, il peut se produire un bruit de souffle intense; c'est le bruit présystolique,

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ainsi appelé parce qu'il précède immédiatement la systole ventriculaire. Quelquefois on entend les deux bruits normaux, puis le souffle présystolique, ce qui donne lieu à trois bruits rhythmés comme le rappel ou le galop.

Le pouls est petit, souvent irrôgulier et intermittent. Cette intermittence du pouls coïncide avec une contraction du cœur; c'est une fausse intermittence, mais elle est caractéristique parce qu'elle montre que le cœur se contracte sur une quantité de sang trop petite pour que l'ondée sanguine puisse arriver à la radiale. Elle démontre donc qu'il y a un obstacle à l'orifice auriculo-ventriculaire.

Dans l'insuffisance, comme dans le rétrécissement, on continue d'entendre le deuxième bruit normal du cœur, à la base du cœur, à moins que le bruit de souffle ne soit assez fort pour le couvrir. Notons encore que la réplétion considérable de l'artère pulmonaire renforce considérablement le deuxième bruit du cœur droit.

Il est rare que la réunion du rétrécissement et de l'insuffisance ne produise pas un double bruit de souffle.

Nous désirons faire remarquer d'une manière toute spéciale que l'affection de la valvule mitrale, rétrécissement ou insuffisance, peut exister sans bruit de souffle. Nous fondons cette opinion: premièrement sur la disparition momentanée du bruit de souffle dans des affections bien constatées de la valvule mitrale, les autres signes de la lésion continuant d'exister ; secondement sur l'observation d'un certain nombre d'affections du cœur caractérisées par l'irrégularité des battements du cœur, le pouls particulier de l'insuffisance mitrale, la pléthore veineuse, les hydropisies et les autres symptômes de la cachexie cardiaque, sans qu'une auscultation presque journalière ait permis de constater autre chose qu'un timbre plus sourd dans les bruits du cœ.ur.

. Le pouls des affections de la valvule mitrale est patho-

gnomonique ; il est faible, irrégulier et intermittent. Quand la maladie s'aggrave, il devient misérable, et souvent il disparaît à l'un d(;s bras ou même à tous les deux, pour reparaître s'il survient un peu de mieux. Ce pouls n'est pas constant. Quand le malade va mieux, le pouls est tout à fait régulier.

AFFECTIONS DES VALVULES SEMI-LUNAIRES DE l'arTÈRE PULMONAIRE.

Ces affections sont extrêmement rares; les lésions sont en tout comparables à celles que nous avons décrites pour le cœur gauche; les signes physiques sont l'hypertrophie exceatrique du ventricule droit, un bruit de souffle au niveau de l'origine de l'artère pulmonaire, c'est-à-dire au niveau du troisième cartilage costal gauche.Dans l'insuffisance, le bruit do souffle est au deuxième temps, il est au premier temps dans le rétrécissement. On n'observe jamais dans cette affection le pouls de l'insuffisance aortique, ni les signes de congestion vers la tête, mais des signes de congestion du poumon; la pléthore veineuse et ses suites : hydropisie, cyanose, etc., sont plus promptement engendrées par le rétrécissement que par l'insuffisance.

Les signes physiques de l'insuffisance de la tricuspide sont la dilatation énorme des jugulaires et le pouls, veineux, engendré par le reflux du sang, à chaque contraction du ventricule droit, un bruit de souffle au premier temps vers la base du sternum.

Le rétrécissement est excessivement rare et a pour signes un bruit au deuxième temps, ou un hvmi présystolique.

Les affections de la tricuspide entravent très-rapidement la circulation veineuse et produisent, presque dès le début, tous les symptômes des maladies organiques du cœur.

Les lésions du cœur droit, si rares après la naissance;, sont fréquentes, au contraire, pendant, la vie intra-utérine. L'hypertrophie compensatrice s'établit pendant le première enfance; et la vie est compatible bien plus longtemps avec ces affections quand elles sont congénitales que lorsqu'elles se développent accidentellement.

Nous devons rappeler encore avant de terminer que lesaffections des orifices se compliquent souvent les unes et les autres, et que les malades présentent alors des signescombinés de ces différentes affections. On parviendra toujours à faire une juste analyse de ces signes, si on se rappelle que chaque orifice du cœur donne lieu à deux bruits normaux ; que ces bruits ont leur summum d'in- | tensité et un siège déterminé que nous avons indiqué. Exemple : insuffisance mitrale coïncidant avec une insuffisance aortique ; à la base, on entendra un bruit de souffle au second temps dû à l'insuffisance aortique; à la pointe, un bruit de souffle au premier temps, dû à l'insuffisance mitrale. De plus, on entendra à la base le premier temps normal mélangé avec le bruit du souffle de la pointe entendu par propagation, et souvent à la pointe absence complète du second bruit. La révolution cardiaque se composera seulement du souffle du premier temps et du grand silence. Dans ces cas, le second bruit normal de la pointe, dû au passage du sang de l'oreillette dans les ventricules , disparaît , et le retentissement du deuxième bruit naturel de la base étant supprimé par le fait de l'insuffisance aortique, il n'existe à la pointe que le bruit de souffle de l'insuffisance mitrale au premier temps, prolongé par le retentissement du bruit du souffle aortique au deuxième temps ; on n'entend plus qu'un souffle et UQ silence. C'est ainsi qu'on analysera tous ces cas complexes, et le plus souvent on arrivera à un diagnostic précis.

Traitement. Quand V affection des valvules aortiques domine. — L'imperfection de la matière médicale pour ce qui a trait aux signes physiques et aux caractères du pouls , l'absence de diagnostic précis dans la plupart des observations publiées, ne nous permettent pas d'exposer aussi nettement que nous le voudrions cette partie du traitement des affections du cœur. Aconitum est indiqué dans l'endocardite chronique localisée sur l'orifice aortique. Phosphorus a donné aussi de bons résultats et présente un pouls en rapport avec la lésion qu'il s'agit d'attaquer. Apis mellifera a été donné empiriquement. Nitrum qui donne un pouls grand (Bœnninghausen), des palpitations avec dyspnée, avec douleurs lancinantes dans le côté gauche du thorax et principalement à la région précordiale, est encore indiqué.

Quand l'affection de la valvule mitrale prédomine. — Digitalis , spigelia , arsenicum , tabacum , lacliesis , vipera, naja, china, sont les principaux médicaments; tous correspondent aux battements irréguliers du cœur, à la faiblesse et à l'inégalité du pouls; à l'œdème et à tous les troubles engendrés par la pléthore veineuse. Digitalis sera préféré quand le pouls est lent, petit, irrégulier, et qu'il s'accélère au moindre effort; l'urine est rouge foncé, quelquefois brunâtre et en très-petiie quantité; il y a diminution de la pression artérielle.

Lachesises>i un très-bon médicament dans les affections organiques du cœur ; il correspond à l'ensemble des symptômes, mais il est difficile de préciser son action, La tendance aux syncopes, un commencement d'asphyxie, des urines très-fréquentes et brûlantes, le purpura et les plaques érythémateuses sur les membres inférieurs œdématiés, indiquent plus particulièrement le lachesis. Cro~ talus, elaps coralina, naja, vipera torva et curare remplacent quelquefois avantageusement le lachesis.

Arsenicum sera préféré quand il y a des aggravations nocturnes considérables, une grande agitation et beaucoup d'angoisses.

Spigelia convient quand le pouls est intermittent et qu'il existe une douleur précordiale notable.

Tabacum est indiqué par le pouls irrégulier et intermittent. On trouvera au chapitre de l'endocardite et à celui de l'angine de poitrine les renseignements nécessaires pour compléter le traitement des affections organiques du cœur.

Dans la période de cachexie, quand l'hydropisie est considérable, je ne connais pas de médicaments homœopathiques, excepté la digitale, qui aient une action favorable sur l'ensemble des symptômes. Hartmann signalait déjà cette lacune de la thérapeutique; et, à ma connaissance, elle n'a pas été comblée, à moins que senega, proposé par le D"" Gallavardin, ne puisse agir efficacement dans ce cas. Il faudra donc ici administrer la digitale sous la seule forme qui soit efficace : la décoction des feuilles de la plante. On prescrit de 2 à 4 grammes de feuilles pour 100 grammes d'eau; 4 à 6 cuillerées en vingt-quatre heures.

La diurèse et la régularité du pouls suivent très-rapidement l'administration de cette préparation. Si les urines cessent d'être abondantes, il faudra suspendre immédiatement le médicament, car il ne faut pas oublier que la digitale est dans ce cas un médicament parfaitement homœopathique et qu'à cette dose, s'il dépasse son action bienfaisante, il développe rapidement tous les symptômes de l'asystolie.

Si la digitale reste inefficace et qu'aucun des médicaments homœopathiques ne réussisse à diminuer l'hydropisie, on devra tenter encore un moyen qui a donné quel-