APOPLEXIE PULMONAIRE
On donne ce nom à l'hémorrhagie du tissu pulmonaire. C'est une lésion presque exclusivement propre à l'affection de la valvule mitrale. Anatomiquement, elle est caractérisée par des noyaux bien circonscrits, formés par l'infiltration du sang épanché dans le tissu pulmonaire. Ces noyaux présentent une coloration noire; à la coupe, ils offrent une surface grenue comme dans riiépatisation.
Les symptômes sont : la dyspnée, une petite toux et une hémoptysie plus ou moins abondante. Habituellement le sang de cette hémoptysie est plus ou moins foncé, visqueux, et dans quelques cas il ressemble aux crachats de la pneumonie. Quand l'hémorrhagie est plus abondante, le sang devient rutilant et spumeux.
Si les noyaux hémoptoïques sont volumineux, Tauscultation permet de constater un bruit de souffle et du râle crépitant.
Pour le TRAITEMENT, je renvoie au chapitre de Vhémo ptysie.
La phthisie pulmonaire est une affection scrofuleusecaractérisée principalement par la formation de tubercules dans le tissu pulmonaire.
Le tubercule est un produit morbide du genre des tissus hétérologues , c'est-à-dire sans analogie avec les tissus physiologiques; il se développe dans le poumon, soit aux dépens du tissu conjonctif, soiL par la transformation d'un plasma épanché. Dans le premier cas il affecte la forme arrondie et isolée : c'est la granulation tuberculeuse, le vrai tubercule des micrographes modernes; dans le second cas il est par masse irrégulière : c'est le tuberculeinfiltré de Laënnec; il succède souvent à l'inflammation^ c'est la pneumonie caséeuse des modernes, que l'Ecoleallemande s'est efforcée de distinguer du tubercule. Nous n'acceptons pas cette distinction, parce que la pneumonie caséeuse appartient à la même maladie que la granulation tuberculeuse, parce que les éléments histologiques sont sensiblement les mêmes dans les deux lésions, parce que enfin les caractères microscopiques sont absolument, identiques.
Le tubercule est un tissu à peine organisé et qui conclut rapidement au ramollissement, c'est-à-dire à la mort^ Il est composé de petits éléments cellulaires de 0,006 à 0,007, pressés les uns contre les autres et réunis par unesubstance finement granulée et irrégulièrement fibrillaire.
La phthisie est constituée par un grand nombre desymptômes et de lésions; elle constitue un tout bien dessiné et doit être décrite comme une espèce morbide, au môme titre que la méningite de la base, la coxalgie ou le-
mal de Pott. Aussi nous verrons qu'elle présente des formes distinctes.
Nous avons dit que la phthisie était une affection scrofuleuse. Qu'est-ce donc alors que la ^phthisie diabétique, qui elle aussi a pour lésion le tubercule ? La phthisie diabétique ne présente rien de spécial dans sa nature, elle est le résultat de la coexistence chez le même individu de deux maladies, la scrofule et le diabète. Cette coexistence est mise hors de doute par deux ordres de faits : la constatation des sigaes de la scrofule chez bon nombre de diabétiques et la simultanéité fréquente de la folie, de la phthisie et du diabète dans une même famille.
Nous séparons nettement, avec l'école de Laënnec, la phthisie véritable de la consomption due à la fonte de gommes syphilitiques, ainsi que celle qui accompagne le catarrhe chronique compliqué ou non d'ulcération simple du tissu pulmonaire.
Les raisons qui nous portent à faire de la phthisie une affection scrofuleuse au lieu d'une diathèse tuberculeuse, sont les suivantes : l^les scrofiileux engendrent des phthisiques et réciproquement; 2° on rencontre presque constamment chez les phthisiques des commémoratifs qui se rapportent à la scrofule; 3° dans la phthisie, il n'y a pas comme dans lesdiathèses unité de produit morbide. A côté du tubercule il faut placer Y ulcération non tuberculeuse, lésion essentiellement scrofuleuse, que Ton rencontre constamment sur les membranes muqueuses, respiratoires et intestinales chez les phthisiques. Il faudrait peut-être ajouter à V ulcération la pneumonie caséeuse, s'il était démontré que cette lésion est différente du tuber-' cule ; 4"* le caractère de chronicité qu'on a voulu attribuer à la phthisie scrofuleuse, considérée comme distincte de la phthisie tuberculeuse, est complètement faux ; les scrofuleux les plus incontestables, les écrouelleux, sont
sujets à la phthisie aiguë et à la phthisie hémorrhagique, et les sujets qui ne présentent que des signes douteux de scrofule ou même qui n'en présentent pas du tout, peuvent être atteints de phthisie chronique.
Division. — La phthisie se présente sous quatre formes : la forme commune , la forme hémorrhagique, la forme chro- 7iique, la forme maligne (phthisie miliaire, phthisie galopante). Indépendamment de ces formes, on observe encore la phthisie pulmonaire comme accident ultime et comme affection secondaire dans la scrofule.
Forme commune. — Elle présente deux variétés, l'une à marche lente, l'autre à marche rapide.
f^ Variété. La phthisie de forme commune, à marche lente, est celle que l'on rencontre le plus fréquemment; elle a servi de type à la description de la maladie. Nous décrirons trois périodes : une période de début, une période d'état et une période de cachexie.
Début. Il est variable ; quelquefois la maladie succède à un rhume ou à une série de rhumes, dont le dernier se prolonge indéfiniment, d'où le nom de rhume négligé donné à la maladie. Le plus souvent la phthisie débute insensiblement par une petite toux sèche qui n'est ni précédée ni accompagnée de coryza. Mais un caractère plus décisif est un commencement d'amaigrissement et de diminution des forces qui précède la toux souvent de plusieurs mois; les malades présentent fréquemment à cette période de V enrouement et des crachements de sang. Et il ne faut jamais manquer de s'enquérir de ces deux sym.ptômes quand on examine un malade atteint d'une toux suspecte, parce qu'ils ont, le dernier surtout, une grande valeur diagnostique. Cette période peut se prolonger phisieurs mois avec des améliorations ou des aggravation
de la toux, le reste de la santé se maintient dans un état supportable; l'appétit est quelquefois conservé; les malades se livrent à leurs occupations habituelles ; seulement ils maigrissent sensiblement, et leur pouls acquiert une fréquence maladive. A cette période l'auscultation permet de constater une diminution de la sonorité de l'un des deux sommets ; en même temps la respiration est un peu plus rude, l'expiration plus longue, l'inspiration quelquefois saccadée ; mais il importe de savoir que le plus souvent ces signes sont fort peu tranchés et par conséquent n'ont pas toujours une grande utilité pour le diagnostic.
Période d'état. — La toux devient plus fréquente et plus grasse, bien que l'expectoration soit encore nulle ou à peu près dans le commencement de cette période. La toux quinteuse, excitée souvent par un chatouillement dans le larynx avec effort de vomissement ou même vomissements de glaires le matin, d'aliments après les repas. Quelquefois ce dernier symptôme est tellement marqué qu'il empêche les malades de se nourrir. Le sommeil est troublé par la toux ; l'appétit est souvent diminué, quelquefois conservé; l'amaigrissement et la perte des forces font des progrès lents, mais continus; plus tôt ou plus tard, une dyspnée notable s'établit et devient habituelle ; d'ordinaire des hé^noptysies plus ou moins abondantes reparaissent à époques irrégulières; mais le plus souvent elles diminuent de fréquence avec les progrès delà maladie. L'expectoration, que nous avons dit être nulle ou à peu près au commencement de la maladie, s'établit peu à peu et devient extrêmement abondante. Composée au début de mucus filant plus ou moins clair, elle revêt bientôt des caractères tout particuliers. Ils deviennent plus épais et présentent des stries jaune foncé, composées de cellules atrophiées et ratatinées. Bientôt on peut constater
dans les crachats des débris &à fibres élastiques reconnaissablés à leur aspect contourné, à leurs divisions dychotomiques ; ces crachats sont pathognomoniques. A une période plus avancée, l'expectoration présente un aspect encore plus caractérisé. Si on la recueille dans un vase on la trouve composée de deux parties : Tune liquide, filante, plus ou moins écumeuse ; l'autre solide, composée de crachats opaques, non aérés, blancs ou gris, constituant de petites masses arrondies (crachats nummulaires) qui gagnent le fond du vase ; ils présentent comme caractère microscopique des globules de pus en voie de transformation graisseuse ; des corpuscules irréguliers et anguleux, mêlés à des détritus finement granulés et à des fibres élastiques provenant des alvéoles. La maladie se prolonge ainsi pendant des mois, s'améliorant en été, s'aggravant en hiver; et en somme, s'avançant toujours vers son terme fatal. Après un an ou dix-huit mois, des symptômes plus graves commencent à se montrer ce sont : la fièvre , la diarrhée, et un état d'affaiblissement qui force le malade à suspendre ses travaux. Le mouvement fébrile affecte un type intermittent quotidien plus ou moins régulier. Il débute dans l'après-midi par un senti ment de froid porté souvent jusqu'au frisson ; la chaleur succède avec rougeur des pommettes; et, dans la nuit, une sueur abondante termine l'accès fébrile. Cette fièvre, tantôt plus faible, tantôt plus forte, ne s'accompagne pas d'un malaise comparable à celui des autres fièvres; elle permet au malade de rester levé, de travailler jusqu'à un certain point et souvent de manger. Les sueurs sont surtout abondantes pendant le sommeil ; elles occupent presque exclusivement la tête, le cou et le thorax. La diarrhée est moins constante que le mouvement fébrile, mais elle est très-fréquente; souvent sans grande douleur.
JOUSSET. il. — iO
â90 MALADIES DE POITRINE.
Les évacuations coUiquatives, les mouvements fébriles précipitent la marche de la maladie qui arrive ainsi à la période de cachexie. L'amaigrissement est extrême, squelettique; le coussinet graisseux qui sépare l'ongle de la dernière phalange disparait entièrement, de là la courhure et la forme particulière qu'affectent les ongles des phthisiques. La diarrhée est continuelle; les sueurs profuses; l'expectoration abondante, ressemblant à une purée de pois. Le malade, extrêmemt^at affaibli, se lève de moins en moins; l'appétit est perdu plus ou moins complètement, une odeur cadavéreuse se produit; la peau du siège s'excorie et la muqueuse buccale est envahie par le muguet. La mort ne tarde pas beaucoup. Quelquefois à cette période, les malades sont pleins d'espérance; ils font sans cesse de nouveaux projets ; souvent ils demandent à changer de lieu ; puis ils sont pris d'une sorte de délire qui revêt fréquemment les caractères d'une aliénation tranquille; une somnolence de plus en plus profonde et un coma ultime terminent doucement leur vie. D'autres fois, les derniers jours des phthisiques sont extrêmement douloureux. Une toux incessante qui écorche le larynx 6t l'arrière-gorge ; un muguet qui rend la déglutition très-pénible; des écorchures et des escharres du siège ; un œdème douloureux de l'un des membres inférieurs; une insomnie opiniâtre; et, par-dessus tout, une dyspnée et des accès de suffocation pleins d'angoisses. Enfin la mort, appelée par les assistants et le malade luimême, vient terminer cette triste existence, soit brusquement par une syncope, soit plus lentement par asphyxie.
Signes physiques. -— h' aspect extérieur du thorax permet très-souvent de constater une dépression sus et souselaviculaire ; ce signe a une grande valeur quand il existe d'un seul côté. Ls. palpât io7i donne au début la sensation
d'un renforcement des vibrations vocales dans une des régions sous-claviculaires et Tébranlement du bord droit du sternum par les palpitations dues à l'hypertrophie du cœur droit. Ces deux signes appartiennent au début et disparaissent plus tard.
hdi percussion ne donne pas toujours de signes dès le début de la phthisie ; mais aussitôt que la transformation tuberculeuse, la pneunomie interstitielle et la pleurésie pseudomembraneuse ont envahi une certaine étendue du sommet de l'un des poumons, on constate une matité relative. S'il existe une caverne à parois résistantes et située très-près du thorax, la percussion donne une résonnance métallique; si la caverne est encore plus superficielle et qu'elle communique avec une grosse bronche, on entend le sifflement de l'air chassé de la caverne par la percussion^ c'est le bruit du jpot fêlé.
Auscultation. — Il ne faut pas s'attendre à trouver toujours dans la phthisie des signes stéthoscopiques extrêmement tranchés.
L'état de plénitude ou de variété des cavernes, la pénétration plus ou moins facile de l'air dans la partie malade du poumon fournissent des signes très- variables. L'obscurité de la respiration, la prolongation de l'expiration, la respiration saccadée, sont des signes d'une grande valeur; mais l'existence d'un râle souscrépitant à bulles grosses et inégales dans le sommet de l'un des poumons est un signe très-caractéristique. Les craquements secs se rapportent à la pleurésie pseudo-membraneuse qui ne se développe guère qu'autour des tubercules: ils constituent donc un signe indirect de la phthisie. Le souffle et la bronchophome s'observent lorsqu'une partie du poumon est très-indurée, soit par une masse tuberculeuse, soit par une pneumonie in-
terstitielle. Les bruits qui ont un timbre métallique, la respiration amjphorique , le gargouillement, la pectoriloquie, le tintement métallique, sont des signes certains de l'existence d'une caverne.
Forme commune. — Variété à marche rapide. Elle se distingue de la précédente par la succession plus ou moins rapide de tous les symptômes, et par un mouvement fébrile plus marqué; son évolution peut être complète en quelques mois.
Cette variété de phthisie se développe souvent à la suite d'une pneumonie, d'une pleurésie ou d'une bronchite intense ; dans la convalescence de la fièvre typhoïde et surtout de la rougeole; à la suite de couchesou d'un allaitement trop prolongé.
Le mouvement fébrile n'est pas constant au début; mais une fois qu'il est établi, la maladie marche rapidement, la fièvre affecte le type rémittent avec des frissons suivis de chaleur et de sueur profuses ; la perte de l'appétit et du sommeil, l'amaigrissement, la perte des forces,, la diarrhée, conduisent rapidement le malade à la cachexie et à la mort. Le pneumo thorax est une complication plus spéciale à cette variété de phthisie.
Forme hémorriiagique. — Elle est caractérisée par la fréquence et l'abondance des hémoptysies; sa marche est rapide.
La maladie débute par une hémoptysie abondante qui peut se prolonger plusieurs jours de suite. A cette hémorrhagie succède une petite toux sèche avec dyspnée, amaigrissement et accélération du pouls. L'hémoptysie reparait après un temps variable, mais qui dépasse rarement plusieurs semaines. Chez les femmes, c'est surtout à l'époque des règles que l'hémorrhagie se reproduit.
L'écoulement du sang n'est pas chaque fois très-abondant; mais de temps à autre il survient une hémorrhagie considérable qui laisse la malade fort affaiblie. Aux symptômes habituels de la phthisie se joignent les signes d'une anémie profonde et rapide, et le plus souvent les malades succombent rapidement par le fait même d'une hémoptysie plus forte que les autres.
Forme chronique. — Cette forme est caractérisée par l'absence du mouvement fébrile pendant la plus grande partie de sa durée; par la marche très-lente des symptômes; par des rémissions considérables; par une durée de plusieurs années.
C'est la phthisie périodique de plusieurs auteurs ; on pourrait aussi l'appeler la phthisie bénigne parce qu'elle est plus susceptible de guérison que les autres formes ; et que le traitement parvient souvent à suspendre la marche des symptômes pendant de longues années. On comprend combien il est important de tenir compte de cette forme pour juger de la valeur des traitements de la phthisie.
La phthisie chronique débute insensiblement par une toux sèche habituelle qui peu à peu s'accompagne de l'expectoration caractéristique. Les malades peuvent présenter au début ou dans le cours de la maladie de véritables rhumes qni donnent à cette forme de la phthisie une certaine ressemblance avec le catarrhe chronique. J'ai vu des cas où pendant plusieurs années les malades ont été sujets à des hémoptysies abondantes; mais ces cas sont les plus rares de tous.
La maladie arrivée à sa période d'état est caractérisée par un amaigrissement notable, une certaine diminution des forces, un peu de dyspnée ; une toux grasse habituelle avec expectoration caractéristique; pas de fièvre; conser-
vation de l'appétit et du sommeil; ces malades continuent de vaquer à leurs occupations, ils présentent des aggravations pendant la mauvaise saison et des rémissions considérables en été. Les signes stéthoscopiques sont extrêmement nettes dans cette forme.
La vie peut se prolonger des années et le malade succomber à une affection étrangère à la phtbisie ; mais cependant le plus souvent la fièvre hectique se développe et les malades périssent dans la cachexie comme les autres phthisiques.
Forme maligne. — Elle est caractérisée à un moment de sa durée, par une marche extrêmement rapide ; par un mouvement fébrile continu et par la production, dans les deux poumons et souvent dans la plupart des organes^ de granulations miliaires. On a appelé cette forme phthisie aiguë, mais cette dénomination ne la distingue pas suffisamment de la variété à marche aiguë dans la forme commune; Trousseau {Clinique médicale, t. I,) l'appelle phthisie galopante, mais cette expression est peu médicale ; Bayle l'avait appelée phthisie miliaire, à cause de sa lésion, mais, indépendamment des granulations miliaires^ on rencontre souvent les tubercules crus et ramollis de la phthisie ordinaire. Nous avons donc préféré cette expression de phthisie maligne parce qu'elle désigne trèsclairement une forme de maladie qui le plus souvent, après un début d'une apparente bénignité, se termine brusquement par les accidents les plus formidables.
La phthisie maligne sévit habituellement dans la jeunesse , et plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Elle débute presque toujours brusquement; quelquefois cependant elle est précédée de tous les symptômes d'une phthisie de forme commune. Dans cer^ tains cas enfin les sujets qui doivent être atteints par la
phthisie maligne sont pris d'une petite toux sèche avec des accès de ûèvre tierce ou quotidienne ; accès de fièvre qui cèdent parfaitement au sulfate de quinine. On doit noter encore parmi les prodroçies les plus importants, Tamaigrissement^ la diminution des forces, et un certain degré de dyspnée.
La maladie débute par un mouvement fébrile intense ; une toux sèche, extrêmem.ent fréquente, et une dyspnée notable; le mouvement fébrile est souvent rémittent, mais il n'y a pasd'apyrexie complète, et surtout le sulfate de quinine devient tout à fait impuissant, l'amaigrissement fait des progrès très- rapides ; la langue se sèche; souvent il survient de la diarrhée; les malades sont pris de prostration et plus ou moins vite de somnolence et de délire; ils ont tout l'aspect extérieur des typhoïdes avec lesquels on les confond souvent. Seulement il n'y a point de taches lenticulaires, et les symptômes thoraciques : toux et dyspnée, sont très-prédominants. Au commencement V auscultation ne révèle aucun bruit anormal; plus tard on perçoit ceux qui appartiennent à l'engouement pulmonaire, les râles humides sous-crépitants. Ces bruits ne sont pas plus intenses au sommet, à moins que le début des accidents n'ait été précédé des symptômes de la phthisie commune.
La maladie marche rapidement, la dyspnée devient excessive, et les malades succombent habituellement vers la fin de la troisième semaine ; ils atteignent rarement la sixième. Dans des cas exceptionnels les malades périssent suffoqués dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie.
A Vautopsie on rencontre une multitude de tubercules miliaires encore transparents pour la plupart, disséminés dans toute l'étendue du poumon ; un engouement
pulmonaire plus ou moins intense accompagne cette lésion. •
Le plus souvent on rencontre les mêmes granulations sur les plèvres, le péritoine, sur la pie-mère, la muqueuse intestinale, dans le foie, la rate et les reins.
Anatomie pathologique. — Le développement que nous avons été obligé de donner à la description de la maladie et à son traitement nous forcent d'être court sur ce chapitre.
Le tubercule est un produit morbide sans analogue. Ce produit morbide est de tous le moins organisé, aussi il conclut presque fatalement au ramollissement, c'est-àdire à la mort. Le tubercule se développe avec ou sans inflammation; dans le premier cas, c'est le tissu cellulaire, la trame même du poumon qui se transforme en tubercule; dans le second cas, c'est l'exsudat inflammatoire.
Le tubercule est un tissu privé de vaisseau, il débute par une granulation grise, demi- transparente, puis, à mesure qu'il grossit, son centre devient opaque, bientôt il se transforme en tubercule cru; alors il est jaunâtre, caséeux, analogue à du mastic de vitrier. Arrivé à ce point, les parties liquides peuvent être résorbées et le tubercule se guérir en passant à l'état crétacé, mais le plus souvent il se ramollit et produit le pus tuberculeux.
Lorsque des masses tuberculeuses se sont ainsi ramollies, le sommet du poumon se trouve creusé de cavités qui correspondent avec de grosses bronches et constituent les cavernes tubercioleus es. Ces» cavités sont tapissées d'une membrane pyogénique et entourées d'un tissu pulmonaire qui est souvent le siège d'une inflammation chronique.
Cette inflammation se propage à la plèvre et détermine
la formation de fausses membranes qui sont la source des craquements qu'on entend si souvent au sommet de la poitrine chez les phthisiques.
Le tubercule peut être enkysté ou infiltré; dans ce dernier cas il est toujours le résultat de la transformation d'un exsudât inflammatoire. Les Allemands ont donné à cette variété du tubercule le nom de pneumonie caséeuse; et par cette dénomination barbare, ils ont failli compromettre l'histoire de la phthisie pulmonaire. On rencontre le tubercule infiltré principalement dans la phthisie de forme commune, à marche rapide. Ici la pleurésie développée par la propagation de l'inflammation, au lieu de produire des fausses membranes et des adhérences, se termine souvent par épanchement. Cette disposition explique la possibilité de l'ouverture des cavernes dans la cavité pleurale et le mécanisme de la production de Vhydro pneimio thorax.
Dans la phthisie de forme ataxique (phthisie galopante), la lésion est une production très-abondante de granulation miliaire dans toute l'étendue du poumon et sur la plupart des membranes séreuses.
Des auteurs ont prétendu que cette lésion n'était pas de même nature que le tubercule; quelques-uns trouvent jusqu'à trois espèces de produits morbides dans la lésion de la phthisie granuleuse (Robin). Nous ne pouvons entrer ici dans la discussion de toutes ces opinions fondées sur l'examen microscopique exclusif, et qui conclurait à détruire l'unité delà phthisie. Seulement, pour montrer aux yeux de tout lecteur impartial la vanité et les illusions de cette école, nous ferons remarquer que si elle trouve des différences radicales là où il n'y a que des variétés et des degrés dans l'évolution d'un même produit morbide, elle avance que les caractères histologiques du tubercule sont identiques à ceux des tumeurs morveuses!
On le voit, l'école du microscope nous donne pour le tubercule le même spectacle que pour le cancer; on se rappelle qu'après avoir essayé de détruire l'espèce cancer, elle arrive à confondre sa lésion avec celle des verrues et des cors aux pieds.
Étiologie. — La phthisie est manifestement héréditaire, comme toutes les affections scrofuleuses ; il est fréquent d'observer des familles dans lesquelles tous les enfants meurent successivement de phthisie pulmonaire; dans d'autres familles, la phthisie alterne avec des affections scrofuleuses diverses ; enfin, dans un bon nombre de cas, la phthisie apparaît isolément, et il faut bien tenir compte de ce fait pour rassurer les parents alarmés par la perte d'un de leurs enfants. Gomme toutes les maladies héréditaires, la phthisie saute souvent une génération ou suit la ligne collatérale; et il faut aller chercher chez un grandpère ou chez un oncle la filiation étiologique; enfin, pour tenir compte de tous les cas, nous devons encore signaler ce qu'on a appelé Vhérédité en retour. C'est celle dans laquelle les parents ne deviennent poitrinaires que longtemps après que leurs enfants ont succombé à la même maladie. Nous avons déjà signalé dans les mêmes familles l'alternance d'affections scrofuleuses et de phthisie, nous n'y reviendrons pas.
La phthisie pulmonaire semble être contagieuse du mari à la femme quand il y a eu fécondation. Je possède un certain nombre de faits qui m'autorisent à soutenir cette opinion. En dehors de ces conditions la phthisie n'est pas contagieuse.
Les expériences ont démontré que le tubercule était inoculable chez les animaux. Laënnec, qui est mort phthisique, s'était inoculé de la matière taberculeuse bien des années auparavant.
Les climats ont une influence considérable sur le développement de la phthisie. Cette maladie disparaît dans l'extrême Nord, en Islande et en Laponie par exemple; elle est extrêmement rare sur le continent africain et en particulier dans cette partie qui est située dans la zone torride. La température n'est pas la cause de cette immunité, puisque la phthisie est très-fréquente au Brésil et dans les îles de l'Océanie. Les très-hautes montagnes présentent une immunité comparable à celle des pays froids.
Le régime, la manière de vivre ont une grande influe ace sur le développement de la phthisie. Le séjour dans les grandes villes, les excès vénériens, l'habitation dans des appartements obscurs, humides, exposés au nord, les grandes agglomérations, comme les casernes et les lycées, un travail excessif, sont des causes puissantes de développement de la phthisie.
La nourriture n'a pas l'influence qu'on lui accorde généralement; et s'il est un fait incontestable, c'est que ce sont les populations qui consomment le plus de viande qui produisent le plus de phthisiques : les habitants de Londres, de Bruxelles et de Paris par exemple. Et si l'on objecte que les habitants des grandes villes deviennent phthisiques à cause des autres conditions antihygiéniques qu'ils y trouvent, je répondrai en comparant la mortalité par la phthisie dans les régiments, dans les séminaires et dans les couvents qui ont pour règle l'abstinence perpétuelle. Or les soldats et les séminaristes, les premiers surtout, fournissent un nombre considérable de phthisies, tandis que celte maladie est presque inconnue chez les religieux qui s'abstiennent de viande.
Les Espagnols, les Portugais, les Brésiliens, qui, malgré d'excellentes conditions climatologiques, fournissent un grand nombre de scrofuleux et de phthisiques, con-
somment beaucoup de viande. En résumé, il est démontré que l'abondance de la viande ne préserve pas de la phthisie, et j'incline à croire au contraire qu'elle y prédispose considérablement.
La phthisie se développe en toute saison, elle éclate ordinairement à propos d'une autre maladie de poitrine: la grippe, la bronchite de la rougeole, la pleurésie, sont des occasions très-fréquentes du développement de la phthisie; l'accouchement et l'allaitement sont deux circonstances étiologiques très-puissantes.
L'âge a une influence marquée sur la forme de la phthisie. Les phthisies à marche rapide se développent presque toutes à l'âge de la puberté. L'époque de la vie à laquelle on rencontre le plus de phthisiques s'étend de 15 à 35 ans; mais cette maladie n'épargne ni l'enfance ni la vieillesse.
Traitement. — Si l'on en croyait les médecins d'Eaux minérales et les inventeurs de spécifiques pour le traitement de la phthisie, aucune maladie ne serait plus susceptible de guérison; si, au contraire, on interroge les autres médecins, tous seront unanimes à signaler les difficultés extrêmes, les déceptions, et les résultats négatifs de la thérapeutique dans le traitement de la phthisie pulmonaire; il importe extrêmement ici d'éviter les illusions qui mènent au découragement et le scepticisme qui conduit à l'inaction. La thérapeutique n'est ni inutile ni toute-puissante dans le traitement de la phthisie pulmonaire : elle est efficace pour combattre un grand nombre d'accidents; fréquemment elle parvient à enrayer pour longtemps la phthisie de forme chronique; quelquefois elle suspend la marche de la forme commune ; enfin elle procure, trop rarement, il est vrai, des guérisons durables et inespérés.
PHTHISIË PULMONAIRE. 301
Prophylaxie. — Habitation dans les pays chauds et spécialement en Afrique; habitation sur les montagnes, dans les pays de fièvre intermittente; usage habituel de lotions froides; éviter avec le plus grand soin toutes les causes de rhume, de pleurésie, de pneumonie ; respecter les affections scrofuleuses externes, en particulier celles qui siègent à la peau : telle est la prophylaxie généralement conseillée. La nourriture fortement animalisée conseillée par certains médecins, ne nous a pas paru efficace; et si nous en croyons les études que nous avons commencées sur ce point d'étiologie,la nourriture animale serait plutôt une cause du développement des affections scrofuleuses et principalement de la phthisie.
Nous ne croyons point à l'existence de médicaments spécifiques pour la phthisie. Drosera, arsenicum, su! fur, iodium, répondent, il est vrai, à un grand nombre de symptômes dans la phthisie, mais il ne doivent pas être donnés exclusivement dans tous les cas; et nous blâmons la pratique des médecins qui soumettent tous leurs phthisiques à l'usage de l'un de ces médicaments; à moins toutefois que ce ne soit à titre d'expérimentation ; car l'expérimentation est légitime dans une maladie aussi désespérée.
Nous voudrions pouvoir présenter le traitement de la phthisie dans chaque forme et dans chaque période de ces formes; mais ce traitement n'existe pas. Nous serons donc forcé de prendre une autre méthode. Nous nous efforcerons de préciser les indications de tous les médicaments qui ont été employés dans la phthisie. Ces médicaments sont extrêmement nombreux; néanmoins nous lâcherons de n'en oublier aucun.
Sulfur est un des médicaments les plus employés dans le traitement de la phthisie. La pathogénésie comme la clinique justifient cette prééminence. Un grand nombre
de médecins le prescrivent à toutes les périodes et dans toutes les formes de la phthisie. Il est surtout indiqué par une petite toux sèche, avec quelques petits crachements de sang, ou, au contraire, par une toux grasse, avec fétidité, goût salé ou douceâtre des crachats ; l'existence d'affections cutanées ou d'un enrouement persistant précise encore son emploi. C'est un médicament qui est très souvent fort difficile à supporter et qui augmente la toux et les crachements de sang. 11 convient de le donner à des dilutions très-élevées ; d'éloigner beaucoup les doses et de ne pas le continuer longtemps. J'administre .habituellement la 30% la 200^ et la 500* dilution, une cuillerée une ou deux fois par jour pendant quatre jours, repos quatre ou huit jours et recommencer. 3i le malade supporte bien le médicament, on peut augmenter les doses. Il y a des exemples incontestables d'arrêt très-prolongé de la maladie dû à ce médicament.
lodium vient presque sur le même rang que sulfur; il s'emploie de la même manière. Tessier avait coutume de l'alterner avec sulfur. La toux de iodium est quinteuse comme celle de la coqueluche; elle est précédée, d'angoisses, excitée par un chatouillement dans la poitrine; elle a lieu principalement le matin. L'existence de glandes engorgées est un bon signe pour l'emploi de iodium.
Phosphorus est un médicament fréquemment indiqué ; son indication principale est l'inflammation du larynx et de la trachée qui se traduit par la douleur déchirante, brûlante, de ces parties, en toussant et même en respirant; il répond aussi à l'inflammation du tissu pulmonaire autour des tubercules.
Sllicea est un remède capital dans toutes les affections scrofuleusGs; il est indiqué dans la phthisie par la toux grasse, excitée par un chatouillement dans la fossette du cou ; par une expectoration purulente abondante; il ré-
pond à un degré avancé de la phthisie. La diarrhée ne contr'indique pas son emploi.
Calcarea carhonica a procuré des guérisons ou au moins des suspensions très-prolongées dans la marciie des symptômes. Son indication principale est : toux grasse avec expectoration de crachats purulents et fétides; enrouement prolongé.
Hepar sulfuris est indiqué par une toux quinteuse avec efforts de vomissements et vomissements ; douleur d'excoriation dans le larynx même par la respiration ; toux provoquée par la gêne de la respiration ; enrouement prolongé. Hepar sulfuris est un bon médicament.
Stannum. Médicament précieux dans une période déjà avancée; il est indiqué par une toux très-grasse, excitée par un chatouillement dans la poitrine, accompagné d'efforts de vomissements, même des vomissements alimentaires. Toux provoquée par la parole, par le rire, par le décabitus sur un côté. Expectoration très-facile de crachats verdâtres, épais.
Drosera a beaucoup d'analogie avec stannum. Il s'en diritingue parce que l'expectoration est beaucoup plus difficile et que la toux est excitée par un chatouillement dans le larynx. Ce médicament modifie toujours la toux des phthisiques, il fait disparaître le chatouillement et les vomissements; dans certains cas, il a évidemment suspendu la marche de la phthisie. Le W Curie considère drosera comme le médicament principal dans la phthisie: il le donne à dose massive, et prescrit jusqu'à 2 et 3 grammes d'extrait par jour. Mon expérience personnelle n'a pas, jusqu'à présent, confirmé les opinions du D"* Curie.
Arsenicum est un médicament puissant dans les cachexies avec suppuration; il devait donc trouver son indication dans la phthisie. Les allopathes prétendent
avoir obtenu de bons résultats avec Tarsenic poussé jusqu'à la dose de 5 milligrammes à 1 centigramme par jour. J'ai obtenu une modification favorable dans la marche de la phthisie avec des doses bien moindres (3% 2^ etl""*^ triturations centésimales), et j'ai été souvent forcé d'interrompre le médicament, quand j'ai poussé la dose jusqu'à 5, 6 et 7 milligrammes par jour. Ajoutons qu'il y a des observations dans lesquelles on a noté les bons effets de l'arsenic à la 30^ dilution. Pour obtenir quelque chose de l'arsenic, il faut le continuer longtemps, au moins plusieurs semaines, et quelquefois plusieurs mois; quoique l'observation n'ait pas encore prononcé d'une manière définitive dans cette question de l'arsenic, il est très-certain que ce médicament n'est point un spécifique et qu'il ne doit pas être administré dans tous les cas; un mouvement fébrile intermittent, des aggravations nocturnes, une diarrhée concomitante, sont les principaux symptômes qui doivent déterminer le médecin à employer l'arsenic.
Lycopodium, kali carbonicmn, china, sepia, phellandrium aquaticum, ont encore été préconisés par un certain nombre de médecins et pourront trouver leur emploi pour remplir quelques indications particulières. Le sulfate de quinine en particulier rend quelques services contre la fièvre hectique lorsqu'elle présente un type intermittent bien prononcé; il doit être administré à haute dose.
Il nous resterait maintenant à donner le traitement des accidents qui peuvent survenir dans le cours de la phthisie: mais, pour éviter des répétitions qui allongeraient inutilement cet article, nous renvoyons au traitement de la bronchite, de idi, pneumonie, de la pleurésie, de Vhydrothoraœ, de Vhémoptysie, de la phlébite, de Vanasarque, du "muguet.
Les eaux minérales jouent un rôle considérable dans
le traitement de la phthisie. Allevard, Bonnes, Ems, le Mont-Dore, sont les principales. Ces eaux agissent homœopathiquement, et peuvent amener des aggravations considérables; aussi doivent-elles être prescrites avec une extrême prudence.
Les Eaux-Bonnes sont certainement celles qui sont prescrites le plus souvent. Ces eaux sont extrêmement dangereuses; dans bien des cas, elles impriment à la phthisie une marche rapide et déterminent des hémoptysies. Ces accidents sont encore plus fréquents avec les eaux transportées; à cause de la décomposition chimique qu'elles subissent.
Allevard a une composition analogue à celle des Eaux- Bonnes. Cependant ses eaux sont beaucoup moins irritantes, et déterminent rarement des aggravations dangereuses ; aussi nous les prescrivons de préférence.
Quand il existera des indications d'arsenic, c'est le Mont-Dore qu'il faudra choisir. Ems ne convient qu'au début, dans la période des prodromes, avec absence de fièvre et de travail inflammatoire.
Dans une maladie aussi longue et aussi rebelle que la phthisie, les soins hygiéniques prennent une importance considérable.
L'étude des causes nous dictera les préceptes qui doivent présider à cette hygiène.
Pendant la mauvaise saison, c'est-à-dire depuis la lîn d'octobre jusqu'au mois de mai, l'habitation dans le Midi est une condition très-favorable : Menton, Cannes et Pau, viennent en première ligne; Hijères est moins bon; Nice est souvent pernicieux ; la Haute- Egypte, Alger et Madère, jouissent d'une grande réputation : Madère par l'égalité et la modération de sa température doit être placé en première ligne. L'habitation à une altitude considérable est une condition qui est encore à l'étude.
Les personnes qui ne peuvent pas se déplacer devront pendant Thiver habiter un appartement tenu constamment au même degré de température et s'abstenir complètement de sortir pendant toute la mauvaise saison. Les malades qui sont obligés de vivre de la vie commune multiplieront les précautions pour éviter les refroidissements.
D'après ce que nous avons dit k Y Etiologie, il est évident que nous proscrivons un régime composé de viande, de vin et surtout d'alcool. Les cures de raisin et de lait, l'apaisement des symptômes obtenu par un régime végétal et la privation du vin, nous portent à engager nos confrères à étudier sérieusement ce côté de la question; il y a assez longtemps que les phthisiques meurent sous l'influence du régime tonique pour qu'on soit parfaitement autorisé à chercher leur salut dans un régime tout opposé. La bière remplace avantageusement le vin chez les personnes qui ne peuvent supporter l'eau pure.
Un exercice modéré, mais de tous les jours, une gymnastique sans efforts violents, la marche prolongée, les voyages son L des moyens dont il ne faut pas négliger l'emploi. Les lotions froides m'ont réussi dans un petit nombre de cas.
La coqueluche est une névrose de l'appareil respiratoire ; elle est caractérisée, à sa période d'état, par des accès de toux quinteuse, composés d*un nombre considérable de petites expirations, suivies d'une inspiration longue et sonore, et terminées par un effort de vomissement. Cette maladie est contagieuse ; elle n'atteint qu'une seule fois le même individu pendant sa vie; elle est sporadique ou épidémique.
Les médecins se sont surtout préoccupés des modifications imprimées à la coqueluche par l'influence épidémique plutôt que de l'étude des formes de cette maladie, en sorte que nous n'avons pas les éléments nécessaires pour décrire les formes de la coqueluche.
Nous avons observé fréquemment une forme bénigne, caractérisée parle petit nombre des quintes, et par une guérison rapide de la maladie. Existe-t-il une /orme ma/ip'?ie? Nous ne pouvons trancher cette question, et les preuves nous manquent pour la discuter. Nous nous contenterons d'avoir mentionné la forme bénigne et nous décrirons la forme commune de cette maladie.
Forme commune. — Cette forme présente habituellement trois périodes : période d'invasion, période d'état et période de déclin.
Période d'invasion ou de bronchite. La coqueluche débute comme le catarrhe pulmonaire aigu : toux sèche et incessante, crampes, larmoiement, enrouement; mouvement fébrile plus ou moins fort, revenant quelquefois sous le type tierce, puis la toux devient moins fréquente, en même temps qu'elle prend de plus en plus le caractère des quintes; le mouvement fébrile tombe, et les malades arrivent à la deuxième période.
Cette première période a une durée habituelle de quinze jours; 'jlle peut se prolonger plus d'un mois ou ne durer qu'une semaine; elle peut manquer complètement. Sa durée est d'autant moins longue que les enfants sont plus jeunes.
2* période. Période convulsive. La quinte devient complète avec ses inspirations sonores et prolongées qui ne permettent pas de méconnaître la maladie quand on l'a observée une fois.
La quinte complète se compose de plusieurs accès se-
parés par cette inspiration, et elle ne se termine définitivement que lorsqu'elle a déterminé, dans un effort violent, un vomissement de crachats, de bile ou d'aliments. Pendant la quinte les enfants se redressent dans leur lit, se cramponnent aux objets ou aux personnes qui les entourent; leur face rougit fortement. Dans les fortesquintes les lèvres deviennent violacées, les yeux pleurent,. le sang s'échappe par le nez, et il peut se produire des ecchymoses sous-conjonctivales. Après la quinte, l'enfant reste un instant accablé, puis il se remet complètement. Presque toujours les quintes sont amenées par un sentiment de malaise, un chatouillenjent dans la gorge et quelquefois un râle trachéal perceptible à distance.
Les quintes durent un quart, une demi-minute, et jusqu'à deux minutes; leur nombre varie beaucoup ; il y en a souvent vingt ou trente en vingt-quatre heures. J'ai observé un enfant qui avait des quintes tous les quarts d'heure; elles sont tantôt plus fréquentes la nuit, tantôt plus fréquentes le jour.
Quand la maladie commence à décroître, les quintes s'éloignent ; elles décroissent en nombre, mais elles augmentent d'intensité. La toux devient plus grasse; les malades vomissent des crachats très-épais ; les quintes deviennent moins fortes ; elles s'éloignent encore, et les malades arrivent insensiblement à la troisième période. Cette période convulsive dure de six semaines à trois mois.
La S*' 'période est caractérisée par une toux catarrhale avec expectoration de crachats épais. Dans beaucoup de cas elle se prolonge plusieurs mois, et alors il n'est pas. rare de voir reparaître de loin en loin de véritables quintes de coqueluche. Quelques enfants qui ont été fortement atteints, reprennent des quintes de coqueluche
pendant plusieurs années toutes les fois qu'ils sont enrhumés. Telle est la marche de la coqueluche lorsqu'elle est exempte de complication. Sa terminaison est la guérison. Cependant, on cite quelques cas où la mort a eu lieu subitement pendant une très-forte quinte.
La complication la plus fréquente de la coqueluche est la bronchite grave ou pneumonie lobulaire. Elle se développe le plus souvent pendant la seconde période, et, en dehors du traitement homoeopathique, elle se termine souvent par la mort. Cette bronchite est d'autant plus -grave que les enfants sont plus jeunes et qu'ils ont eu la rougeole quelque temps avant la coqueluche.
Cette complication se reconnaît facilement au mouvement fébrile, aux modifications de la toux qui devient d'autant moins quinteuse que la bronchite est plus grave; enfin, aux signes fournis par l'auscultation.
Le spasme de la glotte et Véclampsie sont encore deux complications de la coqueluche. C'est presque toujours dans la deuxième période qu'on les observe; elles sont extrêmement graves ; Rilliet et Barthez disent qu'il est très-rare de sauver un enfant au-dessous de deux ans atteint de convulsions dans le cours de la coqueluche.
Uépistaxis pendant les quintes constitue rarement une complication sérieuse. Ce fait s'est néanmoins produit quelquefois.
Uanasarque a été observée dans certaines épidémies. Sa marche et ses symptômes ressemblent à ceux de l'anasarque scarlatineuse ; on n'a pas examiné les urines.
Etiologie. — La coqueluche est contagieuse et souvent épidémique; elle peut sévir à tout âge. Cependant, c'est une maladie presque exclusivement propre à l'enfance. J'en ai vu un cas, chez un enfant de 15 jours. Rilliet l'a observée le jour même de la naissance; mais la mère avait
la coqueluche. Très-rare jusqu'à 6 mois, cette maladie est surtout fréquente depuis 1 an jusqu'à 5. La prédisposition à la coqueluche n'est pas aussi fréquente que la prédisposition à la rougeole; aussi beaucoup d'enfants échappent à la contagion, même étant frères et sœurs. Toutes les causes de rhumes peuvent être l'occasion du développement de la coqueluche. La coqueluche est contagieuse tant que les quintes persistent.
Traitement. — i^^ périod'e. Aconitum , helladona oX ipéca, sont les trois principaux médicaments de cette période. On trouvera leur indication au traitement de la bronchite. •
1^ période. Cina, drosera, helladoyia, veratruTn, sulfur et cuprum sont les médicaments de cette période. Cina est celui qui m'a le plus souvent réussi; il est indiqué par des quintes bien complètes et par un prurit nasal trèsmarqué. Drosera convient dans les mêmes circonstances ; les épistaxis pendant la quinte et les vomissements alimentaires excessifs feront préférer ce mxédicament. Belladona convient pour des quintes moins franches, quand la souffrance qui indique la quinte est extrêmement marquée; le médicament trouve surtout son emploi dans la période intermédiaire entre la première et la seconde. Veratrum correspond à des quintes bien développées chez des enfants pâles et cachectiques. La diarrhée précise encore l'indication de ce médicament. Sulfur a été vanté par un i ertain nombre de médecins homœopathes. Cuprum est un excellent médicament dans la coqueluche ; il convient aux quintes excessives avec menace d'asphyxie. Il m'a toujours réussi contre les complications convulsives si graves dans la coqueluche. On a encore préconisé conium, ambra, cor alla, sepia et silicea.
S'il survient une bronchite grave, ipéca et bryonia s,oui
indiqués. Jusqu'à présent ils m'ont toujours réussi. J'emploie la 12* dilution.
Quand la troisième période commence, on se trouve quelquefois très-bien de tartarus et de kermès. C'est la 3^ dilution que j 'emploie pour tous les médicaments de la coqueluche excepté pour le cuprum que je prescris habituellement à la 6^ et quelquefois même à la 30^
Je n'ai jamais expérimenté la respiration de l'air des usines à gaz; je sais qu'il y a eu des guérisons et des accidents graves.
Il est bon de sortir les enfants atteints de coqueluche dès la deuxième période, pourvu que le temps soit beau. Le changement d'air et de pays n'agit favorablement que tout à fait à la fin de la deuxième période et pendant la troisième. Avant cette époque, il est sans action sur les quintes et expose les enfants à contracter des bronchites fort graves.
L'asthme est une névrose de la respiration caractérisée par des accès de dyspnée, dans laquelle l'expiration est plus longue et plus pénible que l'inspiration.
L'asthme n'est pas une névrose pure; elle s'accompagne d'une lésion, V emphysème pulmonaire. Cette lésion peut être permanente ou passagère.
L'emphysème n'est pas une lésion propre à l'asthme, elle se rencontre dans toutes les maladies des voies respiratoires qui s'accompagnent pendant longtemps d'efforts violents de la respiration; le catarrhe chronique et la phthisie pulmonaire sont les deux principales maladies dans lesquelles on observe cette lésion. Il faut encore noter que, toutes les fois qu'une partie du poumon est
devenue imperméable à Tair, les vésicules du tissu voisin deviennent emphysémateuses pour remplacer les vésicules effacées. C'est ce que les Allemands ont appelé de la très-mauvaise expression d'emphysème vicariant.
L'asthme se présente sous trois formes : la forme commune , la forme périodique , la forme habituelle d'emblée.
Pour faciliter l'intelligence des symptômes physiques nous dirons quelques mots de Y emphysème.
Laënnec distingue V emphysème vésiculaire et V emphysème interlobulaire . Le premier est constitué par le développement et la dilatation des vésicules pulmonaires; le second par leur déchirure.
L'emphysème vésiculaire se développe surtout au sommet du poumon et dans les lobes supérieurs, il existe inégalement dans les deux poumons. Le poumon emphysémateux est augmenté de volume; il ne s'affaisse pas à l'ouverture du thorax, A la loupe, il offre des vésicules inégalement dilatées, quelques-unes atteignant le volume d'un grain de chènevis, d'un pois et même d'un haricot. Le tissu pulmonaire est sec, peu vasculaire et d'une coloration grisâtre avec des taches pigmentaires.
Emphysème interlobaire. L'air extravasé se montre sous la plèvre, comme des bulles inégales, et mobiles par la pression du doigt. L'air peut cheminer vers la racine du poumon, envahir le médiastin et même le tissu cellulaire sous-cutané.
Nous empruntons la description suivante au mémoire publié en 1854 par notre ami Gabalda.
a Forme périodique. — L'asthme périodique est constitué par des attaques de dyspnée qui se manifestent à des époques plus ou moins éloignées. Ces attaques, pour si fortes qu'elles soient, ne laissent aucune trace après elles.
et, pendant leurs intervalles, il n'existe aucun symptôme, aucun indice de la maladie. Il en est ainsi" pendant toute la durée de l'asthme périodique. C'est là le caractère distinctif de cette première forme.
Son début, ordinairement brusque et effrayant, n'est pas annoncé par les prodromes dont nous aurons à constater l'existence à peu près constante dans la forme commune. Cependant on observe aussi quelquefois des phénomènes précurseurs dans la forme qui nous occupe.
Dans la journée qui précède l'attaque, les malades éprouvent une légère céphalalgie, un peu d'agitation, une dyspnée peu sensible et quelques flatuosités après le dîner.
Que ces prodromes aient existé ou non, c'est ordinairement pendant la nuit que l'attaque survient. Les malades sont tout à coup réveillés par un sentiment de suffocation, et ils se trouvent immédiatement en proie à une dyspnée violente. Ils se mettent aussitôt sur leur séant, et ils se débarrassent des couvertures et des vêtements, qui deviçnnent pour eux un poids insupportable. On les voit chercher un point d'appui sur les coudes, sur les mains, et se cramponner aux objets environnants, pour augmenter la puissance des mouvements respirateurs. Malgré tous leurs efforts, la suffocation semble devenir de plus en plus imminente. Ils quittent leur lit, ouvrent leur fenêtre et recherchent avec avidité l'impression de l'air froid. La dyspnée va toujours en augmentant. L'inspiration est courte; elle s'exécute par une contraction brusque de tous les muscles inspirateurs. A cette inspiration succède une expiration lente, difficile, beaucoup plus longue que l'inspiration, et par laquelle cependant les poumons ne semblent se vider que très-incomplétement. Un sifflement trachéal se fait entendre pendant les deux temps de la respiration, beaucoup plus marqué et
plus aigu pendant le second. La parole est brève, difficile, quelquefois impossible et entrecoupée à chaque instant par un nouveau besoin de respirer. Le cou des malades est tendu et semble tuméfié. Leur tête est haute, leur face est ordinairement pâle, excepté les pommettes, qui, chez quelques-uns, présentent une coloration d'un rouge foncé, et les lèvres, qui sont livides. Les narines sont dilatées, les yeux saillants et largement ouverts. Des gouttes de sueur couvrent le front, les tempes et le cou. Les malades accusent une douleur vive au bas du sternum, et une constriction circulaire à la base de la poitrine.
Chez quelques-uns, une toux pénible et presque continuelle se joint aux phénomènes précédents. Cette toux n'est pas suivie d'expectoration ; elle n'a d'autre résultat que d'accroître l'intensité de tous les symptômes que je viens d'énumérer. Le plus souvent, dans les attaques d'asthme périodique, il n'y a pas ou presque pas de toux.
Le pouls est petit, faible, inégal et quelquefois intermittent. Les pieds, les mains, le nez et les orej^les sont refroidis. Les phénomènes conservent la même intensité jusqu'au matin, et, lorsque le jour parait, ils diminuent d'une manière sensible chez quelques malades, on les voit même aller rapidement jusqu'à une disparition complète. En même temps que la dyspnée diminue, la toux,, quand elle existait, devient moins fréquente et moins pénible, et elle est suivie quelquefois alors d'une expectoration peu abondante de crachats filants, peu volumineux et sans consistance. Quelques malades rendent aussi en ce moment une assez grande quantité d'urine claire et limpide.
Lorsque les symptômes ont disparu complètement, les malades conservent, pendant la journée qui suit, un sentiment de fatigue et d'abattement, et une certaine sus-
ceptibilité. Puis ils reprennent le cours de leurs occupations et de leur vie habituelle, sans conserver autre chose de leur maladie que le souvenir des souffrances qu'ils ont éprouvées.
Mais l'attaque d'asthme périodique est loin d'être toujours aussi courte que je viens de le dire. Lorsqu'elle se prolonge, les symptômes, au lieu de disparaître complètement le matin, ne font que présenter une rémission plus ou moins marquée pendant le jour, et, dans la nuit suivante, ils reprennent toute leur intensité. Les choses peuvent se maintenir dans cet état pendant un certain ■temps , et l'attaque d'asthme périodique , avec ses paroxysmes nocturnes et ses rémissions diurnes, peut avoir une durée de plusieurs jours, de plusieurs semaines et même de plusieurs mois. Quand elle se prolonge ainsi, on observe de nouveaux symptômes, tels que l'amaigrissement, des flatuosités intestinales qui tourmentent les malades, surtout après leurs repas; la perte de l'appétit, les digestions difficiles, et quelquefois même un petit mouvement fébrile le soir. . . .
Tous ces phénomènes, par leur intensité et leur durée considérable, plongent les malades dans une grande inquiétude. Enfin, au moment où leur état semble le plus désespéré, la gêne de la respiration disparaît tout à coup, et le malade se trouve immédiatement rendu à la santé .-
J'ai dit que l'attaque d'asthme débutait pendant la nuit. C'est, en effet, le cas le plus ordinaire; mais il n'en est pas toujours ainsi. Elle survient quelquefois pendant le jour, d'une manière brusque et subite. Cette particularité s'observe surtout chez les malades qui n'ont d'attaques que lorsqu'ils changent d'habitation, lorsqu'ils arrivent dans certains lieux, ou lorsqu'ils se trouvent soumis à l'impression de certaines odeurs.
Le nombre et la fréquence des attaques sont extrême-
ment variables. Plusieurs années peuvent s'écouler sans qu'il se manifeste le plus petit symptôme de Fasthme; d'autres fois , au contraire , après quelques semaines, celui-ci reparaît. Du reste, le retour des attaques pouvant être déterminé par des causes occasionnelles, on conçoit qu'il est difficile qu'elles présentent rien de fixe sous ce rapport.
Assez souvent , les attaques de l'asthme périodique s'usent à la longue, comme on dit vulgairement; elles diminuent progressivement, s'éloignent et finissent par ne plus se reproduire. En un mot, l'asthme périodique peut se guérir spontanément avec l'âge. Une maladie intercurrente, une pneumonie par exemple, semble aider quelquefois cette terminaison heureuse. D'autres fois, l'asthme persiste jusqu'à la mort du sujet, sans toutefois la hâter. Dans quelques cas, les attaques deviennent de plus en plus rapprochées. Enfin, on observe des malades chez lesquels les attaques d'asthme alternent avec d'autres affections, telles que les hémorrhoïdes et des dartres.
Forme commune. — La forme commune de l'asthme présente, comme la précédente, des attaques périodiques ; mais, de plus, on observe dans cette forme une dyspnée habituelle. En outre, les attaques de la forme commune sont toujours accompagnées de bronchites, ce qui lui a fait donner le nom d'asthme catarrhal. Elle débute de deux manières différentes, ce qui nous permet de distinguer deux variétés dans cette forme.
La jjremière variété se manifeste souvent, dès l'enfance, par une dyspnée, que les enfants ne ressentent d'abord que lorsqu'ils se livrent à quelque exercice violent. Ces enfants sont courts d'haleine, et ils ne peuvent pas se livrer à tous les jeux de leurs camarades. Ils présentent, en outre, une susceptibilité très-grande de la muqueuse
bronchique. Ils s'enrhument facilement, et, pendant la durée de leurs rhumes, la dyspnée augmente. Celle-ci est plus marquée la nuit que le jour, et elle s'accompagne d'un sifflement trachéal. Par suite, la dyspnée habituelle augmente, et les attaques accompagnées de bronchite deviennent plus fortes et plus rapprochées.
La seconde variété de la forme commune débute franchement par une première attaque qui n'a point été précédée de dyspnée habituelle. Le plus souvent, c'est à la suite d'un refroidissement, d'une marche forcée, que cette première attaque se manifeste. Elle dure ordinairement plusieurs semaines et même plusieurs mois. C'est sous la forme d'un rhume ou d'une bronchite que cette première attaque se présente. Le malade et le médecin lui-même croient d'abord n'avoir affaire qu'à un simple catarrhe; mais la dyspnée plus forte qui augmente tout à coup,, surtout la nuit, la marche de l'affection qui présente des rémissions et des exacerbations alternatives, la durée des accidents, ne tardent pas à indiquer la véritable nature de la maladie. Quelques mois après cette première atta- (jue, et, plus particulièrement , au commencement de l'hiver, il en survient une seconde qui se termine comme la précédente, sans laisser de traces; mais bientôt les attaques se rapprochent et ne présentent plus la même régularité dans leurs retours. De plus, il existe une dyspnée habituelle qui tourmente les malades, même dans l'intervalle des attaques, et un enrouement habituel qui communique à la voix quelque chose de rauque et de voilé.
Les phénomènes précurseurs des attaques d'asthme sont : un sentiment d'oppression et de plénitude au creux de l'estomac ; des rapports fréquents; de la chaleur générale, de la céphalalgie avec tendance à Tassoupissement.
« Vers le milieu de la nui'., le malade est tout à coup
réveillé en sursaut par un sentiment de suffocation imminente. Il se met aussitôt sur son séant, et, pendant tout le reste de la nuit, il est en proie à une dyspnée intense, accompagnée de quintes de toux longues et pénibles, et non suivie d'expectoration. Au matin, la dyspnée s'apaise, la toux est moins pénible, elle est suivie alors d'une expectoration abondante. Ce n'est pourtant pas à ce dernier phénomène qu'il faut attribuer la diminution de la dyspnée, car, suivant la remarque de Floyer : « L'oppression cesse avant que le malade ait beaucoup craché, ce qui n'arriverait pas si elle était produite par l'abondance des phlegmes. »
D'après le même auteur, le malade rend, à la fin de l'accès, une urine fort colorée, qui dépose un sédiment et qui est tout à fait semblable à celle que l'on rend dans la fièvre.
Cette rémission, qui survient le matin, est loin d'être complète, comme cela a lieu ordinairement dans la forme périodique. Pendant toute la journée, le malade est tourmenté par la dyspnée et par la toux. Ces symptômes sont moins marqués, il est vrai, que pendant la nuit; mais la moindre cause occasionnelle, telle que l'impression de l'air, celle deia fumée, l'action de monter ou de courir, une impression morale, vient les réveiller et leur donner une intensité nouvelle. Les nuits suivantes, l'exacerbation des symptômes ne manque pas de se reproduire.
Outre les symptômes que je viens d'énumérer, les malades ressentent un chatouillement ou un grattement dans le larynx et une chaleur brûlante dans le sternum, qui excitent continuellement la toux. Leur voix est rauque et voilée. La parole est difficile et entrecoupée par le besoin de respirer. Un sifflement trachéal, qui s'entend à distance, accompagne la respiration et l'émission de la voix.
Les malades accusent des points douloureux dans diverses parties do la poitrine, tantôt au bas du sternum, tantôt dans les régions latérales, tantôt au niveau des omoplates. Dans les premières attaques, ces points douloureux sont assez vagues, peu marqués, et présentent une certaine mobilité ; plus tard, au contraire, ils sont plus intenses et deviennent fixes. Je montrerai tout à l'heure que, lorsqu'ils revêtent ces derniers caractères, ils sont ordinairement le signe de pleurésies symptomatiques de l'asthme. Outre les points pleurétiques, les malades ressentent une constriction douloureuse à la base de la poitrine.
Mais là ne se bornent pas les symptômes de l'asthme. La digestion présente aussi des troubles que je dois signaler. Presque toujours, au commencement de l'attaque, le malade vomit, et, tant que la dyspnée persiste, il est tourmenté par des flatuosités considérables. La bouche est mauvaise, l'appétit est diminué, la digestion difficile. Après qu'il a mangé, le malade s'assoupit, surtout le soir. Rarement il y a de la fièvre. Le pouls est ordinairement petit, un peu dur et parfois intermittent. Les mains et les pieds sont habituellement froids, et le malade a beaucoup de peine à les réchaufi'er. Il n'est pas très-rare d'observer do l'œdème des extrémités inférieures. Cet œdème se dissipe après l'attaque.
Lorsque l'asthme est devenu habituel, il se complique (jLielquefois d'une anasarque très-étendue.
La face est pâle et un peu bouffie; les lèvres sont bleuâtres ou violacées; les yeux largement ouverts et saillants, surtout quand la dyspnée augmente.
Tous ces phénomènes persistent avec les mêmes alternatives de rémissions incomplètes et d'exacerbations pendant un temps quelquefois très -considérable, car il est des attaques d'asthme qui durent pendant toute une
saison. A mesure que le malade avance en âge, les attaques se rapprochent, ainsi que je l'ai dit, et la dyspnée habituelle devient de plus en plus forte.
Lorsque la forme commune de l'asthme dure depuis un certain temps, et qu'elle s'accompagne de bronchites plus ou moins intenses et souvent répétées, ainsi que de dyspnée habituelle, il n'est pas très-rare d'observer chez, les malades qui en sont atteints des hémoptysies. Ce symptôme, qui n'a été signalé par aucun auteur dans la maladie qui nous occupe, est très-important à connaître,, car il expose le médecin à des erreurs très-graves.
Les hémoptysies de l'asthme se présentent avec des caractères qui ne sont pas toujours les mêmes. Tantôt la matière de l'expectoration est mêlée d'une plus ou moins grande quantité de sang pendant tout le temps que dure l'exacerbation des autres symptômes de la maladie; tantôt une grande quantité de sang pur est expectorée en quelques instants, comme il arrive dans la phthisie. *•• •• ..,.....-
Telle est la forme commune de l'asthme, envisagée dans son ensemble. Cette formée présente à étudier plusieurs variétés que nous ne pourrions faire connaître qu'à la condition d'écrire un traité complet sur la matière. Nous avons voulu seulement indiquer les caractères communs et les traits principaux qui constituent réellement une forme et qu'on retrouve, sinon en totalité, du moins en grande partie, dans toutes les variétés qui en dépendent.
Forme habituelle d'emblée. — La troisième forme de l'asthme qui nous reste à décrire est connue des praticiens sous le nom d'asthme humide ou d'asthme des vieillards. On ne l'observe, en effet, qu'à un âge assez avancé, et lorsqu'une fois elle s'est manifestée, elle per-
siste sans interruption et finit par occasionner la mort des malades.
Elle débute ordinairement par un catarrhe aigu qui a une certaine intensité. Au bout de quelques jours, les symptômes fébriles qui accompagnaient ce catarrhe disparaissent, mais la toux et l'expectoration persistent et sont accompagnées d'une dyspnée habituelle qui a des caractères particuliers. Cette dyspnée, assez forte dès le début, est remarquable par la régularité de ses paroxysmes. Ceux-ci reviennent toutes les nuits, plus graves et plus longs dans les temps froids et humides, plus supportables dans la belle saison. Outre ces caractères particuliers, la dyspnée deTasthme habituel présente ceux que nous avons notés dans les autres formes: inspiration courte et convulsive, expiration prolongée et difficile, sifflement trachéal, etc. Les malades affectés de cette forme d'asthme crachent abondamment. La matière de l'expectoration est constituée par des crachats muqueux, jaunes- verdâtres, volumineux, homogènes, et par une sérosité filante, spumeuse à la surface. On trouve dans les crachats de ces malades une sorte de mousse à la surface, au-dessous de celle-ci une couche de liquide filant et albumineux, et enfin, au fond du crachoir, des crachats muqueux, denses et adhérents. Ces derniers ont quelquefois une disposition analogue à celle du gros vermicelle cuit et semblent avoir été moulés sur les ramifications bronchiques. C'est le matin que l'expectoration est la plus abondante, et c'est alors surtout que le malade rejette de gros crachats muqueux. Pendant la nuit, au contraire, cette expectoration se supprime. Les malades ont alors des quintes de toux très-longues et trèspénibles, et qui ne sont suivies que de l'expectoration d'un peu de liquide filant. Tous ces symptômes augmentent rapidement d'intensité; aussi, lorsque l'asthme
habituel existe depuis quelque temps, les malades sont condamnés à un repos presque absolu. Le moindre exercice un peu fatigant, surtout l'action de gravir un lieu élevé, détermine une exacerbation, de la dyspnée et des quintes interminables.
Le pouls est habituellement petit et faible ; les extrémités sont froides ; la face est pâle et présente une expression d'anxiété plus ou moins marquée, suivant que la dyspnée est elle-même plus ou moins intense. — Parfois on observe un mouvement fébrile modéré, qui revient par accès tous les soirs, et qui peut donner beaucoup d'embarras pour le diagnostic. Le mouvement fébrile peut même acquérir plus de gravité et exister d'une manière continue. C'est ce qui arrive dans les complications de l'asthme habituel dont il me reste à parler.
Ces complications sont constituées par une inflammation de la muqueuse des bronches, accompagnée de congestion du parenchyme pulmonaire, qui aggrave singulièrement l'état des malades et qui peut occasionner la mort. L'inflammation ne se borne pas toujours à la muqueuse des bronches ; elle envahit aussi quelquefois le parenchyme du poumon, ei alors la complication n'en est que plus grave. Outre la pneumonie aiguë, qui est celle que l'on voit le plus fréquemment dans ces cas, il survient assez souvent aussi une inflammation chronique des poumons, dont je ferai connaître les caractères particuliers à propos de l'anatomie pathologique.
Cette forme de l'asthme est incurable, et lorsqu'elle dure longtemps, sans que quelqu'une des complications dont je viens de parler amène la mort, les malades tombent dans un état cachectique particulier. Ils arrivent rapidement à un amaigrissement assez prononcé, mais qui s'arrête à un certain degré et qui ne va jamais
jusqu'au marasme, suivant la remarque de Laënnec.
De nouveaux symptômes se joignent à ceux que nous avons notés précédemment. Ils sont constitués principalement par des désordres de l'appareil circulatoire : ce sont des palpitations, des irrégularités dans les battements du cœur et dans le pouls, l'œdème des extrémités inférieures, l'ascite et l'anasarque. Ces symptômes sont quelquefois placés sous la dépendance immédiate des lésions des orifices ou des valvules du cœur (lésions qui sont alors des complications de l'asthme), mais ils peuvent fort bien exister sans cette cause et n'avoir d'autre raison de leur existence que l'asthme lui-même et les lésions du poumon qui l'accompagnent. Quoi qu'il en soit, ces nouveaux phénomènes viennent encore augmenter la gêne de la respiration et aggraver l'état des malades. A cette période, s'il survient une des complications que nous avons notées, elle occasionne ordinairement la mort. On trouve alors, à l'autopsie, une bronchite et un oedème considérable des poumons, ou bien une pneumonie et quelquefois toutes ces lésions réunies. En outre, les organes respiratoires sont emphysémateux, soit en totalité, soit en partie.
Tels sont les symptômes qui caractérisent la forme de l'asthme que nous nommons habituelle d'emblée. Cette forme de la maladie qui nous occupe est bien plutôt un fait admis, pour ainsi dire, par le sentiment des praticiens qu'une variété morbide décrite par les auteurs. Beaucoup d'entre eux, en effet, ont parlé de l'asthme humide des vieillards, mais aucun n'en a tracé une description régulière.
L'existence de cette forme morbide n'avait pas échappé à l'attention de Laënnec, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer. C'est celle qu'il a décrite sous le nom de catarrlie pituiteux. »
Signes physiques. La percussion donne une augmentation de la sonorité, particulièrement dans les régions antérieures. Cette sonorité exagérée est souvent inégale des deux côtés. A l'auscultation, on trouve les bruits respiratoires diminués; mais, plus fréquemment, on entend une expiration prolongée, saccadée et sifflante. Cette prolongation de l'expiration rend ce temps de la respiration plus long que l'inspiration; tandis que, dans l'état physiologique, c'est le contraire qui a lieu. Ce désordre de la respiration est quelquefois perceptible par l'inspection du flanc, qui a un double battement correspondant à Texp-iration. Ce signe ne manque jamais chez le cheval,, et suffit à caractériser l'emphysème. L'emphysème et la respiration qui lui est propre peuvent se développer instantanément, durer le temps d'une attaque et disparaître tout à fait à la fin de cette attaque; j'ai maintes fois constaté ce phénomène.
Dans l'asthme habituel il faut ajouter aux signes phy siques précédents, la voussicre du thorax, qui rend la poitrine globuleuse.
Etiologie. — L'asthme est une muldidie .héréditaire. Elle peut se développer dans la première enfance, mais elle devient d'autant plus fréquente que les individus prédisposés sont plus âgés ; c'est surtout dans là vieillesse que cette maladie prend un grand développement. Nous rappelons que l'asthme est souvent lié, comme afl'ection symptomatique à la goutte, aux hémorrhoïdes et à la dartre.
Les causes occasionnelles de V accès sont nombreuses; elles varient avec chaque malade. Il y a des lieux particuliers où les accès sont incessants, tandis que, dans d'autres, le malade est parfaitement tranquille. Un pays élevé pour les uns, le bord de la mer ou le voisinage d'un
bois pour les autres, deviennent des pays inhabitables. En général, les malades qui se trouvent bien sur le bord de la mer sont pris d'accès sur les montagnes, et vice versa. L'orage, la neige, le brouillard surtout ont une grande influence sur les asthmatiques ; la poussière, certaines odeurs suffisent pour faire éclater un accès. On a noté l'odeur du foin quand il contient de la lobélie, l'odeur de ïipécacuanha comme des causes d'accès.
Traitement c — Au point de vue pratique, il nous suffît de distinguer le traitement de Y accès et le traitement de V asthme habituel.
Traitement de V accès. Ipéca, sambucus niger, lobelia inflata, sont les principaux médicaments de l'accès-. S'ils ne suffisaient pas, il faudrait consulter les indications que nous poserons à propos de l'asthme habituel, /pe'ca est le médicament qui est le plus fréquemment employé par toutes les écoles. Il est indiqué par une dyspnée considérable accompagnée de sifflement et des premiers signes de l'asphyxie ; par une toux quinteuse provenant d'un chatouillement dans le fond des bronches, accompagnée d'étranglement au larynx et de suffocation.
Sambucus est indiqué par la prédominance de la dyspnée sur la toux, par une anxiété extrême, la face violette et les signes d'une asphyxie plus avancée que pour Yipéca.. La dyspnée s'accompagne d'une sibilance bien marquée.
Lobelia est indiqué par une dyspnée presque sans toux; un grand développement de gaz dans l'estomac.
J'emploie habituellement la 3^ dilution, mais j'arrive rapidement à quelques gouttes de la teinture de sambucus ou à quelques centigrammes de la première trituration au 10^ âUpéca, si les accès résistent aux doses ordinaires.
Traitement de l'asthme habituel. — Arsoucum, niox vo
mica, sulfur, puisât illa, tartarus, nitri acidum, sont les médicaments principaux. Le coca, vanté outre mesure, a donné quelques succès dans des cas insuffisamment caractérisés.
Arsenicum est ici le médicament le plus souvent indiqué ; il correspond à la dyspnée habituelle avec sifflement, toux quinteuse eL expectoration d'un liquide visqueux, transparent et spumeux. L'anxiété précordiale et les redoublements nocturnes achèvent de caractériser remploi dJ arsenicum. Ce médicament avec le sulfur convient dans le traitement de l'asthme dartreux.
Nux vomica a des indications communes avec arsenicum; et très-souvent on se trouve bien de donner nux vomica le soir et arsenicum le matin , d'après l'avis du D** Roux (de Cette). Nux vomica est plus spécialement indiqué lorsque l'accès d'asthme commence par des éternû^ments et un coryza fluent. L'asthme hémorrhoïdaire surtout appartient à nux vomica.
Pulsatilla est indiqué seulement dans les cas d'asthme habituel sans accès bien prononcés et avec une expectoration catarrhale des plus prononcées. Tartarus est indiqué dans les mêmes circonstances.
Sulfur m'a donné quelques succès dans l'asthme dartreux. Ce médicament correspond du reste à la plupart des symptômes de Tasthme : accès de dyspnée sibilante,, avec lèvres bleuâtres, survenant principalement la nuit.
Nitri acidum Q^i préconisé par Hartmann comme le mé-dicament principal de l'asthme; je n'ai jamais eu occasion de l'employer.
MALADIES
HT
Ces affections sont presque toujours symptomatiques ; elles se rattachent, en général, aux rhumatismes, à la gouttO; aux hémorrhoïdes et à la dartre. Elles ont presque constamment été étudiées comme des maladies essentielles, ce qui a beaucoup nui à la clarté de la description. Nous décrirons successivement : Y endocardite et les lésions valvulaires, les névroses du cœur. Nous dirons quelques mots des lésions dont l'origine n'est pas complètement connue et que nous n'osons pas encore rattacher constamment à l'endocardite ; Y hypertrophie, la dilatation, Y état graisseux, Yanévrysme. Nous terminerons par l'histoire de la pérlcardite.
Nous ne pouvons pas, dans un livre aussi élémentaire, donner la théorie des bruits du cœur. Dans la description des lésions , nous indiquerons les signes de chacune d'elles et nous donnerons à ces signes toute leur valeur pratique.
Seulement nous voulons rappeler ici quelques principes généraux de l'examen du cœur. 1° Les bruits pathologiques qui accompagnent les lésions de l'orifice aortique s'entendent, à leur maximum, un peu au-dessus de cet orifice, c'est-à-dire au niveau du deuxième espace intercostal, tout à côté du bord droit du sternum. 2*" Les bruits pathologiques de la valvule mi traie ont leur maximum à la pointe du cœur. 3° Les bruits pathologiques du cœur
droit s'entendent pour l'artère pulmonaire au même niveau que ceux de rorifîce aortique, mais à gauche du sternum. 4^ Les bruits de la valvule tricuspide ont leur summum d'intensité au niveaa delà base de l'appendice xiphoïde. 5° Pour juger du volume du cœur, il y a un moyen pratique qui ne trompe jamais, à moins qu'un épanchement ou une tumeur n'ait déplacé le cœur. Ce moyen consiste à rechercher la pointe du cœur. Dans l'état normal la pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal, sur une ligne abaissée perpendiculairement du mamelon. Si le cœur est hypertrophié, cette pointe descend dans les espaces intercostaux suivants et bat en dehors de la ligne que nous avons indiquée ; si au contraire le cœur est atrophié, sa pointe bat plus haut qu'à l'état normal et en dedans de la ligne indiquée.
Pour déterminer le siège des bruits du cœur le stéthoscope est nécessaire ; il faut de plus le garnir de son obturateur ou avoir un stéthoscope étroit, dont le diamètre n'excède pas celui de l'artère crurale.
Cette affection est caractérisée anatomiquement par l'inflammation de la membrane interne du cœur et du tissa musculaire lui-même.
L'endocardite existe comme maladie essentielle, mais il ne nous a jamais été donné de l'observer à l'état aigu. Seulement nous avons constaté un certain nombre de fois l'existence de lésions valvulaires chez des malades qui n'avaient jamais présenté aucun symptôme de rhumatisme, de goutte, d'hémorrhoïdes ou d'une phlegmasie du poumon et de la plèvre.
Gomme l'histoire de T endocardite et l'anatomie pathologique démontrent que les lésions valvulaires sont toujours de nature inflammatoire, il en résulte que chez ces malades il y 'dYSiit endocardite en l'absence de toute autre maladie, et par conséquent une endocardite essentielle. Quand nous aurons complété nos observations sur ce point, nous pourrons tracer l'histoire de l'endocardite essentielle ; mais maintenant nous ne pouvons qu'en signaler l'existence. Nous ajouterons qu'elle nous a toujours paru avoir un début insidieux et une marche primitivement chronique.
C'est principalement dans le cours du rhumatisme articulaire aigu que se produit l'endocardite; quelquefois cette affection se montre chez les goutteux, les hémorrhoïdaires et les dartreux; d'autres fois elle complique une fièvre continue ou èruptive, et plus fréquemment la diathèse purulente. Enfin l'inflammation peut se propager à l'endocarde dans le cours d'une pneumonie, d'une pleurésie ou même d'une bronchite intense.
L'étude de V endocardite ne deviendra rigoureuse .que lorsqu'elle aura été faite pour chacune des maladies^ dans le cours desquelles elle peut se montrer ; cette étude n'est possible aujourd'hui que pour V endocardite rhumatismale.
Elle présente trois formes : endocardite légère, endocardite commune et endocardite grave on métastatique.
Endocardite commune. — Cette forme apparaît dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, principalement quand un grand nombre de jointures ont été affectées; elle aggrave beaucoup l'état du malade, mais elle ne trouble pas la marche de la maladie en faisant disparaître les affections articulaires, Qomme l'endocardite métastatique.
Son début est annoncé par une augmentation du mouvement fébrile; le pouls s'accélère et devient plus petit, dur et vibrant; en même temps apparaissent les palpitations et la dyspnée; rarement les malades accusent une douleur notable à la région du cœur. Les jours suivants la dyspnée augmente; le pouls devient mou et faible, tout en restant fréquent, et, en même temps, on constate la matité cardiaque et des bruits de souffle divers.
La matité transversale est augmentée parce que les fibres musculaires demi -paralysées par l'inflammation de la séreuse se contractent faiblement et laissent le cœur se distendre. La formation de dépôts pseudo-membraneux dans les régions valvulaires, l'inflammation des valvules et des orifices du cœur détruisent la mobilité, la régularité et l'élasticité de ces parties ; d'où naissent des rétrécissements et des insuffisances ; de là des bruits de souffle, dont nous donnerons la description dans le chapitre suivant. La voussure n'arrive jamais en l'absence de complications péricardiques.
Si l'endocardite doit se terminer par la mort, la dyspnée augmente, le pouls devient misérable, intermittent, et les malades succombent dans une syncope ou dans Fasphyxie. Cette terminaison a lieu le plus souvent vers la fin du premier septénaire.
La terminaison par une guérison absolue est fort rare; elle s'annonce par la décroissance de la fièvre et ^de la dyspnée, par la disparition des bruits de souffle.
La terminaison la plus fréquente est la guérison incomplète; l'état aigu disparaît et les altérations valvulaires persistent.
Les Allemands ont beaucoup insisté sur la complication à'em^bolie dans le cours de l'endocardite, de petites portions de fibrine coagulée, des parcelles de valvules détachées, sont entraînées par la grande circulation et
viennent produire des oblitérations artérielles dans la rate, les reins, le foie, les membres ou le cerveau. Ces oblitérations produisent des apoplexies capillaires, des abcès et des gangrènes. Ces accidents, s'ils existent, sont fort rares; je n'en ai jamais observé.
Endocardite métastatique. — Elle est caractérisée par un début brusque, une extrême gravité, la disparition oul'amoindrissement considérable des affections articulaires.
lia marche de cette forme est très-rapide, la dyspnée, les lipothymies, l'anxiété sont portées à un très-haut degré; les battements du cœur sont tumultueux, irréguliers ; en même temps, le pouls est très-faible, il y a des sueurs froides et des accès de suffocation. La terminai^ son habituelle est la mort, qui survient très-rapidement, souvent en quelques heures. Cette forme s'observe aussi dans la dartre, dans la maladie hémorrhoïdaire et surtout dans Idiçoutte : c'est Idi goutte remontée . Dans la. forme ano^ maie de cette dernière maladie, c'est-à-dire dans la goutte qui ne s'accompagne pas d'affections articulaires, nous avoD s observé des accè.y d'endocardi te avec douleur énorme à la région précordiale, battements tumultueux et irréguliers du cœur; dyspnée considérable, congestion pulmonaire et petites hémoptysies; mouvement fébrile considérable, pouls irrégulier, rapide, tantôt fort, tantôt faible..
Beaucoup de cas d'asijstolie ne sont autre chose que des endocardites graves.
Endocardite bénigne. — C'est la plus fréquente de toutes; elle passerait inaperçue sans les signes fournis par l'auscultation. Il faut bien se garder de diagnostiquer une endocardite bénigne toutes les fois qu'on entend un léger bruit de souffle dans le cours du rhumatisme arti-
culaire aigu. Pour admettre l'existence d'une inflammation même légère d.u cœur, il est nécessaire que le bruit de souffle ait une certaine intensité; il faut^en outre, que les bruits très-clairs et très-sonores de Vartère pulmonaire indiquent un excès de réplétion de ce vaisseau et par conséquent un affaiblissement des contractions musculaires de cœur, signe certain de l'inflammation de la séreuse. Cette forme de l'endocardite, n'entraîne jamais directement la mort; mais elle est une source fréquente de lésions val vulaires incurables.
Anatomie PATHOLOGiQut:. — Nous ne rappellerons que les choses indispensables : le siège de la lésion aux orifices €t sur les valvules; la formation et le dépôt du produit pseudo-membraneux ; la rupture des brides des valvules; la perforation et les adhérences vicieuses de ces voiles mobiles, l'ulcération de la séreuse, l'infiltration du sang dans le tissu musculaire et la formation d'une sorte d'anévrysme aigu.
Traitement. — Les principaux médicaments sont : aconitum, colcfiicum, spigelia, belladona, cannabis, arsenicum, phosphorus, digitalis, tahacum, lachesis et vipera. Aconitum est le médicament du début. Il est indiqué par un mouvement fébrile intense, un pouls dur et fréquent, des palpitations de cœur énergiques avec douleur sécante, sensation d'un coup violent à la région précordiale ou à l'épigastre; chaleur et rougeur de la face ; soif; tendance à la syncope; respiration courte; urine brûlante, rouge foncé. — L'intermittence du pouls n'estpoint une contreindication. J'emploie habituellement la 2^ ou la 3^ trituration, 20 centigrammes dans 200 grammes d'eau, une cuillerée toutes les heures ou toutes les deux heures.
Colchicum a pour lui Texpérience clinique; sa patho-
génésie est peu riche encore. Cependant Hartmann a noté : oppression avec anxiété ; douleur déchirante à la région cardiaque en respirant ; palpitations très-fortes et irrégulières ; pouls contracté, vite et très-fréquent ; urinés rares, rouges et troubles.
Spigelia, que nous retrouverons à propos du traitement des affections valvulaires, convient à un degré plusavancé, quand le mouvement fébrile a diminué, quand les lésions des orifices sont déjà caractérisées. Les symptômes de ce médicament sont : palpitations violenter avec anxiété et dyspnée, palpitations avec accès subits desuffocation ; sensation d'ondulation, de tremblement au cœur; inégalité et intermittence des battements; augmentation des symptômes par l'action de lever les bras. Les urines laissent déposer un sédiment blanchâtre.
L'expérience physiologique et l'observation cliniqueconcourent pour indiquer phosphorus dans l'endocardite; seulement il n'est pas encore possible de préciser ses indications.
Arsenicum convient dans les cas graves, quand aconitum et colchîcum ont échoué; il est indiqué par des accès de suffocation nocturnes; un état lipothymique ; pouls irrégulier, faible, petit et tremblant ; battements violents et anxieux du cœur ; urines troubles, quelquefois sanguinolentes et albumineuses.
Lachesis et vipera conviennent à peu près dans les mêmes circonstances qu arsenicum.
Nous retrouverons les autres médicaments à propos du traitement des affections valvulaires.
L'endocardite laisse le plus souvent à sa suite des lésions valvulaires, d'où naissent les rétrécissements et les insuffisances des orifices du cœur, suivies de l'hypertrophie avec ou sans dilatation des parois du cœur. Ces | différentes lésions à marche chronique, avec leur retentissement nécessaire sur l'organisme, constituent les affections organiques du cœur. Nous rappelons qu'en dehors de la description classique de l'endocardite, il existe des cas nombreux dans lesquels l'inflammation de l'endocarde est primitivement localisée aux orifices du cœur; que dans ces cas l'affection a une marche chronique et s'accompagne de très-peu de symptômes ; qu'en un mot, il' existe une endocardite latente, et que c'est elle qui donne le plus souvent naissance aux affections organiques du cœur. Ces endocardites latentes sont quelquefois essentielles ; mais le plus souvent elles ne sont que des affections goutteuses, hémorrhoïdaires ou dartreuses.
Une analyse pathologique exagérée a permis de décrire séparément le rétrécissement et l'insuffisance de chacun des orifices du cœur. Mais l'insuffisance et le rétrécissement coïncident toujours sur le même orifice, et les symptômes généraux diffèrent surtout quand la lésion siège à la valvule mi traie et quand elle siège à la valvule aortique. Nous n'écrirons donc que deux chapitres sur ce sujet : affection des valvules aortiques ; affection de la valvule mitrale. Nous indiquerons cependant les signes qui indiquent la prédominance du rétrécissement ou de l'insuffisance. Enfin nous décrirons en peu de lignes les mêmes affections quand elles siègent SQr le cœur droit.
AFFECTIONS DES VALVULES DE l'aORTE.
Anatomie pathologique. — Il y a insuffisance des val- Yules sigmoïdes toutes les fois que ces valvules ne peuvent plus fermer complètement l'orifice aortique pendant la diastole du cœur; que ce défaut d'occlusion tienne à la simple rigidité des valvules, à leur déformation, à des adhérences , à des perforations , ou même à une destruction partielle. L'insuffisance a donc pour résultat immédiat le retour, dans le ventricule relâché, d'une quantité plus ou moins considérable du sang, chassée dans l'aorte pendant la systole. Ce désordre de la circulation amène bientôt une distension du ventricule gauche, par accumulation du sang ; et comme en même temps ce désordre nécessite de la part du ventricule des efforts continus et considérables, V hypertrophie excentrique du ventricule gauche est toujours une suite de l'affection des valvules de l'aorte lorsque l'iusuffisance prédomine ; et elle atteint ici un degré plus élevé que dans toute autre maladie. On a donné à cette lésion le nom iovtiusie d'hypertrophie co7npensatrice, puisqu'elle permet au cœur de remplir presque régulièrement toutes ses fonctions, malgré la lésion des orifices.
Les mêmes lésions des valvules produisent un rétrécissement plus ou moins prononcé, et qui va quelquefois jusqu'à réduire le diamètre aortique à l'épaisseur du petit doigt. Quand les déformations, les épaississements ei les adhérences des valvules ne produisent pas un rétrécissement apparent, la perte d'élasticité de la zone fibreuse qui entoure les orifices du cœur produit un rétrécissement rcW, par défaut d'extensibilité. Lorsque le rétrécissement prédomine sur l'insuffisance, le sang ne reflue pas d'une manière notable dans le ventricule gauche; aussi dans ce cas on n'observe qu'une hypertrophie sim-
'ple, développée par les efforts continus que le ventricule est obligé de faire pour chasser le sang à travers l'orifice rétréci.
L'affection des valvules aortiques est de toutes les affections organiques du cœur celle qui présente le moins de gravité; elle est compatible pendant longtemps avec un état de santé relatif. Cette absence de symptômes graves avec des lésions considérables tient au développement de l'hypertrophie du ventricule gauche, hypertrophie qui, pendant longtemps, lutte avec avantage contre les obstacles à la circulation, créés par la lésion de l'orifice aor tique. Dans cette première période, les symptômes principaux sont des palpitations et surtout des battements de cœur excessivement énergiques qui ébranlent tout le thorax , un très-léger degré de dyspnée. Quand l'insuffisance prédomine, les malades présentent, en outre, une coloration vive de la face, des vertiges et une tendance aux hémorrhagies nasales et à l'apoplexie. Quand, au contraire, le rétrécissemient est considérable, on voit surgir les signes de l'anémie cérébrale : pâleur de la face, frilosité, tendance aux syncopes, quand le malade quitte la position couchée.
Les signes physiques varient dans l'insuffisance et dans le rétrécissement. Dans le premier cas, on constate un bruit de souffle diastolique, ayant son summum d'intensité à la base du cœur, au niveau du deuxième espace intercostal, sur le bord droit du sternum, et se prolongeant dans l'aorte. En même temps, on constate une augmentation considérable du diamètre transversal du cœur et un déplacement de sa pointe, qui est portée en bas et en dehors, vers la huitième côte. Les artères périphéri-ques sont le siège de battements énormes; elles présentent un double bruit de souffle; le premier produit par
l'afflux trop considérable du sang ; le second, qui n'est que la transmission du bruit né de Tinsuffisance des valvules sigmoïdes et qui correspond à la diastole du cœur^ et à la systole des artères. Le pouls est très-grand., vibrant, s'élevant brusquement comme un ressort, et retombant plus brusquement encore. Cette rétrocédance du pouls s'augmente encore si on tient le bras élevé dans la position verticale. Ce pouls est pathognomonique. Souvent l'hypertrophie du cœur détermine une voussure du thorax.
Dans le rétrécissement la matité est moindre, mais il existe un frémissement cataire bien marqué. Le bruit de souffle est systolique ; il a le même siège que dans l'insuffisance : le pouls est petit et dépressible.
Quand le rétrécissement est très-prononcé, le pouls est bien moins fort et, d'après Jaccoud, il présenterait au sphygmographe une plate-forme analogue à celle produite par l'incrustation dite sénile des artères. Un signe plus pratique, c'est l'absence du double bruit de souffle perçu dans les carotides et dans les artères éloignées, la crurale, par exemple. Quand le rétrécissement qui complique l'insuffisance aor tique est notable, on n'entend dans les artères qu'un seul bruit de souffle, celui qui correspond au premier temps du cœur, et qui est dû au rétrécissement aortique. Dans quelques cas, ce bruit n'est même pas transmis, en sorte que les carotides ne sont le siège d'aucun bruit pathologique .
L'affection de l'orifice aortique marche lentement et présente quelquefois des aggravations irrégulières. Ces aggravations, dues à un retour de l'endocardite à l'état aigu, s'accompagnent d'un grand trouble dans la circulation; les battements deviennent tumultueux, la dyspnée considérable, le pouls irrégulier, petit, insensible, le cœur est en asystolie ; la véritable expression serait en ataxle, joussET. II. — :22
car le désordre et le désaccord forment le caractère de cet état. Souvent il existe en même temps une violente douleur sous-sternale. Au bout de quelques jours, tous ces symptômes disparaissent, et l'affection reprend son cours paisible et sa bénignité apparente. Après plusieurs années, il survient un moment où le tissu du cœur subit une dégénérescence graisseuse, l'hypertrophie compensatrice devient incapable de lutter contre les obstacles de Torifice artériel; alors l'affection entre dans sa deuxième période, véritable cachexie cardiaque.
L'œdème, qui s'était montré d'une manière passagère, devient définitif, et progresse chaque jour. La dyspnée suit la même phase que l'œdème, et les malades périssent lentement par une asphyxie progressive, ou ils succombent brusquement à la syncope, ou encore à un des accidents attribués à V embolie. Ces accidents sont divers et varient avec les organes dans lesquels se produit l'oblitération artérielle ; on a signalé le ramollissement cérébral, l'apoplexie du foie et la gangrène des membres.
Notons encore diverses complications qui viennent souvent changer la physionomie de cette seconde période. L'inflammation, qui a produit et qui entretient la lésion de l'orifice aortique, peut gagner l'aorte et produire la dilatation, le rétrécissement et surtout l'incrustation athéromateuse de cette artère; elle peut encore envahir la valvule mitrale et combiner ainsi les deux principales affections du cœur. L'insuffisance de la valvule mitrale pourrait encore se produire par un autre mécanisme. L'hypertrophie excentrique, compensatrice de la lésion de rorifice aortique, amène l'agrandissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, et la valvule mitrale devient trop petite et insuffisante. Cette dernière explication me paraît un peu forcée, par cette raison que, dans les autopsies, on signale toujours, avec l'insuffisance mitrale, l'existence
de végétations, d'épaississements, de rigidités qui prouve que le travail inflammatoire est le mécanisme principal de cette complication. Quoi qu'il en soit, il faut compter rinsuftisancemitrale parmi les complications possibles de la deuxième période des affections de l'orifice aortique. €'est à cette complication qu'il faut attribuer principalement le défaut d'équilibre entre la pression artérielle et la pression veineuse, défaut d'équilibre qui produit d'une part la faiblesse du pouls, la diminution considérable des sécrétions, celle des urines en particulier; et d'autre part les congestions du foie et l'anasarque.
Nous devons insister sur la fréquence de la mort subite dans les affections de liorifîce aortique. Cette terminaison se comprend facilement si on se rappelle que la circulation n'est possible, dans ces cas, que par l'hypertrophie et la surexcitation du ventricule gauche ; si, par une circonstance quelconque, une saignée, une hémorrhagie, une émotion, une privation d'aliments, une fatigue excessive, il survient une syncope, le sang reflue de l'aorte dans le cœur, le distend outre mesure, et il peut arriver que cette accumulation soit telle que le ventricule gauche soit tout à fait incapable de chasser cette masse de sang; dans ce cas la syncope devient définitive.
Pour plus de clarté, nous avons décrit l'insuffisance pure et le rétrécissement pur; mais, nous l'avons dit, ces deux lésions coïncident toujours à un certain degré, et il faut tenir compte dans la pratique de la réunion ordinaire des deux lésions.
