MOYENS D EXPLORATION DE L UTERUS

Le toucher vaginal est certainement le mode d'exploration qui fournit les renseignements les plus utiles et les plus nombreux pour le diagnostic des affections utérines. Pour le pratiquer on fait coucher la femme sur le dos^ le siège légèrement relevé, les jambes fléchies, les cuisses dans Tabduction. Le bord radial du doigt indicateur est porté sur le périnée et de là ramené en avant jusqu'à ce qu'il rencontre l'ouverture du vagin, dans lequel il pénètre facilement. Pour juger de l'abaissement et des autres déplacements de l'utérus, il est quelquefois utile de toucher la femme debout.

Chez la femme qui n'a pas eu d'enfant, le col est dur , conique, insensible. La muqueuse adhère intimement au tissu sous-jacent. Le doigt reconnaît facilement la fossette qui marque l'orifice externe du col utérin. Cet orifice est arrondi, lisse et égal sur ses bords. Chez la femme qui est accouchée, le col est gros, plus mou, plus ou moins entr'ouvert; la fente est transversale, elle présente des lèvres inégales, déchirées, et des duretés cicatricielles.

Le toucher fait reconnaître la longueur, la consistance, la direction du col; il permet même de diagnostiquer les ulcérations de cet organe. Combiné- avec la palpation, cet examen permet de reconnaître le volume et la mobilité de l'utérus. C'est aussi le moyen de diagnostiquer les inversions et les inflexions de l'utérus.

A moins d'une maladie bien grave, et d'un diagnostic impossible par toute autre voie, on doit s'abstenir du toucher et à plus forte raison du spéculum chez les vierges ; et si on est obligé de le pratiquer^ il faut prendre tous les soins nécessaires pour ne pas déchirer Vhymen,

Le toucher 7'ectal ^Gut, jusqu'à un certain point, remplacer le toucher vaginal; il permet de sentir le col à travers la paroi du rectum. Cette exploration est utile

pour juger des déplacements de l'utérus et de la présence de tumeurs dans la paroi postérieure de l'ulérus ou d'engorgement dans le cul-de-sac utéro-rectal.

Examen om spéculum. La femme étant dans la même position que pour le toucher, le spéculum, muni de son embout, est introduit dans le vagin ; les petites lèvres étant préalablement écartées avec les doigts de la main gauche. Chez les femmes dont la vulve est étroite et douloureuse, l'instrument doit être introduit très-doucement. Je me sers, le plus souvent, d'un spéculum d'une seule pièce, dont l'extrémité antérieure est coupée un peu obliquement, de manière à se prêter plus facilement à la différence de longueur de la face antérieure et de la face postérieure du col utérin ; c'est le spéculum de Fergus&un. Chez les femmes dont le vagin est étroit et douloureux il y a avantage à se servir du spéculum à trois valves qui s'introduit fermé et s'ouvre graduellement.

L'inspection au spéculum fait reconnaître la couleur du col et des parois vaginales ; la présence ou l'absence d'ulcérations, de végétations, de polypes ; et il permet de reconnaître la couleur et les autres qualités physiques desliquidesquis'écoulentderutérus,avantleurmélangeàceux que sécrète le vagin. C'est donc un moyen de diagnostic très-important. Ajoutons que c'est un moyen de traitement fort souvent nécessaire, puisqu'il facilite tous les pansements et toutes les opérations qui doivent se pratiquer sur l'utérus et le vagin.

Nous proscrivons presque entièrement l'usage de la sonde utérine dans le diagnostic des maladies de l'utérus. Nous dirons plus loin que c'est un instrument dangereux qui a causé un grand nombre d'accidents. Employée avec une extrême prudence et par un médecin exercé, la sonde utérine permet d'apprécier la longueur du col et la profondeur de la cavité utérine ; elle fait constater

METRITE PARENCHYMATEUSË. 433

les rétrécissements et les oblitérafions de la cavité du col utérin, et c'est là sa plus grande utilité. Enfin, elle peut servir à accrocher le col et à ramener Torifice utérin au centre de l'instrument dans l'examen au spéculum.

METRITE PARENCHYMATEUSË.

Elle est caractérisée anatomiquement par F inflammation du tissu de l'utérus. Cette affection présente de profondes différences dans sa marche. Nous décrirons la forme commune, la forme hémorrhagique, In. forme bénigne et la forme grave qui est presque toujours symptomatique de la fièvre puerpérale.

Forme bénigne. — Elle est caractérisée par une marche rapide et par l'absence de gravité. Cette forme de métrite reconnaît pour cause la suppression des règles par le froid, principalement par des injections froides, ou par une émotion morale, les excès de coït et fort souven les opérations pratiquées sur l'utérus:

La maladie débute par un mouvement fébrile et une douleur dans l'hypogastre ; cette douleur retentit dans les reins, vers le sacrum ; elle s'accompagne de ténesmes rectal et urinaire; elle s'aggrave par la marche, les mouvements de la voiture et par lapalpation. Le toucher permet de constater une extrême sensibilité du col de l'utérus et une grande élévation de température. La mu~ ([ueuse du col est très-rougc et excoriée. Le mouvement fébrile qui manque dans les cas très-bénins, s'accompagne souvent de vomissement et dure de quatre à sept jours. Vers la fin du premier septénaire, les symptômes de douleur et de chaleur cessent aussi ; il y a quelquefois

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une crise par une hémorrhagie utérine, d'autres fois par une abondante leucorrhée ; puis la maladie se termine dans le cours du deuxième ou du troisième septénaire.

Forme commune. — Elle est caractérisée par une durée très-longue ; par une marche habituellement chronique ; par un engorgement; plus ou moins considérable de l'utérus.

Cette forme de métrite est avec le catarrhe utérin l'affection de matrice que l'on rencontre le plus souvent. Il faut se rappeler ce que nous avons dit aux généralités, à savoir : que les diathèses et les maladies constitutionnelles se localisent souvent sur l'utérus, tantôt sous forme de métrite, tantôt sous forme de catarrhe, et que ces maladies impriment aux affections utérines une marche et des symptômes particuliers. Si les gynécologistes (c'est ainsi que se dénomment les médecins qui s'occupent spécialement des affections utérines) n'étaient pas aveuglés par un organiscisme étroit, il y a longtemps qu'ils auraient tracé la nosographie des affections utérines ; mais leuis travaux sont nuls sur ce point, et nous engageons les médecins à étudier eux-mêmes ces affections et à ne plus abandonner à une spécialité illégitime l'étude et le traitement de cette partie de la pathologie.

La métrite de forme commune peut se localiser exclusivement sur le col, d'où une variété dont on a beaucoup exagéré l'importance, métrite du coh et qui ne diffère guère de la métrite du corps que par les signes physiques.

La métrite de forme commune commence sourdement, ou bien elle éclate plus brusquement à la suite d'une des causes occasionnelles de la maladie : accouchement, excès de coït, en même temps refroidissement. Elle marche lentement', et présente de temps à autre des exa-

MEÏRITE PAHENCHYMATEUSE. 435

cerbations, pendant lesquelles tous les symptômes prennent une plus grande intensité ; enfin, elle finit toujours par amener la cachexie utérine.

Pendant sa période d'état, la métrite présente deux symptômes principaux : la douleur et l'augmentation du volume de l'utérus. La douleur siège habituellement dans l'hypogastre et dans les reins, et elle s'irradie dans les aines et dans le haut des cuisses. Souvent cette douleur retentit dans l'un des ovaires et spécialement dans l'ovaire gauche ; et là elle acquiert une intensité' plus considérable qu'à l'hypogastre. Bennet fait de cette douleur ovarienne le signe de l'inflammation du col de l'utérus.

La douleur augmente par la pression et par tous les mouvements; et, pendant les périodes d'exacerbation, elle se calme à peine par le décuhitus et contraint les malades à rester constamment étendues.

L'augmentation du volume de l'utérus peut être facilement constatée par le toucher et la palpation; cette augmentation peut être assez considérable pour qu'on puisse atteindre le fond de l'utérus dans l'hypogastre. Les versions et les flexions naturelles de l'utérus se trouvent exagérées par cette augmentation de volume qui. est toujours liée à un poids plus considérable. On trouve donc habituellement l'utérus dans la rétro ou dans Vante version, en même temps qu'il est un peu abaissé.

Le col est habituellement dur et un peu douloureux au toucher; l'élévation de température n'existe que pendant les périodes d'aggravation.

La membrane muqueuse peut être pâle; d'autres fois elle est d'un rouge violacé, souvent elle présente des eœulcérations . Les ulcérations du col de l'utérus dont on afaittantdebruitet auxquelles onaprodiguéle traitement par les cautérisations, sont habituellement liées à la métrite; elles augmentent pendant les périodes d'exacerba-

tion ; elle3 diminuent et même disparaissent complètement, comme je m'en suis assuré bien des fois, pendant les rémissions ; enfin, elles exigent rarement un traitement local.

Les ulcérations siègent habituellement au pourtour de l'ouverture du col, principalement sur la lèvre inférieure; elles sont extrêmement rouges, d'autres fois violacées, souvent granuleuses. Ce sont là ces fameuses granulations du col utérin, qui ont fait condamner tant de femmes à des cautérisations bi-hebdomadaires, cautérisations dont on peut le plus souvent se passer.

A ces deux symptômes principaux de la métrite il faut ajouter une leucorrhée variable, due soit aux ulcérations, soit à un catarrhe concomitant de la muqueuse utérine. Nous reviendrons sur ce signe dans le chapitre suivant.

La métrite s'accompagne en outre du ténesme vésical et rectal, d'un état nauséeux, analogue à celui des femmes enceintes, de constipation et quelquefois de diarrhée. Les règles sont habituellement retardées et diminuent de quantité; elles s'accompagnent de coliques et sont une occasion fréquente de l'exacerbation des symptômes.

La maladie marche ainsi constituée pendant des années^ avec ses périodes d'exacerbation et de rémission; les unes régulières venant à propos des règles ; les autres irrégulières et développées par une fatigue, un refroidissement, un changement de saison et le plus souvent en dehors de toute cause saisissable. Puis la période de cacheœie s'établit, elle s'annonce par de Y anémie qui ici revêt tous ses signes habituels. Il faut y ajouter des névralgies diurnes, des gastralgies et un état nerveux plus ou moins prononcé. A ce moment, la femme est j;)âle, très-amaigrie, essouflée; en proie à des douleurs continuelles, condamnéeàun repos plus ou moins absolu.

MÉTRITE PARENCHYMATEUSE. 437

Cependant la vie se traîne ainsi pendant des années, et, si la malade ne succombe pas à une affection intercurrente, elle arrive à l'âge critique, époque à laquelle se produit un mieux relatif.

Forme hémorrhagique. — Elle est caractérisée anatomiquement par un état fongueux,. habituellement limité au col; elle s'accompagne d'un écoulement sanguin trèsfacile, et de règles beaucoup trop fortes qui prennent souvent la forme d'hémorrliagie.

C'est dans cette variété que nous faisons rentrer les ■ulcérations fongueuses du col. C'est aussi à la métrite hémorrhagique que nous rattachons les fongosités saignantes de la muqueuse utérine, fongosités pour lesquelles Récamier avait institué le pernicieux traitement de V abrasion .

La variété hémorrhagique s'accompagne, plus souvent que les autres métrites, d'une leucorrhée abondante. Elle amène rapidement l'anémie et l'état cachectique; sa marche est plus rapide et elle présente des rémissions moins longues et moins complètes que la métrite ordinaire.

Etiologie et influence des autres maladies sur la production DE la métrite. — Nous rappelons d'abord ce que nous avons dit, dans nos considérations générales, sur l'influence des déviations de l'utérus et sur l'absence de l'allaitement, comme cause de développement des affections utérines.

Quant aux caractères imprimés à ces affections par les maladies dont elles ne sont qu'un symptôme, nos études sont encore fort incomplètes. Cependant nous pouvons déjà poser quelques jalons.

C'est surtout chez les femmes à la fois scrofuleuses et

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hémorrhoïdaires que l'on observe le plus d'affections utérines. L'engorgemenl persistant du col de l'utérus, les écoulements muco-purulents et les ulcérations profondes appartiennent surtout à la scrofule ; les variétés hémorrhagiques se rattachent à la maladie hémorrhoïdaire. La dartre donne des affections utérines caractérisées par un prurit excessif, et par l'écoulement d'un liquide séreux transparent; souvent par une éruption herpétiforme sur le col utérin. La chlorose détermine principalement une affection catarrtiale de la muqueuse utérine.

Métrite de forme grave. — Elle succède à une opération pratiquée sur l'utérus ou à un accouchement ; elle s'accompagne d'un état général excessivement grave, marche très-rapidement, et se termine souvent par la mort. C'est habituellement une affection de la diathèse purulente ; le mouvement fébrile est intense ; vomissements et frissons au début, chaleur sèche et brûlante, grande prostration, douleur quelquefois violente au début, bientôt nulle. Après l'accouchement, les lochies acquièrent une iétidité excessive. Quand la maladie fait des progrès, la prostration augmente, il s'y joint du délire et du coma, des tendancesà la lipothymie, djes sueurs froides, et les malades succombent à la lin du premier septénaire.

Traitement. — La forme bénigne demande : aconitum, helladona, chamomilla et pulsatilla. Aconitum tout à fait au début s'il y a un mouvement fébrile bien marqué ; helladona convient ensuite, ou de prime abord s'il n'y a pas beaucoup de fièvre. Ce médicament est indiqué par une douleur intense dans l'hypogastre, avec le sentiment de quelque chose de gros qui tend à tomber par la vulve; douleur des reins extrême; j'ai souvent réussi avec ce

MÉTRITE PARKNCHYMATEUSE. 439

médicament tout seul. CJmmomilla convient davantage si les douleurs sont plus vives, et sous forme de coliques. Pulsatilla correspond tout à fait aux coliques utérines. J'emploie tous ces médicaments à la ^^ dilution et à la 3^ trituration.

Les bains tièdes, les cataplasmes, les lavements émollients, favorisent l'action des médicaments.

Forme œmmune. Les gynécologistes sérieux regardent cette forme comme à peu près incurable, si ce n'est par le progrès de l'âge ou par une grossesse bien difficile à obtenir dans de semblables circonstances. « Lorsque l'affection est invétérée, et que l'organisation des matières épanchées dans le parenchyme est déjà très-avancée, il faut renoncer à l'espoir d'obtenir une guérison complète. » (Scanzoni, Traité pratique des maladies de la femme, p. 143.) Nous avons cru utile de rapporter ce passage d'un médecin aussi autorisé dans la matière pour empêcher le médecin homœopathe de se décourager devant le succès si lent et quelquefois incomplet que lui donnera l'emploi des médicaments ; et aussi pour le soustraire à la tentation d'employer les moyens de traitement souvent si dangereux, toujours si inutiles, mis en pratique par de prétendus spécialistes.

Les médicaments principaux réclamés par cette forme de la métrite sont : causticum, nux vomica, aurum, iodium, plumbum, sepia, et arsenicum.

Causticum est surtout indiqué quand les douleurs sont vives et pendant les périodes d'exacerbation ; il faut l'alterner avec belladona. Je me sais bien trouvé d'administrer ce médicament quelques grammes de la 3^ dilution dans un bain tiède.

Nux vomica dans les mêmes circonstances que causticum, mais chez les hémorrhoïdaires.

Àurum a guéri un certain nombre de métrites chroni-

ques avec induration du col et descente de la matrice. Je le prescris de la 3* à la 30'' dilution.

locUum est indiqué par un engorgement considérable et par une leucorrhée abondante; il convient aux scrofuleuses.

Sepia est indiqué par une douleur pressive avec chaleur; par une leucorrhée très-liquide, quelquefois claire comme de l'eau, quelquefois opaque et louciie comme du pus ; par des règles trop fortes ou trop faibles, toujours en avance.

Plumhum m'a donné quelques succès, mais je ne puis préciser ses indications.

Arsenicum convient surtout quand il y a de grandes démangeaisons, des ulcérations du col et un écoulement séreux. Ce médicament est indiqué chez les dartreuses.

J'ai trouvé utile de joindre au traitement interne l'usage du même médicament appliqué sur le col utérin. Pour riode j'emploie la teinture ordinaire, ou un mélange, parties égales, d'iode, d'iodure de potassium et de glycérine. Ce dernier mélange est trés-caustique. Pour aurum, sejna et arsenicum, j'ai fait confectionner de petits crayons avec la substance pour sepia et arsenicum, avec îa 3^ trituration pour aurum. Ces médicaments sont mélangés au 1000% et même au iOOOO*" pour l'arsenic, avec la gomme adragante et la glycérine. Ces petits crayons, gros comme une plume d'oie, longs de 3 centimètres, sont introduits dans le col utérin; un tampon de ouate les maintient en place pendant vingt-quatre heures.

J'ai trouvé plus efficace, dans les derniers temps, de faire préparer ces substances, et aussi V acétate de plomb et le muriate cVor, sous forme liquide, soit avec de l'eau, soit avec de la glycérine ; le muriate d'or et l'acétate de plomb sont préparés au 100% On verse une cuillerée à café de l'un de ces liquides dans un cataplasme vaginal

METRITE PARENCHYMATEUSE. 441

au moment de l'introduire. Ce cataplasme doit être fait avec de la graine et non de la farine de lin, et renfermé dans une poche de mousseline. La femme l'introduit elle-même, ce qui est un grand avantage, et le garde toute la nuit.

Dans les cas où le col présente des ulcérations persistantes, la teinture d'iode en vient habituellement à bout; quelquefois je l'ai remplacée avantageusement par un mélange au 1000^ d'arsenic et d'amidon. Cette poudre doit être maintenue sur le col à l'aide d'un tampon de ouate. Dans certains cas difficiles à préciser,une solution concentrée de nitrate d'argent est préférable. Quant au fer rouge, dans une pratique de plus de vingt-cinq ans, je n'ai jamais été obligé d'y avoir recours.

Les bains de siège froids de 20 à 24 degrés centigrades, prolongés pendant dix minutes , rendent quelquefois d'incontestables services. Pour certaines femmes, il faut élever la température à 26 et 28 degrés; mais, pendant les périodes d'aggravation, les bains chauds soulagent beaucoup plus les malades. Les injections froides en temps ordinaire, les injections chaudes pendant les douleurs, constituent encore un adjuvant utile.

Les eaux minérales jouent un rôle important dans le traitement de la métrite chronique. Ems et Ussat dans les premières périodes ; quand l'affection est très-douloureuse, et qu'elle s'accompagne de phénomènes nerveux, ,S',///i^G^n;ai^ m'a procuré des guérisons dans des cas plus avancés; enfin, Kissinguen, Salins et Kreusnach, dans les cas invétérés.

Traitement de la forme hémorrhagique. Elle demande l'emploi de phospJiorus, ledum palustre, thlaspi et secaJp cornutum. Nous renvoyons pour les indications particulières de ces médicaments au traitement de la mctrorrhagie.

Comme traitement local, il faut ajouter les applications de pcrchlorure de fer et de tannin.

Traitement de la forme grave. Aconitum au début, puis rapidement secale eornutuni et arsenicum. Des injections avec parties égales d'eau et d'alcool rendent quelquefois de grands services. Si ces injections sont douloureuses, il faut diminuer la quantité d'alcool.

CATARRHE UTERIN.

Il est caractérisé par rinflammation de la muqueuse utérine; souvent cette inflammation se limite au col de l'organe.

Le catarrhe utérin présente deux formes : une bénigne, l'autre commune. Cette affection est fréquente chez les chlorotiques , les scrofuleuses et les dartreuses. Elle est souvent une suite de la blennorrhagie; elle accompagne les autres affections de l'utérus : métrite, corps fthreuœ, polype, cancer, etc. Les excès de coït la déterminent quelquefois.

La forme bénigne reconnaît toujours une cause occasionnelle : refroidissement général et surtout local; elle s'accompagne de douleur et de pesanteur dans l'hypogastre, d'un sentiment de chaleur dans toute la région sexuelle, et d'un écoulement d'abord séreux, séro- sanguinolent, puis de muco-pus ; elle se termine en deux ou trois semaines.

La forme commune est une affection beaucoup plus grave. Quand elle n'est pas une complication de la mëtrite, elle ne s'accompagne ni de douleur, ni de déplacenaent d§

CONGESTION UTERINE. 443

l'utérus; elle présente un symptôme unique: une leucorrhée toute spéciale, et de temps à autre des aggravations pendant lesquelles la malade éprouve un peu de douleur.

Voici les caractères du mucus utérin : c'est un liquide alcalin très-visqueux, formant une sorte de bourbillon fortement adhérent aux parois du col. Le mucus fourni par la cavité même du col est transparent, gris-perle, et plus ou moins semblable à du blanc d'œuf pas cuit ; le liquide fourni par la cavité utérine est souvent puriforme.

Le catarrhe chronique s'accompagne toujours de la dilatation du col et de la dilatation de la cavité utérine. On rencontre fréquemment, mais non toujours, des ulcérations variées sur le col de l'utérus.

La marche de cette maladie est comparable à celle de lamétrite; elle présente alternativement des rémissions et des aggravations ; elle est moins douloureuse ; n'oblige pas les malades au repos absolu ; cependant elle finit par amener la cachexie utérine.

Traitement, — Il faut ajouter à ce que nous avons dit au chapitre précédent, l'usage de mezereum, terehenthina, copahivœ et les eaux minérales sulfureuses.