PLEURÉSIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'inflammation de la plèvre est souvent symptomatique ; on l'observe constamment, mais à un degré très-faible, dans la pneumonie et dans les inflammations pulmonaires qui accompagnent le développement des tubercules ; la diathèse purulente, et spécialement la variété puerpérale, s'accompagnent très-fréquemment d'un épanchement purulent dans l'une et quelquefois dans les deux plèvres ; le rhumatisme articulaire aigu a ses pleurésies symptomatiques et métastatiques, la phthisie s'accompagne fréquemment d'épanehement pleurétique avec ou sans granulations tuberculeuses ; la pleurésie hémorrhagique est plus fréquente chez les cancéreux; enfin l'inflammation de la plèvre se développe même par la propagation des maladies des organes voisins : péritonite, abcès du foie, etc.

Anatomie pathologique. — Pour faciliter l'intelligence des signes physiques de la pleurésie, nous commencerons notre description par l'étude des lésions.

Au début de l'inflammation, la plèvre présente une injection ecchymolique plus ou moins riche ; les cellules épithéliales et celles du tissu conjonctif prolifèrent et donnent naissance à un produit fibrineux qui tapisse la plèvre, c'est la fausse membrane. En même temps et par suite de l'activité cellulaire, un exsudât fibrineux plus ou moins limité de tout côté par les fausses membranes se collecte dans la cavité pleurale, c'est l'épanchement. Cet épanchement contient habituellement des dépôts pseudo-membraneux plus ou moins abondants,

La fausse membrane de nouvelle formation s'organise et devient vasculaire.

La fausse membrane tapisse les deux plèvres et limite l'épanchement de tout côté, en sorte que le liquide est réellement enkysté. Cette disposition anatomique différencie l'épanchement pleurétique de Yliijdrolhorax; elle explique pourquoi les changements de position du sujet modifient si peu le niveau du liquide ; elle rend compte de l'existence d'épanchements circonscrits qui n'occupent pas toujours la partie la plus déclive du thorax.

Le liquide est tantôt fibrineux, tantôt purulent, tantôt séropuruient.

Le liquide fibrineux appartient spécialement à la forme commune et à la forme bénigne : il est plus ou moins limpide, souvent verdâtre, et il contient une quantité plus ou moins considérable de flocons pseudo-membraneux. Le microscope y rencontre toujours quelques globules de pus.

Le liquide séro-purulent est louche, plus ou moins coloré, et il contient une quantité de pus variable qui se dépose dans la partie la plus déclive du kyste pleurétique.

Le liquide purulent ressemble quelquefois au pus d'un abcès, d'autres fois il est plus ou moins séreux ; il contient souvent des débris pseudo -membraneux. Gomme tous les abcès, le kyste purulent de la plèvre a une tendance à s'ouvrir ; il s'avance par inflammation et par ulcération, soit du côté des bronches, soit du côté de la peau, soit, plus malheureusement, du côté du péritoine ; et souvent il finit par se vider dans l'une ou l'autre de ces directions.

L'épanchement de sang avec ou sans caillots que l'on rencontre quelquefois dons la plèvre est dû à une hémorrhagie occasionnée par la rupture des vaisseaux de nouvelle formation qui se rencontrent dans les dépôts fibrineux organisés.

L'épanchement pleurétique a pour effet de comprimer le poumon contre la colonne vertébrale ; de repousser le foie, la rate et le cœur et de dilater la cage thoracique du côté malade en augmentant les espaces intercostaux. Le poumon refoulé par l'épanchement est réduit à la moitié, au quart de son volume ; il est grisâtre et exsangue, recouvert de brides pseudo-membraneuses ; et, quand l'épanchement a duré trop longtemps, il ne peut plus se développer, soit à cause de l'organisation des fausses membranes qui le brident, soit encore par l'eftacement des cellules pulmonaires.

Quand la pleurésie guérit, l'épanchement se résorbe d'abord lentement, puis assez vile, puis très-lentement pour la der-

nière partie ; le liquide situé à la région la plus déclive est le dernier à disparaître ; en même temps les parois du kyste se rapprochent; elles s'unissent d'abord par des ponts pseudomembraneux, par des brides de plus en plus multipliées, renfermant encore pendant quelque temps des liquides fortement mélangés de débris pseudo-membraneux. Le liquide disparaît complètement; les débris fibrineux, subissant la dégénérescence graisseuse, sont pareillement absorbés ; le pus lui-même, quand il ne s'est pas frayé une route au dehors, est résorbé après avoir passé par l'état graisseux ; les parois du kyste entrent en contact, adhèrent intimement; et la fausse membrane se transforme en tissu cellulaire, puis à la longue finit par disparaître complètement. Quand la pleurésie a duré un certain temps, le poumon refoulé par l'épanchement, ne revient pas à son volume primitif ; l'oblitération du kyste se produit alors en partie par le retrait des côtes ; d'où un rétrécissement plus ou moins notable du côté malade, et, chez les jeunes sujets, un abaissement de l'épaule correspondante et une incurvation consécutive de la colonne vertébrale.

I. Forme commune. — Cette maladie débute habituellement d'une manière insidieuse, et pendant les premiers jours, elle n'est caractérisée que par un malaise vague ; de petits frissons irréguliers, avec chaleur et agitation nocturnes ; une douleur de côté peu violente, siégeant tantôt dans un point du thorax, tantôt dans l'hypochondre ; il y a des cas où cette douleur de côté précède tous les autres symptômes pendant huit et quinze jours. Mais le plus souvent, après trois ou quatre jours des malaises que nous avons décrits, la maladie se caractérise par un mouvement fébrile continu, un point de côté plus vif et plus circonscrit, une petite toux sèche et une dyspnée croissante. L'examen du thorax permet alors de constater l'existence d'un épanchement commençant. Rarement, dans la forme commune, la pleurésie débute par un frisson considérable, et constamment le mouvement fébrile manque du malaise qui l'accompagne dans les autres maladies; en sorte que, très-souvent les pleurétiqucs continuent de se lever les premiers jours ; ils

essayent de manger et de continuer leurs occupations; et le plus souvent c'est le médecin qui leur annonce qu'ils sont gravement atteints et qui les engage à garder le lit. Cependant, l'épanchement augmente chaque jour ; la douleur persiste ; la toux est petite et comme arrêtée par la douleur, souvent elle est peu fréquente; la dyspnée s'accroît en raison de l'épanchement, de la douleur et de la fièvre; elle constitue bientôt le symptôme dominant. Ce mouvement fébrile est continu; le pouls est petit, dur, de 92 à 108, la chaleur fébrile peu élevée.

Habituellement, la maladie continue à s'aggraver pendant tout le premier septénaire et quelquefois une partie du second ; enfin l'épanchement s'arrête; habituellement il occupe les trois quarts inférieurs de la cavité du thorax s'élevant un peu plus en arrière qu'en avant ; souvent la cavité entière de la plèvre est occupée par l'épanchement. Dans les cas les plus favorables, mais aussi les plus rares, l'épanchement s'arrête à la moitié clu thorax. A cette période la dyspnée constitue le symptôme dominant ; les malades ne peuvent ni se coucher sur le côté malade à cause de la douleur, ni sur le côté sain, parce qu'ils diminueraient ainsi les mouvements respiratoires du poumon qui leur reste. Couchés sur le dos, mais un peu inclinés sur le côté malade, la tête légèrement élevée, la face pâle, les ailes du nez dilatées, surtout clu côté malade, ils sont pris d'accès cle dyspnée au moindre mouvement, et si l'épanchement est considérable, s'il est situé à gauche et s'il gêne les mouvements du cœur, ils éprouvent cle la lipothymie et peuvent mourir subitement dans une syncope.

La maladie a alors atteint sa période d'état et les symptômes vont varier suivant qu'elle doit se terminer par la guérison, par la mort ou passer à Pétai chronique.

Terminaison par la guérison. — Le mouvement fébrile diminue; le pouls baisse de quelques pulsations ; le sommeil reparaît ; l'épanchement après être'restéstationnaire plus ou moins longtemps, commence à décroître lentement. Les premiers jours, quand l'épanchement a envahi toute la cavité pleurale, on ne s'aperçoit de la diminution que par le bien-être du ma-

lade, dont la dyspnée diminue graduellement. Enfin, on constate le retour du son dans la région claviculaire, puis dans la fosse sus-épineuse. Chaque jour le niveau de la matité s'abaisse; en même temps la fièvre disparaît tout à fait; la toux devient grasse ou est nulle ; le sommeil est bon; l'appétit reparaît ; et la convalescence s'établit lentement, mais définitivement. Dans ce mode de terminaison la durée de la maladie est en général de six semaines.

Terminaison par la mort. — Elle est fort rare dans la forme commune. Nous avons déjà dit qu'elle pouvait avoir lieu par syncope ; elle se produit aussi par asphyxie ; mais jamais la mort n'arrive par la violence du mouvement fébrile dans cette forme.

Passage à l'état chronique. — Cette terminaison est peut-être la plus fréquente. Le mouvement fébrile cesse complètement; la dyspnée diminue ; la toux peut persister o.u' disparaître : les malades dorment, mangent, se lèvent ; mais les signes stéthoscopiques permettent de constater la persistance de l'épanchement, soit avec son volume primitif, soit notablement diminué. Arrivée à ceLte période, la pleurésie présente des issues bien diverses.

1° Elle guérit encore très-souvent après deux et trois mois et quelquefois plus; les symptômes qui 'persistent le plus long- ^ temps sont la douleur de côté et surtout la dyspnée. La résolution s'opère très-lentement, et souvent après des alternatives de mieux et de plus mal.

2° Elle persiste indéfiniment ; ce cas est fort rare. J'ai vu plusieurs malades qui portaient un vaste épanchement depuis plusieurs années. Ces malades accusaient de la dyspnée, un sentiment de gêne ou de douleur dans le côté malade, ils étaient amaigris; mais ils pouvaient sortir et travailler, jusqu'à un Certain point ;

3° La pleurésie passée à l'état chronique peut amener la mort du malade de différentes manières. Le plus souvent, la maladie éprouve une recrudescence qui augmente l'épanchëment, et surtout le transforme en pus. Alors, les malades périssent

comme dans toutes les suppurations internes, lentement, avec la fièvre hectique et les évacuations colliquatives ; ces malades ressemblent considérablement à des phthisiques. D'autres fois, la marche des symptômes redevient aiguë, l'abcès s'ouvre à l'extérieur, ou dans les bronches, ou dans le péritoine, et habituellement les malades succombent plus ou moins rapidement. La propagation de l'inflammation au péritoine et au cœur peut aussi amener cette terminaison. Très-souvent la pleurésie chronique n'est que la première étape de la phthisie pulmonaire; l'épanchement diminue quelquefois considérablement, mais la fièvre, l'amaigrissement et la dyspnée persistent, et une phthisie, à marche souvent rapide, succède à la pleurésie.

II. Forme bénigne. — Elle débute brusquement par un frisson, un point de côté et un appareil de symptômes d'une apparence bien plus grave que dans la forme précédente.

La maladie marche rapidement ; dès le quatrième jour, elle a atteint sa période d'état et l'épanchement est à son apogée, mais le mouvement fébrile disparaît; l'épanchement décroît rapidement, et souvent, tout est terminé le septième jour. J'ai observé une marche encore plus rapide et des cas qui ont parcouru toutes leurs périodes en quatre jours. L'épanchement peut être considérable ; mais habituellement il est très-limité ; il est probable que, dans cette forme, les fausses membranes sont peu épaisses, car on ne constate point pendant la convalescence, la matité persistante et le bruit de craquement.

III. Forme latente ou chronique d'emblée. — L'absence du mouvement fébrile caractérise cette forme dont le début échappe presque toujours à l'observation du médécin. Les malades se présentent à notre consultation, accusant un état de dépérissement, avec pâleur de la face, anorexie, un peu de dyspnée, rarement de la toux, mais souvent une douleur vague siégeant dans l'épaule ou dans un hypochondre. L'examen de poitrine fait alors découvrir un épanchement plus ou moins considérable.

pleurésie. — Forme purulente. 273

Ces malades ne veulent pas croire à l'existence d'une affection sérieuse, et souvent nous avons eu de la peine à leur faire garder le lit. La marche des symptômes est fort lente, et c'est seulement après un traitement persévérant de plusieurs semaines que l'on obtient la résorption de l'épancheincnt. Je n'ai jamais observé de mort clans cette forme ; mais la résolution peut se faire attendre indéfiniment.

IV. Forme purulente. — Elle est caractérisée par la formation d'un épanchement purulent dès les premiers jours; elle présente deux variétés, une rapide et qui ressemble beaucoup aux inflammations symptomaliques de la dialhèse purulente ; l'autre lente et insidieuse.

Variété à marche rapide.— Celle forme de pleurésie débute par un frisson bien caractérisé, frisson qui revient habituellement pendant les premiers jours ; le mouvement fébrile est intense ; il s'accompagne d'une chaleur considérable avec tendance aux sueurs; le point de côté est violent (ce qu'on n'observe pas dans la diathèse purulente) ; la face est rouge les premiers jours, mais elle ne tarde pas à devenir pâle.

Cette variété de pleurésie purulente marche rapidement; elle se termine habituellement par la mort, vers la fin du premier M.'plénaire ou dans le cours du second ; la malignité du mouvement fébrile amène cette fâcheuse terminaison.

Cependant elle peut se terminer par la guérison, soit que l'épanchement subisse la transformation graisseuse et soit résorbé, ce qui est la terminaison la plus favorable ; soit que l'art intervienne par l'opération de l'empyèmo, ou que l'épanchement purulent se fasse jour par les bronches ou par la peau.

Dans le dernier cas, c'est presque toujours au voisinage de la quatrième ou de la cinquième cùte que l'abcès se fait jour. Cette terminaison est annoncée par un œdème, puis par une rougeur qui indiquent la formation ,1e l'abcès sous-cutané Ces différentes terminaisons peuvent amener des accidents graves, que nous avons déjà exposés à propos de la forme commune.

Iousset, 2° édit. t U

comme dans toutes les suppurations internes, lentement, avec la fièvre hectique et les évacuations colliqu'atives ; ces malades ressemblent considérablement à des phthisiques. D'autres fois, la marche des symptômes redevient aiguë, l'abcès s'ouvre à l'extérieur, ou dans les bronches, ou dans le péritoine, et habituellement les malades succombent plus ou moins rapidement. La propagation de l'inflammation au péritoine et au cœur peut aussi amener cette terminaison. Très-souvent la pleurésie chronique n'est que la première étape de la phthisie pulmonaire ; l'épanchement diminue quelquefois considérablement, mais la fièvre, l'amaigrissement et la dyspnée persistent, et une phthisie, à marche souvent rapide, succède à la pleurésie.

II. Forme bénigne. — Elle débute brusquement par un frisson, un point de côté et un appareil de symptômes d'une apparence bien plus grave que dans la forme précédente.

La maladie marche rapidement ; dès le quatrième jour, elle a atteint sa période d'état et l'épanchement est à son apogée, mais le mouvement fébrile disparaît ; l'épanchement décroît rapidement, et souvent, tout est terminé le septième jour. J'ai observé une marche encore plus rapide et des cas qui ont parcouru toutes leurs périodes en quatre jours. L'épanchement peut être considérable; mais habituellement il est très-limité ; il est probable que, dans cette forme, les fausses membranes sont peu épaisses, car on ne constate point pendant la convalescence, la matité persistante et le bruit de craquement.

III. Forme latente ou chronique d'emblée. — L'absence du mouvement fébrile caractérise cette forme dont le début échappe presque toujours à l'observation du méclécin. Les malades se présentent à notre consultation, accusant un état de dépérissement, avec pâleur de la face, anorexie, un peu de dyspnée, rarement de la toux, mais souvent une douleur vague siégeant dans l'épaule ou clans un hypochondre. L'examen de poitrine fait alors découvrir un épanchement plus ou moins considérable.

pleurésie. — Forme purulente. 273

Ces malades ne veulent pas croire à l'existence d'une affection sérieuse, et souvent nous avons eu de la peine à leur faire garder le lit. La marche des symptômes est fort lente, et c'est seulement après un traitement persévérant de plusieurs semaines que l'on obtient la résorption de l'épanchemcnt. Je n'ai jamais observé de mort dans cette forme ; mais la résolution peut se faire attendre indéfiniment.

Variété à marche rapide.— Cette forme de pleurésie débute par un frisson bien caractérisé, frisson qui revient habituellement pendant les premiers jours ; le mouvement fébrile est intense; il s'accompagne d'une chaleur considérable avec tendance aux sueurs; le point de côté est violcnt(cc qu'on n'observe pas dans la diathèse purulente) ; la face est rouge les premiers jours, mais elle ne tarde pas à devenir pâle.

Cette variété de pleurésie purulente marche rapidement; elle se termine habituellement par la mort, vers la fin du premier -rpténaire ou dans le cours du second ; la malignité du mouvement fébrile amène cette fâcheuse terminaison.

Cependant elle peut se terminer par la guérison, soit que l'épanchemcnt subisse la transformation graisseuse et soit résorbé, ce qui est la terminaison la plus favorable ; soit que l'art intervienne par l'opération de l'empyèmc, ou que l'épanchemcnt purulent se fasse jour par les bronches ou par la peau.

Dans le dernier cas, c'est presque toujours au voisinage de la quatrième ou de la cinquième côte que l'abcès se fait jour. Cette terminaison est annoncée par un œdème, puis par une rougeur qui indiquent la formation de l'abcès sous-cutané. Ces différentes terminaisons peuvent amener des accidents graves, que nous avons déjà exposés à propos de la forme commune.

Iousset, 2e edit. t jj

Variété à marche lente. — Celle variété ressemble beaucoup à une phthisie à marche rapide ; des frissons répétés, une grande chaleur, des sueurs nocturnes, un amaigrissement et une perte des forces extrêmement rapide, constituent les principaux symptômes de cetle variété.

La face est pâle, la dyspnée est considérable; on observe plus ou moins promptement de l'œdème des malléoles et une diarrhée colliquative qui continuent jusqu'à la mort du malade.

Cette variété se prolonge deux, trois, quatre septénaires et plus ; elle se termine souvent par la mort clans la fièvre hectique avec diarrhée et anasarque. L'empyème est à peu près la seule ressource thérapeutique que nous ayons dans ce cas.

V. Forme pseudo-membraneuse. — Celle pleurésie est caractérisée par l'absence d'épanchement et par une gravité excessive. 11 ne faut pas confondre avec cette forme les inflammations bénignes de la plèvre, qui se développent à propos de la pneumonie et de la phthisie.

La pleurésie pseudo-membraneuse est extrêmement rare ; elle s'accompagne d'un appareil fébrile intense, d'une dyspnée considérable, d'un point de côté violent; ou, dans d'autres cas, de la sensation d'une ceinture douloureuse qui produit une véritable or thopnée. Les signes stéthoscopiques sont ici fort obscurs ; il n'existe point de cause de inatité, et la gêne extrême de la respiration empêche de percevoir les bruits respiratoires. Celle forme se termine habituellement par la mort, clans le cours du premier septénaire. A l'autopsie, on trouve la plèvre très^ injeelée; il existe une proliléralion du tissu cellulaire avec destruction de lepithélium, qui simule la fausse membrane; la cavité pleurale contient une ou deux cuillerées de liquide et quelques débris pseudo-membraneux. Il existe une observation de celte forme de pleurésie clans la clinique d'Andral, ces! la 18° ; j'en ai publie une autre dans l'Art médical.

VARIÉTÉS de siège. - La pleurésie peut être double et celle circonstanee augmente beaucoup sa gravité; toujours 'uivdes