PLEURÉSIE. SIGNES PHYSIQUES

épanehomonls est moins considérable que l'autre. La dyspnée est portée au plus haut point, et les malades périssent suffoques. La pleurésie peut être circonscrite au diaphragme, à la plèvre interlobaire, au médiastin.

Pleurésie diaphragmatique.— Les signes sont les suivants: orthopnéc, qui contraint les malades à garder la position assise, le corps penché en avant ; douleur aux attaches du diaphragme ; deux points douloureux, l'un sur le trajet du nerf phrénique, entre les deux attaches inférieures du muscle sterno-mastoïclien; le second, situé sur l'intersection de deux lignes, dont l'une suit la direction du bord externe du sternum et dont l'autre continue la portion osseuse de la dixième côte ; ce dernier signe est dû à Gueneau de Mussy. La partie du diaphragme qui correspond à la plèvre enflammée est paralysée, en sorte que, du côté malade, le ventre semble rentrer dans la poitrine à chaque inspiration. Les signes stéthoscopiques sont nuls. Toutes choses égales d'ailleurs, la pleurésie diaphragmatique est beaucoup plus grave que celles qui siègent en un autre point de la plèvre.

La pleurésie interlobaire ne peut être diagnostiquée que par exclusion. La clinique d'Ancïral contient une observation d'une pleurésie purulente localisée en ce point, et qui ne fut reconnue qu'à l'autopsie. Les symptômes qui accompagnent la pleurésie interlobaire sont la dyspnée, un mouvement fébrile ayant les caractères de celui de la pleurésie, et les phénomènes pathologiques des suppurations internes. L'absence des signes qui accompagnent les maladies du poumon et de la plèvre est dans ce cas un élément précieux de diagnostic,

Pleurésie du médiastin. - Cette variété est fort rare ; elle se reconnaît à une douleur sous-stcrnale ; quelquefois à la dysphagie; à une matité plus ou moins considérable clans la même région ; le cœur peut être recouverl par l'épanchement et dans ce cas, il est difficile de distinguer la pleurésie du médiastin de la péricardite.

Signes physictues.-L'^.^v^o,, \*palpafm la mmwation,

la percussion QlY auscultation fournissent des signes au diagnostic de la pleurésie.

L'inspection fait reconnaître l'immobilité du côté malade ; l'écartemcnt des espaces intercostaux, dont les muscles paralysés par l'inflammation de la plèvre sont repoussés par l'épanchement. La palpât ion permet de constater l'absence des vibrations produites par la parole dans le côté qui est le siège de l'épanchement. Ce signe est d'une importance capitale ; il est le seul qui puisse faire distinguer la pleurésie de cette terminaison particulière de la pneumonie qu'on a appelée pneumonie caséeuse, et de toutes les indurations du tissu pulmonaire. La palpation fait reconnaître aussi le déplacement du cœur, du foie et de la rate. La mensuration fournit la preuve de l'agrandissement du côté, et de son retrait après la guérison. La percussion donne une matité relative les premiers jours, absolue un peu plus tard, quand l'épanchement est considérable ; en même temps on constate une sonorité exagérée dans les points du poumon situés au-dessus de l'épanchement. Ce signe découvert par Skoda se rencontre principalement au niveau de la clavicule.

La matitê de la pleurésie affecte une forme déterminée qui limite exactement l'épanchement ; le plus souvent elle suit une courbe à convexité supérieure, dont la partie la plus élever existe en arrière, l'une des branches partant de la gouttière vertébrale et l'autre du sternum. Les variations de niveau de la matité correspondent aux variations de la quantité de l'épanchement. La percussion indique encore le déplacement du cœur, delà rate et du foie. Ce dernier déplacement est souvent considérable. V auscultation donne plusieurs signes, dont la valeur séméiotique n'est pas encore aussi rigoureusement fixée que celle des signes fournis par la percussion. Souvent, dès le premier jour, on perçoit un bruit de souffle. Ce bruit de souffle s'entend surtout en arrière; il est superficiel et a un ton plus élevé que le souffle de la pneumonie; l'habitude seule permet de les distinguer l'un de l'autre. Ace bruit correspond une bronchophonie à timbre aigu. Le bruit de souffle de la pleurésie peut persister autant que l'épanchement; il peut disparaître

PLEURÉSIE. ÉTIOLOGIE. *>l'

quand l'épanchement est Irop considérable ou la douleur trop forle, pour reparaître ensuite ; c'est le bruit du souffle de retour; il annonce la résolution de l'épanchement. Dans des cas plus rares, Fabsence du bruit respiratoire est le seul signe fourni par l'auscultation pendant toute la durée de la pleurésie. Végophonie s'entend aux limites supérieures de l'épanchement ; c'est un retentissement chevrotant de la voix, dont le timbre est habituellement plus aigu ; quand le timbre est plus bas, c'est la voix de Polichinelle. On a signalé au début de la pleurésie un bruit de crépitation fort analogue au râle crépitant; il s'en distingue parce quedes bulles plus sèches sont moins nombreuses et ne viennent point par bouffées. Le craquement ou bruits de cuir neuf est le signe de la résolution complète de l'épanchement ; il s'entend principalement à la région latérale et inférieure de la poitrine; on le constate encore par l'application de la main ; quelquefois les malades le perçoivent euxmêmes.

Dans des circonstances encore mal déterminées, on a constaté dans des points circonscrits l'existence de bruits caverneux: râles, souffle et pectoriloquie. Le rétablissement complet et rapide des malades a permis de constater que dans ces cas il n'existait aucune excavation du tissu pulmonaire.

Longtemps après la guérison, le côté qui a été malade est le siège d'une matilé relative, et la respiration y est plus obscure.

Etiologie. — Les circonstances qui prédisposent à la pleurésie sont toutes les causes d'affaiblissement, et en particulier l'état de convalescence, les grossesses multipliées et l'allaitement prolongé,

Les causes occasionnelles font souvent défaut. On cite les violences extérieures ; un refroidissement prolongé ; l'ingestion d'une boisson glacée le corps étant en sueur, un refroidissement pendant le sommeil chez les personnes qui couchent dehors, .ou sous les tenles, ouïes fenêtres ouvertes pendant l'été, Nous avons constaté bien «les lois que cette maladie étail

surtout fréquente par une température élevée : c'est une maladie d'été.

Traitement. Forme commune. — Au début, le médicament principal est aconitum ou bryonia, suivant que le symptôme dominant est un mouvement fébrile intense ou un point de côté très-douloureux. Mais il ne faut pas insister longtemps sur l'un ou l'autre médicament, et dès le troisième ou quatrième jour, quand l'épanchement est formé, il faut prescrire cantharis, 3° dilution, trois gouttes dans 200 grammes d'eau, une cuillerée toutes les deux ou trois heures. Ce médicament doit être continué plusieurs jours, et s'il ne s'est pas produit d'amélioration rapide, il faut descendre à la 2°, à la lr0 dilution et même à quelques gouttes de la teinture mère. Il existe des observations nombreuses de guérison par cette dernière dose, mais dans notre pratique, la 3° dilution nous a presque toujours suffi. Nous recommandons aux médecins d'insister longtemps sur l'usage de la cantharide. Il ne faut pas oublier, en effet, que les allures de la pleurésie sont toujours lentes et qu'à maladie chronique il faut une thérapeutique chronique.

Arsenicum, iodium,sulfur, senega, hepar sulfuris, apis mellifera sont encore indiqués dans la période d'état de la pleurésie.

Arsenicum est particulièrement indiqué quand il y a sentiment de grande faiblesse et tendance à la lipothymie ; il peut être administré intercurremment avec cantharis. La 12° dilution suffit habituellement. Les autres médicaments n'ont pas d'indications aussi précises ; on les emploie habituellement lorsque cantharis a échoué ; j'ai eu un succès très-rapide par apis, 3e dilution. Le Dr Gallavardin a donné les indications suivantes pour senega et hepar sulfuris. Senega est indiqué contre la pleurésie subaiguë ou tout à fait chronique; surtout contre celle qui complique une affection du cœur, une phthisie ou une cachexie quelconque. La tendance à l'anasarque est le signe caractéristique de ce médicament. Hepar sulfuris convient principalement contre l'épanchement purulent et séro-purulent, principalement dans la pleurésie qui dure déjà depuis longtemps et qui tourne à la phthisie. Les premières atténuations,