PHTHISIE PULMONAIRE

La phthisie pulmonaire est une affection scrofuleuse caractérisée principalement par la formation de tubercules dans le tissu pulmonaire.

Le tubercule est un produit morbide du genre des tissus hélêrotoguts (1), c'est-à-dire sans analogie avec les tissus physiolo-

(I) Nous avons déjà démonta que les tissus morbides, bien crue composés d'éléments analogues aux élémenls histologiqu.es normaux , constituent néanmoins des tissus htlérologues, c'est-à-dire tout-ùdifférents de, lissus physiologiques. (Joussel, Histologie générale, Elude antique sur Virchow et la pathologie cellulaire. Paris 1870 ) Joussi-.t, 2'édit. , UJ V)

290 MALADIES DÈS V*OIES RESPIRATOIRES. — POÎTRlNÊ.

giques; il se développe dans le poumon, soit aux dépens du tissu conjonclif, soit par la transformation d'un plasma épanché. Dans le premier cas il affecte la forme arrondie et isolée: c'est la granulation tuberculeuse, le vrai tubercule des micrographes moderlics; dans le second cas il est par masse irrégulière : c'est le tubercule infiltre de Laënnec ; il succède souvent à l'inflammation ; c'esllapneumonie caséeuse des modernes, dont l'Ecole allemande s'est efforcée de faire une maladie à part, complètement distincte de la phthisie tuberculeuse. Nous n'acceptons pas cette distinction, parce que la pneumonie caséeuse appartient à la même maladie que la granulation tuberculeuse, parce que les éléments histologiques sont sensiblement les mômes dans les deux lésions, parce qu'enfin les caractères macroscopiques sont absolument identiques.

Le tubercule est un tissu à peine organise et qui conclut rapidement au ramollissement, c'est-à-dire à la moi'!. 11 est composé de petits éléments cellulaires do 0,000 à U,U87 de millilîiètre dé diamètre, pressés les uns contre les autres et réunis par une substance finement granulée et irrégulièrement librillaire.

La plithisie est constituée par un grand nombre de symptômes et de lésions; elle constitue un tout bien dessiné cl doit être décrite comme une espèce morbide, au même titre que la méningite de la base, la coxalgie ou le mal de Pott. Aussi nous verrons qu'elle présente des formes distinctes.

Nous avons dit que la phthisie était une affection scrofuleuse.cependanl il faut savoir que l'on renconfredes tubercules du poumon dans d'autres maladies. Le fait est malheureusement trop fréquent dans le diabète et des recherches toutes récentes tendraient à faire admettre une phthisie tuberculeuse dans la dartre et dans la goutte.

La phthisie diabétique est essentiellement une phthisie ça: chectique, c'est la tuberculisalion ultime que Ton observe chez des malades épuisés par une longue maladie, et nous la rappro cherons Volontiers de ers lésions du rein (sclérose cl clégéheresccnceamyloïdc) que l'on observe à la fin de tant de ça-

Nous séparons nettement, avecVécole de Laènnec, la phthisie

PHTHfSIE PULMONAIRE. — FORME COMMUNE. 29i

véritable de la consomption duc à la fonte de gommes syphilitiques, ainsi que celle qui accompagne le catarrhe chronique compliqué ou non d'ulcsralion simple du tissu pulmonaire.

Les raisons qui nous portent à faire de la phlhisic une affection scrofuleuse au lieu d'une diathèse tuberculeuse, sont les suivantes: 1° les scrofuleux engendrent des phlhisiqucs et réciproquement; 2° on rencontre presque constamment chez les phlhisiques des commémoralifs qui se rapportent à la scrofule; 3° dans la phthisie, il n'y a pas, comme dans les diathèses, unité de produit morbide. A côté du tubercule il faut placer Yulcèration non tuberculeuse, lésion essentiellement scrofuleuse, que Ton rencontre constamment sur les membranes muqueuses, respiratoires et intestinales chez les phlhisiques. Il faudrait peut-être ajouter à Vulcération la pneumonie caséuse, s'il était démontré que ceLtc lésion est différente du tubercule ; 4° le caractère de chronicité qu'on a voulu attribuer à la phthisie scrofuleuse, considérée comme distincte de laphtihisie tuberculeuse, esL complètement faux; les scrofuleux les plus incontestables, les écrouelleux, sont sujets à la phthisie aiguë et a la phthisie hémorrhagique ; et les sujets qui ne présentent que des signes douteux de scrofule ou même qui n'en présentent pas du tout, peuvent être atteints de phthisie chronique.

Division. — La phthisie se présente sous quatre formes; la forme commune, la forme hémorrhagique, la forme chronique, la forme maligne (phthisie miliaire, phthisie galopante). Indépendamment de ces formes, on observe encore la phthisie pulmonaire comme accident ultime dans la cachexie scrofuleuse.

1. Forme commune. — Elle présente deux variélés, l'une à marche lente, l'autre à marche rapide.

lre Variété.— Forme commune, à marche lente, est celle que l'on rencontre plus fréquemment; elle a servi de type à la description de ia maladie. Nous décrirons trois périodes : une période de début, une période d'état et une période de ca-*

chexie.

Début. — Il est variable; quelquefois la maladie succède à un rhume ou à une série de rhumes, dont le dernier se prolonge indéfiniment, d'où le nom de rhume négligé donné à la maladie; mais le plus souvent la phthisie débute insensiblement par une petite toux sèche qui n'est ni précédée rii accompagnée de coryza. Un caractère plus décisif est un commencement d'amaigrissement et de diminution des forces qui précède la loux souvent de plusieurs mois ; les malades présentent fréquemment à cette période de V enrouement et des crachements de sang. Il ne faut jamais manquer de s'enquérir de ces deux symptômes chez un malade atteint d'une toux suspecte, parce qu'ils ont, le dernier surtout, une grande valeur diagnostique. Cette période peut se prolonger plusieurs mois avec des améliorations ou des aggravations de la toux; le reste de la santé se maintient dans un état supportable; l'appétit est quelquefois conservé; les malades se livrent à leurs occupations habituelles; seulement ils maigrissent sensiblement et leur pouls acquiert une fréquence maladive. A celte période l'auscultation permet de constater une diminution de la sonorité de l'un des deux sommets, en môme temps la respiration est un peu plus rude, l'expiration plus longue, l'inspiration quelquefois saccadée; mais il importe de savoir que le plus souvent ces signes sont fort peu tranchés et par conséquent n'ont pas toujours une grande utilité pour le diagnostic.

Période d'état.— La loux devient plus fréquente et plus grasse, bien que l'expectoration soit encore nulle ou à peu près nulle dans le commencement de cette période. La loux estquinteuse, elle est souvent excitée par un chatouillement dans le larynx avec effort de vomissements ou même vomissements de glaires le malin, d'aliments après les repas. Quelquefois ce dernier symptôme est tellement marqué qu'il empêche les malades de se nourrir. Le sommeil est troublé par la toux; l'appelil esl souvent diminué, quelquefois conservé; l'amaigrissemenl el la perte des forces font des progrès lents, mais continus ; p us lot ou plus lard, une dyspnée notable s'établil etdevienl habituelle; d'ordinaire des hémoptysie, plus ou moins abondantes repa-

raissent à époques irrégulières ; mais le plus souvent elles diminuent de fréquence avec les progrès cle la maladie. L'expectoration, que nous avons dit être nulle ou à peu près au commencement de la maladie, s'établit peu à peu et devient extrêmement abondante. Composée au début de mucus filant plus ou moins clair, elle revêt bientôt des caractères tout particuliers. Les crachats deviennent plus épais et présentent des stries jaune foncé, composées de cellules atrophiées et ratatinées. Bientôt l'examen microscopique permet de constater clans les crachats des débris de fibres élastiques reconnaissables à leur aspect contourné, à leurs divisions dychotomiques ; ces crachaLs sont pathognomiques. A une période plus avancée, l'expectoration présente un aspect encore plus caractérisé. Si on la recueille dans un vase on la trouve composée de deux parlies : l'une liquide, filante, plus ou moins écumeuse ; l'autre solide, composée de crachats opaques, non aérés, blancs ou gris, constituant de petites masses arrondies (crachats nummnlaires), qui gagnentle fond du vase ; ils présentent comme caractère microscopique des globules cle pus en voie cle transformation graisseuse; des corpuscules irréguliers et anguleux, mêlés à des détritus finement granulés et à des fibres élastiques provenant des alvéoles. La maladie se prolonge ainsi pendant des mois, s'améliorant en été, s'aggravant en hiver ; et en somme s'avançant toujours vers son terme fatal. Après un an ou dixhuit mois, des symptômes plus graves commencent à se montrer, ce sont la fièvre, la diarrhée, et un état d'affaiblissement qui force le malade à suspendre ses travaux. Le mouvement fébrile affecte un terme intermittent quotidien plus ou moins régulier. Il débute dans l'après-midi par un sentiment de froid porté souvent jusqu'au frisson ; la chaleur succède avec rougeur des pommettes; et, dans la nuit, une sueur abondante termine l'accès fébrile. Cette fièvre, tantôt plus faillie tantôt plus forte, ne s'accompagne pas d'un malaise comparable à celui des autres lièvres ; elle permet au malade de rosier levé, de travailler jusqu'à un certain point et surtout de manger. Les sueurs sont surtout abondantes pendant le sommeil; elles occupent presque exclusivement la tête, le cou el le thorax. La diarrhée

est moins constante que le mouvement fébrile, mois elle est très-fréquente ; souvent sans grande douleur.

Les évacuations colliquatives et le mouvement fébrile précipitent la marche de la maladie qui arrive ainsi à la période de cachexie. L'amaigrissement est extrême, squelettique ; le coussinet graisseux qui sépare l'ongle de la dernière phalange disparaît entièrement, de là la courbure et la forme particulière qu'affectent les ongles des phthisiques. La diarrhée est continuelle ; les sueurs profuses ; l'expectoration abondante, ressemblant à une purée de pois. Le malade, extrêmement affaibli, se lève de moins en moins; l'appétit est perdu plus ou moins complètement, une odeur cadavéreuse se produit; la peau du siège s'excorie et la muqueuse buccale est envahie par le muguet. La mort ne tarde pas beaucoup. Quelquefois à celte période, les malades sont pleins d'espérance; ils font sans cesse de nouveaux projets; souvent ils demandent à changer de lieu ; puis dans quelques cas ils sont pris d'une sorte de délire qui revêl réquemment les caractères d'une aliénation tranquille; une somnolence de plus en plus profonde et un coma ultime terminent doucement leur vie. D'autres fois, les derniers jours des phthisiques sont extrêmement douloureux : une toux incessante qui écorchele larynx et l' arrière- gorge ; un muguet qui rend la déglutiton pénible; des écorchures e1 des rscharesdu siège; un œdème douloureux de l'un des membres inférieurs ; une insomnie opiniâtre; et, par-dessus tout, une dyspnée el des accès de suffocation pleins d'angoisses; la mort enfin, appelée par les assistants et le malade lui-même, vient terminer cette triste existence, soit brusquement par une syncope, soit plus lentement par asphyxie.

Signes physiques. - L'aspect extérieur du thorax permet trèssouvent de constater une dépression sus et sous-claviculaire ; ce signe a une grande valeur quand il existe d'un seul roté. La palpation donne, au début, la sensation d'un renforcement des vibrations vocales dans une des régions sous-claviculaires et I rbranlementdu bord droit du sternum par les palpitations dues à l'hypertrophie du cœur droit. Ces deux signes appartiennent au début et disparaissent plus tard.

La percussion ne donne pas toujours de signes dès le début de la phthisie; mais aussitôt que la transformation tuberculeuse, la pneumonie interstistielle et la pleurésie pseudo-membraneuse ont envahi une certaine étendue du sommet de l'un des poumons, on constate une malité relative, S'il existe une caverne à parois résistantes et située très-près du thorax, la percussion donne une résonnance métallique; si la caverne est encore superficielle et qu'elle communique avec une grosse bronche, on entend le sifflement de l'air chassé delà caverne par la percussion, c'est le bruit du pot fêlé.

Auscultation. — Il ne faut pas s'attendre à trouver toujours au début de la phthisie des signes stéthoscopiques extrêmement Iranchés.

L'état de plénitude ou de vacuité des cavernes, la pénétra-, lion plus ou moins facile de l'air clans la partie malade du poumon fournissent des signes très-variables, ^'obscurité de la respiration, la prolongation de V expiration, Y inspiration saccadé/', sont des signes d'une grande valeur; mais l'existence tVun raie sous crépitant ' h bulles grosses et inégales dans le sommet de l'un des poumons est un signe bien plus caractéristique. Les craquements secs se rapportent à la pleurésie pseudo-membraneuse qui ne se développe guère qu'autour des tubercules ; ils constituent donc un signe indirect de la phthisie. Le souffle et la bronchophonie s'observent lorsqu'une partie du poumon est très-indurée, soit par une masse tuberculeuse, soit par une pneumonie interstitielle. Les bruits qui ont un timbre métallique, la respiration amphorique, le gargouillement, la pectoriloquie, le tintement métallique, sont ries signes certains de l'existence d'une caverne.

^Variété. — Forme commune à marche rapide. — Elles, distingue de lu précédente parla succession plus ou moins rapide de tous les symptômes, et par un mouvement fébrile plus marqué; son évolution peut Aire complète en quelques mois.

Celle variété de phthisie se développe souvent à la suite d'une pneumonie, d'une pleurésie ou d'une bronchite intense:

dans la convalescence de la fièvre typhoïde et surtoul de la rougeole; à la suite de couches ou d'un allaitement trop prolongé.

Le mouvement fébrile n'est pas constant au début; mais une fois qu'il est établi, la maladie marche rapidement; la fièvre affecte le type rémittent avec des frissons suivis de chaleur cl de sueur profuses ; la perte de l'appétit et du sommeil, l'amaigrissement, la perte des forces, la diarrhée, conduisent rapidement le malade à la cachexie et à la mort. Le pneumothorax estime complication plus fréquente de cette variété de phthisie.

II. Forme iiêmorrhagique. Elle est caractérisée par la fréquence et l'abondance des hémoptysies; sa marche est rapide.

La maladie débute par une hémoptysie abondante qui peut se prolonger plusieurs jours de suite. A cetLo hémorrha^ir succède une petite toux sèche avec dyspnée, amaigrissement et accélération du pouls. L'hémoptysie reparaît après un temps variable, mais qui dépasse rarement plusieurs semaines. Chez les femmes, c'est surtout à l'époque des règles que l'hémorrhagie se reproduit. L'écoulement du sang n'est pas chaque fois très-abondant; mais de temps à autre il survient une hémorrhagie considérable qui laisse la malade fort affaiblie. Aux symptômes habituels de la phthisie se joignent les signes d'une anémie profonde et rapide ; le plus souvent les malades succombent rapidement par le fail mémo d'une hémoptysie plu* forte que les autres.

III. Forme chronique. — Cette forme est caractérisée par l'absence du mouvement fébrile pendant la plus grande partie de sa durée; par la marche très-lente des symptômes; par .1rs rémissions considérables; par une durée de plusieurs années. C'esl la phthisie périodique de plusieurs auteurs; on pourrai I aussi l'appeler la phthisie bénigne parce qu'elle est plus susceptible deguérison que les autres formes, et que le trailemeul parvient souvent à suspendre la marche des symptômes pendanl de longues années.On comprend combien il es. nnporlan.