AKKECTIONS DE LA VALVULE MITRALE

Elle s'accompagne, beaucoup plutôt que l'affection des val-

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vules aortiques, de dyspnée, d'hydropisie et des autres symptômes propres aux maladies organiques du cœur ; elle est aussi plus rapidement mortelle.

Anatomie pathologique. — L'endocardite, lorsqu'elle s'est localisée sur la valvule mitrale, déforme cette valvule, l'épaissit, crée des adhérences morbides; détruit l'élasticité de l'ouverture auriculo-ventriculaire; change la souplesse et l'extensibilité nécessaire au jeu naturel de cet organe en une rigidité qui, à elle seule, produit souvent le rétrécissement de l'orifice et l'insuffisance de la valvule.

L'obstacle à la circulation créé par la lésion de la mitrale à l'orifice auriculo-ventriculaire a pour effet immédiat la dilatalion et l'hypertrophie de l'oreillette gauche; puis, par extension, la dilatation des veines pulmonaires, l'accumulation du sang en excès dans le poumon et l'hypertrophie du ventricule droit. Il faut ajouter à ces lésions la dilatation et l'hypertrophie du ventricule gauche, quand l'insuffisance prédomine; el, au contraire, lVtrophie de ce même ventricule lorsque le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire réduit notablement la quantité clu sang qui passe de l'oreillette clans le ventricule.

Ces hypertrophies et ces dilatations s'expliquent naturellement par l'obstacle au cours du sang, qui naît de l'affection de la valvule mitrale; c'est l'applicalion d'une loi d'anatomie pathologique formulée par J.-P. Tessier : quand un rétrécissement siège sur un canal, toute la portion située en arrière clu rétrécissement s'hyperlrophie, tandis que la portion située en avant s'atrophie. Dans l'insuffisance, à chaque contraction du ventricule, une partie du sang est chassée dans l'oreillette au travers de l'orifice incomplètement fermé ; dans le rétrécissement, le sang arrive lentement et en quantité trop faible dans le ventricule gauche; dans l'un et l'autre cas, le sang s'accumule dans l'oreillette gauche, le poumon et le cœur droit. Les hypertrophies déterminées par cet obstacle au cours du sang sont compensatrices; elles luttent quelque temps contre les effets de la lésion des valvules ; mais jamais elles ne peuvent rcme-

dier à la congestion pulmonaire ; aussi la dyspnée csl constante et apparaît dès le début de l'affection de la valvule mitrale.

L'affection de la valvule mitrale a une marche chronique et irrégulière, avec des améliorations et des aggravations. Les aggravations sont habituellement dues à des recrudescences de l'endocardite. Les symptômes habituels sont la dyspnée, un catarrhe pulmonaire qui s'établit plus ou moins rapidement; des apoplexies pulmonaires. Pendant quelque temps, l'hypertrophie du ventricule droit compense suffisamment l'obstacle de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche pour que le système artériel reçoive une quantité de sang suffisante. Mais il arrive un moment où la compensation est insuffisante; l'équilibre se rompt, et la maladie marche vers la cachexie. Alors le système artériel ne reçoit plus assez de sang ; d'où la faiblesse croissante du pouls, les vertiges et les symptômes d'anémie cérébrale, la diminution des sécrétions. Les urines peuvent servir démesure à la diminution de la pression artérielle ; elles décroissent avec elle, deviennent épaisses, rouges et bourbeuses; et le système veineux Remplissant de proche en proche, produit la teinte violacée, l'œdème, l'engorgement du foie, qui descend jusque vers l'ombilic, l'ictère, la diarrhée, l'engorgement des reins, les urines albumineuses, l'embarras de la circulation cérébrale la somnolence, les troubles psychiques variés. Cependant l'hvdropisie fait des progrès et devient bientôt le symptôme dominant; elle remonte des malléoles à la partie supérieure du tronc détermine l'ascite et l'hydrothorax ; les malades ne peuvent plus se coucher; un érythème, extrêmement douloureux, se développe sur les membres inférieurs énormément tuméfiés; des ulcérations remplacent l'érythème ; la sérosité, qui infiltre le Ussu cellulaire, s'écoule continuellement par ces plaies ; la cachexie cardiaque se prononce de plus en plus; il survient des taches de purpura, des gangrènes, et les malades succombent asphyxiés dans un demi-coma el aprèà d'horribles souffrances.

Plus souvent que dans loute aulrc affection cardiaque, on observe dans le cours de l'insuffisance ou du rétrécissement mi-

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systolie. Ce syndrome est caractérisé par des battements tumultueux et irréguliers, par l'extrême faiblesse et la fréquence du pouls, par une dyspnée proportionnée aux désordres des mouvements du cœur; ce désordre est dû à la rupture de la compensation hypertrophique. Cette rupture peut être définitive, et l'asystolie n'est dans ce cas que le commencement de la fin ; elle peut au contraire être accidentelle, et nous l'attribuons à une recrudescence de l'endocardite. Nous rappelons encore la formation de caillots dans le cœur ; caillots qui peuvent tuer directement en empêchant les mouvements du cœur; et qui, dans d'autres cas, produisent des accidents dans les organes éloignés par leur migration : affections cérébrales, asphyxie pulmonaire, gangrène des extrémités, etc., etc.

Signes physiques de l'insuffisance mitrale. — La pointe du cœur est déjetée du côté de l'aisselle par l'hypertrophie du ventricule droit; en même temps on constate une impulsion tout le long du sternum et au creux épigastrique. La percussion fait reconnaître une matité transversale considérable. L'auscultation permet d'entendre un bruit de souffle systolique, dont le summum d'intensité existe à la pointe du cœur gauche.

gigHès physiques du rétrécissement auriculo-vêntriculaire gauche. — On rencontre les mêmes signes de l'hypertrophie du ventricule droit, plus un léger frémissement cataire vers la pointe ; mais on est encore loin de s'entendre sur les bruits de souffle qui accompagnent le rétrécissement de l'orifice auriculovenfriculaire gauche. Voici ce que la clinique a démontré sur ce point : il y a des cas où il existe un bruit de son fille systolique; il y en a d'autres où le bruit du souffle est diastoligue. Dans un certain nombre de cas le bruit de souffle occupe le grand silence immédiatement avant la systole; il est présystolique. Enfin dans certains cas il n'y a aucun bruit de souffle.

Le bruit du souffle systolique est tout à fait inexplicable par un rétrécissement de l'orifice auriculo.ventriculaire.Cebn.il est le si-ne de l'insuffisance du même orifice. Aussi, quand avec un rétrécissement il n'exisle qu'un bruit de souffle systolique, nous n'hésitons pas à dire qu'il y a une insuffisance concomitant.