CHAPITRE PREMIER

AORTITE

Au commencement de ce siècle, on a voulu faire de l'inflammation des artères la lésion des fièvres dites inflammatoires. Par une réaction exagérée contre cette erreur, on a ensuite nié la fréquence de l'artérite, et, aujourd'hui encore, l'histoire de l'aortite est restée très-obscure. Les travaux de Virchow pour l'anatomie pathologique, et ceux de Bizot, de J.-P. Tcssier sur l'évolution et la distinction des symptômes propres à l'aortite, nous permettent cependant de donner une description de cette affection.

L'aortite présente trois formes : la forme commune, à marche chronique: c'est de beaucoup la plus fréquente et la mieux connue ; la forme aiguë, à marche rapide, affection extrêmement rare et qui n'est pas admise par tous les auteurs; la forme douloureuse ou angine de poitrine décrite précédemment. Ajoutons enfin que, le plus souvent, l'aortite se complique d'une affeclion du cœur, en sorte que Tessicr avait décrit une cardoaortite.

Etiologie. — L'aortite chronique survient le plus souvent entre 40 et 50 ans. Tous les malades que j'ai eu oeen-

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sion d'observer avaient eu des symptômes incontestables de goutte et surtout d'hémorrhoïdes. L'abus du café, du tabac et surtout des alcools, a été signalé par tous les auteurs comme causes occasionnelles fréquentes de l'angine de poitrine et des ossifications de l'aorte, c'est dire que vous retrouverez ces circonstances étiologiques dans presque tous les cas d'aortite chronique. On le voit, ce sont les mêmes causes et les mêmes dispositions morbides qui président aux affections organiques du cœur; aussi est-il fréquent devoir chez le même individu la coïncidence d'une inflammation chronique de l'aorte etd'une inflammation chronique de l'endocarde. La cardo-aortite est une affection fréquente; le plus souvent il est difficile de dire laquelle de ces lésions a précédé l'autre, et d'ailleurs elles peuvent être simultanées.

Anatomie pathologique. — Broussais avait démontré que les plaques cartilagineuses et calcifiées, ainsi que les athéromes de l'aorte étaient le produit d'une phlegmasie chronique, et Yirchow a confirmé par l'examen histologique l'opinion de Broussais. Au début, l'inflammation de l'aorte ne produit pas encore de plaques cartilagineuses, mais une prolifération du tissu conjonctif dans les tuniques qui a pour résultat la perte d'élasticité des tuniques artérielles, et par conséquent un rétrécissement par défaut de dilatation. C'est en effet une loi physiologique, que tous les canaux du corps humain, qu'ils conduidmsent de l'air comme la trachée, des liquides excrémentiliels comme l'urèthre ou les canaux biliaires, du sang, comme l'aorte, tous ces canaux sontessenliellementdilatables, et.ils se dilatent toutes les fois qu'ils fonctionnent. Mais qu'une inflammation aiguë ou chronique surgisse, les canaux deviennent, dans les points malades, des tubes inextensibles. De là, rétrécissement par défaut de dilatation; de là, dyspnée dans la trachéiterétention plus ou moinscomplètc de la bile dans l'angéiocholite' de l'urine dans l'urélhrite; de là, symptômesdu rétrécissement de I aorte dans l'aorlite.

Mais quand la maladie est plus avancée, la lésion devient Plus complexe ; la paroi de l'artère est atteinte clans toute son

épaisseur, eL elle perd ses propriétés physiologiques. Tout à l'heure c'était sa dilatabililé seule qui était atteinte; maintenant son élasticité est plus ou moins perdue, et les parois cèdent dans une certaine étendue à la pression sanguine; d'où la dilatation consécutive de l'aorte et tous ses inconvénients.

A l'état normal, l'aorte, expansible et élastique, cède au flot sanguin et revient sur elle, condition éminemment favorable à la circulation ; mais quand la paroi artérielle est atteinte dans toutes ses tuniques, elle devient un tube presque inerte, incapable de céder à l'ondée sanguine, incapable de revenir aussi sur la colonne sanguine et d'en favoriser la marche, d'où naissent bientôt des désordres analogues à ceux produits par le rétrécissement et l'insuffisance des valvules aorLiques : la diminution de pression artérielle, l'augmentation delà pression veineuse, l'albuminurie, l'œdème, l'hydropisie et tout l'ensemble de la cachexie par déchéance de l'hématose et de la nutrition.

D'où aussi les signes sphygmographiques si caractéristiques de l'aorfilc chronique : le plateau et l'absence de dicrotisme dus à la diminution et à la perte de l'action de l'élasticité de l'aorte clans la circulation.

I. Forme commune. — La maladie débute toujours par de la dyspnée. Cette dyspnée, encore fort modérée dans l'état de repos, présente déjà des accès qui viennent inquiéter et attrister le malade. Ces accès surviennent à propos du mouvement ou dés émotions; ils sont plus fréquents après les repas. Chez une dame, le premier accès apparut en dansant. En général, les malades sont mieux quand l'estomac est vide, et presque toujours ils sont plus oppressés après le dîner. Chez certains malades, les accès de dyspnée ont lieu la nuit, comme dans

l'asthme. . ,

A cette dyspnée se joint quelquefois un catarrhe qui n a pas grande signification; mais dès le début, les malades accusent une grande diminution des forces; cl tes nuits sont souvent troublées par «les rCves, des cauchemars et de l'agitation.

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La maladie marche plus ou moins vile, mais sans arrêt véritable, la dyspnée habituelle devient plus prononcée de jour en jour; puis apparaissent de grands accès qui font craindre la mort par suffocation ou par syncope. Ces accès ont en ell'et les caractères de la dyspnée cardiaque: le pouls s'accélère, en môme temps qu'il devient petit, et finit par disparaître ; la peau est froide, couverte de sueurs froides; la face est pâle, avec un état lipothymique des plus prononcés. Chez quelques malades il y a perte complète de connaissance clans les grands accès.

Pendant ces accès, l'expiration est habituellement convulsive, comme dans l'asthme. Certains malades exagèrent même celte expiration qui les soulage manifestement; ils poussent, un cri plaintif et prolongé, analogue au cri du geindre. Chez quelquesuns, le diaphragme est pris de convulsions cloniques produisait un battement sous-costal, plus fort, disenl-ils, à gauche qu'à droite. Une forte pression qui empêche les battements des flancs soulage beaucoup les malades.

Quel. [ues malades ont, à certains moments, une dyspnée silencieuse, caractérisée par une inspiration extrêmement lento et prolongée, exécutée la bouche largement ouverte.

La perte des forces et l'anémie font des progrès incessants ; l'appétit se conserve plus ou moins longtemps ; mais beaucoup de malades ne veulent pas manger, parce que les repas sont l'occasion d'accès de dyspnée. Le sommeil est de plus en plus Iroublé et l'albuminurie apparaît très-promptement.

Nous avons vu des malades rester pendant des mois et même des années sans arriver à la cachexie, malgré une albuminurie habituelle et quelques accès fort éloignés de dyspnée cardiaque. Mais le plus souvent la présence de l'albumine dans les urines est le début de la cachexie.

L'œdème en est habituellement le premier symptôme; il s'accroît plus ou moins vite, plus ou moins lentement, mais d s'accroît, gagne le scrotum, les reins. Il apparaît aussi aUx m supérieurs et à la face ; l'appétit diminue et dis-

para*! H, si m, veut forcer lès malades à se nourrir, alors que l'estomac fie peu! plus digérer, ils vomissent ou ils oui la diar-

rhée. L'insomnie devient à ce moment un symptôme cruel, supplice plus terrible que la soif et la faim. « Ces! un spectacle lamentable que celui d'un malade en proie à ce symptôme. Nonseulement il ne dort pas, mais il cherche incessamment à dormir. A peine est-il entré au lit, qu'il en sort avec précipitation, courant autour de la chambre comme un aliéné, s'asseyant, se relevant ; craignant la chaleur qui augmente sa dyspnée ; craignant le froid, contre lequel l'anasarque l'empêche de lutter. Autour du malade qui veille, toute la famille veille; chacun s'ingénie à trouver une position supportable, qui pour les pieds, qui pour la tête, qui pour le dos, qui pour les bras, qui pour les reins et le siège, et toute la nuit se passe clans ces tentatives inutiles. » (J.-P. Tessier, Art. médical, t. X, p. 413).

Le délire et la somnolence apparaissent tout à fait dans la dernière période. J'ai observé souvent un délire raisonné et suivi, ayant quelques apparences de l'aliénation.

Habituellement les grandes crises de suffocation disparaissent dans les dernières semaines de la maladie; quelquefois même la dyspnée habituelle diminue tellement que les malades et leurs parents se reprennent à espérer.

Lamort survient par différents mécanismes ; le plus souvenl elle se produit par les accidents qu'on observe habituellement à la fin des affections cardiaques. Une anasarque considérable, l'œdème du poumon et du cerveau produisent une asphyxie lente qui tue les malades après une agonie irès-pénible pour les assistants, mais probablement à peu près inconsciente pour le malade. Les phénomènes de l'albuminurie et les différentes variétés d'urémie qui en sont la suite viennent souvent modifier l'a mort par asphyxie ; les malades succombent alors dans le coma. Les phénomènes convulsifs doivent être rares: je ne les ai jamais observés. Quelquefois la mort a lieu par syncope comme dans l'angine de poitrine. L'inflammation de l'endartëre se propage plus ou moins à la gaîne externe de l'aorte, cle là quelques-uns des symptômes douloureux de l'angine de poitrine et la mort par syncope quand le plexus cardiaque est compris dans l'atmosphère inflammatoire.

Nous avons passé, pour la commodité de la description, un

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certain nombre de symptômes accessoires, sur lesquels il est bon de revenir, car s'ils ne sont pas bien interprétés, ils peuvent égarer le diagnostic.

Certains malades éprouvent une difficulté de déglutition très-notable et cpji les tourmente beaucoup. Cette gêne de la déglutition est tout à fait comparable, par son caractère et sa pathogénésie, à celle qùi accompagne l'anévrysme de la crosse de l'aorte. Dans les deux cas, celte dysphagie est de forme paralytique ; elle tient soit à la compression du pneumogastrique, soit à la propagation de l'inflammation à ce nerf. On sait, en effet, que les muscles de l'œsophage sont animés par des nerfs qui viennent du pneumo-gastrique.

J'ai observé quelquefois une douleur de gorge avec consfriction; cette douleur de gorge, extrêmement persistante, inquiète les malades qui tourmentenL leur médecin pour être guéris d'une angine absolument absente.

La propagation de l'inflammation de l'endartère à la tunique externe de l'aorte produit, lorsqu'elle atteint les nerfs qui avoisinent ces vaisseaux, des symptômes spéciaux qui donnent à la maladie une physionomie particulière.

Ce sont d'abord des douleurs qui s'irradient dans divers sens , le long des mâchoires, au cou, à l'épaule, à l'épigaslre. Les cas dans lesquels les douleurs sont un peu prononcées forment une véritable transition entre ra forme commune de l'aortite chronique et l'angine de poitrine; il est fréquent de constater des l'oints douloureux à la pression sur la première pièce du sternum et dans les espaces intercostaux supérieurs. Les convulsions du diaphragme, les douleurs le lono- du scalene doivent s'expliquer par l'inflammation des nerfs phréniques ; comme le caractère particulier de l'expiration observée chez un grand nombre de malades doit se rapporter à l'excitation du pneumogàstnque par propagation inflammatoire.

Revenons maintenant sur les signes physiques qui permettent d'arriver nu diagnostic précis de l'aortite chronique.

1° Souvent il existe une douleur sous-stcrnalc ; celle douleu. augmente par la pression de la première pièce du sternum et des espaces intercostaux voisins.

Il existe, mais non constamment, une nudité aortique. Celle matité prédomine habituellement à droite du sternum entre le bord droit de cet os et l'articulation sterno-claviculaire.

3° Au début, les bruits aortiques nous ont paru plus clairs; plus tard ils deviennent sourds et quelquefois il existe un véritable bruit de souffle.

4° Le pouls est habituellement petit et faible; il peut être irrégulier, mais il présente constamment à l'examen sphygmographique le plateau que Marey attribue à l'athérome sénile; ce signe ne nous a jamais fait défaut.

Enfin les artères superficielles sont souvent ossifiées, et quelques malades présentent le cercle sénile de la cornée.

IL Forme aiguë. — Nous possédons très-peu d'observations d! aortite aiguë; les plus complètes sont celles publiées par Bizot.

La maladie débute par de l'œdème avec une fièvre violente, le pouls fréquent et régulier. La dyspnée apparaît dès les premiers jours et suit une marche ascendante ; l'agitation nocturne et l'insomnie de la forme commune se retrouvent ici; la dyspnée augmente de plus en plus, et les malades succombent habituellement, vers la fin du premier septénaire, aux progrès de l'asphyxie ou dans la syncope ; l'intelligence reste intacte jusqu'à la mort.

La lésion trouvée par M. Bizot dans trois observations a été une fausse membrane tapissant l'aorte. D'autres auteurs ont trouvé des abcès enkystés.

Traitement. — Dans la forme aiguë de l'aorlite, amnitum est le médicament principal ; à doses fortes et répétées, vi n# gouttes de teinture-mère en vingt-quatre heures ; mais quand L'œdème se prononce, apis doit remplacer aconit; le médicament est indiqué par l'œdème, l'albuminurie et 1 mllamma-

lion aiguë. . .

Dans Vdorlite chronique, arsenic et surtout arsêniale danhmovic est le médicament qui nous a donné le plus do résultat. Il cerc*

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vient à l'ensemble de la maladie, eL doit être prescrit aux premières triturations.

S'il existe des douleurs sous-sternales, s'irradiant dans le cou et dans le bras, Spigelia est indiqué, depuis quelques gouttes de la teinture-mère jusqu'à la 6° dilution, suivant la réceptivité des sujets.

Nux vomica doit être essayé chez les hémorrhoïdaires surtout quand la dyspepsie est très-prononcée.

Cwprum nous" a beaucoup aidé dans les accès de dyspnée ; je la prescris à la 6e ou à la 12° dilution, et j'ai obtenu plusieurs l'ois une amélioration très-notable.

Carbo vegetabilis 12° à 30e est indiqué quand cuprum a échoué et qu'il y a des signes d'asphyxie.

Lachesis, vipera et plumbum devront être expérimentés dans une maladie aussi grave et aussi rebelle.