GOUTTE

La goutte est une maladie constitutionnelle caractérisée par des congestions, des inflammations, des névroses à siège multiple, et principalement par la production de l'acide urique en excès. On peut ajouter à cette définition que c'eal une maladie à marche chronique et périodique.

La goutte est une maladie très-commune. Ses caractères principaux, bien faciles à saisir, ont permis de l'isoler et de la constituer en espèces dès l'enfance de la médecine, où elle reçut le nom de podagre. C'est au moyen âge (1270) que Radulfe introduisit le nom de goutte. Il a fallu l'action dissolvante de Torganicisme moderne pour réduire l'histoire de cette maladie à celle de M arthrite, et amener la confusion de la goutte et du rhumatisme. J.-P. Tessier, en 1843, dans ses cours publics, et Gabalda, en 1848, dans sa thèse inaugurale, réta-

GOUTTE. — FORME COMMUNE. li

blireht la tradition sur ce point de nosologie, et aujourd'hui l'histoire de la goutte est entièrement reconstituée.

Si nous ne consentons pas à confondre avec Bazin la goutte et les rhumatismes sous le nom d'arthritis c'est que nous considérons le rhumatisme articulaire aigu comme une espèce distincte, mais nous reconnaissons que les douleurs musculaires et les arthrites chroniques que beaucoup de médecins décorent encore aujourd'hui du titre de rhumatisme doivent être rapportées à la goutte. Nous donnerons les raisons de cette opinion en faisant l'histoire de la goutte et celle du rhumatisme.

Gomme toutes les maladies constitutionnelles la goutte a une évolution qui embrasse toute la vie des malades. Dans l'enfance les'épistaxis, les affections cutanées et quelquefois la pierre. Vers l'âge adulte les migraines, les gastralgies, les névralgies diverses s'ajoutent aux épistaxis et aux dartres. Les arthrites ne débutent guère que dans l'âge adulte, alors apparaissent les dyspepsies. Un peu plus tard régnent les coliques hépatiques, la gravelle et toutes ses complications. Vers l'âge de 50 ans, les migraines disparaissent et sont remplacées par les catarrhes, l'asthme, les affeclionsdu cœur, la cataracte, l'athérome artériel, la sclérose du rein.

Ici, comme dans la scrofule, nous ne pouvons indiquer que l'ordre général de successions des affections morbides sans pouvoir tenir compte des exceptions et des irrégularités. Mais ce que le médecin doit retenir s'il veut comprendre quelque chose à la médecine pratique, c'est que la goutte, loin d'être une arthrite, se compose comme la scrofule et la syphilis d'un grand nombre d'affections qui évoluent dans un certain ordre chez les malades.

Division. — La goutte se présente sous six formes bien distinctes : forme commune, forme bénigne, forme chronique d'emblée, forme anomale, forme larvée, forme noueuse.

Forme commune. — Ainsi appelée parce que c'est la plus complète et celle qui sert de type pour la description de la maladie. Elle est caractérisée par la succession de trois périodes : aiguë, chronique et cachectique.

12 MALADIES CONSTITUTIONELLES.

La goutte n'éclate guère que dans l'âge adulte; mais dès l'enfance on observe déjà chez les personnes prédisposées des gastralgies, des dypepsies et des hémorrhagies nasales.

I™ période. — Aiguë. Le premier accès se présente sous deux aspects différents, suivant qu'il est ou mono ou poly-articulaire. La première variété est celle dont Sydenham nous a laissé une description devenue classique. Seulement on a trop oublié que cette description n'était que l'observation d'un cas particulier présenté avec un certain pittoresque.

Le premier accès de goutte est habituellement précédé d'anorexie, de dyspepsie, de troubles du sommeil, avec un sentiment de courbature, des sueurs faciles et des urines très-sédimenteuses ; un prodrome plus caractéristique est l'existence d'une petite douleur dans le gros orteil, douleur que le malade attribue habituellement à une chaussure trop étroite, ou à un faux pas. Presque toujours l'accès débute au milieu de la nuit, le malade s'est couché bien portant, et vers les deux heures du matin, au chant du coq, dit Sydenham, il est réveillée par une douleur violente dans le gros orteil. Cette douleur, qui acquiert rapidement son plus haut degréd'intensité, reste constamment limitée à l'articulation métatarso-phalangienne : elle est brûlante et térébrante : les malades s'agitent, poussent des plaintes et de véritables cris; il compare la douleur à celle qui serait produite par la pression d'un étau, ou la dislocation de la jointure malade; le moindre attouchement, le mouvement, même celui communiqué à la maison par l'ébranlement que causent les grosses voitures, aggravent considérablement la douleur. La peau qui recouvre l'articulation malade commence à rougir et à enfler dès le début des douleurs.

Cet état local s'accompagne d'une grande anxiété et d'un véritable mouvement fébrile, marqués au début par un froid avec tremblement partant de la partie malade, auquel succède rapidement une chaleur brûlante avec pouls grand et fréquent, une soif intense et des urines très-sédimenteuses. Vers le matin il y a une rémission très-marquée, la fièvre tombe, la douleur diminue considérablement , mais la jointure reste rouge et gonflée.

Vers le soir, la fièvre et la douleur reparaissent le plus souvent, mais c'est toujours vers le milieu de la nuit que la douleur devient plus intense, et que l'accès atteint son summum.

Les accès se répètent ainsi pendant plusieurs jours, mais vont chaque fois en diminuant, et l'attaque de goutte se termine habituellement le quatrième jour. La rqjugeur et le gonflement disparaissent; il survient une véritable desquamation accompagnée de démangeaison; l'appétit revient, la fièvre tombe complètement et les urines sont chargées d'une grande quantité d'acide urique.

La douleur de l'accès de goutte est une des plus atroces que l'homme puisse souffrir. La rougeur est éclatante, mal circonscrite, la peau semble amincie ; la tuméfaction est habituellement œdémateuse et s'accompagne du gonflement des veines ; la fièvre affecte un type quotidien, puis tierce, avec sueurs à la fin de l'accès. D'après un relevé de Scudamore, portant sur 108 observations, 105 fois la goutte a débuté sur de petites jointures, et 80 fois sur le gros orteil.

Telle est la description classique du premier accès'de goutte; mais il faut savoir que la maladie présente quelquefois un autre début qui la fait rassembler au rhumatisme articulaire aigu.

Ce début se compose d'attaques successives, composées ellesmêmes d'accès analogues à celui que nous venons de décrire, et occupant successivement plusieurs articulations ; après le gros orteil, le genou, ou le poignet, ou l'épaule, ou les articulations des doigts. Ces attaques, qui chacune se prolongent de quatre à huit jours, se succèdent sans interruption complète, et donnent à la première manifestation de la maladie une durée qui varie de six semaines à trois mois.

Si l'on ajoute que cet ensemble de symptômes s'accompagne d'un mouvement fébrile on comprendra qu'il est réellement difficile de distinguer ces cas du rhumatisme articulaire aigu et que Chomel et bien d'autres médeicns aient tenté de faire une seule maladie du rhumatisme et de la goutte.

2e période. — Goutte habituelle. Les attaques de goutte, qui, au début de la maladie, étaient séparées les unes des autres

par des intervalles très -longs, se rapprochent de plus en plus, en même temps qu'elles deviennent plus longues et moins intenses. Après quelques années de maladies, les arthrites goutteuses deviennent persistantes, avec des aggravations irrégulières qui rappellent encore les accès primitifs. A ce moment les articulations se déforment, les tophus se produisent et ne disparaissent plus complètement. Les mouvements deviennent de plus en plus limités dans les articulations entreprises; des dépôts de matières calcaires se produisent au bout des doigts, à la paume de la main, aux bords des oreilles et aux paupières. Ces dépôts peuvent s'ulcérer, et dans ce cas ils versent au dehors une bouillie blanche, une espèce de chaux demi-liquide. En même temps apparaissent des affections viscérales plus ou moins multipliées : la dyspepsie, les hémorrhoïdes, l'hypochondrie, les coliques néphrétiques et hépatiques, l'asthme, les catarrhes pulmonaires, la cardo-aortite, les névralgies, les affections cutanées et oculaires. Ces affections acquièrent rarement dans cette période un haut degré d'intensité ; la vie végétative est. encore florissante, et les malades plus ou moins impotents, tourmentés par les douleurs articulaires et par les souffrances qui accompagnent les affections goutteuses, n'en conservent pas moins un embonpoint notable et les apparences de la santé. Cette période se prolonge habituellement beaucoup ; elle peut se terminer par la mort, soit à l'occasion du développement d'une des affections viscérales, soit par une métastase, mais le plus souveni la maladie arrive à la période de cachexie.

3e période. — Cachexie. Cette période s'annonce par un amaigrissement qui marche très-lentement, mais qui ne s'arrête plus ; en même temps la dyspnée devient continuelle : il survient des vomissements fréquents et des diarrhées prolongées. Ace mom ent une des nombreuses affections chroniques que nous avons signalées dans la période précédente prend un développement considérable, et la santé générale est de plus en plus compromise ; assez souvent il se développe une albuminurie, bientôt accompagnée d'hydropisie qui aggrave considérablement l'état du malade.

C'est principalement dans cette période qu? apparaissent les

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métastases goutteuses. Ces métastases, dont l'école positiviste se fait un monstre, sont, malgré tout, des faits d'observation. La métastase goutteuse n'est du reste qu'une perturbation dans la marche habituelle de la maladie ; perturbation caractérisée par la diminution ou même la disparition de l'arthrite, pendant que se développe une affection viscérale grave : pneumonie, pleurésie, catarrhe suffocant, apoplexie, méningite, cardialgie, flux cholériforme, endocardite, syncopes mortelles. Ces métastases se produisent habituellement à propos d'une émotion, d'un excès ou d'un traitement perturbateur. La métastase est habituellement un accident, un état aigu, mortel ou guérissable. Quand la guérison a lieu, l'arthrite se reproduit pendant que l'affection viscérale disparaît.

Dans la période cachectique, la mort peut encore arriver par épuisement; mais le plus souvent elle est due soit à une complication, soit au développement d'une des affections déjà indiquées.

II. Forme bénigne. — Elle est caractérisée par des attaques d'arthrites, à longs intervalles, beaucoup moins intenses que les arthrites de la forme précédente, et n'ayant pas de tendance à se rapprocher.

Dans l'intervalle des attaques, les malades présentent quelques affections goutteuses peu graves : migraine, hypochondrie, hémorrhoïdes, gastralgie, dyspepsie, névralgie, etc., etc. Mais, en somme, la santé se conserve et on ne voit jamais apparaître ni la goutte habituelle, ni la période cachectique.

Cette forme de la goutte, qui quelquefois ne présente que des rudiments de la maladie, survient habituellement dans un âge assez avancé, et comme un dernier retentissement d'une influence héréditaire.

III. Forme chronique d'emblée (asthénique, froide des auteurs). — Cette forme, dont la distinction est d'une importance capitale, est caractérisée par des arthrites persistantes, avec accès paroxystiques survenant à intervalles irréguliers; ces accès ne sont jamais aussi douloureux que dans la forme commune;

la période cachectique est plus tardive, et les affections viscérales moins graves. Cette forme, habituellementconfondue avec la deuxième période de la forme commune, s'en distingue par les caractères que nous venons d'énumérer, mais principalement parce qu'on n'observe pas à son début d'attaques aiguës et isolées. C'est surtout la goutte des femmes : elle apparaît habituellement à la suite d'un accouchement ou à l'âge critique; elle débute par des douleurs dans les genoux et les épaules ; ces douleurs se manifestent à l'occasion du mouvement ou la nuit, à la chaleur du lit; elles ne s'accompagnent ni de rougeur, ni de gonflement. Les articulations s'ankyloseottrès-tardivement et le mouvementn'estguèreentravéqueparladouleur. Cependant les petites articulations se prennent plus tôt ou plu3 tard; et, après quelques années, il se produit de petits tophus. La nutrition se conserve intacte pendant de longues années. Cependant si les affections de l'estomac prennent un trop grand développement, l'amaigrissement et même la cachexie peuvent se produire ; les métastases sont ici plus rares que dans la forme commune.

IV. Forme anomale (irrégulière, maligne). — Elle est confondue à tort par Trousseau avec la forme larvée. La forme anomale est caractérisée par l'irrégularité et le peu d'intensité de l'affection articulaire, la prédominance et la gravité des affections viscérales. Cette forme est extrêmement grave et elle a un caractère de malignité tout particulier, quelquefois l'arthrite précède l'affection viscérale, d'autres fois-, elle suit; toujours, au moins dans les premiers temps, il y une sorte d'alternance entre les deux. Vers la fin de la maladie, l'arthrite ne modifie plus l'affection viscérale.

Les principales affections sont : la migraine, les vertiges, Tépilepsie, Thémorrhagie cérébrale, les ramollissements par oblitération artérielle, les névralgies, peut-être Tataxie locomotrice, l'asthme et le catarrhe, l'angine de poitrine, la cardoaortite, la dyspepsie, les calculs biliaires et néphrétiques, les dartres, l'ophthalmie goutteuse, l'uréthrite, les affections utérines. C'est à cette forme qu'il faut rapporter le diabète et la néphrite interstitielle. Ces deux affections sont très-fréquentes;