FIEVRE TYPHOÏDE. — FORME MALIGNE

tre, fétide, avec gargouillement; légère douleur iléocœcale et tuméfaction du ventre.

Dans le second cas, les malades toussent beaucoup, ont un râle sibilant et tous les signes d'une bronchite. Quelquefois l'affection locale prédominante est une arthrite à siège multiple très-analogue à celle du rhumatisme articulaire aigu.

Le mouvement fébrile est peu intense, quelquefois complètement nul dans la matinée. Jl y a des malades qui peuvent se lever et prendre des aliments légers.

L'éruption des taches lenticulaires se fait le 7° ou le 8Q jour; elle est quelquefois très-abondante.

Malgré sa grande bénignité, cette forme expose les malades aux accidents terribles de la perforation, de la péritonite et de l'hémorrhagie intestinales. La convalescence est longue et s'accompagne de la chute dos cheveux.

lit. Forme maligne. — 1° Variété foudroyante. — Elle est très-nettement caractérisée: par un mouvement fébrile extrêmement violent ; une durée qui dépasse rarement le 9e ou 10° jour; par sa malignité ; et anatomiquement par des plaques dures extrêmement saillantes et presque pédiculées.

C'est la fièvre maligne des anciens, Yataxtque des modernes.

Les prodromes sont plus courts que dans les autres formes, et la maladie débute brusquement par un violent accès de fièvre précédé de frisson. Dès le premier jour, le pouls monte à 130- 140, il est grand et fort, la chaleur est déjà excessive, et comme dains la scarlatine ou la variole, atteint 40 à 41 degrés ; anxiété, jactitation, tendance aux lipothymies. La céphalalgie est atroce avec douleur dans les membres. Souvent il y a des vomissements répétés et absence de garde-robe. La soif est très-prononcée. Le matin du deuxième jour, il y a une rémission plus ou moins marquée, mais l'accès revient plus violent que la veille, avec délire, agitation, fureur, dyspnée, sans lésion . pulmonaire. Le mouvement fébrile s'accroît chaque jour, la chaleur surtout est fort intense ; la rémission est marquée par la somnolence, l'exacerbation par de l'agitation et du délire ; le faciès s'altère rapidement. On observe souvent un refus de

boire, une sorte cThydrophobie, du trismus, des tressaillements des tendons. Quelquefois la langue et les lèvres sont humides malgré la gravité de la maladie ; la chaleur est inégale et variable. Il y a diarrhée ou constipation ; les symptômes abdominaux et thoraciques sont habituellement peu irarq»és. J'ai vu la mort survenir dès le troisième jour ; Trousseau l'a observée le quatrième jour ; mais les malades atteignent ordinairement le septième jour ou le commencement du deuxième septénaire. Le pouls devient petit, irrégulier, faible, les malades se refroidissent, et ils périssent dans un syncope, d'autres fois dans les convulsions ou par la violence du mouvement fébrile.

Lésions. — Ce sont les plaques dures des auteurs, elles sont très-saillantes, énormes, dures, comme pédiculées, plus ou moins rouges et à peine ulcérées. Les ganglions mésentériques sont très gonflés, ils ont le volume d'une noisette, d'un œuf de pigeon, sont très-ramollis et quelquefois suppures ; la rate est énorme, noirâtre, ramollie.

2° Variété lente nerveuse. — Sous ce nom les anciens on décrit plusieurs formes de fièvres typhoïdes et même des fièvres puerpérales. Néanmoins , on retrouve par la clinique une forme qui correspond assez bien à la description d'Huxham.

Cette forme est caractérisée principalement par l'apparente bénignité de la première période et par la malignité finale et inattendue de la dernière période.

Les prodromes sont longs, le début insensible, le mouvement fébrile peu marqué, mais présentant dès le début des signes d'ataxie. Ainsi la peau est fraîche et le pouls fréquent ou la peau brûlante et le pouls à 80 ; quelquefois constipation, plus souvent diarrhée séreuse ; langue humide avec soif vive ou langue sèche sans soif. Le délire est calme, sans incohérence, et ressemble à de l'aliénation, tantôt triste, tantôt gai. D'autres fois, c'est un bavardage continuel ; presque toujours, dans le cours du second septénaire, on observe des tremblements avec soubresauts des tendons et carphologie ; les urines sont ténues et claires.

Vers la fin du second septénaire ou au commencement du troisième, aggravation subite, altération de la face, contracture, convulsion, lipothymie, pouls très-fréquent, puis retombant au-dessous de la normale, refroidissement et mort. Cependant, quelques malades guérissent et parcourent alors une convalescence fort longue.

3° Variété pétéchiale. — Sous ce nom, les auteurs ont décrit des épidémies de typhus fever, des scarlatines malignes et jusqu'à des purpura hœmorrhagica. Existe-t-il une forme de la fièvre typhoïde différente de la fièvre putride déjà décrite, caractérisée par une tendance aux hémorrhagies et principalement par une éruption pétéchiale? C'est ce qu'une observation ultérieure pourra seule décider, aujourd'hui que Ton distingue le typhus de la fièvre typhoïde.

Etiologie. — Endémique dans certains pays, la fièvre typhoïde est seulement épidémique dans quelques autres; elle atteint rarement plus d'une fois le même individu, et elle est manifestement contagieuse, quoique non inoculable. Les étrangers arrivant d'un pays où la fièvre typhoïde n'est pas endémique sont plus exposés que les acclimatés à contracter cette maladie. Il faut généralement deux ans pour jouir du bénéfice de l'acclimatement.

La fièvre typhoïde sévit rarement avant l'âge de 2 ans ; elle est moins grave pendant la seconde enfance qu'aux autres âges; etleest surtout fréquente de 15 à 30 ans et devient très-rare après 50 ans.

Pour les saisons, il n'y a rien de bien fixe, les épidémies peuvent sévir aussi bien l'été qu* l'hiver.

Les excès, les fatigues, la mauvaise nourriture, l'encombrement surtout, sont les causes occasionnelles les plua fréquentes ; ce qui fait comprendre qu'à Paris, les étudiants, les miljtaires et les ouvriers venus de la province, sont les principales viclimes de la fièvre typhoïde.

Traitement. — Forme commune. Dans la première période, deux médicaments sont principalement indiqués : aconilum et Jousset. 2° édit. 45

ipéca. Acomtum presque toujours au début, quand le mouvement fébrile est intense, avec soif vive, et rougeur de la face ; ipéca est préférable si le mouvement fébrile est moindre, anorexie, état nauséeux, surtout vomissements et diarrhée prématurée.

Muriatis acidum (3) et belladona (3) alternés l'un la nuit, l'autre le jour, constituent d'après Teste le traitement habituel de la fièvre typhoïde. La clinique a bien souvent déjà confirmé la valeur de cette indication; et, toutes les fois que la fièvre typhoïde se présentera avec ses symptômes ordinaires du côté du cerveau et des intestins, ce traitement sera suffisant. Mais cependant il faut bien vous garder de tomber dans la routine et dans la pratique des traitements tout faits d'avance et qui s'adapteraient à tous les cas ; les selles à tous chevaux vous feront éprouver bien des mécomptes. Il faut donc que nous recherchions avec soin dans quel cas lephosphori acidum par exemple devra remplacer le muriatis acidum, et dans quels cas l'un et l'autre devront céder la place tarsenicum. Il est, je crois, inutile d'ajouter que dans les cas où les symptômes cérébraux n'existent point, la belladona doit être supprimée.

Muriatis acidum est indiqué par la diarrhée fréqueate, verdâtre, quelquefois involontaire, par des gargouillements et un développement gazeux considérable ; par la stomatite avec gonflement des gencives et sécheresse extrême de la bouche ; par un état adynamique profond.

Phosphori acidum dont l'indication est méconnue dans la fièvre typhoïde, par Richard Hughes, est un médicament tout aussi important que muriatis acidum; du reste les symptômes de l'empoisonnement aigu par le phosphore constituent un tableau qui a une grande analogie avec la fièvre typhoïde, et l'action de^l'acide phosphorique est très-comparable à celle du phosphore. Les selles involontaires, mais plutôt pâles que vert foncé ; les urines également involontaires et la tympanite sont les principaux symptômes qui indiquent, avec l'adynamie profonde, l'emploi de phosphori acidum.

La pâleur des selles, la face pâle ou bien une joue rouge et l'autre pâle, la tendance aux hémorrhagies, épistaxis, saigne-

ment des gencives, hémorrhagies intestinales, pétéchies, doivent nous faire choisir phosphori acidum de préférence à muriatis acidum.

Arsenicum est le grand médicament de la fièvre typhoïde grave à sa période d'état. Le mouvement fébrile qui caractérise l'arsenic est une chaleur excessive avec un pouls petit, faible et très-fréquent ; dans les cas très-grave le pouls est irrégulier et finit par disparaître malgré les battements précipités du cœur; la face est pâle, altérée, décomposée, quelquefois livide. Il exisle une grande faiblesse avec tremblement des membres et tendance à la lipothymie; l'amaigri ssement se prononce rapidement; l'angoisse, l'anxiété bientôt remplacée par la typhomanie ; c'est-à-dire par le mélange de somnolence et de délire pendant lesquels le malade inconscient murmure des paroles inintelligibles; la bouche est sèche, les lèvres fuligineuses, la langue desséchée se remue avec peine, il y a des grincements de dents et, dans les cas graves, une sorte de dysphagie paralytique, soif inextinguible remplacée bientôt par une adipsie complète, malgré la sécheresse de la bouche; la diarrhée vert brun, très-fétide, abondante et souvent involontaire, il existe une paralysie de la vessie. L'arsenic se prescrit de la 6e à la 3« dilution," une cuillerée toutes les trois heures.

Le baptùta tinctoria est un médicament aujourd'hui très en vogue parmi les- médecins homœopathes, cependant je ne le recommande pas. C'est d'abord que je me défie des nouvelles connaissances \ c'est ensuite que les éloges qu'on a écrits de ces médicaments me paraissent exagérés et reposer sur une fâcheuse confusion entre la fièvre synoque (gastrique) et la fièvre typhoïde.

La pathogénésie du bapttsia contient cependant des symptômes qui doivent vous engager à l'essayer dans la première période de la fièvre typhoïde : « Sentiment de faiblesse, tremblements, pouls fréquent, plein et mou, chaleur interne et externe avec soif, céphalalgie avec tendance au délire, langue d'un brun jaunâtre au centre et rouge sur les bords, constipation avec la diarrhée. » (Richard Hughes, pi 137).

Mercurius est indiqué par la prédominance de l'affection ab-

dominale : diarrhée très-abondante, très-fréquente, très-fétide; tympanite ; ventre plus douloureux qu'à l'ordinaire ; stomatite très-marquée ; langue d'abord large, humide, blanche ; gencives couvertes d'un enduit pultacé, saignantes, avec peu de soif; plus tard la langue se sèche, se rapetisse et devient dure comme du bois ; la soif est alors inextinguible ; la face est pâle ou vultueuse, il y a de la somnolence et de la typhomanie ; l'affection thoracique est peu développée; tendance aux hémorrhagies, surtout aux épistaxis.

Rhus toxicodendron, indiqué par la plupart des auteurs quand il y a grande prostration, nous a rendu rarement service.

Carbo vegetabilis. Quand l'état s'aggrave de plus en plus malgré l'emploi des médicaments précédents. Lorsque les malades arrivent à cet état voisin de l'agonie, qui se prolonge, si souvent dans les fièvres typhoïdes graves, carbo vegetabilis offre encore quelques ressources. La prostration est profonde, il y a somnolence avec râle ; le pouls est fréquent, petit, faible, inégal, fuyant, supprimé; faciès profondément altéré, hippocratique ; refroidissement ; sueurs froides et visqueuses.

Dans la période de déclin, china est le médicament. principal; il est indiqué par la faiblesse, la pâleur, l'anorexie persistante avec goût amer et langue sèche ; il est surtout indiqué après les hémorrhagies abondantes. Le sulfate de quinine convient parfaitement contre les accès rémittents ou même intermittents qu'on observe fréquemment dans certaines épidémies, et qui prolongent outre mesure la durée de la 3e période. Toutes les fois qu'il y a une différence d'un degré au moins entre la température du soir et celle du matin, nous donnons chininumsulfuricum, 3° trituration.' Quatre doses par jour de cinq centigrammes, et nous abrégeons beaucoup la durée de la maladie. Mais dans les accès pernicieux que l'on observe quelquefois pendant la période d'état de la fièvre . typhoïde, le sulfate de quinine doit être administré à la dose d'un gramme ,. en trois fois , à une heure d'intervalle, immédiatement après l'accès. Tels sont les médicaments principaux dans le traitement de la forme commune de la fièvre typhoïde avec prédominance de l'affection abdominale.

Quand Yaffection pulmonaire prédomine, c'est le traitement de la bronchite et de la pneumonie qui doit être institué : ipéca et bryonia alternés ; tartarus, arsenicum^ carbo vegetabilù; bryonia et phosphorus alternés, etc.

Quand Yaffection cérébrale est prédominante, belladona, déjà indiquée précédemment, est le médicament principal. Hyosciamus, stramonium, opium , viennent ensuite, suivant les indications qui seront spécialisées à l'article Méningite.

Traitement des principaux accidents. — Epistaxis. — Ipéca dans la première période, puis solubilis, surtout contre l'épistaxis nocturne, précédée de congestions violentes vers la tête. Phosphorus, hémorrhagies à sièges multiples. Moschus,- hémorrhagies très-violentes. Mais ipéca est de beaucoup le médicament le plus sûr, et doit être donné à la lro trituration au 10°. C'est, je le répète, un médicament très-sûr contre l'épitaxis de la fièvre typhoïde. Il faut se rappeler qu'une perte de sang considé rable est une chose fâcheuse dans la fièvre typhoïde, et on ne doit point hésiter à recourir promptement au tamponnement des fosses nasales.

Hémorrhagies intestinales. — Les principaux médicaments sont : carbo vegetabitis, phosphorus, phosphori acidum- et ipca. — Phosphori acidum est celui qui a donné le plus de succès et que je recommande spécialement contre les cas graves, et cependant on ne rencontre aucun symptôme de melœna dans sa pathogénésie. Phosphorus, au contraire, présente les symptômes de selles noires, d'évacuation du sang par les selles, et cependant nous persistons à prescrire Y acide phosphorigue de préférence au phosphorus, dans l'hémorrhagie intestinale; preuve nouvelle de l'importance de l'expérience clinique dans le traitement des maladies.

La grande faiblesse avec apathie et grande stupeur, sont des signes qui doivent confirmer le choix du phosphori acidum; j'emploie la 3° solution.

Ipéca qui nous a si souvent rendu service dans les epistaxis fébriles, est très-indiqué dans les hémorrhagies intestinales de la fièvre typhoïde. La symptomatologie de Yipeca fait mention de

selles sanguinolentes, et, ce qui est plus caractéristique, de matières noires et poisseuses comme de la poix; c'est donc un médicament formellement indiqué dans le Melœna.

Les symptômes généraux de Vipéca engageront à prescrire ce médicament dans un état fébrile, moins grave que celui auquel convient le phosphori acidum. La dose est de 20 centigrammes de la lro trituration décimale dans 200 grammes d'eau; une cuillerée toutes les deux heures.

Le carbo vegetabilis serait administré en cas d'insuccès des autres médicaments à la période de collapsus.

Le perchlorure de fer, à la dose de dix gouttes dans 200 grammes d'eau devrait être employé quand Thémorrhagie résiste aux autres moyens.

L'application de la glace est un moyen qui est de quelque secours quand les autres moyens ont échoué.

Les eschares demandent une attention particulière chez les malades atteints de fièvre typhoïde. Il faut changer fréquemment la position des malades, les tenir extrêmement propres, lotionner plusieurs fois par jour les parties qui commence à rougir avec de l'eau et de l'arnica, puis la saupoudrer avec de la fécule, étendre sous eux une étoffe de soie bien tendue, recouvrir les plaies d'un amplâtre de diachylon. Un lit frais, composé de paille ou de balles d'avoine, est une condition favorable pour éviter les eschares.

La perforation intestinale n'offre des chances de guérison que si on peut faire naître des adhérences qui circonscrivent l'épanchement. Pour cela, il faut immobiliser tes malades et l'intestin, afin de limiter la péritonite. I* opium à dose rapidement narcotique et le collodion élastique, étendu sur le ventre, sont les deux moyens qui répondent à ces indications. On donne d'une seule fois 19 centigrammes d'opium, puis 5 centigrammes toutes les heures, jusqu'à ce que le narcotisme soit produit.

La péritonite sans perforation, demande le traitement de cette inflammation : arsenicum et carbo vegetabilis, thuya, etc. sont les principaux médicaments ; le collodion rendra aussi des services.

La tympanite est quelquefois un symptôme tellement pré-

dominant qu'elle réclame un traitement spécial. L'usage de la pompe œsophagienne suffit quelquelois à soustraire les gaz de l'estomac et à diminuer notablement la tympanite. Si ce moyen était insuffisant, et si; le malade était menacé d'asphyxie ou de syncope, on pourrait faire la ponction intestinale comme dans la tympanite.

La rétention d'urines nécessite le cathétérisme bi-quotidien pour éviter l'accumulation des urines dans la vessie et leur évacuation par regorgement. La rétention augmente le malaise et la fièvre ; l'écoulement par regorgement détermine des eschares.

L'entérite de la convalescence demande qu'on revienne à muriatis acidum, phosphori acidum ou arsenicum.

Les vomissements incoercibles de la convalescence avec ralentissement du pouls, refroidissement, vomissement bleu, faiblesse excessive, demandent l'usage de la viande et du vin, et les médicaments des vomissements de la grossesse; mais principalement nux vomica et graphite, avant et après le repas, comme dans la dyspepsie ; si ces deux médicaments ne suffisent pas, veratrum serait indiqué.

Traitement de la forme bénigne. — Dans la forme bénigne le traitement varie suivant la prédominance de l'affection abdominale ou de l'affection thoracique; dans le premier cas, muriatis acidum ou phosphori acidum constitue . tout le traitement ; dans le second cas c'est bryoniâ qui est le médicament principal. U arthrite demande rhus toxicodendron et principalement chininum sulfuricum.

Traitement de la forme ataxique ou foudroyante. — Ce traitement n'existe pas encore. Aconitum est surtout indiqué au début. Ce serait le cas d'essayer baptisia tinctoria. Plus tard, c'est arsenicum qui convient davantage. Les affusions froides ne doivent pas être négligées dans le traitement d'une maladie aussi grave. D'autres fois, l'enroulement dans le drap mouillé convient mieux. C'est toujours la chaleur excessive qui sert d'indication et de mesure à ce moyen. Nous -croyons que c'est ici un des cas où il est nécessaire d'appliquer le traitement hydrothéra pique de

Brand. Ce traitement consiste à placer le malade dans un bain froid, à 20 degrés centigrades, toutes les fois que la température dépasse 39 degrés. On laisse la malade dans le bain pendant quinze minutes ; puis on la replace dans son lit, recouvert seulement de son drap. Aussitôt que la température , qui avait été notablement abaissée, est revenue à son point, on replace la malade dans son bain. L'expérience a appris, qu'en général, il fallait huit bains en vingt-quatre heures : un toutes les trois heures. On donne du vin et du bouillon au malade, aussitôt après son bain.

Les bons effets produits par ce traitement sont l'abaissement de la température, la cessation du délire, le retour de l'appétit, et la possibilité de nourrir les malades ; la guérison de cas évidemment désespérés. Les inconvénients sont nombreux, et il faut les connaître. D'abord c'est un traitement douloureux; le malade, étant généralement pris de frissons dans son bain, ce frisson dure près d'une heure. Ensuite il a déterminé des bronchites graves, des syncopes et surtout des hémorrhagies intestinales. Enfin, de l'aveu même de ses partisans, il n'abrège pas la durée de la maladie; ajoutons qu'il est d'une application difficile et qu'il est loin de guérir toujours, comme on l'avait affirmé avec tant d'aplomb. Nous serions d'avis de réserver ce moyen pour le traitement des cas excessivement graves, et encore d'élever la température de l'eau ; des bains à 24, 26 et même 30 degrés, jouissent d'une grande puissance pour diminuer la température de la fièvre.

Traitement de la forme lente-nerveuse, — Ce traitement est peu avancé encore. Dans la première période, alors que la fièvre est peu intense et que le délire ressemble à de X aliénation, valeriana (6) est la médicament principal. Dans la seconde période, arsenieum (3) et capsicum annuum si la fièvre prédomine. Phosphorus, qui, dans l'empoisonnement par les hautes doses, présente une période d'une bénignité apparente suivie d'accidents très-graves et sans proportion avec ceux de la première période, est indiqué par la marche des symptômes dans la forme lentenerveuse.

Traitement de la forme putride, — Rhus toxicodendron,phosphorus, arsenicumetstramonlum sontles médicaments principaux. Rhus toxicodendron est indiqué par la fréquence, la faiblesse et la petitesse du pouls; la chaleur acre; les évacuations involontaires et putrides ; l'enduit brun noir des dents, de la langue et des lèvres ; la prostration excessive et les hémorrhagies ; phosphorus est indiqué par des symptômes analogues, mais avec prédominance des hémorrhagies ; une teinte ictérique de la peau et le gonflement du foie confirment le choix de ce médicament. Les indications (ïarsenicum ont déjà été précisées précédemment. Stramonium est indiqué par le ballonnement excessif du ventre, avec suppression complète des évacuations ; tremblement des membres et de la langue.

Les a/fusions froides, suivies ou non de frictions avec Yhuile de croton tiglium pour amener une réaction quelquefois très-difficile à obtenir sans cela, ont procuré quelques guérisons dans des cas qui paraissaient tout à fait désespérés (Récamier). Le traitement de Brand devrait être appliqué dans cette forme.

Dans le traitement de la fièvre typhoïde, les doses qui m'ont le mieux réussi sont les 3C8 dilutions en gouttes, ou les 3e8 triturations, une cuillerée toutes les deux ou trois heures. Je recommande très-particulièrement de ne pas changer de médicament trop souvent; belladonael muriatis acidumon arsenicum doivent être prescrits pendant toute la durée de la maladie, s'il ne se présentent pas d'indications urgentes.

Soins hygiéniques. — L'aération de la chambre des malades, des bains tièdes, de 28 à 33 centigrades, tous les jours, des soins excessifs de propreté, des boissons abondantes, constituent des moyens hygiéniques extrêmement importants.

Dans la première période et dans la période d'état, il faut tenir les malades à une diète absolue : l'alimentation se fait alors seulement par les boissons féculentes : eau de gruau, eau de riz épaisses; eau dans laquelle on a fait bouillir du pain et qu'on a passée ensuite. Le lait et le bouillon ne doivent être accordés que si les malades accusent le besoin de nourriture, et surtout si la chaleur fébrile n'est pas trop intense.

Le système anglais de l'alimentation, suivi dans le traitement de la fièvre typhoïde, repose sur une fausse application de la théorie de la mort par inanition ; le refroidissement progressif qui constitue le symptôme capital dans la mort par inanition faisant précisément défaut dans la fièvre typhoïde.

Dès la 3°, et même la 2e semaine, si Vadynamie est excessive, ou si le pouls et les contractions du cœur sont notablement affaiblies, il ne faut pas hésiter à donner un peu de vin au malade : on prescrit de 200 à 500 grammes de vin de Bordeaux coupé d'eau par moitié, à prendre dans la journée.

Dans un état plus grave, si Vadynamie se prononce de plus en plus malgré le vin et le bouillon, il faut accorder en plus, au malade, de 50 à 80 grammes d'eau-de-vie par jour, dans une potion à prendre toutes les deux heures; on doit toujours pour l'administration du vin et de l'alcool se laisser guider par Fêtât des forces.