FIÈVRE INTERMITTENTE. — FORME PERNICIEUSE

Pernicieuse cardialgique, — Caractérisée par une douleur atroce au cardia avec ou sans vomissement, si on ne parvient pas à l'arrêter, elle se complique bientôt de lipothymie et de syncope.

Pernicieuse pleurétique, péripneumonique et bronchique. Fièvre pernicieuse avec une inflammation concomitante de la plèvre, du poumon et des bronches. L'existence du souffle, des râles divers et des matités, permettent de constater que ces inflammations sont intermittentes comme le mouvement fébrile lui-même. Les accès reviennent habituellement sous le type quotidien et deviennent bientôt subintrants. Ces variétés, trèsfréquentes à Paris, sont les moins dangereuses de toutes.

Pernicieuse hématémésique. — Caractérisée par des vomissements de sang, elle se confond souvent avec le cardialgique.

Pernicieuse cholérique. — Cette variété s'accompagne de vomissements et de diarrhée dès le premier accès ; les symotômes cholériformes apparaissent plus tôt ou plus tard. Les évacuations deviennent extrêmement abondantes avec sueurs froides, refroidissement général ; pouls petit, défaillant ; faciss hippocratique ; suppression des urines ; aphonie et mort. — Cette variété est très-grave ; elle présente de grandes analogies avec les pernicieuses algides et synco paies.

Pernicieuse dysentérique. — Caractérisée par des évacuations petites et très-fréquentes de matières glaireuses et sanguinolentes, avec épreintes et ténesme atroces. Niée par Trousseau, cette variété repose sur des observations cliniques incontestables (Bonnet),

Pernicieuse ictérique ou grande endémique des pays chauds. — Elle est caractérisée par un type rémittent, l'ictère et des hémorrhagies à siège multiple. Cette variété a été confondue avec la fièvre jaune par beaucoup d'auteurs. Elle s'en d:stingue par une intermittence réelle, parce qu'elle ne sévit pas seulement sur les étrangers ; parce qu'elle règne en dehors

des limites de la fièvre jaune, parce qu'enfin le sulfate de quinine constitue le traitement le plus efficace. Quoique plus particulièrement propre aux pays intertropicaux, on en observe des cas isolés en Europe.

Forme anomale. — L'anomalie porte soit sur la longueur des stades, soit sur l'absence de l'un deux, soit sur leur interversion. Bonnet a observé un cas où la longueur dé l'accès était de trois jours, avec une intermission d'un jour seulement ; c'est tantôt le froid, tantôt la chaleur, tantôt la sueur qui font défaut dans l'anomale incomplète. Enfin il existe des observations de fièvre intermittente dans lesquelles l'accès commençait par la sueur et finissait par le frisson.

Forme larvée. — C'est celle dans laquelle le mouvement fébrile n'existe pas, et non pas les formes qui sont masquées oar une affection locale, fehris comitata ; Trousseau commet i?ne grosse erreur en appelant les pernicieuses de la deuxième catégorie des fièvres larvées.

Cette forme est caractérisée par le retour, sous l'un des types de la fièvre intermittente, d'une névralgie ou d'une autre névrose ; dyspnée, toux convulsive, aphonie, hoquet, délire, coma, chorée, insomnie, etc.; le mouvement fébrile fait complètement défaut dans cette forme; il esttarve; cependant Jaccoud affirme avoir observé une élévation de 6 et de 9 dixièmes dans la température au moment de l'accès d'une névralgie sus-orbitaire, revenue sous le type tierce ; et Daboué a observé la tuméfaction de la rate. La variété névralgique est de beaucoup la plus fréquente.

Anatomie pathologique* — Dans la forme bénigne et au début de la forme commune, la seule lésion qui ait été constatée est la congestion et le gonflement de la rate. Cette congestion, qui diminue pendant l'apyrexie pour revenir à chaque accès, finit, dans la forme commune, par amener l'hypertrophie de la rate, hypertrophie étroitement liée à la période cachectique. La rate devient énorme, elle atteint souvent Thypogastre

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et présente des bosselures disposées par sillons horizontaux. . Cet état de la rate produit deux lésions secondaires et opposées, la mélanémie et la leucocythémie. La mélanémie est constituée par la présence dans le sang de corpuscules pigmentaires qui semblent se former dans la rate et dans la veine-porte. Ces corpuscules se localisent principalement dans le foie, dans la substance grise du cerveau et dans la peau, qui devient d'un brun grisâtre caractéristique. Cette coloration pourrait faire confondre les cachectiques de la fièvre intermittente avec les malades frappés de l'affection bronzée d'Addison. Le sang, examiné au microscope, présente des granulations pigmentaires ordinairement noires, quelquefois brunes ou même jaune rougeâtre, sous forme de cellules isolées, réunies en cylindres ou en petits amas irréguliers. Cette lésion est fréquemment unie à l'albuminurie et s'accompagne d'une tendance aux hémorrhagies.

D'autres malades présentent un état opposé, la leucocythémie, caractérisée par une augmentation considérable des globules blancs.

Le foie présente souvent une lésion analogue à la rate; et les reins, les caractères de la néphrite de Bright, ou encore la dégénérescence amyloïde. Dans la forme pernicieuse, le sang est diffluent; le cerveau et le sang présentent souvent des accumulations de pigments (mélanémie);la rate très-ramollieest quelquefois déchirée. On observe dans les organes, et suivant les variétés de fièvres, des congestions et des inflammations.

La forme algide semblerait avoir pour lésion une congestion de la partie cervicale de la moelle épinière.

Étiologie. — La fièvre intermittente est une maladie endémique et non contagieuse. Elle est propre aux pays marécageux et disparaît à mesure que les progrès de l'agriculture et de l'hygiène publique suppriment les eaux stagnantes et transforment les terrains marécageux. Un sous-sol argileux est une condition fort importante dans la production des fièvres intermittentes. Le mélange de l'eau de mer et l'eau douce, les défrichements, les grands mouvements de terre, sont encore des

causes d'une grande efficacité. L'air des marais a été analysé avec le plus grand soin, et on Ta trouvé aussi pur que celui • des montagnes; seulement on a recueilli dans la rosée une matière putrescible, d'odeur ammoniacale. Mais cette matière estelle capable de donner la fièvre? C'est ce qu'il faudrait démontrer pour affirmer que Ton connaît enfin le poison, le miasme des fièvres intermittentes. Jusque-là les miasmes resteront à l'état d'hypothèse.

L'influence des marais peut être transportée à plus de2,0G0mètres par le vent, dans d'autres circonstances, un bois, une légère élévation suffisent pour circonscrire la cause morbifique.

Dans certaines circonstances encore indéterminées, la fièvre intermittente se développe sous forme épidémique. . L'histoire de l'épidémie affreuse, développée sans cause connue, à l'île Maurice, où les fièvres intermittentes étaient inconnues jusque-là, nous montrerait au besoin qu'il ne suffit pas de prononcer le mot de miasme pour résoudre tous les problèmes d'étioiogie qui se rapportent à la fièvre intermittente.

La durée de l'incubation dans les cas ordinaires est de cinq à douze jours; mais il y a des observations de fièvres développées immédiatement après avoir couché ou même traversé un pays marécageux. Un autre ordre de faits montre que la fièvre intermittente peut se développer plusieurs mois après avoir quitté les pays où elle est endémique.

En Francp, c'est au mois de mars et au mois d'août qu'on voit débuter leplu3 grand nombre de fièvres; au printemps les formes bénignes, en automne les formes communes; les formes malignes dans les deux saisons.

Tous les âges présentent des cas de fièvre intermittente. La race nègre, qui vit dans le pay3 le plus fiévreux de la terre, échappe presque complètement à cette maladie.

Les causes occasionnelles les plus évidentes sont le froid du soir et de la nuit, le refroidissement causé par des vêtements mouillés; les bains froids prolongés; la colère, la peur surtout; les excès et les fatigues; un régime alimentaire insuffisant.

Traitement. — La Prophylaxie est fort importante dans la

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fièvre intermittente. Le dessèchement des étangs, la canalisation des rivières, et principalement le drainage et la culture des terrains marécageux, ont fait disparaître la fièvre intermittente de beaucoup de pays où elle était endémique.

Traitement de la forme bénigne — Il faut se rappeler que cette forme a une tendance naturelle à la guérison, après un petit nombre d'accès, et que c'est dans cette forme qu'on réussit avec toutes les médications possibles.

Le sulfate de quinine est presque toujours indiqué, et comme il coupe l'accès presque infailliblement, il suffît à guérir toute la maladie, dans cette forme où il n'existe aucune tendance à la récidive.

La tradition et une longue pratique dans les pays où la fièvre intermittente est endémique nous ont enseigné la sûreté des préceptes suivants dans l'administration du sulfate de quinine : 1° administrer une forte dose en une fois; 2° placer cette dose le plus loin possible de l'accès à venir, c'est-à-dire au déclin de l'accès. Cette dernière règle, fondée d'abord sur l'empirisme pur, s'explique par l'homœopathicité du sulfate dequininepour la fièvre intermittente et par les aggravations produites lorsque le médicament est administré trop près de l'accès.

Les doses sont de 10 à 15 centigrammes avant la première dentition; 20 à 25 centigrammes avant la seconde; 30 à 40 centigrammes jusqu'à 10ans;40à75jusqu'àlapuberté;l giamme chez l'adulte. Ces doses sont administrées, en une fois chez les enfants, en deux fois quand la dose dépasse 50 centigrammes; les deux prises sont données en une demi -heure d'intervalle. 11 est bon de manger immédiatement après la dernière prise du sulfate de quinine. Chez les enfants, on se trouve bien d'administrer le sulfate de quinine dans du café noir.

Il est très-rare que le sulfate de quinine, administré suivant la méthode précédente, ne suffise pas à guérir complètement, et en vingt quatre heures, la fièvre intermittente de forme bénigne. Cependant j'ai rencontré des cas où le sulfate de quinine a été complètement inefficace. Ipéca, capsicum, nux vomica, plumbum, sont les médicaments indiqués dans ces cas rares.

Ipéca est indiqué quand le froid est précédé d'une période nauséeuse avec un peu de sueurs froides au front; quand il n'y a pas de proportions entre les stades; quand, pendant l'apyrexie, il y a inappétence, nausées, vomissements et diarrhée. La dose est la 6e ou la 12e, administrée au déclin de l'accès et le jour intercallaire, une cuillerée toutes les six heures.

Capsicum annuum est indiqué par la prédominance du froid avec forte soif; par la coexistence du ténesme et des symptômes hémorrhoïdaires. Même dose, même mode d'administration qu'ipéca.

Nux vomica, plumbum et quelques autres peuvent être indiqués exceptionnellement. (Pour les indications particulières, voir le traitement de la forme commune.)

Traitement de la forme commune. — Le sulfate de quinine réussit encore ici à couper les accès. Il guérit complètement la maladie s'il est parfaitement homœopathique et s'il est administré de manière à prévenir les récidives. Autrement les accès se rapprocheront de plus en plus, la cachexie se prononcera, les accidents quiniques se mêleront aux symptômes de la fièvre, et le sulfate de quinine deviendra un médicament très-nuisible.

Si donc la fièvre se présente sous le type pseudo-continu ou rémittent, ou si déjà tierce ou quarte l'accès est bien régulier, bien proportionné, avec prédominance de la soif avant le frisson, retour de la soif pendant la sueur, le sulfate de quinine, aux doses que nous avons dites précédemment, sera indiqué ; il coupera l'accès et devra être répété pour empêcher les récidives. Ces récidives s'éloigneront de plus en plus et disparaîtront complètement et sûrement après une répétition suffisante du médicament.

Les médecins ont recherché avec grand soin quel était le mode de reproduction des récidives, afin de placer utilement la prise de l'antipériodique. L'époque des récidives varie avec les types; mais presque constamment l'accès se reproduit au jour où il serait venu si l'accès n'avait pas été coupé. Quand le type est tierce, la récidive a une tendance à se manifester à la fin de la deuxième semaine ; et à la fin de la troisième, quand le type

est quarte. C'est donc vers le *2e jour dans le premier cas, et vers le 18e dans le second, qu'il faudra administrer 75 centigrammes de sulfate de quinine à un adulte ; on répétera cette administration jusqu'à ce que trois mois se soient écoulés sans accès.

Les règles que nous venons d'exposer sont purement empiriques ; mais elles sont justes dans la plupart des cas. La règle véritable serait de répéter le sulfate de quinine quand son action est épuisée; mais la durée de cette action varie avec les types de la fièvre et aussi avec les organismes ; il n'est donc pas possible de préciser autrement que nous l'avons fait le moment de renouveler les prises de sulfate de quinine. Si les malades s'observaient bien ils seraient toujours avertis de la fin de cette action par le retour de certaines souffrances : névralgie, horripilation, malaise, indiquant l'imminence du retour de la fièvre et le moment opportun de donner le sulfate de quinine. Quand le type est encore rémittent , on doit administrer 1 gramme de sulfate de quinine au déclin de l'accès, tous les jours, jusqu'à ce que la maladie ait pris le type tierce ou quarte.

Mais, si le sulfate de quinine n'est pas homœopathique, les récidives apparaîtront malgré son administration ; elles se rapprocheront, et la cachexie marchera à grands pas ; il faudra alors renoncer à un médicament qui ne peut qu'aggraver l'état du malade. Dans ce cas, le quinquina à haute dose ou la cinchonine peuvent encore rendre des services ; mais il est préférable de s'adresser à mtx vomica, arsenicum, carbo vegetabïlis, natrum muriaticum} ipéca^ tarentula, plumbum, cedron, flos soli.

Ces médicaments doivent être administrés en une ou deux fois, immédiatement après l'accès, et ne pas être répétés tant que les accès vont en décroissant, et surtout s'ils sont complètement coupés.

Arsenicum convient quand la soif est nulle pendant le frisson, très-forte pendant la chaleur, et fréquente pendant la sueur ; quand, pendant lé frisson, la face est rouge et chaude; quand la fièvre s'accompagne d'anxiété, d'agitation, de lipothymie, d'oppression ; quand la sueur arrive tardivement ; quand les types

sont intervertis; dans la cachexie avec albuminurie et diarrhée.

Nux vomica est indiquée par un frisson intense avec doigts morts et ongles violacés; mélange de frisson et de chaleur; horripilation en se découvrant ; chaleur avec congestion à la têle; somnolence pendant la chaleur et la sueur; la sueur manque quelquefois ; constipation souvent avec ténesme rectal et vésical ; soif pendant les trois stades ou seulement pendant la chaleur.

Carbo vegetabilis est indiqué quand la soif existe seulement* pendant le frisson, et dans les fièvres irrégulières où le stade de sueur précède le frisson ou encore quand toute la fièvre est caractérisée par des accès fréquents de chaleur passagère. La variété pernicieuse apoplectique , avec râle , sueurs froides au visage et aux extrémités, faciès hippocratique , pouls petit et fuyant, demande carbo vegetabilis.

Natrum muriaticum convient quand le frisson s'accompagne de somnolence avec bâillement et respiration accélérre ; pendant la chaleur, soif excessive, céphalalgie intense, vertige et rougeur de la face ; accès le matin, fièvre avec douleur dans les os.

Ipéca (Voir la forme bénigne).

Tarentula. Accès quotidiens qui viennent le soir ; douleur au foie et au cœur pendant le froid, soif et céphalalgie excessives pendant la chaleur ; alternative de froid et de chaud ; concomitances de symptômes hystériques. J'ai toujours employé la troisième trituration.

Plumbum. Fièvre quotidienne, prédominance du froid, même pendant la sueur.

Cedron et flos soit tout à fait empiriques encore. Flos soli m'a donné de très-beaux succès dans des fièvres intermittentes anciennes, ayant résisté au sulfate de quinine. Je crois que c'est un bon médicament. J'ai employé la sixième dilution.

Angustura dans son pays natal est employé comme succédané du quinquina dans le traitement des fièvres intermittentes et rémittentes.

Apis jouit en Amérique d'une renommée considérable dans le

traitement de la fièvre intermittente, ainsi que Elaterium et Ettr patorium perfoliatum.

Ce dernier médicament, dont le nom populaire de {ague weed ou herbe à fièvre) indique la propriété, est surtout indiquée par les symptômes suivants : accès matinal, soif avant le frisson, vomissements bilieux pendant l'accès, rareté des sueurs à sa terminaison.

Gelseminum a une certaine réputation comme médicament de la fièvre intermittente, nous l'avons jusqu'ici peu employé ; nous en dirons autant de crotalus qui paraît être un bon médicament de la fièvre jaune, maladie heureusement inconnue dans nos climats.

C'est un tort de croire que les basses dilutions réussissent mieux que les hautes. Le plus souvent j'ai employé la 12e en globules et j'ai eu de très-beaux succès avec la 30° et la 200e.

Traitement de la forme pernicieuse. — Ici il s'agit avant tout de couper la fièvre et d'empêcher le retour d'un accès qui peut être mortel ; aussi aucun médicament connu ne peut aller de pair avec le sulfate de quinine, et on n'est autorisé à en prescrire un autre que lorsque celui-ci a échoué. Nous notons expressément que nous posons cette règle, non parce que les médicaments à dose infinitésimale sont impuissants à couper un accès pernicieux, mais à cause du danger de mort que court le malade, danger de mort qui est conjuré plus sûrement par le sulfate de quinine que par tout autre médicament.

Dans la fièvre pernicieuse, la dose est de 1 gr. 50 à 3 gr., administrés en deux ou trois doses, à une heure et même à une demi-heure d'intervalle quand le temps presse. Le médecin doit toujours avoir présent à l'esprit cette règle posée par Torti, que la quantité du médicament doit suppléer au temps ; c'està-dire que lorsque le retour de l'accès est peu éloigné, il faut donner la plus forte dose. C'est au déclin de l'accès qu'on doit prescrire le sulfate de quinine, dans les types tierce et quotidien; il doit être administré aussitôt le diagnostic porté dans les' types subintrants. Le sulfate de quinine doit être donné trois jours de suite, à la dose de 1 gramme au moins, même

quand la fièvre est coupée ou que les accès sont fortement diminués, parce qu'il y a une grande tendance aux récidives les premiers jours ; le malade sera ensuite surveillé exactement pendant quinze jours ou trois semaines ; après quoi les récidives ne sont plus à craindre.

Si le danger est très-pressant et si, par une cause quelconque le malade ne peut pas avaler, il ne faut pas hésiter à employer la méthode des injections hypodermiques; la formule de Bourdon est celle que nous préférons :

Sulfate de quinine. 1 gramme.

Eau distillée. 10 grammes.

Acide tartrique, q. s. pour dissoudre le sulfate de quinine.

Une seringue de Pravaz contient 40 centigrammes de sulfate de quinine.

Une seule injection suffit dans les cas peu graves, mais dans la fièvre pernicieuse il faudrait faire deux et trois injections simultanément.

L'action du sulfate de quinine, administré par cette voie, est presque immédiate.

Si le sulfate de quinine n'agit pas sur l'accès, il faudra administrer, suivant les indications : arsenicum) nux vomica, veratrum, belladona, bryonia, capsicum, etc. C4es indications sont naturellement fixées par la variété de la fièvre : synçopale, aigide, apoplectique, cholériforme, etc., etc.

Traitement de C intermittente larvée. — Le médicament est indiqué par les caractères de l'affection, qui revient par accès. Dans les névralgies, nous avons surtout réussi avec nux vomtca 12e et arsenicum 12°. Si le sulfate de quinine est indiqué, il faut l'administrer à la dose d'un quart plus forte que pour la forme commune.

Traitement de la forme cachectique d'emblée — Dans cette forme, on agira comme dans la cachexie de la forme commune; seu-

lement, si le quina est indiqué, il faudra l'administrer à la dose de 4 grammes à prendre en quatre prises, à une heure de distance chaque prise, et s'il y a amélioration, recommencer après huit jours.

L'hydrothérapie peut couper et guérir la fièvre intermittente; mais c'est un moyen qui n'est point sans danger, dont les indications ne sont pas encore nettement posées, et qui, jusqu'ici, ne peut lutter avec la médication homœopathique.

Le régime des malades sera fortifiant. Ils doivent éviter toutes les causes énumérées au chapitre de l'étiologie, et, s'ils le peuvent, quitter les pays à fièvre intermittente.