Pince à polypes de Fauvel, à écartement latéral

Pour l'arrachement d'un polype, le patient prendra la position classique de tout examen laryngoscopique. En Allemagne on pratique

l'ULYl'ES Hl, LAHYN.X. fJ01

l'anesthésie locale en louchant successivement le larynx avec un pinceau imbibé de chloroforme et «le chlorhydrate de morphine en solution concentrée. Cette pratique a déterminé «les accidents et nous la croyons inutile. Le malade sera accoutumé plusieurs jours d'avance au contact des instruments; on lui administrera du bromure de potassium, et souvent, au bout de quelques séances, on viendra à bout du polype.

Quelquefois la tumeur est trop résistante pour se laisser arracher. On pourra avoir recours à l'écrasement, soit à l'aide d'une forte pince ordinaire, soit a l'aide de la pince à pédale de Fauvel, soit à l'aide d'un écraseur ou d'un serre-nœud. Lorsque le polype est saisi, on peut sans crainte exercer des tractions. Nous avons vu, (lit Fauvel, des cas où les efforts que nous avons employés pour arracher certaines tumeurs étaient comparables à ceux nécessités pour l'avulsion d'une (lent. 11 arrive quelquefois que pendant ces efforts la tumeur glisse entre les mors de la pince et l'on entend un bruit sec dû à la corde vocale qui, après avoir été tendue outre mesure, reprend sa position première.

La cautérisation se fera à l'aide d'un porte-caustique spécial. Nous ne l'adoptons guère comme moyen unique, mais l'ablation de la tumeur ayant été faite par un des autres procédés, la cautérisation pourra être un complément avantageux.

Fig. 190. — Polypotorae à anneau tranchant. — Porte-caustique.

V excision se pratique au moyen d'un couteau à tige courbe, de ciseaux spéciaux qu'il faudra avoir soin de refermer au moment du spasme de la glotte, de guillotines ressemblante celles qui servent à enlever les amygdales, de polypotomes dont on a construit un grand nombre tant en France qu'à l'étranger. Ce procédé a un inconvénient :

le polype sectionné tombe souvent dans les voies aériennes, peut y séjourner et quelquefois il détermine des accidents de bronchite catarrhale assez graves; ordinairement il finit par se résorber ou par être éliminé.

1?ig. 191. — Polypotome en demi-sphère tournant dans tous les sens.

FiG. 192. — Polypotome à tranchant oblique de Collii

Par le galvano-cautère, moyen usité surtout en Allemagne, on peut prendre le polype dans une anse de fil que l'on fait rougir ensuite, ou bien détruire la tumeur avec un couteau de platine. Ce moyen est dangereux, car on s'expose à brûler les parties voisines et l'instrument est plus difficile à manier à cause de son volume et de son poids que ceux nommés précédemment.

Extirpation par les voies artificielles. — -Elle se fera en pratiquant une des trois variétés de laryngotomies : sous-hyoïdienne thyroïdienne, . crico-thyroïdienne, qui seront décrites dans un chapitre spécial. La méthode de choix est la thyrotomie. Les tumeurs de l'épiglotte justiciables de la laryngotomie sous-hyoïdienne seront parfaitement enlevées par les voies naturelles ; il est possible d'atteindre les tumeurs développées au niveau du cartilage cricoïde par la plaie de la

trachéotomie. Au contraire, les tumeurs du ventricule de Morgagni nécessitent souvent la section du cartilage thyroïde.

Quand l'ouverture du tube aérien est faite, l'extirpation de la tumeur se pratique à l'aide des instruments et par les procédés que nous avons décrits.

En finissant, nous dirons un mot d'un nouveau procédé vanté par Voltolini, qui aurait pour mérite de ne pas nécessiter des connaissances spéciales et d'être à la portée de tous les praticiens, c'est l'éeou. villonnement du larynx qu'il a pratiqué dans six cas, entre autres chez un vieillard de soixante-douze ans. A l'aide d'une éponge montée sur un fil de métal flexible et ramollie dans l'eau, on promène alternativement l'éponge de haut en bas et de bas en haut. Malgré l'autorité de Voltolini en celle matière, nous croyons que c'est là un moyen brutal dont il faut se défier, et jusqu'à plus ample informé nous n'osons le recommander.

ARTICLE VI

Sous le nom de cancers, nous désignons toutes les tumeurs qui ont une tendance à envahir les tissus du larynx et des organes voisins en se substituant à eux, à récidiver après ablation, à se généraliser dans les ganglions et quelquefois dans les viscères, et à produire la cachexie. Nous y comprenons le carcinome, mais aussi et surtout l'épithéliome ou cancroïde, appelé par l'école allemande cancer épithélial.

La tumeur peut débuter dans le larynx, ou elle peut n'envahir cet organe que par propagation, après avoir pris naissance, soit dans le pharynx, soit dans le corps thyroïde. Le cancer est donc primitif ou consécutif; nous étudierons surtout ici le cancer primitif, l'autre variété rentre dans l'histoire des organes d'abord intéressés.

Historique. — On trouve dans Morgagni (lettre XXVIIIe) la première observation de cancer du larynx, toutefois, après la lecture de cet auteur, il est difficile de savoir s'il s'agissait d'un cancer primitif ou d'un cancer propagé. Les deux premiers faits incontestables de cancers primitifs sont dus à Louis et à Trousseau, et datent de la même année (1837); celui de Trousseau est. particulièrement remarquable, et c'est là qu'est rapportée la première trachéotomie dans un cas de cancer du larynx {Traité de la phthisie laryngée, 1837, p. 132). Viennent ensuite : une deuxième observation de Trousseau, puis celles de Bauchet (1851), de Barth (1854), toutes deux présentées devant la Sociélé anatomique, de Hilton (1858), de Valéry-Meunier (1801 ) , de Décory (1862), deTiirck (1863). A partir de ce moment et à mesure

que la laryngoscopie s'introduit dans la pratique, le nombre de cas observés se multiplie. En 187:2, le docteur Blanc, dans sa thèse, rapporte dix-sept cas de cette affection ; le docteur Fauvel, dans son Traité des maladies du larynx (1876), publie trente-sept observations personnelles; en 1877, paraissent le travail d'Isambert sur le cancer laryngé et la thèse de Descouts; en 1878, la thèse de Marelle. Cependant, en Allemagne, la thérapeutique de l'affection semble entrer dans une voie nouvelle avec l'extirpation du larynx qui est pratiquée la première fois par Billroth, en 1873; son exemple est imité par Maas, Langenbeck, Schœnborn, Heine, Schmidt, Bottini (de Turin), David Foulis (de Glascow), Gerdes.

Étiologie. — Les cancers du larynx sont beaucoup plus rares que les polypes (rapport de 1 à 10). Ils sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme.

Le docteur Fauvel sur trente-sept cas n'en a trouvé que trois dans le sexe féminin; ce chiffre, dans trente-cinq observations que nous avons dépouillées, s'est élevé à dix.

L'affection débute ordinairement dans l'âge moyen de la vie, à partir de trente-cinq ans, Tiirck en cite un cas chez un jeune homme de vingt-cinq ans. L'hérédité doit être admise comme cause prédisposante, et quelques observations sembleraient établir que la diathèse dartreuse est un terrain favorable à l'éclosion de la tumeur.

Anatomie pathologique. — Le cancer débute ordinairement dans la partie gauche du larynx et au niveau de la corde vocale supérieure. Souvent, à l'époque où la lésion est examinée pour la première fois, il est déjà impossible de distinguer le point de départ, c'est ce qui fait qu'il est difficile d'établir des statistiques. Celle du docteur Fauvel comprend trente-sept cas : seize fois l'affection a débuté par la corde vocale supérieure gauche, sept fois par la corde supérieure droite, une fois par la corde vocale inférieure droite, une fois par la muqueuse aryténoïdienne droite, dix fois à gauche sans qu'on pût déterminer exactement le point de départ; une seule fois l'épiglolte fut prise au début. Dans trois cas tout le larynx était dégénéré quand l'observateur fit l'examen.

Le cancer se présente au début sous deux formes différentes : ou bien il constitue des tumeurs distinctes, plus ou moins volumineuses, ou il est disséminé sous forme de petites végétations occupant une étendue plus ou moins grande.

Les tumeurs ont la forme de champignons, de marrons; elles sont bosselées, présentent des points ecchymotiques. La muqueuse est d'un rose blanchâtre ou rouge violacé. La tumeur ne tarde pas à s'ulcérer, elle devient alors grisâtre, à bords déchiquetés.

Les tumeurs végétantes ressemblent beaucoup aux papillomes,

mais elles sont moins finement découpées, moins pédiculées à leur base. Elles ont la forme de choux-fleurs et s'élalent dans la cavité du larynx. Bientôt les parties s'ulcèrent et se recouvrent de pus et de mucosités en permanence. L'ulcération est grisâtre et présente à sa surface de petits caillots sanguins.

Au bout d'un certain temps lu tumeur s'étend, envahit les partiesvoisines, souvent presque toute une moitié du larynx; les cartilages subissent la dégénérescence épithéliale, les articulations sont ouvertes, le néoplasme apparaît, soit dans le pharynx, soit sous la peau en dehors des cartilages. Si l'on a fait la trachéotomie, des bourgeons cancéreux se créent une issue au dehors ensuivant le trajet de la canule et viennent s'étaler au niveau de la plaie du cou. Le corps thyroïde subit parfois une dégénérescence analogue à celle de la tumeur, il en a été présenté dernièrement un remarquable exemple à la Société anatomique (Monod, 1870).

Les engorgements ganglionnaires sont fréquents et peuvent devenir énormes ; ils siègent surtout dans les glandes sous-maxillaires, mais les ganglions carotidiens, sous-claviculaires, et même ceux du médiastin peuvent être envahis. Chose remarquable, il n'existe pas ordinairement de généralisation viscérale: nous n'en connaissons que trois cas et ces faits sont assez mal connus pour que nous les rapportions ici. Il s'agissait dans l'un d'une jeune femme de trente ans, qui fut opérée d'un carcinome du larynx parla laryngotomie. Il n'y eut pas de récidive sur place, mais elle mourut .vingt-deux mois plus tard d'une dégénérescence cancéreuse des capsules surrénales et de l'un des reins (Sands, New-York Médical Record, 1865). Uneautre fois, dans le service du docteur Terrier, à Bicêtre, on trouva, à l'autopsie d'un homme atteint de cancer du larynx ayant débuté par le repli aryténo-épiglottique gauche, un noyau secondaire dans le foie de la dimension d'une mandarine. Enfin un troisième fait a été présenté par Latil à la Société anatomique (1878).

Toutes les tumeurs malignes du larynx sont ou des carcinomes encéphaloïdes ou médullaires, ou des épithéliomes lobules, et débutent généralement dans le tissu conjonctif sous-muqueux. On a cependant signalé quelques épithéliomes glandulaires.

Symptomatologie. — ■ Les symptômes peuvent être divisés en fonctionnels et objectifs.

Les symptômes fonctionnels portent surtout sur la phonation et la respiration. L'attention est d'abord attirée par une légère altération de la voix. On se croirait en présence d'une simple laryngite et les malades disent d'ordinaire qu'ils ont pris froid ; mais avec le temps les phénomènes ne s'amendent pas, et au bout de quelques mois, à la raucité de la voix succède une aphonie complète. Lorsque la tumeur

s'est ulcérée, par intervalles la voix reprend de la force, tout en restant rauque. Cette amélioration, due généralement au rejet de quelques parcelles de la tumeur, est de courte durée.

La respiration ne se prend que plus tard. C'est à l'occasion d'une marche forcée, d'un effort, que le malade s'aperçoit qu'il respire difficilement et avec bruit. Bientôt ce timbre respiratoire devient continu, la respiration est dure, râpeuse, il existe un cornage tout à fait spécial qui permet quelquefois au chirurgien expérimenté de reconnaître immédiatement l'affection.

Dès que la dyspnée existe, il peut survenir des paroxysmes, de véritables accès de suffocation qui exposent le malade à une mort subite. Le cancer est arrivé dans une seconde période que l'on pourrait appeler asphyxique.

La douleur, quand elle existe, est sourde ou lancinante; elle présente des irradiations vers les oreilles, l'orbite, le front.

La dysphagie est constante. Au début la déglutition est seulement un peu gênée, puis les mouvements dularynx s'accomplissent irrégulièrement, des parcelles d'aliments peuvent s'introduire dans les voies aériennes ; enfin, il arrive un moment où le malade ne peut plus avaler cm'au prix des plus vives souffrances.

La salivation se montre toujours à une période avancée, elle résulte de la difficulté de la déglutition et de l'excitation douloureuse des glandes salivaires. La salive, de môme que l'haleine du malade, a une odeur infecte.

Au milieu des crachats rendus il n'est pas rare de trouver des parcelles détachées de la tumeur et du sang à l'état de caillots ou pur, quand il s'écoule en abondance et par une sorte de laryngorrhagie (Pauvel).

L'état général, sous l'influence de tant de causes de débilitation, ne tarde pas à s'altérer. Le malade prend une teinte jaune-paille et il meurt de suffocation, ou, si la trachéotomie a été faite, il succombe aux progrès de la cachexie, quelquefois à l'inanition qui résulte d'une dysphagie devenue intolérable.

Les phénomènes objectifs sont fournis par le toucher, l'examen direct du larynx et des parties voisines, l'examen laryngoscopique.

Le toucher à l'aide du doigt permettra de sentir la tumeur quand elle est développée dans la partie supérieure du larynx. La palpation du cou rendra plus de services, elle révélera l'augmentation de volume du larynx, l'envahissement des tissus voisins, l'engorgement des ganglions cervicaux.

Le laryngoscope, au début, feraseulement constater une hyperhémie,

'une congestion, une hypertrophie de la région envahie. Plus tard il se

forme une tumeur d'un rouge sombre, brune, lisse, à large base, qui

s'accroît progressivement. La muqueuse environnante commence dès lors à revêtir un aspect vineux qu'elle conservera jusqu'à la période cachectique.

A la période d'ulcération, il est possible par l'examen de faire la distinction entre le carcinome et l'épithéliome. Le premier s'ulcère en un seul point et y forme une masse bourgeonnante à surface suppurante, saignante, inégale. L'épithéliome, au contraire, s'ulcère en envahissant; à mesure que la tumeur se détruit en un point, les bords de l'ulcération s'élèvent, deviennent papillaires et s'ulcèrent à leur tour. Les bourgeons ne sont pas aussi volumineux que ceux de l'encéphaloïde et n'ont pas un volume suffisant pour obturer la glotte (Fauvel).

On voit apparaître en môme temps les œdèmes de voisinage, les abcès du larynx, l'envahissement des organes voisins.

Diagnostic — Les difficultés varient selon qu'on est â la période de tumeur ou à la période d'ulcération du cancer.

La laryngite hypertrophique sera distinguée d'après l'âge du malade, ses antécédents, l'absence d'engorgement ganglionnaire, la coloration de la muqueuse qui est d'un rouge vif, tandis qu'elle est d'un rouge brunâtre dans le cancer.

Les papillomes, surtout s'ils sont généralisés, méritent, un examen attentif si l'on ne veut pas s'exposer à les confondre avec les épithéliomes. Dans le cas de polypes, il n'existe pas de douleurs, pas d'hémorrhagies (1), pas d'engorgement ganglionnaire, pas de phénomènes généraux. Si, avec un pinceau, on débarrasse lepapillome des mucosités qui le recouvrent, on constate son aspect finement granulé, sa coloration blanchâtre ou rose.

Une gomme du larynx pourrait en imposer pour une tumeur maligne. Les signes objectifs sont impuissants à déterminer devant laquelle de ces deux affections on se trouve. C'est sur les antécédents du malade et le traitement spécifique qu'il faudra baser le diagnostic.

A la période d'ulcération, un cancer ulcéré peut être pris pour une lésion dénature syphilitique, tuberculeuse ou scrofuleuse.

Les ulcérations syphilitiques sont profondes, à bords surélevés; elles sécrètent un pus abondant et épais; la muqueuse est d'un rouge vif, carminé, au lieu que dans l'ulcération cancroïdale la coloration de la muqueuse est brunâtre; en cas de doute, il faudra toujours soumettre les malades au traitement spécifique (frictions, iodure de potassium à hautes doses).

Les ulcérations tuberculeuses envahissent le plus souvent les parties postérieures du larynx; rarement elles ont la forme végétante ; elles

(1) M. Fauvel a constaté une seule fois une hémorrhagie sur 300 polypes, dans un cas d'angiome.

amènent des caries, des nécroses des cartilages. Il existe rarement des engorgements ganglionnaires dans la phthisie laryngée ulcéreuse. L'examen de la poitrine permettra souvent de faire le diagnostic.

Les ulcérations scrofuleuses sont rares. Le lupus du larynx se montrera à un âge où le cancer est inconnu ; généralement il existera d'autres manifestations dans la bouche et le pharynx. La muqueuse a une teinte violacée caractéristique. L'ulcération est granuleuse., a l'aspect d'une plaie couverte de bourgeons charnus, elle siège d'ordinaire sur les cordes vocales supérieures (Fauvel).

Pronostic — Il est très-grave. La mort est la terminaison de tout cancer laryngé. L'affection a une durée de deux à trois ans en moyenne. Si la trachéotomie est faite en temps opportun, elle peut faire bénéficier d'une survie de quelques mois, parfois d'une et même deux années. Traitement. — Il est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif consiste en attouchements avec les caustiques légers : nitrate d'argent, chlorure de zinc dans les œdèmes ; si les hémorrhagies sont fréquentes, l'usage du perchlorure de fer est avantageux. On prescrira des gargarismes désinfectants (permanganate de potasse) pour combattre la fétidité des matières expectorées. Contre la dysphagie, on fera des badigeonnages avec une solution de morphine et glycérine 1/50.

Le traitement qui est surtout recommandé par le docteur Fauvel est le suivant : acide phénique à l'intérieur, en topiques et en pulvérisations, injections de morphine pour diminuer la salivation et atténuer la douleur.

Dès que la dyspnée peut faire craindre des accidents de suffocation, il faudra faire la trachéotomie. A la suite de cette opération, les malades ressentent souvent un mieux-être notable; ils reprennent des forces, ils peuvent quelquefois, en bouchant leur canule, faire entendre des sons, la douleur diminue, tous effets dus au repos de l'organe.

Le traitement curatif comprend l'ablation de la tumeur par les voies naturelles ou par une ouverture artificielle du larynx, et l'extirpation totale de l'organe.

L'extirpation par les voies naturelles se fait à l'aide des instruments décrits à propos de l'histoire des polypes. Les parties de la tumeur restées dans le larynx peuvent être ensuite cautérisées à l'aide dugalvano-cautère. Applicable à très-peu de cas, cette opération est ordinairement incomplète.

La laryngotomie permet de faire l'ablation des tumeurs laryngées. Fauvel cite un cas (p. 757) où, par cette opération pratiquée deux fois, la vie du malade fut prolongée de plusieurs années. Il faudra, si

l'on se résout à relie opération, faire au préalable la trachéotomie et le tamponnement de la trachée au-dessus de la canule, de manière a empocher l'introduction du sang dans les voies aériennes. Le cartilage étant ouvert par sa. partie médiane, on procédera au nettoyage du

larynx, et dans les cas de tumeurs épithéliales, c'esl à nu véritable curage qu'il faudra avoir recours (Durham). Malgré le soin apporté à l'opération, la tumeur récidive sur place au boul de peu de temps.

L'extirpation totale consiste à enlever le larynx comme une tumeur (1). Dans un premier temps on l'ail, l'incision de la peau, longitudinale ou en T; dans un second temps ou sépare le larynx des parties qui y adhèrent, n'employant le bistouri que pour détacher les muscles; le troisième temps consiste à enlever le larynx soit de liant en bas, soit de bas en haut, en pinçant les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent. La trachéotomie est faite au préalable, et la canule de Trende- Ienburg, introduite dans la trachée, permet de faire l'opération sans se soucier de Thémorrhagie. Il faut ensuite alimenter pendant quelque temps le malade à l'aide d'une sonde œsophagienne. Quand la cicatrisation est effectuée, on place dans la trachée le larynx artificiel de Gussenbauer, grâce auquel l'opéré peut articuler des sons. C'est là une opération minutieuse, en somme facile à exécuter, mais quelle en est la valeur réelle? la survie est-elle plus longue que si on fait la trachéotomie ou la laryngotomie? c'est ce que l'avenir apprendra.

Il nous paraît prématuré de repousser dès aujourd'hui cette opération, comme le font la plupart des chirurgiens français, pour la raison qu'elle est dangereuse et inutile. La thèse de Marelle (1878) prouve en effet : 1° que jamais la mort n'est survenue pendant l'opération qui a été pratiquée douze fois déjà, en Allemagne, en Italie, en Angleterre; 2° que dans un cas de Bottini (de Pavie), l'extirpation ayant été faite en 1875, le malade était encore bien portant en juillet 1878 et pouvait même se livrer à une occupation fatigante (2). Pour notre part, nous n'hésiterions pasà la tenter si la tumeur était nettement limitée au larynx.

ARTICLE YII .

Le conduit laryngo-trachéal peut être rétréci dans son calibre : 1° par un tissu de cicatrice; 2° par une tumeur intra-laryngienne;

(1) Pour les détails, voyez thèse d'Hermantier. Paris, 1876.

(2) La lettre du docteur Bottini que nous avons eue sous les yeux est ainsi conçue : « Mon opéré d'extirpation du larynx est toujours vivant et surtout bien portant. Mainte- » nant il est occupé comme facteur de poste entre Intra et Miativa, petit village éloigné » d'Intra de 10 kilomètres, qu'il parcourt tous les jours à pied. Il porte toujours la ca- ) mile trachéale et il se sert du larynx artificiel seulement quand il veut prononcer » quelques mots, car il dit que l'instrument étant trop gros le gène dans la respiration. »

3° par œdème du larynx, 4° par spasme ou paralysie des muscles de la glotte; 5° par compression et déformation du conduit.

Les phénomènes déterminés par l'œdème et les tumeurs du larynx nous sont connus et nous n'y reviendrons pas. Le spasme de la glotte et la paralysie des muscles qui la dilatent, en tant qu'affections chirurgicales, rentrent dans l'histoire des tumeurs qui compriment la tra chée et le larynx.

Nous n'étudierons donc ici que deux variétés de rétrécissements : les rétrécissements cicatriciels, les rétrécissement, qui'résultent de la compression et delà déformation du conduit par des tumeurs du voisinage.

Rétrécissements cicatriciels.

Les causes nombreuses qui peuvent les amener sont traumatiques ou spontanées. Les causes traumatiques sont : les brûlures^ les fractures du larynx, les plaies accidentelles du conduit laryngo-trachéal, la plaie de la trachéotomie.

En étudiant précédemment ces divers traumatismes, nous avons signalé cette éventualité possible d'un rétrécissement consécutif. A la suite de la trachéotomie, ce fâcheux accident n'est pas très-rare. Sanné, dans son Traité de la diphthérie, en cite trois cas. Duret, dans un mémoire sur les rétrécissements du larynx et de la trachée {Archives de médecine, 1876), rapporte une observation de J. R,oux et une autre de Bcekel. Carié a rapporté un nouveau fait de ce genre dans sa thèse (Paris, 1879) et en a bien montré le mécanisme.

Les rétrécissements surviennent spontanément au cours de la syphilis, quelquefois au cours de la morve et du farcïn chroniques (Tardieu, Arch. gén, de médecine, 1841). La tuberculose laryngée amène parfois des phénomènes analogues à ceux des vrais rétrécissements : à l'autopsie, on trouve des cartilages nécrosés, des ulcérations profondes, de Pœdème de la muqueuse, jamais de brides cicatricielles.

Les rétrécissements syphilitiques ne sont connus que depuis peu d'années. La première observation est due au docteur Worthington, chirurgien en chef de l'infirmerie de Lowestoff; elle est consignée dans la thèse de Gharnal (Paris, 1859) qui en publie deux autres observations. Les thèses de Baudré (1864), de Mary (1865), deSaint-Cyr(1866), de Rey (Montpellier, 1874), de Masson (1875), contiennent de nouveaux faits auxquels on peut rattacher un grand nombre de cas isolés de Verneuil, de R. Payne, A. Kelly, Wagner, Russell, Bolton, Fôrster, Bœkel, etc. La période secondaire peut amener des accidents asphyxiques, mais ils résultent d'oedèmes dus à la présence d'ulcérations, non de rétrécissements véritables (Des laryngopathies pendant les premières phases de la syphilis, par les docteurs Krishaber et Mauriac. — Ann. des

mal. des oreilles et du larynx, \H17t. — Fournie^ Syphilis, p. 577). C'esl la période tertiaire qui a le privilège de faire naître les lésions cicatricielles du larynx el delà trachée. Elles résultent de tumeurs et d'infiltrations gommeuses qui en s'ulcérant produisent des lésions profondes, bien différentes des lésions secondaires qui ont d'ordinaire le type érosif.

Anatomie pathologique. — Dans les rétrécissements de cause traumatique, les lésions les plus diverses peuvent exister. On a observé des soudures de fragments de cartilages ou de cartilages entiers, des cals difformes, des adhérences des cordes vocales, des replis aryténoépiglottiques. Dans les sections complètes du larynx, on a vu quelquefois la peau du cou adhérer par suite d'une cicatrisation vicieuse au point de la paroi postérieure du larynx qui a été divisé. Il en résulte une oblitération complète de l'organe, comme on en trouve un bel exemple dans l'observation de Reynaud, de Toulon (thèse de Horteloup). Après la trachéotomie, les rétrécissements sont dus a une cicatrisation vicieuse qui a déterminé des brides fibreuses au voisinage de l'ouverture.

D'après Garrié, l'introduction de la canule détermine un rapprochement de l'extrémité postérieure des trois premiers anneaux de la trachée. Il en résulte une saillie de la muqueuse dans la cavité du conduit, saillie qui, si elle devient permanente par adhérence des cartilages, amène un rétrécissement dans le calibre de la trachée et peut être un obstacle à l'ablation définitive de la canule.

Les rétrécissements syphilitiques du larynx sont sus-glottiques, glotliques, sous-glottiques.

L'orifice supérieur du larynx peut être rétracté et se voit sous la forme d'une fente linéaire; les cartilages aryténoïdes sont renversés en dedans du côté du larynx et soudés dans dés positions vicieuses. Dans quelques cas les cordes vocales sont réunies à leur angle antérieur et transformées en deux brides fibreuses, rétractiles ; l'ouverture delà glotte est réduite à un pertuis circulaire de quelques millimètres de diamètre. Elsberg (de New-York), sur 270 cas de syphilis du larynx, a relevé six fois une occlusion membraneuse de la glotte : la membrane a été divisée avec le galvano-cautère et les fonctions se sont rétablies complètement. Audessous de la glotte peut exister un véritable diaphragme annulaire, c'est ce que Tiirek appelle le rétrécissement annulaire sous-glottique*

Quand les rétrécissements syphilitiques siègent sur la trachée, ils en occupent ordinairement la partie inférieure (Lancereaux). On peut trouver un simple diaphragme ou une zone cicatricielle, mais souvent le rétrécissement occupe une certaine étendue des voies aériennes, l'espace de deux ou trois anneaux de l'organe. Au-dessus et au-dessous du point rétréci, le conduit aérien a été trouvé notablement dilaté. Le travail morbide quia déterminé la formation des cicatrices n'est généralement pas terminé. On voit à côté des points rétrécis des ulcéra-

lions qui ont les caractères de gommes sous-muqueuses ramollies et ulcérées ; elles ont des bords taillés à pic, légèrement dentelés et décollés; le fond est végétant ou tapissé d'une pulpe grisâtre tenant le milieu entre l'eschare et le tubercule en voie de ramollissement (thèse de Saint-Cyr). Les cartilages peuvent être eux-mêmes altérés, comme dans l'observation de H. Payne. La muqueuse au pourtour des ulcérations est infiltrée de cellules embryonnaires et parcourue par des vaisseaux de nouvelle formation. Sur les bords, elle est encore revêtue d'épithélium cylindrique, mais dans le fond elle est détruite et remplacée par des végétations embryonnaires très-irrégulières. Le périchondre est transformé en une foule de jeunes cellules ovalaires ou fusiformes séparées çà et là par quelques minces fibrilles conjonctives. Le cartilage des anneaux est ramolli, détruit et érodé par l'infiltration embryonnaire ; plus loin, les cellules de cartilage sont en prolifération très-active. Entre les anneaux de la tracbée, l'inflammation s'est propagée aux tissus fibreux voisins qui présentent, en dehors des conduits aériens, une tuméfaction mal limitée. Au dire de Lancereaux, la destruction est quelquefois assez profonde pour que le fond de l'ulcère soit constitué par l'enveloppe des ganglions lymphatiques voisins.

Les rétrécissements de la morve sont dus à des brides qui rapprochent et fixent les uns aux autres les cerceaux cartilagineux; il en résulte le raccourcissement et la déformation consécutive de la trachée. Quelques anneaux perdent leur forme circulaire, sont aplatis, déviés et le calibre du conduit aérien se trouve ainsi plus ou moins rétréci, quelquefois sur plusieurs points, de manière à présenter des raccourcissements et des renflements successifs.

Symptomatologie. — Les rétrécissements cicatriciels du larynx et de la trachée dans leurs symptômes présentent trois périodes : une première, ou période latente, dans laquelle l'ulcération existe seule ; une deuxième caractérisée par la cicatrisation et la rétraction du tissu cicatriciel; une troisième dans laquelle le rétrécissement amène des phénomènes asphyxiques.

L'ulcération du conduit laryngo-trachéal peut passer inaperçue. Ordinairement des phénomènes douloureux appellent l'attention vers un un point limité. C'est une sensation de chatouillement, de picotement, de brûlure, de déchirement, qui porte le malade à faire à chaque instant une expiration brusque, bruyante, pour expulser la cause qui la produit. Il peut exister une véritable douleur qui augmente par la pression du doigt ou le passage des aliments dans l'œsophage.

La toux est fréquente; elle amène le rejet de mucosités purulentes plus ou moins abondantes, parfois teintées de sang. Si l'ulcération siège au niveau du larynx et surtout des cordes vocales, la voix subit des modifications en rapport avec l'étendue de l'ulcération : elle est

voilée, puis rauque, el le malade finit par devenir complètement

aphone.

L'affection produit un retentissement sur l'économie dans les cas graves. Les malades maigrissent, ds perdent rapidemenl leurs forces, ils ont de la diarrhée, et cet ensemble peut constituer nue véritable phthisie laryngée ou trachéale. Cette première période manque dans les fractures simples du larynx; ce qui amène ici le rétrécissement, ce n'est pas tant l'ulcération de la muqueuse que le déplacement des cartilages et leur soudure dans une position vicieuse.

Dès que la rétraction commence à s'opérer, survient un signe important, nous dirons même pathognomonique : c'est le cornage. G- Sée le définit : une respiration rude, bruyante à distance, qui s'accompagne toujours de dyspnée et souvent aussi d'altération de la voix. Vraie dans certains cas où le larynx lui-môme est rétréci au niveau des cordes vocales, cette définition est contestable alors que le rétrécissement siège sur la trachée seule. Pour qu'elle puisse s'appliquer à tous les cas, il faut la restreindre et comprendre seulement sous le terme cornage, un bruit respiratoire à timbre rude, produit dans le larynx, la trachée ou les grosses bronches.

Ce bruit respiratoire est dû aux vibrations sonores de la colonne d'air rencontrant le rétrécissement et les tissus qui le constituent. Il apparaît d'abord et se montre toujours prédominant pendant l'inspiration. Il peut varier depuis l'exagération légère du murmure respiratoire normal jusqu'à un bruit ressemblant au ronflement du sommeil, au râlement agonique. A l'aide d'un stéthoscope on peut trouver, disent un grand nombre d'auteurs,, sur l'étendue du conduit laryngotrachéal un poim. où l'intensité du bruit est maximum et qui correspondrait au rétrécissement. Barth et Roger et le docteur Fauvel affirment qu'il est impossible de préciser ainsi le point rétréci.

La dyspnée est constante dans les rétrécissements du larynx : c'est au moment d'un effort, en montant un escalier, que le malade s'en aperçoit. Il a la respiration courte et s'essouffle facilement. Si le rétrécissement siège dans la trachée, la dyspnée ne se montrera que si le calibre est fortement rétréci. Cela tient à ce que normalement la trachée a un diamètre plus que suffisant aux besoins de la respiration: nous n'en donnerons, comme preuve, que la différence entre ce diamètre et celui des canules à trachéotomie qui pourtant est calculé de façon à donner au poumon l'air nécessaire à ses fonctions.

La voix est constamment altérée dans son timbre dans les rétrécissements du larynx; dans ceux de la trachée elle peut rester claire. Souvent elle est un peu rauque à cause de la faible quantité d'air que laisse passer le rétrécissement, quantité insuffisante pour imprimer aux cordes vocales les vibrations normales. Plus tard, elle devient

entrecoupée, haletante, et enfin on peut constater une aphonie complète. Dans cette phase du rétrécissement, en même temps que les signes que nous venons d'énumérer on peut constater encore ceux de l'ulcération qui n'est point cicatrisée dans sa totalité. Si l'affection ne peut être enrayée clans sa marche, la dyspnée s'accentue, et si Ton ne fait pas la trachéotomie, le malade meurt d'asphyxie lente ou après avoir présenté des crises de suffocation. Dans certains cas le rétrécissement n'a pas une marche progressive ; l'individu conserve seulement un cornage habituel fort compatible avec l'existence, une légère dyspnée qui peut, sous l'influence des inflammations du conduit laryngo-trachéal, devenir tout à coup menaçante.

Diagnostic. — Le premier point consiste àïreconnaître l'existence d'un bruit respiratoire exagéré causé par un obstacle à l'air dans le conduit laryngo-trachéal ou les grosses bronches. Il faudra d'abord éliminer les causes d'erreur qui tiendraient à la présence d'un obstacle dans la gorge ou les fosses nasales, ou qui résulteraient des symptômes d'une affection dyspnéique. C'est à quoi on arrivera en examinant la gorge, en obturant momentanément les fosses nasales et en auscultant attentivement les poumons.

Il s'agit ensuite de reconnaître que le cornage est dû à un rétrécis • sèment cicatriciel. En l'absence de l'examen laryngoscopique ce point de diagnostic est très-difficile. Cependant l'existence d'une lésion traumatique antérieure du larynx, les antécédents du malade, les manifestations syphilitiques qu'il présente, si on l'examine de capite ad calcem, pourront donner d'utiles indications. La douleur fixe en un point, l'expectoration de mucosités sanguinolentes en l'absence de lésions pulmonaires, la marche progressive de la maladie, donneront de grandes probabilités diagnostiques.

La laryngite œdémateuse, les polypes du larynx, le cancer du larynx, la tuberculose laryngée, le spasme de la glotte ou la paralysie des cordes vocales, affections qui toutes produisent du cornage, ont, soit dans leur début, soit dans leur évolution, des caractères différents de ceux du rétrécissement cicatriciel.

En troisième lieu, il faudra rechercher le siège du rétrécissement. L'absence de troubles vocaux, de dépression sus-sternale, devra faire penser à un rétrécissement trachéal. Mais c'est l'examen laryngoscopique seul qui donnera une certitude au point de vue du siège exact. En même temps il fournira les notions les plus précises sur la nature de l'obstacle et son degré de résistance.

Si la trachéotomie a été faite, on pourra pratiquer l'examen de la trachée et de la partie inférieure du larynx à l'aide d'un miroir de très-petite dimension que Ton introduit à travers la plaie ou une canule fenètrée (Neudœrfer), ou bien, à l'exemple de Voltolini, on

emploiera un instrument analogue à l'endoscope de Désormeaux. Celle exploration constitue .ce qu'on appelle la trachéoscopie. Elle a rendu des services dans des cas où le laryngoscope, à cause des déformations du larynx, n'avait pu donner des notions suffisantes sur la lésion.

Pronostic. — Le pronostic des rétrécissements cicatriciels du larynx et de la trachée est très-grave; les derniers sont môme presque toujours mortels, caria trachéotomie ne peut prévenir la suffocation. Celte opération faite à temps dans les rétrécissements du larynx est un moyen palliatif qui sauve le malade de l'asphyxie, le rétrécissement peut ensuite être dilaté, mais dans nombre de cas les tentatives de dilatation échouent et le malade conserve une canule à demeure. C'esl un fait commun dans les fractures du larynx. Les rétrécissements syphilitiques traités au début peuvent guérir par le seul traitement général.

Tbaitement. — Si les chirurgiens diffèrent en beaucoup de points au sujet du traitement des rétrécissements du larynx, il en est un cependant sur lequel ils sont unanimes: c'est la nécessité de la trachéotomie en cas d'asphyxie. Quelle que soit la nature du rétrécissement, quel que soit son siège, ce précepte est rigoureux. Si le rétrécissement siège dans le larynx, immédiatement la respiration redevient normale. Si le rétrécissement siège dans la trachée, à l'aide d'une longue canule ou d'une sonde de fort calibre il faudra s'efforcer de pénétrer jusqu'au dessous du point rétréci.

En dehors du cas d'asphyxie nous serons obligés de prendre séparément chacune des variétés de rétrécissements.

S'il n'existe au niveau du larynx qu'un simple diaphragme membraneux, on pourra, à l'exemple d'Elsberg, en faire la section à l'aide du galvano-cautère, ou bien on se servira d'un ténotome coudé ou d'un instrument analogue.

C'est dans ces variétés de rétrécissements du larynx, n'intéressant que les parties molles, que conviendrait surtout la dilatation du larynx par le cathétérisme, telle qu'elle est pratiquée vulgairement en Allemagne et surtout à Vienne par le docteur Schrotter. L'étude de ce procédé a été faite au point de vue historique et doctrinal par le docteur Labus, de Milan (Ammles universelles de médecine et de chirurgie de Milan, août 1876). Nous ne décrirons ici que le procédé de Schrotter.

Le cathétérisme peut être fait après la trachéotomie ou sans opération préalable. Dans le premier cas, l'instrument peut être introduit par la bouche ou par la trachée. Schrotter préfère l'introduction par la bouche. Le larynx ayant été préalablement anesthésié localement à l'aide d'attouchements successifs avec ie chloroforme et une solution concentrée de morphine, le chirurgien introduit comme préparation une sonde de gomme élastique dans la cavité laryngienne et il

l'y laisse de cinq à trente minutes. Il faut avoir soin de retirer au préalable la canule à trachéotomie. Pendant une période de trois à huit jours on répète cette manœuvre On peut alors s'occuper de la dilatation proprement dite : les bougies de caoutchouc sont remplacées par des sondes d'étain de forme triangulaire, à angles arrondis. La hauteur est de 4 centimètres, le calibre pour les plus petites de 8 millimètres, le tout formant une série de vingt-quatre sondes de grosseur croissant de 1/2 millimètre. Chacune d'elles est traversée par une tige de laiton terminée en bas par un bouton qui permet leur enlèvement. On se sert d'un mandrin pour les introduire. Elles sont maintenues par une pince ou attachées à la canule. On peut laisser la sonde en place pendant plusieurs heures, suivant la tolérance des sujets. L'emploi du laryngoscope facilite beaucoup lecathétérisme.

Quand la dilatation est suffisante, on laisse se fermer la plaie trachéale et pendant quelque temps on continue à passer dans le larynx des sondes de caoutchouc de même dimension que la dernière sonde d'étain introduite.

Le cathétérisme sans trachéotomie se fait par le même procédé.

FiG. 193. — Canule à ailettes de Le Fort. Les trois figures supérieures représentant les pièces composant la canule. — La figure -i inférieure donne la canule complète.

Souvent au début il faudra avoir recours aux caustiques ou à l'instrument tranchant pour sectionner les brides membraneuses et cicatricielles.

La forme des cathéters a varié avec les différents chirurgiens qui ont fait le cathétérisme; nous n'entreprendrons pas de les décrire ici. On emploie beaucoup aussi, en Allemagne, les olives de Trendelenburg

que l'on fait glisser dans la cavité du larynx, le long d'une corde à boyau dont l'extrémité supérieure sort par la bouche tandis que l'extrémité inférieure est lixée a la canule.

Au lieu de se servir de sondes dont l'introduction nécessite une certaine habileté et l'usage du laryngoscope, on pourra plus simplement introduire par la bouche ou par l'ouverture de la trachée une pince à polypes de Fauvel et s'en servir pour dilater le point rétréci.

Si le rétrécissement du larynx s'accompagne de déformation des cartilages, la thyrotomie pourra être essayée. Dolbeau, Le Fort, l'ont pratiquée en France. En Allemagne, Heine a eu recours.

FiG. 194 — Canule quadrivalve de Chaïrière. — A, bulbe dilatateur. — B, système de valves s'écartant plus ou moins suivant le diamètre, du tube. — C, C, C, tubes de divers diamètres.

dans un cas de rétrécissement fibreux inextensible, à la résection d'une partie des cartilages cricoïde et thyroïde; il laissa une canule à demeure qu'il remplaça ensuite par le larynx artificiel de Gussenbauer.

Les rétrécissements du larynx ont été combattus en France dans quelques cas à l'aide de canules à trachéotomie munies d'ailettes à la partie supérieure, destinées à dilater le point rétréci (canule de Dolbeau, Le Fort, fig. 193).

Si le rétrécissement siège sur la trachée, on pourra essayer de la dilatation à l'aide du doigt (cas de Demarquay), à l'aide de la canule quadrivalve de Charrière. Si le point rétréci est situé très-bas, ces moyens ne sont plus applicables, et nous ne connaissons point de cas où la dilatation à l'aide de bougies de gomme ou de gutta-percha ait réussi. Il faudra cependant essayer ce moyen.

On n'oubliera pas que le traitement spécifique, dans tous les cas de rétrécissements syphilitiques, doit être fait activement (4 à 6 grammes d'iodure de potassium par jour).

Rétrécissements par compression du larynx et de la trachée.

Étiologie, — Lelarynx, grâce à la solidité de son squelette cartilagineux, échappe d'ordinaire à la compression. Cependant des corps étrangers volumineux dans l'œsophage ont pu déterminer des phénomènes de suffocation. Sestier (thèse de Rey, Paris, 1875, p. 35) cite un cas de cancer du corps thyroïde qui avait tellement rétréci la cavité laryngienne qu'elle ne permettait pas l'introduction du petit doigt poussé avec force. Les tumeurs du pharynx, du corps thyroïde, de l'œsophage, sont les causes ordinaires de compression.

La trachée est plus fréquemment déformée; les causes principales sont les tumeurs du corps thyroïde, surtout les kystes, les tumeurs ganglionnaires du cou et du médiastin, les tumeurs de l'œsophage, les anévrysmes de la crosse de l'aorte et des gros troncs artériels qui en partent.

Anatomie pathologique. — Les rétrécissements de la trachée par compression réalisent un des quatre types suivants : 1° aplatissement bilatéral ; 2° déplacement latéral ou en totalité de la trachée ; 3° aplatissement d'avant en arrière; 4° saillie postérieure en éperon.

Dans l'aplatissement bilatéral, la trachée peut avoir la forme d'un fourreau de sabre, ou bien elle forme un angle saillant en avant, et les deux côtés présentent deux gouttières adossées par leur convexité.

La déformation unilatérale est la plus fréquente. La paroi déprimée tend à s'appliquer sur celle du côté opposé, le canal aérien prend la forme d'une gouttière à concavité latérale.

L'aplatissement d'avant en arrière consiste dans la disparition de la convexité antérieure de la trachée, la paroi antérieure et la paroi postérieure tendent à se mettre en contact.

La quatrième variété, moins importante, résulte de la présence d'une saillie ovoïde au niveau de la paroi postérieure.

Ces déformations siègent dans la partie extra- ou intra-thoracique, plus souvent dans la première, à cause de la fréquence des tumeurs du corps thyroïde.

On trouve souvent des lésions concomitantes qui sont : l'épaississement de la muqueuse trachéale au niveau de la déformation, la dilatation des rameaux bronchiques, l'emphysème et le catarrhe chronique, et en dehors de l'appareil respiratoire, des compressions veineuses, des déplacements ou des usures des os.

Symptomatologie. — Les symptômes sont ceux du rétrécissement

cicatriciel arrivés à la période de rétraction : eornage, dyspnée, altération de la voix.

Tous ces phénomènes sont dus à la compression directe de la trachée ou du larynx; dans d'autres cas ils tiennent à une irritation ou à une destruction des récurrents, ainsi que M. Krishaber l'a démontré {Du eornage chez l'homme. — Ann. des maladies des oreilles et du larynx, 1877). C'est ce qui explique l'apparition soudaine des symptômes d'asphyxie dans quelques cas, ainsi dans les anévrysmes de la crosse de l'aorte. Si la tumeur agissait simplement par son volume, elle produirait une dyspnée lente et progressive, jamais de ces accidents subits qui peuvent tout à coup mettre la vie en danger. Généralement il y a deux phases dans les phénomènes. Tout d'abord la tumeur amène une irritation d'un des récurrents, il en résulte la contraction du muscle aryténoïdien et la fermeture totale de la glotte par le rapprochement des deux cartilages aryténoïdes (Krishaber, Société de biologie, 1859). Immédiatement la suffocation se montre et peut prendre en peu de temps les caractères les plus graves. Le eornage est trèsbruyant, l'individu se dresse, contracte avec force tous ses muscles respiratoires pour vaincre l'obstacle laryngien ; ses lèvres se cyanosent, et si on ne lui porte secours il peut mourir dans l'accès. Souvent, comme il s'agit là d'un phénomène spasmodique, au bout de quelques instants la dyspnée diminue, puis survient une accalmie à laquelle succédera un nouvel accès.

A une période plus avancée, les phénomènes d'irritation sont remplacés par ceux de la paralysie. Généralement celle-ci ne porte que sur une des cordes vocales, surtout la gauche. La paralysie semble surtout envahir les dilatateurs de la glotte et immobiliser la corde dans la position nécessaire à la phonation. Aussi, rarement on observe une aphonie complète, la voix devient rauque et change de timbre, la voix chantée est impossible, mais le malade peut se faire entendre. La respiration est gênée au début, moins que dans le cas d'irritation puisque les phénomènes n'intéressent que les muscles d'un des côtés du larynx. Il existe un eornage bruyant caractérisé par un bruit de drapeau ou de membrane flottante dû à la vibration de la corde vocale flasque et distendue. L'examen laryngoscopique montre une des cordes vocales immobile pendant l'inspiration, tandis que celle de l'autre côté s'écarte pour dilater l'orifice glottique; le cartilage aryténoïde a opéré un mouvement de bascule d'arrière en avant, de telle sorte que son sommet masque la portion postérieure de la corde correspondante qui paraît raccourcie.

La marche de l'affection est variable suivant les cas. Quelques tumeurs peuvent amener une compression progressive de la trachée sans causer jamais de phénomènes de spasme ou de paralysie; d'au-

très ont un retentissement sur la glotte dès leur début : par exemple, les anévrysmes de la crosse de l'aorte.

L'asphyxie reconnaîtra une des deux causes ou toutes les deux associées.

Diagnostic — Si la tumeur siège dans la région cervicale, rien de plus facile que de reconnaître la cause de la suffocation : c'est un ganglion lymphatique, plus souvent une tumeur développée dans le corps thyroïde (goitre suffocant).

Si la tumeur siège dans le médiastin, le diagnostic devient plus difficile. C'est ordinairement par la percussion, l'auscultation, que l'affection sera reconnue. Une dyspnée survenue tout à coup et due à un obstacle laryngé, une paralysie d'une des cordes vocales, y devra toujours faire penser.

Pronostic. — Il est surtout grave pour les tumeurs intra-thoraciques car elles échappent souvent à nos moyens d'action. Les phénomènes de suffocation déterminés par les anévrysmes de l'aorte et les tumeurs du médiastin amènent la mort dans un bref délai (Société anatomique, 1877). La trachéotomie conjure les dangers du spasme de la glotte, mais laisse persister ceux dus à la compression directe de la trachée.

Traitement. ■ — Le traitement varie suivant que la tumeur est extraou intra-thoracique.

Dans le premier cas on peut agir directement sur elle (voy. Goitre suffocant), ou faire la trachéotomie qui sera toujours, sauf complications opératoires, suivie de succès.

La tumeur est-elle intra-thoracique, la trachéotomie est seule possible. Il faudra se munir pour l'opération, de canules très-longues ou de sondes de caoutchouc flexibles afin de dépasser les limites de la tumeur.

ARTICLE VIII

trachéotomie et laryngotomie.

Ces deux opérations ont une telle importance que nous avons cru utile de les décrire en un article spécial. Nous étudierons successivement l'historique, les indications et le manuel opératoire de chacune d'elles.

Trachéotomie.

La trachéotomie, appelée autrefois bronchotomie, est, comme l'indique l'étymologie du mot, l'ouverture de la trachée-artère.

Cette opération a été pratiquée d'abord par Asclépiade, de Bithynie. au commencement du premier siècle de l'ère chrétienne {Plinii Bis-

TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. 921

toria naturœ, lib. 26, cap. 3). Jusqu'en 1768, vantée par les uns, condamnée par les autres, elle n'est pratiquée que dans de rares occasions. A cetle époque paraissent deux mémoires de Louis, de la plus haute importance {Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, IV; volume, p. 455 et suiv.). Dans le premier, il donne un historique très-complet de l'opération depuis son origine, et met en parallèle, dans les cas d'angine désespérée, les résultats de la hroncholomic et ceux que donne la pratique irrationnelle, alors en vogue, des saignées répétées. Dans le second, il montre les accidents déterminés par les corps étrangers des voies aériennes et prouve que l'opération les aurait victorieusement combattus. A partir de ce moment, les indications se multiplient rapidement. La trachéotomie est faite pour la première fois à Londres, dans un cas de croup, par John Andrée, 1782. Mais c'est à Bretonneau que revient l'honneur d'avoir établi l'efficacité de cette pratique (1818 à 1820) et à Trousseau de l'avoir vulgarisée. On l'étend bientôt à toutes les affections qui s'accompagnent de suffocation : œdème de la glotte, polypes, cancer du larynx, etc.

Indications générales de la trachéotomie. — D'une manière générale, la trachéotomie est indiquée toutes les fois qu'il existe en un point accessible des voies respiratoires, trachée, larynx, arrièregorge, un obstacle au passage de l'air déterminant des phénomènes asphyxiques.

Le tableau clinique varie suivant que l'asphyxie estbrusque ou lente.

Dans le premier cas, qui correspond à une suspension subite de la respiration et qui peut être facilement réalisé expérimentalement sur des animaux, l'individu ressent tout à' coup une angoisse inexprimable: la bouche est largement ouverte, la tête est renversée en arrière, les yeux sont fixes, saillants, expriment la terreur. Bientôt la face se tuméfie, les lèvres bleuissent, les conjonctives s'injectent, lesjugulaires sontgonflées par le sang. La peau et les extrémités se recouvrent d'une sueur froide, les battements du cœur deviennent irréguliers et tumultueux. Parfois, il y a des convulsions générales ou partielles. Au bout d'une, deux, trois minutes, toutes les fonctions sensorielles sont suspendues, l'anesthésie est complète, les réactions sont entièrement abolies. Il ne reste plus de la vie que la fonction de la circulation; le cœur qui traduit sa persistance ne tarde pas à s'arrêter lui-même. Tout ce drame a -duré l'espace de quelques minutes.

Les accidents n'ont pas ordinairement cette soudaineté; l'asphyxie commence lentement, on la voit progresser de la même manière, et «lie présente souvent des exacerbations et des rémissions tout à fait caractéristiques. C'est ainsi que les phénomènes s'enchaînent dans le croup, l'œdème de la glotte, etc.

La dyspnée ouvre Ja scène et se traduit par un sentiment d'oppression, l'accélération des mouvements respiratoires, le carnage. Au début, l'inspiration seule est gênée, bientôt l'inspiration et l'expiration sont sifflantes ou même ronflantes. Si Ton examine le thorax de l'individu, on observe un signe d'une importance capitale : le tirage, caractérisé par les dépressions épigastrique, sus-sternale, sus-claviculaire. Le tirage s'accentue à mesure que l'asphyxie fait des progrès. En même temps les lèvres bleuissent, la face se couvre de sueur, les veines se gonflent, les extrémités se refroidissent. Dans une phase avancée de cette longue agonie, le sentiment s'engourdit, la pupille se dilate et le malade est plongé dans une profonde anesthésie. On peut alors pratiquer sur lui des opérations sans qu'il en ait conscience.

Avant d'en arriver à cette dernière limite de Fasphyxie, souvent le malade présente des crises ou paroxysmes de suffocation. Tout à coup, et d'une manière si brusque qu'il est impossible de ne pas admettre l'hypothèse d'une influence nerveuse spasmodique.lepatientse dresse, en proie à une indicible terreur, se précipite aux fenêtres pour y trouver l'air qui manque à ses poumons, porte la main à son cou comme pour arracher un obstache qu'il y sent et qui l'étrangle. Puis surviennent tous les accidents de l'asphyxie brusque que nous décrivions tout à l'heure.

Mais ordinairement la crise dure peu. Au paroxysme succède un calme de quelques heures, voire de quelques jours, jusqu'à ce que la mort survienne, soit dans un accès de suffocation, soit par l'aggravation insensible des accidents.

En face d'un malade présentant de tels symptômes, le médecin doit toujours songer à la trachéotomie.

Mais avant de pratiquer l'opération il doit se mettre en garde contre plusieurs causes d'erreur. Des phénomènes semblables, ou en différant peu, peuvent se rencontrer dans des affections du pharynx ou de la partie supérieure du larynx, qui sont justiciables d'un autre traitement, et dans des affections pulmonaires dyspnéiques. De là deux préceptes : examiner la gorge attentivement par la vue et le toucher, chercher s'il n'existe pas à portée du doigt, soit un corps étranger, soit une collection purulente; faire, d'autre part, l'auscultation et la percussion attentive des poumons.

Nous venons d'étudier la suffocation laryngienne en dehors de tout phénomène associé qui puisse la faire rapporter à une maladie qui la cause. Le fait peut se présenter ainsi sur le terrain clinique et ordinairement de la façon suivante : On apporte un individu dans un état semi-comateux; il est impossible de recueillir aucun détail sur ses antécédents et sur le début de la maladie; il a du tirage; sa respiration

TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. [ftW

est sifflante, ses lèvres sont cyanosées. L'examen de la gorge, du poumon, de tout le corps, est absolument négatif. En face de l'imminence de l'asphyxie, malgré l'absence d'un diagnostic positif, il faut oser agir, et nombre de malades, dans de telles circonstances, ont dû leur salut à la trachéotomie.

Indications spéciales de la trachéotomie. — Les maladies qui, à un moment donné, peuvent amener des accidents qui nécessitent la trachéotomie sont très-nombreuses.

Dans les articles précédents nous avons étudié l'opportunité de cette opération dans les maladies chirurgicales du larynx et de la trachée, fractures, brûlures, corps étrangers, œdème de la glotte, polypes, cancers, rétrécissements, nous n'avons pas à y revenir ici.

Nous devons quelques mots au croup qui est, sans contredit, l'affection au cours de laquelle l'opération est le plus souvent indiquée. Toutes les fois que le croup est arrivé à la période asphyxique, il est indiqué de faire la trachéotomie. Il ne faut pas opérer trop tard, mais, d'un autre côté, il faut se garder de l'excès contraire ; car, ainsi que les statistiques de Roger l'ont démontré {Archives de médecine, 1862), le croup abandonné à lui-même guérit assez souvent sans trachéotomie. Nous conseillons d'attendre que le tirage soit fortement prononcé, qu'il y ait de la cyanose des lèvres et de la face, et que les vomitifs n'amènent plus de rémission dans les symptômes. Le champ des contre-indications est aujourd'hui fort restreint. Ni l'âge des sujets, ni les complications pulmonaires, ni le coryza couenneux, ni le croup secondaire ne sont des raisons suffisantes pour empêcher l'opération. On ne s'abstiendra que si l'on est persuadé que l'asphyxie n'a pas sa source dans l'occlusion du larynx mais dans l'oblitération des bronches. Dans le premier cas, le sujet réagit contre l'obstacle, il a du tirage bien marqué, sus-sternal et épigastrique, une inspiration bruyante; dans le second, il n'a même plus la force d'expulser les mucosités qui encombrent son larynx, le tirage est à peine prononcé, la face est plombée, Fhabitus général dénote une atteinte profonde qui a fait donnera cette forme le nom de croup toxique.

Quelques autres affections laryngées ont parfois nécessité la trachéotomie ; ce sont : la laryngite stridulense, le spasme du tétanos (Bourdon Emm., Arch. de médecine, janvier 1873), de l'hystérie. Briquet {Traité de l'hystérie) cite deux cas opérés par Michon et Velpeau.

Les affections extra-laryngées dans le cours desquelles a été faite l'opération sont les tumeurs qui compriment le conduit aérien, tumeurs du corps thyroïde, tumeurs ou corps étrangers de l'œsophage, anévrysmes de la crosse de l'aorte, adénopathies trachéo-bronchiques. ou bien les inflammations et les tumeurs des organes situés au-dessus du larynx, c'est-à-dire du pharynx et de la langue. Nous avons en

temps et lieu donné noire avis sur la valeur "de l'opération dans ces

cas.

On a fait encore la trachéotomie dans la syncope par le chloroforme, l'asphyxie chez les noyés, l'empoisonnement par l'opium.

En Allemagne, Nussbaum (de Munich) l'a proposée comme opération préliminaire dans la résection du maxillaire supérieur, et, en o-énéral, toutes les fois que le chirurgien doit intéresser la cavité buccale (1869). La trachée étant ouverte, on obture par la bouche, à l'aide d'une compresse, l'entrée des voies aériennes, et l'on peut, en donnant du chloroforme, exécuter l'opération à l'abri des accidents que détermine la pénétration du sang dans les voies aériennes. La trachéotomie

Fig. 195. — Appareil de Trendelenburg placé dans la trachée.

fut faite ainsi, pour la première fois en 1871, pour une résection du maxillaire supérieur. Deux ans après, Trendelenburg publiait deux mémoires, le premier sur un appareil qui permettait de faire la chloroformisation pendant la résection du maxillaire supérieur, le second sur le tamponnement de la trachée.

L'appareil de Trendelenburg (fig. 195), fort en vogue aujourd'hui en Allemagne, se compose d'une canule à trachéotomie autour de laquelle est disposé un manchon de caoutchouc que l'on peut gonfler à volonté, de manière à oblitérer entièrement la trachée. L'orifice externe de la canule est évasé en un entonnoir B au-dessus duquel est tendue une toile C qui reçoit le chloroforme.

En France cette pratique n'est pas suivie.

Pour notre part, nousn'avons jamais senti lebesoinde faire la trachéo-

TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. 925

tomie préliminaire, soit dans les résections du maxillaire supérieur, dans les extirpations de polypes naso-pharygiens, ou dans les ablations de la langue. Nous avons très-souvent entrepris et mené abonne fin ces opérations en suivant les règles suivantes .-L'individu est d'abord ehloroformiséàfondetnous le maintenons ainsi tout le temps que la cavité

Fie. 196.

Dilatateurs à deux et trois branches.

buccale n'est pas ouverte. Dès que le sang commence à tomber dans la bouche et peut pénétrer dans les voies aériennes, nous diminuons la dose de chloroforme et maintenons le patient dans un état tel qu'il ne sente pas l'opération, mais éprouve les réflexes nécessaires pour expulser le sang qui pourrait tomber dans le larynx. Ce liquide, du

FiG. 197.

Porte-canule de M. Péan.

reste, y arrive en très-petite quantité, grâce aux moyens hémostatiques dont nous disposons, et grâce à l'introduction fréquemment répétée d'épongés au fond de la gorge.

Manuel opératoire. — Les instruments nécessaires sont : un bistouri droit et un bistouri boutonné, des érignes ou des crochets mousses,

des pinces à pression, un dilatateur à deux ou trois branches, une canule double appropriée à l'âge des sujets. Les dilatateurs seront avantageusement remplacés par le porte-canule de M. Péan. Autant que possible, on fera usage de la canule de Luër, dans laquelle le

Fig. 198. — Canule de Luër.

tube est mobile sur la plaque, disposition qui a pour but de prévenir les ulcérations de la trachée.

Voici comment nous procédons à l'opération :

Le malade est couché sur un lit un peu dur et placé en pleine lumière; le chirurgien s'assied à sa droite. Un traversin très-dur, mis sous le cou, sert à tendre la région autant que possible. La tête est maintenue solidement par un aide; d'autres sont armés de rétracteurs et d'épongés destinés à essuyer le sang.

Par une exploration attentive le chirurgien détermine la situation du bord inférieur du cartilage cricoïde qu'il marque d'un trait de plume; cela fait, il trace une autre ligne perpendiculaire à la première, passant exactement sur le milieu du cou, au niveau de l'interstice musculaire.

Bien que ces précautions ne soient pas indispensables, nous conseillons de ne pas les négliger, car la peau de la région est excessivement mobile et, après avoir fait une incision sans ligne conductrice, on peut être exposé à s'apercevoir qu'elle est oblique, ce qui gêne beaucoup pour les autres temps de l'opération.

On coupe alors la peau : cette incision doit porter sur toute son épaisseur, descendre suffisamment bas et remonter suffisamment haut pour qu'on n'ait plus à l'agrandir ensuite. C'est le seul temps douloureux de l'opération. Après avoir placé des pinces hémostatiques sur les différents vaisseaux, on incise sur une sonde cannelée l'aponévrose qui se présente et l'on cherche l'interstice musculaire en écartant les bords de la plaie à l'aide des pinces qui servent d'écarteurs, puis en

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disséquant avec la sonde, cannelée et le bistouri ot refoulant les gros vaisseaux qui se présentent sous forme de lacis plus ou moins épais.

Si l'on rencontre en travers un vaisseau volumineux, on place deux pinces hémostatiques sur lui et l'on coupe entre elles. On arrive ainsi lentement, mais sûrement, sur la trachée que l'on dénude; absolument, prenant soin de temps à autre de laisser le malade se relever pour faire quelques efforts d'inspiration.

Ce n'est qu'après s'être assuré qu'il n'y a pas d'écoulement sanguin ■que nous ponctionnons avec un bistouri ordinaire. Nous faisons ensuite la section de dedans en dehors. Avant de faire l'ouverture, les aides sont prévenus et présentent immédiatement la canule armée de son mandrin (porte-canule de M. Péan).

C'est à cause de la difficulté que l'on éprouve à introduire la canule avec les dilatateurs que nous avons fait construire cet instrument. Les dimensions du manche permettent à l'opérateur de tenir l'instrument .et de développer une force suffisante ; de plus, dès que l'extrémité est engagée dans la plaie trachéale, le malade peut respirer par les deux conduits latéraux dont il est creusé dans sa longueur.

Si l'on n'a pas à sa disposition de porte-canule, l'incision de la trachée faite, on introduit le dilatateur, puis écartant légèrement les deux branches, on insinue entre elles l'ouverture de la canule. Ce temps de l'opération présente parfois quelques difficultés.

Pour faire la section des téguments, au lieu du bistouri on peut employer le thermo-cautère ou le galvano-cautère. Amussat, le premier, se servit d'une anse galvanique avec laquelle il ouvrit la trachée de dedans en dehors. M. Verneuil {Bulletin de l'Académie de médecine, 1873) fit la section de dehors en dedans. Cette méthode est la seule suivie aujourd'hui.

La trachéotomie à l'aide du galvano-cautère ou du thermo-cautère ne diffère du procédé décrit qu'en ce que tous les tissus, jusqu'à la trachée, sont divisés à l'aide du cautère incandescent: la trachée doit être incisée au bistouri.

Ce procédé a un seul avantage : il donne une hémostase primitive souvent complète, mais il expose aux hémorrhagies secondaires et il détermine une eschare considérable de la région. Ce sont là deux considérations assez graves pour empêcher d'en généraliser l'emploi.

Au lieu de diviser les tissus lentement, quelques chirurgiens ont vanté la trachéotomie en un seul temps, en s'aidant d'un ténaculum pour fixer le larynx et conduire le bistouri (Chassaignac), d'un trachéotome (Maisonneuve, B. Anger), ou même sans instrument spécial (Saint- Germain). Que ces procédés réussissent entre les mains de leurs inventeurs, nous ne le nions pas, mais ils nécessitent une expérience spéciale qui ne s'acquiert qu'après un certain exercice. Ils n'offrent

928 MALADIES CHIRURGICALES DU LARYNX ET DE LA TRACIlÉli.

jamais la sécurité du procédé lent auquel, en règle générale, nous conseillons toujours d'avoir recours chez l'adulte.

Dans certains cas cependant, spécialement chez les enfants, les accidents asphyxiques sont si pressants qu'on ne peut suivre le procédé lent. On aura recours alors à un procédé mixte qui est adopté généralement dans les hôpitaux d'enfants.

L'enfant étant placé dans la situation indiquée ci-dessus, l'opérateur placé à sa droite cherche avec l'index gauche la saillie du cartilage cricoïde et y laisse ce doigt; avec le reste de la main gauche, ou plutôt avec le pouce d'un côté les trois derniers doigts de l'autre, il maintient suffisamment le larynx pour éviter tout déplacement latéral. Prenant alors de la main droite le bistouri (autant que possible bistouri spécial, dit de Saint-Germain), il fait une première incision, partant du bord inférieur du cricoïde, occupant exactement la ligne médiane et comprenant la peau et les tissus sous-jacents à peu près jusqu'à la trachée. Sans se soucier du sang, il reporte le bistouri au niveau de. l'index qui doit être placé alors dans la plaie et sentir nettement la trachée, les autres doigts continuant à maintenir le conduit laryngotrachéal. Il ponctionne alors la trachée, l'incise de haut en bas dans une longueur suffisante. L'index ne doit pas quitter la trachée, il plonge dans l'incision et va servir de guide pour l'introduction du dilatateur. Dès que le dilatateur est introduit, on asseoit le malade sur le lit, et on introduit la canule rapidement. L'écoulement du sang s'arrête au bout de quelques secondes. Le point capital de ce procédé est de ne pas dévier de la ligne médiane. Si l'incision de la trachée n'est pas suffisante pour l'introduction de la canule, on l'agrandit à l'aide du bistouri boutonné; il va de soi que l'usage du porte-canule abrège encore. celte opération.

A la trachéotomie proprement dite nous devons rattacher la cricotrachéotomie qui ne diffère de la trachéotomie qu'en ce que la section comprend, outre les anneaux de la trachée, le cartilage cricoïde. Enseignée par Boyer, elle a été pratiquée par lui en 1820. Elle est avantageuse toutes les fois qu'il existe une tumeur devant la trachée : goitre, cancer du corps thyroïde.

laryngotomie.

Quand il s'agit seulement de créer à l'air une issue nouvelle, la trachéotomie est la méthode de choix pour deux raisons principales : parce qu'elle est plus facile à exécuter et qu'elle n'expose pas à la blessure des cordes vocales. La laryngotomie ou incision du larynx ne sera faite que dans des cas très-restreints : 1° pour extraire certains corps étrangers fixés dans le ventricule; 2° pour enlever les polypes

TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. 929

que l'on ne peul atteindre par les voies naturelles ; 3° dans certains cas de cancers du larynx; i" dans les fractures du larynx avec déplacement ou enfoncement des cartilages (Hueter).

On peut distinguer plusieurs variétés de laryngotomie : I" la laryngotomie crico-thyroïdienne, décrite par Vicq d'Azyr (dans le tome I de V Histoire de la Société royale de médecine pour Vannée 177<>) et reprise ensuite par Bichal; 2° la thyrotomic exposée par Desault (dans le tome II de ses OEiwres chirurgicales, 1801); 3° la laryngotomie sousliyoïdienne'wad.^'mQc par Vidal (de Cassis) en 1826.

Laryngotomie crico-thyroïdienne. — On pratique une incision verticale ou transversale au niveau de la membrane crico-thyroïdienne et l'on sectionne celte membrane en travers. Si l'artère crico-thyroïdienne est lésée, on en lie les deux bouts. Cette opération est rarement exécutée ; cependant, en Allemagne, quelques chirurgiens l'ont préconisée pour l'extirpation des polypes du larynx. Nous avons donné notre avis à ce sujet à propos de l'histoire des polypes.

M. Krishaber a voulu ressusciter dernièrement cette opération sous le nom de laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. Il est évident que l'espace crico-thyroïdien est plus facile à atteindre que la trachée ellemême, mais à côté de cet avantage il existe des inconvénients. M. Nicaise a démontré que l'introduction d'une canule volumineuse déterminait ordinairement une fracture du cartilage cricoïde; de plus, ce procédé expose à la lésion des cordes vocales inférieures et à la possibilité d'une fistule de l'espace crico-thyroïdien (Société de chirurgie, 1878).

Thyrotomie. — Une incision est faite à la peau depuis l'os hyoïde jusqu'au cartilage cricoïde. La membrane crico-Ihyroïdienne étant mise à nu, on abaisse avec l'ongle l'artère crico-thyroïdienne et pardessus, le tranchant tourné en haut, on enfonce un bistouri droit. Par l'ouverture faite on introduit ensuite un bistouri boutonné ou des ciseaux avec lesquels on sectionne le cartilage thyroïde, exactement sur la ligne médiane de manière à ne pas léser les cordes vocales.

Ordinairement, la section du cartilage thyroïde est insuffisante et Ton divise de la même façon le cartilage cricoïde, un ou deux anneaux de la trachée, et une partie de la membrane thyro-hyoïdienne. On a sous les yeux alors toute la cavité laryngienne, et il est facile de procéder à l'extirpation de tumeurs volumineuses ou étendues sur une large surface comme les cancers du larynx-.

Ce procédé a été souvent employé. On l'a accusé d'être une cause fréquente d'aphonie, mais Planchon a démontré, dans sa thèse, que c'était là une opinion en désaccord avec les statistiques.

Laryngotomie sous-hyoïdienne. — Parallèlement à l'os hyoïde et

immédiatement au-dessous, on fait une incision verticale de4 à5 centimètres de longueur. On divise successivement le peaucier, les muscles sterno-hyoïdiens. La membrane muqueuse qui se présente alors est saisie avec des pinces et divisée à son tour, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux, et en attirant l'épiglotte on a sous les yeux toute la cavité laryngienne. Cette opération a été recommandée dans des cas de tumeurs de l'épiglotte, elle conduit en effet directement sur l'organe. Ici, encore, l'extirpation par les voies naturelles est possible et préférable.

En résumé, l'incision verticale du larynx intéressant soit le cartilage thyroïde seul, soit le cartilage thyroïde et les parties voisines dans une étendue plus ou moins considérable, est la seule variété de laryngotomie qui nous paraisse devoir être pratiquée.

ARTICLE IX

Nous avons noté au nombre des suites des plaies du larynx et de la trachée la persistance d'un orifice faisant communiquer le conduit aérien avec l'extérieur. Une perte de substance trop considérable, un arrêt dans le travail de la cicatrisation, expliquent cette fâcheuse terminaison. On rencontre ces fistules surtout à la suite de plaies par armes à feu qui auront détruit les cartilages du larynx dans une grande étendue, ou bien encore dans les plaies transversales s'accompagnant de division complète du tube aérien. La plaie de la trachéotomie peut elle-même ne pas se cicatriser et laisser une fistule trachéale. Les abcès résultant de la carie des cartilages en sont une autre cause. M. Le Fort (Société de chirurgie, 1861) en a présenté un cas remarquable.

Dans la plaie de la trachéotomie, l'orifice est ordinairement étroit, arrondi, présente des bords amincis dans les points où la peau du cou s'unit à la muqueuse trachéale. Dans les fistules succédant aux plaies du conduit, l'orifice est plus considérable, il est irrégulier ; la peau est amincie, froncée, tiraillée par du tissu cicatriciel; elle peut adhérer à la paroi postérieure du larynx ou même à la muqueuse pharyngienne. Il existe souvent en même temps un rétrécissement du calibre du larynx, dans quelques cas une oblitération complète de l'organe. Dans les fistules qui ont eu pour cause un abcès du larynx, on voit une dépression infundibuliforme formée par la surface cutanée qui adhèreà la muqueuse et aux cartilages de la trachée. L'ouverture permet l'introduction d'un stylet de trousse.

Les symptômes sont variables suivant l'étendue de la fistule. Parfois

la voix est normale si l'individu obi me la fistule à l'aide d'un doigt placé sur l'orifice. En cas de fistule considérable ou de rétrécissement du larynx, la voix peut être absolument perdue. Un fait digne de remarque consiste dans la difficulté de l'effort ou son impossibilité chez les individus porteurs d'une fistule: ce phénomène, observé par M. Le Fort sur son malade, confirme bien la théorie physiologique de l'effort.

Traitement. — Parmi les fistules il en est contre lesquelles l'art est d'abord impuissant, ce sont celles qui s'accompagnent de rétrécissement du larynx et de la trachée. Avant de songer à opérer la fistule, il faut rendre aux voies aériennes des dimensions suffisantes à l'aide d'un traitement approprié.

Si le larynx et la trachée ont un calibre normal on peut songer à oblitérer la fistule.

L'orifice est-il très-petit, une cautérisation à l'aide d'un cautère actuel de petit diamètre sera souvent suffisante pour amener la guérison.

Lorsque l'orifice est plus considérable, alors il faut recourir à un des nombreux procédés d'autoplastie préconisés pour combler la perte de substance. Nous rappellerons les principaux.

Procédé de Larrey. — L'auteur cherche surtout à s'opposer à la rétraction de la peau vers la muqueuse. Pour cela, il fait une double incision perpendiculaire partant de l'orifice et dissèque les bords de l'incision qu'il amène ensuite au contact l'un de l'autre et qu'il maintient à l'aide d'une suture ou de bandelettes agglutinatives.

Procédé de Velpeau. — ïl taille un lambeau ovalaire d'environ 5 centimètres de long et 2 centimètres et demi de large au-dessous de la fistule, avive les bords de celle-ci, fait pénétrer dans l'orifice le lambeau enroulé de manière que la face cruentée soit en contact avec les parties avivées. Les bords de la plaie et le lambeau sont maintenus dans cette situation par un point de suture qui les traverse de part en part.

Procédé deJ. Roux. — Par une incision transversale il divise jusqu'à la base l'entonnoir cutané. Les bords sont disséqués et renversés en dehors. L'entonnoir muqueux est détaché du cartilage et refoulé vers la trachée. La plaie extérieure est réunie à l'aide de serres-fines. Pour éviter l'emphysème, Roux fait un pli à la peau dans le voisinage de la fistule et par le chemin ainsi créé introduit un cylindre fait d'un morceau de bougie en gomme qui obture entièrement l'orifice interne de la fistule. Quand l'orifice externe est cicatrisé, on retire le cylindre autour duquel le tissu cellulaire a bourgeonné. Grâce à cette irritation, la nouvelle fistule créée par le chirurgien ne tarde pas à se cicatriser.

Procédé de Le Fort. — Il faitautourde la fistule et sur le bord même

932 MALADIES DE i/OESOPIIAGE.

une incision elliptique, à 5 millimètres en dehors il fait une seconde incision. Les couches superficielles du derme sont seules entamées. Toute la partie du tégument comprise entre les deux incisions est enlevée et il en résulte une zone avivée tout autour de la fistule. Les deux côtés de la surface cruentée sont mis en contact au moyen de points de suture.

Desprès {Société de chirurgie, décembre 1877) a cité un cas où il a employé ce qu'il appelle la suture à distance. Il fait un pli vertical à la peau du cou au-dessus et au-dessous de la fistule, met à la base de chaque pli un point de suture entortillé et les serre de sorte que les lèvres avivées de la fistule soient accolées au fond entre les deux plis.

Le procédé que nous recommandons est celui que nous avons adopté pour les fistules uréthrales. On taille un lambeau en pont de forme curviligne dont les pédicules sont au-dessus et au-dessous de l'orifice. On avive la peau avec soin du côté de l'orifice opposé au lambeau et Ton suture celui-ci à la surface cruentée.

Lorsque les fistules du larynx ou de la trachée ne guérissent pas par l'emploi des moyens que nous venons de passer en revue, ou bien lorsque les malades se refusent à toute espèce d'opération, on peut remédier aux inconvénients qui en résultent en leur recommandant de prendre de grands soins de propreté, et en leur faisant porter un obturateur adapté à la forme de l'ouverture fistuleuse.