DE L'EXPLORATION DE L' OESOPHAGE

1° Toucher digital. — Chez l'adulte il est impossible avec le doigt d'atteindre l'orifice supérieur de l'œsophage, car la distance des incisives à ce point est de 43 à 15 centimètres, et l'index n'en a que 7 à 8. On ne peut, ainsi que l'a établi M. Richet, atteindre au delà des replis aryténo-épiglottiques.

Ce moyen cependant peut rendre des services dans deux cas particuliers : 1° chez l'enfant où la la distance des incisives à l'œsophage est bien moindre que chez l'adulte; 2° dans le cas où un corps étranger est fixé au niveau de l'orifice supérieur et le dépasse par son extrémité.

Le manuel opératoire est des plus simples. Le malade doit être assis sur une chaise, la tête fortement fixée dans l'extension par un aide. Le chirurgien se mettant à droite ou à gauche, plonge l'indicateur clans la gorge en suivant la paroi postérieure du pharynx. C'est au moment où se fera un mouvement de déglutition que l'extrémité du doigt arrivera au point le plus rapproché de l'orifice œsophagien. Par mesure de prudence, on protégera le doigt à l'aide d'un large anneau métallique.

2° Catkétérisme. — Dans cette opération on peut avoir pour but de porter simplement des aliments dans l'estomac, par exemple au cours de paralysies du voile du palais ou des organes nécessaires à la déglutition. D'autres fois on se propose un but thérapeutique, comme de dilater un rétrécissement. Nous ne devons décrire ici que le cathétérisme explorateur, c'est-à-dire celui que l'on pratique pour reconnaître soit un corps étranger, soit un rétrécissement du calibre de l'organe.

Le cathéter ordinairement employé, dit de Dupuytren, se compose d'une tige terminée d'un côté par un anneau, de l'autre par une olive qui est simplement vissée et que, par conséquent on peut changer à volonté.

La tige C est de baleine ou mieux de métal Cathéter de Dupuytren. légèrement malléable, ce qui permet de lui donner une courbure convenable. La longueur pour un adulte doit être au moins de 50 centimètres. Les olives A, B sont souvent d'ivoire et doivent présenter des calibres divers : elles ont la forme d'un ellipsoïde plus ou moins allongé

Fig. 199.

934 MALADIES DE L'CESOPnAGE.

et aplati. Pour la recherche des corps étrangers, il est utile d'avoir à sa disposition une olive de métal qui permettra de percevoir nettement le choc. Une éponge adaptée à la tige pourra, en ramenant du sang, du pus, des débris figurés, éclaircir le diagnostic dans certains cas.

On se servira encore, mais moins commodément, d'une sonde œsophagienne ordinaire, d'une longue bougie filiforme. Celle-ci est utilisée comme conducteur du cathéter de Dupuytren, dans un procédé imaginé par M. Verneuil, décrit par Trillest dans sa thèse (Paris, 1877), et que nous exposerons à propos de la cure des rétrécissements. Quoiqu'il puisse être employé dans l'exploration de certains cas difficiles, nous le croyons surtout avantageux au point de vue thérapeutique.

Le cathétérisme explorateur se fera, autant que possible, par la bouche. Le malade sera assis devant une fenêtre, la tête étant maintenue par un aide dans une position intermédiaire à la flexion et à l'extension. On se gardera du renversement exagéré de la tête, qui expose à la pénétration du cathéter dans les voies aériennes et détermine, d'après Follin, une constriction de l'orifice œsophagien supérieur. On place l'index de la main gauche dans la bouche et l'on déprime la langue avec le doigt. De la main droite on introduit le cathéter enduit d'un corps gras, et on le fait glisser le long de l'index gauche. On perçoit, au niveau de l'orifice œsophagien, une légère résistance qui cesse d'elle-même, sans qu'on ait besoin d'augmenter la pression de la sonde. L'olive parcourt alors tout le conduit librement si l'œsophage a son calibre normal : dans le cas contraire, elle est arrêtée plus ou moins complètement, suivant la nature, le volume ou la forme de l'obstacle.

Chez l'adulte, pour savoir à quel niveau le cathéter a pénétré, il suffit de retrancher 15 centimètres de la longueur introduite : c'est la distance moyenne des incisives à l'orifice supérieur de l'œsophage. Chez l'enfant, les variations de longueur sont en rapport avec l'âge. Elles n'ont d'importance que chez le nouveau-né pour reconnaître les malformations de l'œsophage. Le docteur Mouton , dans sa thèse (Paris, 1874), a établi que la distance du bord gingival au cardia est à cette époque de la vie de 17 centimètres. Si la sonde est arrêtée avant d'avoir atteint cette profondeur, on pourra conclure à l'existence d'un obstacle.

Dans des cas très-rares, à cause de l'indocilité du patient, on a dû recourir à l'exploration de l'œsophage par les fosses nasales. On se servira alors d'une sonde œsophagienne ordinaire, à laquelle on fera suivre la paroi postérieure du pharynx jusqu'à l'œsophage. C'est là un procédé aveugle, qui s'emploie journellement pour alimenter les malades récalcitrants, mais qui, dans une exploration méthodique, ne

de l'exploration de l'oesophage. 935

peut rendre que de faibles services. On n'y aura recours que si le calhétérisme par la bouche est absolument impossible, et plutôt que d'en faire usage il nous paraît; préférable d'administer du chloroforme au patient.

3° OEsophagoscopie. — Le miroir Iaryngoscopique permet d'examiner l'orifice de l'œsophage, et par ce moyen on a pu découvrir quelquefois des corps étrangers implantés en ce point. Mais si l'on veut arriver jusque dans la cavité œsophagienne, il faut la rendre accessible en la maintenant béante. C'est ce que Valdenburg (Berliner klinische Wochenschrift, 1870, n° 48), a réalisé à l'aide de son œsophagoscope. Cet instrument se compose d'un tuyau légèrement conique, long de 8 centimètres, large supérieurement de 1 centimètre et demi, en métal ou en gomme résistante, suspendu par une sorte d'articulation mobile à l'extrémité fourchue d'un manche de métal de 14 centimètres de long. Le tuyau conique est introduit en entier dans l'œsophage et maintenu de la main gauche au moyen du manche qui sert en même temps à déprimer la base de la langue. De la main droite on place le miroir laryngien qui remplit par rapport à l'œsophage le rôle qui lui est dévolu pour Féclairage du larynx.

Si l'on veut examiner l'œsophage dans une plus grande étendue, on se sert de cylindres emboîtés et, par un mécanisme spécial, on obtient l'allongement de l'instrument dans l'œsophage.

4° OEsophagométrie. — On peut, d'après le docteur Sainte-Marie, mesurer le calibre de l'œsophage à l'aide de l'instrument suivant: c'est une sonde œsophagienne portant à la partie inférieure une olive de caoutchouc dépressible. A la partie supérieure de cette sonde est ajusté un tube de verre gradué de 10 centimètres de hauteur. Les différentes parties sont pleines d'eau et communiquent entre elles. Les hauteurs du liquide indiquent pour les divers points de l'œsophage le degré du resserrement.

5° Auscultation. — Cette méthode a surtout été étudiée par Hamburger (Medicinische Jahrbucher, Band 16, 18, 19 et 20). Des comptes rendus en ont été donnés par le docteur Hénocque {Gazette hebdomadaire, 1868 et 1870).

L'auscultation peut se faire directement par l'oreille ou à l'aide du stéthoscope, ce qui est préférable. Pour la pratiquer, le malade étant assis sur son lit, les deux bras croisés sur la poitrine , le chirurgien, placé à gauche, applique la main gauche au niveau du cartilage thyroïde et cherche, à l'aide du doigt, la saillie du cartilage thyroïde dont il devra suivre les mouvements au moment de la déglutition. En même temps, le stéthoscope [est placé, soit dans la région cervicale à gauche, immédiatement en arrière du larynx et de la trachée, soit

dans la région thoracique, à gauche du rachis, depuis la première jusqu'à la huitième vertèbre dorsale.

A l'état normal, pendant la déglutition d'une cuillerée de liquide, il se produit un bruit analogue à celui d'un petit corps fusiforme qui parcourrait rapidement le conduit œsophagien. Ce bruit est dû au frottement du bol alimentaire contre la paroi œsophagienne et au décollement des parois de la muqueuse.

A l'état pathologique, on peut constater: 1° son absence; 2° une altération de sa tonalité (bruits de frottement, de froufrou, de gargouillement, de glouglou); 3° une altération dans la forme du bol alimentaire qui paraît plus gros, plus allongé ; -4° une altération dans la rapidité de la déglutition; 5° une altération dans la direction suivie par le bol; G0 des phénomènes de régurgitation.

Cette méthode, encore à l'étude, paraît avoir donné quelques résultats positifs que nous indiquerons à propos de chacune des affections que nous allons étudier.

ARTICLE II

Les malformations de l'œsophage constituent, malgré l'intérêt qui s'y rattache, un sujet peu connu. Le nombre des auteurs qui s'en sont occupés est fort restreint. En France, Follin (thèse d'agrégation: Sur les rétrécissements de V œsophage) lui consacre quelques pages ; le docteur Eyquem en a fait l'objet de sa thèse inaugurale (1875). Plusieurs observations sont rassemblées et commentées dans un travail du docteur Howard Marsh [Transactions of the pathological Society of London, 1876, p. 149). D'autres ont paru dans les divers recueils périodiques de médecine et de chirurgie.

Anatomie pathologique. — On peut diviser toutes les malformations de l'œsophage en cinq variétés que nousénumérerons successivement.

1° Absence d'œsophage. — Il n'existe aucune trace de l'organe. Le pharynx est terminé en cul-de-sac descendant à quelque distance du cartilage cricoïde. De l'abouchement de l'œsophage dans l'estomac il n'existe que des traces correspondant à l'orifice cardiaque.

2° Oblitération. — L'œsophage existe, mais il est oblitéré dans une portion plus ou moins considérable de son étendue et transformé en un cordon fibreux. A la partie supérieure, comme dans le premier cas, il existe un cul-de-sac descendant plus ou moins bas, parfois jusque près de la bifurcation de la trachée {Archives générales de médecine, 1829, t. XXI, p. 116). Dans un cas, l'oblitération était constituée par une simple valvule (Rossi, thèse de Follin).

DES MALFORMATIONS J)E l/ OESOPHAGE. 937

3° Rétrécissements congénitaux. — On en trouve quelques cas dans la thèse de Follin. C'est d'abord celui de (Hassan : il s'agissait d'un homme qui, depuis l'enfance, avait de la difficulté cl de la lenteur dans la déglutition des aliments. A l'autopsie, on trouva un rétrécissement formé par un pertuis circulaire sans traces d'altération du tissu qui entrait dans sa constitution. Le l'ait le plus probant est celui d'une vieille femme qui, de tout temps, avalait avec difficulté les aliments solides et ne pouvait en prendre que très-peu à la fois, sinon il survenait un vomissement œsophagien. A l'autopsie, l'œsophage fut trouvé dilaté au-dessus d'une valvule circulaire d'une ouverture d'environ 1 centimètre de diamètre, située à six travers de doigt audessous du pharynx.

Fig. 200. — Abouchement anormal de l'œsophage. (Howard Marsch.)

4° Fistules trachéo-œsophagiennes. — Dans un cas (Pinard, Société anatomique, 1873) il existait une fissure de la paroi antérieure de l'œsophage qui, partant de l'orifice sous-épiglottique, mesurait 3 centimètres de longueur et établissait une communication entre la trachée et l'œsophage. Dans un autre cas (Lamb, Philadelphia med. Times, 9 août 1873) on trouva une fistule à un demi-pouce du bord inférieur du cartilage cricoïde, longue de trois lignes, large d'une ligne.

938 MALADIES DE i/OESOPHAGE.

5° Les malformations de beaucoup les plus communes consistent dans des abouchements anormaux. Le docteur Howard Marsh en a cité sept cas; le docteur Eyquem en a rassemblé huit autres dans sa thèse inaugurale. Les organes sont ainsi disposés : Le pharynx est terminé en cul-de-sac à parois épaisses et d'un diamètre double de celui d'un œsophage ordinaire, descendant à quelque distance du cricoïde, parfois jusqu'à une faible distance de la bifurcation de la trachée. De l'extrémité inférieure partent des fibres musculaires qui se perdent sur la face postérieure de la trachée et vont jusqu'à l'extrémité supérieure de l'œsophage. Celle-ci s'abouche au niveau de la bifurcation de la trachée, tantôt exactement en ce point, tantôt au-dessus par un orifice ovalaire, quelquefois muni d'une valvule. La cavité de l'estomac communique avec la cavité de la trachée, et une sonde introduite par l'ouverture cardiaque émerge par l'orifice supérieur du larynx.

Souvent en même temps il existe, en d'autres points du corps, diverses malformations. Dans un certain nombre de cas, l'oblitération de l'œsophage a coïncidé avec une oblitération de la partie inférieure de l'intestin, avec une imperforation anale.

Étiologie. — Deux théories peuvent être invoquées pour expliquer ces malformations : une maladie de l'œsophage pendant la vie intrautérine, un arrêt de développement. C'est à la dernière qu'on se rattache maintenant, et deux motifs militent en sa faveur : la coïncidence d'autres malformations accompagnant celles de l'œsophage; le rapport qui existe entre ce que nous montre l'anatomie pathologique et ce que nous savons du développement de la partie supérieure du tube digestif et des voies aériennes.

Le pharynx, l'œsophage et l'estomac se développent indépendamment l'un de l'autre. L'estomac est une partie de la cavité intestinale primitive formée par l'incurvation en gouttière du feuillet interne du blastoderme. Le pharynx se creuse avec la cavité buccale dans le blastème contenu dans le capuchon céphalique (Longet). Entre l'extrémité inférieure du pharynx et l'extrémité antérieure du tube intestinal proprement dit existe un intervalle rempli de matière organisable dans laquelle vont se former l'œsophage, la trachée, les poumons. L'œsophage naît d'abord, il se réunit par ses deux extrémités au culde-sac pharyngien et à l'estomac. On voit en même temps partir de sa face antérieure en haut et en avant deux bourgeons creux (Bischoff) qui se divisent et se. subdivisent dichotomiquement, formant la trachée, les bronches et les cellules aériennes. Il résulte de là qu'à une certaine période, l'œsophage et la trachée sont deux tubes continus dans une portion de leur longueur. Qu'il survienne alors un arrêt de développement, il restera une communication entre les deux cavités. Par le même mécanisme il est facile d'expliquer la persistance du

cul-de-sac pharyngien, le cloisonnement inférieur, l'état rudimentaire de l'œsophage et son absence complote.

Les émotions morales de la mère, les traumatismes pendant la grossesse, semblent avoir une certaine influence sur la production de ces difformités (Eyquem).

Symptômes. — Dans les cas d'obstruction œsophagienne ils sont tout à fait caractéristiques. Si l'on fait avaler du lait à l'enfant, après un intervalle variant de quelques secondes à quelques minutes, survient une régurgitation qui ramène le liquide à travers la bouche et les fosses nasales. En même temps, des phénomènes de suffocation apparaissent, la face et les lèvres se cyanosent. Toutes les tentatives d'alimentation restent impuissantes, l'enfant s'amaigrit progressivement et meurt d'inanition après avoir perdu une livre, une livre et demie de son poids. La durée de la vie est de quelques jours, trois ou quatre; dans l'observation de Ward (Trans. ofthe pathologie. Society of London, vol. VII, p. 133) elle fut de douze jours.

Si Ton fait le cathétérisme de l'œsophage avec un cathéter ordinaire, ou mieux avec une sonde uréthrale molle, on est arrêté à 10 ou 12 centimètres, et il est impossible de pénétrer plus avant.

S'il n'existe qu'une fistule trachéo-œsophagienne, la sonde pénètre librement et l'enfant ne présente que des phénomènes fonctionnels consistant en bruit de glou-glou pendant la déglutition, embarras de la respiration, accès de dyspnée. La mort n'arrive pas à aussi bref délai que dans le cas précédent : le malade de Lamb vécut six semaines.

Les phénomènes déterminés par les rétrécissements congénitaux sont ceux de tous les rétrécissements et nous n'avons pas à y insister.

Traitement. —Dans les cas d'occlusion, on alimentera le malade au moyen de lavements de bouillon ou de lait. La seule opération rationnelle serait la gastrotomie, mais elle est rendue impossible à cause des rapports de l'estomac qui, chez le nouveau-né, est absolument débordé par le lobe gauche du foie. S'il existe une fistule trachéo-œsophagienne, il est indiqué, pour éviter l'entrée des aliments dans les voies aériennes, de nourrir l'enfant à l'aide d'une sonde œsophagienne.

ARTICLE III

Les plaies de l'œsophage sont toutes les solutions de continuité de cause traumatique qui intéressent ce conduit. Étiologie et mécanisme. — Les plaies de l'œsophage peuvent être

940 MALADIES DE l'uESOPHAGE.

déterminées par une violence agissant de dehors en dedans ou de dedans en dehors.

Dans le premier cas la solution de continuité est produite par un instrument tranchant, piquant ou contondant. Les plaies par instrument tranchant sont de beaucoup les plus fréquentes; elles résultent, ordinairement de tentatives de suicide ou d'homicide et intéressent la portion thoracique de l'organe. La trachéotomie, au dire de Chassaignae, s'accompagne parfois de blessure de l'œsophage; le procédé en un temps doit y exposer particulièrement. Au lieu d'être accidentelles, les plaies peuvent être faites par la main du chirurgien dans un but déterminé; c'est ce qui constitue l'œsophagotomie externe. Les plaies par instruments piquants peuvent siéger dans la portion thoracique comme dans la portion cervicale du conduit; elles sont ordinairement le résultat de coups d'épée, de baïonnette (Th. de Roumegoux, 1878, p. 17). Les instruments contondants qui déterminent les lésions de l'œsophage sont des projectiles lancés par la poudre à canon et en particulier des balles. Ordinairement on constate en même temps d'autres désordres thoraciques.

Les plaies produites de dedans en dehors peuvent être accidentelles ; tel est le cas de cet officier qui, en faisant des armes, reçut un coup de fleuret dans la bouche. Un corps étranger poussé par un cathéter peut aussi perforer la paroi et s'y implanter. Le cathétérisme seul, mais dans des œsophages malades, détermine souvent des perforations ; enfin, au dire de Gilette (Dict. encycl. des sciences médicales, art. Œsophage), l'œsophagotomie interne a été la cause d'accidents semblables.

Sous l'influence des efforts de vomissement, l'œsophage peut se déchirer et déterminer une variété de plaie par rupture. L'exemple le plus connu est de Bœrhaave et se trouve cité dans la thèse d'agrégation de Horteloup. On peut reconnaître à la rupture des causes prédisposantes et des causes occasionnelles. Les causes prédisposantes sont toutes les affections qui diminuent la résistance du conduit, œsophagite, cancer. Dans plusieurs des cas connus, les individus étaient alcooliques. La cause occasionnelle de la rupture esttoujoursla même, c'est un effort de vomissement soit spontané, soit provoqué par l'ingestion de médicaments et en particulier de tartre stibié. Les liquides contenus dans l'estomac passant d'une cavité spacieuse dans un orifice rétréci exercent une pression considérable sur les parois de l'orifice, et si celui-ci n'a pas sa résistance normale, il se déchire.

Anatomie pathologique. — Dans les plaies par instrument tranchant, la section porte sur un tiers, une moitié de l'organe. Les lèvres de la solution de continuité sont largement écartées l'une de l'autre. Dans les plaies par instrument piquant, le conduit est traversé de part en

part en deux poinlsopposés. Dans les plaies par instrument contondant,

il existe non-seulement une division mais une perte de substance: c'est ce qui explique les difficultés de la réparation cl la possibilité d'une fistule œsophagienne consécutive.

Les ruptures se font d'ordinaire suivant le sens longitudinal. Dans une seule observation la division a été transversale. La plaie a une longueur de 2 à 5 centimètres en moyenne; l'extrémité inférieure ne s'étend pas jusqu'à l'orifice supérieur de l'estomac, mais, dans la plupart des cas, jusqu'à environ un pouce de ce point.

A l'autopsie, surtout quand la plaie ne communique pas largement avec l'extérieur, il existe des complications variées. Le tissu cellulaire dumédiastin, du cou, du thorax, est rempli de bulles d'air qui crépitent sous le doigt. Le tissu cellulaire est enflammé au voisinage de la lésion et l'on constate alors les lésions de la périœsopbagite. Une complication plus importante c'est la pleurésie purulente: on trouve la cavité pleurale, souvent la cavité gauche, remplie de pus môle à des matières alimentaires: c'est ce qui se voit surtout dans la perforation ou rupture du conduit. Parfois l'inflammation ayant déterminé la formation d'une pleurésie latente, il n'existe que des adhérences autour du foyer de la périœsophagite.

Symptomatologie. — Il faut adopter une division bien nette au point de vue des symptômes, suivant que la plaie communique ou non avec l'extérieur. Avec cette dernière variété, il faut ranger celles qui communiquent, mais par un orifice étroit.

Les plaies communiquant largement avec l'extérieur siègent toujours dans la région cervicale etintéressent soit l'œsophage seul, soit l'œsophage et la trachée.

Les plaies de l'œsophage seul ne se rencontrent guère accidentellement, mais nous en avons de nombreux exemples dans les cas d'œsophagotomie.

L'œsophage est ordinairement sectionné avec la trachée dans les plaies du cou. 11 existe alors au niveau de la région sous-hyoïdienne une cavité énorme due à la rétraction des deux conduits. Des vaisseaux importants ont pu être coupés et donnent une plus ou moins grande quantité de sang. La déglutition ne se fait plus, les aliments et la salive sortent par l'orifice de l'œsophage et se répandent dans la plaie qu'ils irritent. Dans les premiers jours celle-ci généralement a un aspect blafard etpultacé, mais bientôt des bourgeons charnus se montrent et la tendance à la guérison commence à se manifester. Favorisée par la flexion de la tète, la cicatrisation s'effectue au bout d'un mois en moyenne ; elle peut être complète, ou bien il reste une fistule trachéale.

Des complications nombreuses peuvent se montrerai! cours de cette

évolution ; ce sont, indépendamment des complications communes à toutes les plaies : septicémie, érysipèle, phlegmon, etc., des accidents pulmonaires ou des inflammations du médiastin.

Comme types 4e plaies ne communiquant pas avec l'extérieur nous pouvons prendre ce41es que déterminent une perforation ou une rupture. Le début est annoncé par une douleur extrêmement vive, soit au moment d'un cathétérisme, soit pendant un effort de vomissement. S'il s'agit d'une rupture, l'individu est immédiatement plongé dans une prostration profonde; s'il est debout, il tombe par terre, sans connaissance, dans une sorte de coma qui peut durer vingt-quatre, trente-six heures et ne cesser qu'avec la vie. La thèse de Roumegoux nous en donne plusieurs exemples.

Au moment de la production du traumatisme, il se fait par la bouche un rejet de sang soit pur, soit mêlé à des matières alimentaires. Souvent on voit survenir un gonflement de la région sous-claviculaire, et le doigt par une pression à ce niveau constate la crépitation si caractéristique de l'emphysème. La déglutition est impossible ou seulement gênée; si l'on soupçonne une rupture du conduit, il va de soi qu'il faudra, temporairement au moins, ne pas engager le malade à exécuter cet acte physiologique. S'il s'agit d'une plaie thoracique communiquant par un petit orifice avec l'extérieur, on peut voir sortir par là les liquides que le malade absorbe.

La marche de ces traumatismes est fort variable. La guérison a pu survenir dans un cas de plaie par une baïonnette (Boyer), dans un cas de perforation par un cathéter (thèse du docteur Mouton, 1876). S'il s'agit d'une rupture, la mort en est la terminaison constante, au bout de quarante-huit heures en moyenne.

Les complications les plus communes de ces plaies sont les abcès du médiastin et la pleurésie purulente. Les abcès du médiastin n'ont que des signes obscurs: tout au plus pourra-t-on les soupçonner, s'il existe, en l'absence de maladie du poumon ou de la plèvre, une douleur thoracique profonde et limitée avec des phénomènes inflammatoires graves. La pleurésie purulente est caractérisée par des signes locaux et généraux que nous n'avons pas à rappeler ici.

Traitement. — Si la plaie est accessible, à bords nets, on fera la suture du conduit comme dans l'œsophagotomie, c'est-à-dire en unissant seulement les muqueuses des deux lèvres de la solution de continuité.

Si la suture est impossible, on se bornera à maintenir la tête dans la flexion pour favoriser la cicatrisation. On alimentera le malade à l'aide de la sonde œsophagienne introduite matin et soir.

S'il s'agit d'une perforation, on s'abstiendra du cathétérisme, on mettra le malade à la diète pendant les premiers jours, puis au régime