CORPS ÉTRANGERS DE L'ŒSOPHAGE

lacté, et on ne lui permettra les aliments solides qu'après un certain laps de temps.

La rupture de l'œsophage est un accident contre lequel la thérapeutique est absolument impuissante.

ARTICLE IV

CORPS ÉTRANGERS DE i/OESOPHAGE.

On désigne sous le nom de corps étrangers toute substance alimentaire ou non qui, introduite dans l'œsophage, s'y arrête, soit à cause de son volume trop considérable, soit à cause de ses angles plus ou moins aigus, ou de ses inégalités.

Les corps étrangers constituent un des chapitres les plus intéressants de la pathologie de l'œsophage, tant par la diversité et le nombre des cas observés que par la variété des instruments qu'on a imaginés pour en débarrasser le malade.

Les corps étrangers peuvent pénétrer dans l'œsophage par trois voies différentes : tantôt par la bouche, c'est de beaucoup le cas le plus fréquent : tantôt à la suite d'une plaie profonde du cou, ainsi que cela peut arriver sur le champ de bataille ou dans un duel ; tantôt c'est de l'estomac que viennent les corps étrangers qui sont alors d'une nature spéciale (amas de lombrics, tœnia, kystes hydatiques).

Enfin, nous verrons au chapitre des complications qu'un séquestre vertébral a pu pénétrer dans l'œsophage à travers ses parois.

Quant à la nature de ces corps étrangers, on conçoit qu'elle est très-variée. Parmi les cas qui se répètent le plus souvent, citons celui d'un bol alimentaire trop volumineux ou qui a été soumis à une mastication insuffisante, comme cela arrive surtout chez les vieillards édentés et les aliénés. Citons encore les épingles, les aiguilles, les pièces de monnaie, que l'on rencontre à chaque pas dans les observations. Puis vient une longue liste d'objets divers et bizarres qui ont été introduits dans l'œsophage, tantôtpar inadvertance, tantôt par défi ou forfanterie, et qu'il serait fastidieux d'énumérer. Ajoutons seulement que parfois les corps étrangers sont libres dans la cavité du conduit, ou plus ou moins fortement appliqués contre ses parois; d'autres fois ils se trouvent implantés dans leur épaisseur.

Mécanisme et siège. — Les corps qui viennent de l'estomac remontent dans l'œsophage dans l'acte du vomissement, ou par l'effet d'une pérégrination spontanée si ce sont des vers.

Quanta ceux qui viennent du dehors, voici la manière dont M. Bégin explique leur accès dans le conduit œsophagien.

Dans le deuxième temps de la déglutition, le larynx et le pharynx

s'élèvent pour recevoir le bol alimentaire, puis ils s'abaissent, et ce dernier se trouve alors descendu plus ou moins bas dans la première portion de l'œsophage. Si le corps avalé est long et aigu, s'il se présente en travers ou obliquement, sa pointe pénètre dans les parois du conduit; s'il est volumineux et garni d'aspérités, il glisse sans être senti, le long du pharynx, grâce aux matières molles et onctueuses qui l'enveloppent, et ne révèle sa présence qu'à l'instant où l'œsophage s'en s'empare en quelque sorte et se contracte sur lui. Sa marche se ralentit alors, et ses aspérités irritant la muqueuse, il s'arrête. Mais les fibres musculaires du conduit, pressant avec force, il se forme audessus et au-dessous de lui un bourrelet qui l'empêche de descendre ou de rétrograder, malgré de violents efforts de déglutition et de vomissement.

Lorsqu'il a dépassé la première pièce du sternum, il n'est plus gêné par la trachée et il descend librement jusqu'au point où l'œsophage €st embrassé par le diaphragme; là il rencontre un obstacle qui le force à s'arrêter pendant un temps plus ou moins long; enfin, nouvel obstacle au passage du cardia, qu'il franchit avec douleur pour tomber ensuite dans l'estomac.

On voit, d'après ce mécanisme, que les endroits où doivent s'arrêter le plus ordinairement les corps étrangers sont : la partie inférieure du pharynx et le commencement de l'œsophage, et quelquefois la portion de ce conduit située immédiatement au-dessus du diaphragme; à ces deux points il faut en ajouter un troisième, c'est le point de rencontre des deux cônes œsophagiens, là où il y a un rétrécissement normal au niveau de la troisième vertèbre dorsale.

Symptomatologie. — Aussitôt qu'un corps étranger s'est arrêté dans l'œsophage, il donne lieu aune série de symptômes variables en intensité, selon sa forme, ses dimensions ou sa nature.

S'il est volumineux et dur, le malade est pris aussitôt d'une douleur plus ou moins vive, d'un accès de suffocation parfois intense, soit par oblitération de l'ouverture supérieure du larynx, soit par compression d'arrière en avant de la partie membraneuse de la trachée. Il fait de violents efforts de toux et d'expuition, sa face devient rouge, vultueuse; ses yeux brillants et larmoyants semblent sortir de leur orbite, son regard exprime l'effroi, le corps se couvre de sueurs, l'anxiété est extrême et le danger est imminent. On a vu, clans des cas semblables, la mort survenir au bout de quelques minutes seulement, le malade mourait asphyxié.

Lorsque le corps étranger est moins volumineux, mais qu'il présente des angles ou des inégalités, le malade éprouve tout d'abord une douleur assez vive, une sensation de déchirement qu'il localise nettement, du moins dans le's premières heures qui suivent l'accident.

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Plus lard, en effet, la douleur s'irradie et se propage à tout l'organe.

On observe quelquefois alors de légères hémorrhagies, ou plus souvent quelques crachats teintes de sang.

La déglutition est gênée, les aliments solides ne peuvent plus passer, quelquefois les boissons sont elles-mêmes rejetées.

La respiration n'est pas atteinte. Parfois il y a une aphonie plus ou moins complète due à la contracture des muscles du larynx et à un spasme de la glotte par excitation des filets du pneumogastrique. Le cornage a été signalé dans une observation rapportée par Cauchois {Bulletins de la Société anatomique, 2e série, t. XVII, p. 447). Il s'agit d'un corps étranger ayant amené la mort par suffocation.

Enfin, si le corps étranger présente des dimensions encore plus pelites (épingle, arête de poisson, aiguille), la déglutition pourra continuer de se faire, le malade accusera surtout de la douleur; cette douleur est augmentée par les mouvements de la tête, par la toux, par l'acte de la déglutition, par la pression du cou; elle présente ceci de remarquable, qu'elle persiste pendant un temps variable après le déplacement du corps vulnérant. C'est un fait qu'il faut toujours avoir présent à l'esprit lorsqu'on examine un malade que l'on soupçonne d'être dans ces conditions.

Cette douleur est le point de départ de phénomènes réflexes. Nous venons de parler du spasme de la glotte, un autre, plus constant, est la contraction spasmodique de la tunique musculaire de l'œsophage au niveau du corps étranger, contracture qui s'ajoute à l'obstacle et augmente la difficulté qu'éprouve le corps obturant à se déplacer.

Les phénomènes réflexes d'ordre spasmodique peuvent se généraliser et atteindre jusqu'aux convulsions. Mondière rapporte des faits de ce genre. Parmi eux, les uns sont relatifs à des contractures cloniques sans caractère particulier, les autres se rapprochent plutôt du trismus et du tétanos proprement dit.

Ces corps pointus et très-fins peuvent déterminer un abcès qui leur donne issue au dehors. Ils peuvent aussi voyager pendant un temps plus ou moins long dans les divers tissus et ne sortir de l'économie qu'après un laps de temps plus ou moins considérable, et par un point quelconque de la surface cutanée.

Les signes physiques compléteront ceux que nous venons d'énumérer.

Il peut arriver que le corps étranger soit d'un volume assez considérable pour produire une saillie sur les parties latérales du cou, ordinairement d'un seul côté, et former ainsi une tumeur reconnaissable à la vue et au palper. Ce fait pourtant est assez rare; nous l'avons trouvé consigné six fois sur quatre-vingt-quatre observations.

En faisant ouvrir largement la bouche au malade et en éclairant

L'arrière-gorge, on arrivera quelquefois à distinguer à l'œil nu le corps étranger. On pourra se servir pour cette exploration de l'œsophagoscope dont nous avons parlé plus haut et dont nous avons indiqué le maniement. Un miroir luryngoscopique ordinaire pourra suffire le plus souvent.

L'exploration directe du fond de la gorge avec les doigts introduits dans la bouche du malade, permettra de sentir le corps étranger quand il siégera à la partie supérieure de l'œsophage ou inférieure du pharynx. On pourra arriver ainsi à en reconnaître la forme, la consistance, la position, le degré de mobilité, et quelquefois en opérer immédiatement l'extraction.

Ces trois modes d'exploration que nous venons de passer en revue, la palpât ion, la vue et le toucher, ne peuvent s'appliquer qu'aux corps étrangers qui se seraient arrêtés dans la portion cervicale de l'œsophage; et même en ce qui concerne la vue et le toucher, ce n'est que tout à fait la portion supérieure du conduit qui leur est accessible.

Hamburger insiste sur l'auscultation de l'œsophage pour distinguer jusqu'à quel point la lumière du conduit est obstruée. Nous reviendrons sur cette question à propos des rétrécissements organiques.

Enfin, le meilleur et le plus complet des modes d'exploration est le cathétérisme. C'est le seul qui puisse s'appliquer aux corps étrangers de la portion tboracique, et c'est ainsi qu'on acquiert des données précises sur le niveau exact où siège l'obstacle, sur sa forme et ses dimensions : on pourra constater aussi s'il a obturé toute la lumière de l'œsophage, si l'on peut arriver jusque dans l'estomac, ce qui, nous le verrons, est un point essentiel quand il s'agit d'opter entre les divers modes de traitement. Ce cathétérisme explorateur pourra même parfois devenir un mode de guérison, en imprimant au corps étranger un mouvement qui le projette dans l'estomac, soit par la volonté du chirurgien, soit malgré lui, ainsi que cela peut arriver.

L'instrument dont on se sert le plus ordinairement se compose d'une tige de baleine flexible au bout de laquelle est adaptée une olive en ivoire ou en métal afin que son contact avec le corps étranger produise un bruit de choc. M. Collina imaginé un appareil destiné à renforcer le son qui produit ce choc. L'olive est remplacée par une boule métallique creuse qui se continue avec une tige métallique trèsflexible; un tambour de renforcement est situé à l'autre extrémité de la tige et se continue par un tube en caoutchouc muni d'un embout qui s'adapte à l'oreille du chirurgien. Ce cathéter perfectionné a déjà permis plusieurs fois de reconnaître l'existence d'un corps étranger dont on avait méconnu la présence au moyen du cathéter ordinaire. Il peut aussi, quand le corps étranger a pénétré dans l'estomac,

révéler sa présence dans cet organe et en attester par conséquent la migration.

Le cathétérisme lui-même n'est pourtant pas à l'abri de tout reproche. Il peut arriver que dans un cas de corps étranger très-petit, la sonde passe à côté sans que l'olive ait produit le moindre frottement; c'est une cause d'erreur contre laquelle il faut être en garde.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique se confond avec l'étude des lésions consécutives au séjour plus ou moins prolongé du corps étranger dans l'œsophage.

Si ce séjour n'a été que de trèscourte durée, et que par un moyen quelconque le malade soit parvenu à se débarrasser de l'obstacle peu de temps après l'accident, les lésions de l'œsophage seront peu étendues. La muqueuse sera le siège d'une légère hyperhémie qui se traduira par de la rougeur là où s'était arrêté l'obstacle. Si la surface du corps étranger est inégale, couverte d'aspérités, la moqueuse pourra présenter des érosions superficielles ou môme des ulcérations plus ou moins profondes. Ces érosions, ainsi que la douleur, ordinairement assez vive qui les accompagne, durent de huit à quinze jours après l'extraction du corps étranger.

Quand, au contraire, le corps étranger a séjourné un certain temps dans l'œsophage, les lésions qui peuvent s'ensuivre sont nombreuses et surtout plus graves.

L'œsophage peut se dilater plus ou moins en amont de l'obstacle, tandis

qu'en aval il peut subir un rétrécissement, ainsi que Fitz-Patrick en a rapporté un exemple (The Dublin médical Press, 1844). Une inflammation plus ou moins considérable, une œsophagite ou une périœsophagite est encore un accident consécutif possible, et cette

Fig. 201. — Dilatateur de Collin avec résonnateur métallique.

œsophagite peut se terminer par la formation d'un tissu fibreux sous-muqueux qui sera le point de départ d'un rétrécissement ultérieur. Binz, en 1858, a rapporté le fait d'une péricardite à la suite de la chute dans l'œsophage de deux dents montées. Parfois l'autopsie fait découvrir une perforation ou une déchirure complète de l'œsophage, soit que cette perforation ait été produite par le corps étranger lui-même, soit qu'elle résulte d'une gangrène ou de la formation d'un abcès. Ces perforations sont ordinairement de petite étendue; cependant on en a signalé qui mesuraient un ou plusieurs centimètres. On comprend, grâce à la situation ariatomique de l'organe, combien diverses peuvent être les conséquences de ces perforations. Tantôt l'ouverture fera communiquer l'œsophage avec la trachée et les substances alimentaires se déverseront dans les bronches ; tantôt ces substances seront déversées dans le médiastin ou les plèvres et amèneront toujours des complications très-graves.

Les vaisseaux artériels et veineux qui sont à la fois très-nombreux autour de l'œsophage et d'un volume considérable peuvent être perfo; rés également et donner lieu à une hémorrhagie rapidement mortelle. Les relevés statistiques nous ont montré que c'est surtout là crosse de l'aorte qui était le siège de ces accidents. Dans un cas rapporté par le docteur Andrew (Lancet, 25 août 1860), à l'autopsie d'une femme trouvée morte dans la rue, on constata la présence dans l'œsophage, au niveau du cardia, d'un os de poisson qui avait traversé ce conduit, perforé le péricarde et était venu s'implanter dans le milieu de la cloison interventriculaire du cœur en blessant la veine coronaire droite. Le péricarde était plein de sang. Enfin on a décrit aussi comme conséquence du séjour prolongé d'un corps étranger dans l'œsophage une altération vertébrale avec production de séquestre à la suite d'une suppuration péri-œsophagienne.

Diagnostic. —Le diagnostic comprend deuxpoints: y a-t-il un corps étranger dans l'œsophage, quel est son volume, sa forme, sa consistance, sa position? Le premier point sera éclairé par les commémoratifs qui manqueront rarement, si ce n'est quand on a affaire à des enfants en bas âge ou à des aliénés. Dans ce dernier cas, le chirurgien, qui aura des raisons pour soupçonner l'accident, à cause de l'apparition de la série de symptômes énumérés plus haut (anxiété, rougeur de la face, troubles de la voix, dysphagie, douleur localisée), devra recouriraux diversesméthodes d'examenque nous avons décrites.

Quant aux détails concernant la position du corps étranger, sa forme, etc., c'est surtout un calhétérisme bien fait qui fournira des données sur ce point. Mais il ne faut pas oublier qu'on ne parvient pas toujours, même avec une grande habileté, à reconnaître l'obstacle, et que, malgré une grande habitude et des instruments perfectionnés, ce

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n'est qu'après plusieurs explorations failes dans des conditions variées qu'on sera en droit d'être affirmatif sur la question du diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic est généralement sérieux. Nous avons vu que la mort peut survenir rapidement au bout de quelques heures, par suffocation. D'autres fois l'obstruction de l'œsophage étant complète, le malade peut mourir d'inanition, ou bien, ce qui est plus fréquent, d'un des nombreux accidents que nous avons signalés. D'un autre côté, les observations d'extraction de corps étrangers de l'œsophage ne sont pas rares heureusement, et par des tentatives bien faites et répétées à intervalles plus ou moins longs, on arrivera souvent à débarrasser le malade. Il est important de ne pas oublier que tout danger ne disparaît pas avec l'extraction du corps étranger. L'observation rapportée par M. Sée, où une péri-œsophagite avec formation d'abcès et apparition de symptômes graves survinrent le surlendemain de l'extraction d'un sou de l'œsophage d'un enfant, est un exemple frappant de ce que nous disons.

Traitement. — Trois voies différentes s'offrent au chirurgien pour débarrasser un malade d'un corps étranger de l'œsophage. Ou bien il en opérera l'extraction par la bouche; ou bien il s'efforcera de le pousser jusque dans l'estomac; ou bien enfin, dans certaines conditions que nous étudierons plus loin, il ira directement à sa recherche à l'aide de l'instrument tranchant, il fera l'œsophagotomie.

Chacune de ces méthodes se divise en un certain nombre de procédés.

A côté de l'extraction nous devons mentionner le vomissement. C'est ordinairement l'entourage même du malade qui se charge d'appliquer ce traitement en titillant la luette, en plongeant les doigts dans la bouche. Le chirurgien aussi'peul y avoir recours, soit en donnant un vomitif si les liquides peuvent encore passer, soit en faisant administrer un lavement de tartre stibié.

Quant à l'extraction proprement dite, elle se fait tantôt simplement avec les doigts quand le corps étranger siège plutôt dans le pharynx que dans l'œsophage ; tantôt avec des pinces à pansement ou des pinces courbes comme des pinces à polypes, ou bien des pinces recourbées sur le plat, des pinces à trois branches, des pinces litholabes. Mathieu a imaginé des pinces articulées et flexibles très-ingénieuses. Les mors de ces pinces devront être garnis d'aspérités ou creusés en cuiller, ou fenêtres, suivant la forme et la consistance du corps étranger.

Citons ensuite les crochets métalliques. Le premier, le plus anciennement connu, est celui de Fabrice de Hilden, formé d'une lame d'acier aplatie et recourbée. Stedmann, chirurgien à Kinross, surmonta l'anse du crochet d'un petit bouton métallique.

J.-L. Petit imagina un instrument formé d'une tige d'argent flexible pliée en anse et dont les deux parties sont tournées l'une sur l'autre

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en spirale de manière à former un anneau, -lequel, étant ensuite recourbé, constitue un véritable crochet.

L'instrument de de Graefe modifié par Dupuytren est celui dont on se sert journellement. Denucé, afin de fixer plus solidement les objets

Fig. 202. — Pinces de Mathieu pour les corps étrangers de l'œsophage.

FiG. 203. — Crochet de de Graefe.

soulevés par le panier, imagina de revêtir la tige d'une canule en étain munie à sa partie inférieure d'un crochet mousse et pouvant glisser facilement sur la tige.

On a eu aussi recours à l'artifice suivant : on introduit jusque dans l'estomac une éponge fortement comprimée, coupée en forme d'olive et solidement attachée au bout d'un cathéter; on la laisse quelques minutes en place en la maintenant avec la main pour lutter contre les nausées qui se produisent presque toujours. Quand l'éponge s'est imbibée des liquides au milieu desquels elle baigne et que par ce fait elle est considérablement augmentée de volume, on la retire doucement de bas en haut. Arrivé au niveau du corps étranger, on éprouve une résistance due à ce que l'éponge ne peut plus passer et l'on arrive ainsi par de légères tractions à ramener le corps étranger avec l'éponge. Il va sans dire que ce procédé n'est applicable qu'à la condition que la lumière de l'œsophage ne soit pas entièrement obstruée et qu'on puisse arriver jusque dans l'estomac avec l'éponge. C'est à Willis qu'on doit cette méthode d'extraction mentionnée clans une observation rapportée dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. III, p. 11. Boileau, en 1825, et Thierry, en 1856, ne firent que modifier ce procédé.

Beniqué remplaçait l'éponge par un petit sac en baudruche qu'il introduisait vide d'air jusqu'au delà du corps étranger; il insufflait le sac par la sonde à laquelle il étaitadapté, celui-ci était ensuite gonflé et remplissait la même indication que l'éponge.

On se sert souvent en Angleterre d'un instrument composé d'une tige à l'extrémité de laquelle est fixée une éponge. Une canule mobile glisse comme un coulant sur la tige. Le pourtour inférieur de cette canule est garnie d'une rangée de poils très-forts qui, par leur autre extrémité, vont se fixer à la tige en un point voisin de l'éponge. Ces crins forment ainsi une sorte de manchon ou de chemise à la partie inférieure de la tige. En faisant glisser la canule sur la tige, on fait varier la forme de ce manchon dont les crins s'écarteront de la tige en formant des courbes de rayon plus ou moins grand. Cet instrument sert surtout pour enlever les corps de forme allongée, comme les aiguilles, les épingles, les arêtes, qui s'engagent au milieu des crins.

Michon (Société de chirurgie, 1854), désespérant de saisir avec des pinces un gros marron d'Inde, prit une longue pince désarticulée dont il introduisit successivement les deux branches comme dans l'application d'un forceps, puis lorsque chacune d'elles eut été glissée sur les faces opposées du corps étranger, il articula les deux branches et put faire l'extraction.

M. Richet a présenté tout dernièrement à l'Académie de médecine un nouvel instrument inventé par M. Collin, sorte de crochet mobile articulé, destiné à l'extraction des corps étrangers de l'œsophage. Le crochet mobile de de Graefe, très-utile pour des corps à contours mousses, présente un inconvénient quand on est en face d'un

corps pointu (épingle, arête de poisson); c'est qu'en effet dans le mouvement de traction de bas en haut qu'on produit, le corps étranger peut se fixer dans les parois œsophagiennes et même les perforer. L'instrument de M. Collin a obvié à cet inconvénient. En effet, c'est une sorte de doigt articulé qui passe ouvert sur les côtés du corps étranger, qui se recourbe lorsqu'il l'a dépassé et qui l'accroche solidement.

Nous voyons combien sont variés et nombreux les divers instruments qu'on a imaginés pour l'extraction des corps étrangers de l'œsophage. D'ailleurs on comprend qu'en face de la diversité des objets avalés, souvent le chirurgien sera obligé d'inventer lui-même un nouveau procédé applicable au cas qu'il a sous les yeux. Comme exemple, nous citerons le cas suivant devenu classique. Un hameçon ayant été avalé par une dame et ayant pénétré dans l'œsophage, Antony Leroy, pour l'extraire, coupa d'abord le fil à un pied ou deux de la bouche de la malade; il prit ensuite une balle de fusil, la perça à son centre, et, y faisant passer le fil, la glissa ainsi jusqu'à l'hameçon. 11 fit ensuite passer le fil par un tige de roseau dont il avait perforé les nœuds et porta ce dernier jusque sur la balle. Il lui suffit de presser légèrement sur le roseau : l'hameçon se détacha et il ramena au dehors le roseau, la balle et l'hameçon. Un fait semblable a été publié dans la Revue médico- chirurgicale, t. III, p. 44.

Mignot a publié une observation dans laquelle, après avoir vainement tenté d'effectuer l'extraction par les moyens ordinaires, il eut l'idée de faire suspendre la malade, qui était une petite fille de huit ans, la tête en bas; au bout de quelques instants, le corps étranger tomba dans la bouche.

Peut-on chloroformiser les enfants à qui il s'agit d'extraire un corps étranger et qui, par leur peu de docilité, entravent les tentatives opératoires et quelquefois aggravent la situation? Nous sommes d'avis qu'on peut le faire sans grave inconvénient et qu'au point de vue opératoire on peut en retirer un grand bénéfice, d'autant plus que le sommeil du chloroforme amène en même temps

Fig. 201. — Crochet mobile articule de Collin.

DES CORPS ÉTRANGERS DE l/oKSOl'HAGE. 953

la résolution des muscles du pharynx qui, par leur contracture spasmodique, sont un obstacle de plus à l'extraction.

S'il est vrai que l'extraction est le mode de traitement le plus rationnel des corps étrangers, nous devons dire que souvent toutes les tenta tives échouent malgré la diversité d'instruments dont on dispose et toute la dextérité dont on fait preuve. D'après nos relevés, ce n'est que dans le quart des cas où on l'a tentée que l'extraction a réussi. En effet, par son séjour prolongé dans l'œsophage, le corps étranger amène autour de lui un gonflement inflammatoire qui se complique d'un spasme réflexe, ainsi que nous l'avons dit plus haut. De plus, la forme et la consistance de ce corps étranger peuvent être telles que son extraction ne peut s'accomplir sans produire des déchirures delà muqueuse s'accompagnant d'hémorrhagies, de grandes douleurs et parfois d'accidents plus graves. Aussi ne doit-on pas pousser à bout les tentatives d'extraction lorsqu'il s'agit de corps durs, anguleux et irréguliers.

La piwpulsion consiste à faire tomber le corps étranger dans Pestomac. C'est surtout les bols alimentaires et en général les corps volumineux derrière lesquels on ne parvient pas à passer avec Téponge ou le crochet, que l'on traite de cette façon. Le procédé le plus simple consiste à faire prendre au malade des substances molles, telles que des bouillies, des purées, etc. On doit seulement ne pas perdre de vue que si l'oblitération du conduit œsophagien est complète ou presque complète, ces aliments s'accumulent derrière l'obstacle et tendront à aggraver la situation plutôt qu'à soulager le malade.

L'illustre Àmbroise Paré se servit à plusieurs reprises d'une tige de poireau pour repousser les corps étrangers dans l'estomac; Fabrice d'Aquapendente, d'un rat-de-cave. Tout instrument présentant un certain degré de flexibilité et en même temps une surface lisse peut servir au chirurgien. Celui qui est le plus employé aujourd'hui est le cathéter œsophagien que nous avons décrit plus haut.

Dupuytren, dans un cas devenu classique, parvint à écraser à travers les parties molles du cou un fragment de pomme de terre qui, avalé gloutonnement, s'était arrêté dans l'œsophage.

Il arrive parfois que, lorsqu'on essaye de faire la propulsion, le corps étranger subit un temps d'arrêt un peu plus loin dans l'œsophage. Cet arrêt peut être dû à un bourrelet que forme la muqueuse en glissant sur la paroi musculaire; la contracture de cette paroi musculaire entre aussi pour sa part dans ce phénomène. Enfin, de même que pour l'extraction, les tentatives de propulsion doivent être faites avec douceur et séparées par des intervalles de repos; on doit les abandonner plutôt que d'user de violence, de crainte encore ici de produire des déchirures de la muqueuse et des hémorrhagies. Quand l'extraction est impos-

sible et que le corps étranger siège dans la portion thoracique de l'œsophage, la propulsion est la seule méthode de traitement dont dispose le chirurgien. Au contraire, dans la région cervicale, après que l'extraction et la propulsion ont échoué, l'art n'a pas encore dit son dernier mot. Il reste l'œsophagotomie externe, procédé opératoire qui par son importance demande des développements particuliers et que nous traitons dans un chapitre spécial.

Disons enfin que parfois on a pratiqué la trachéotomie dans certains cas de corps étrangers de l'œsophage pour obvier aux phénomènes d'asphyxie menaçante.

ARTICLE V

MALADIES INFLAMMATOIRES DE L'OESOPHAGE. Œsophagite.

L'œsophagite est l'inflammation soit de la muqueuse œsophagienne, soit du tissu cellulaire compris entre les tuniques de l'organe (œsophagite phlegmoneuse). Ce nom a été donné par J. Franck à cette affection que l'on désignait autrefois sous celui de dyspnée œsophagienne, phlegmon de l'œsophage, angine œsophagienne.

Étiologie. — L'œsophagite peut être due à une cause interne. C'est ainsi qu'elle survient secondairement dans les fièvres éruptives, rougeole, scarlatine, variole; dans les maladies infectieuses, érysipèle, infection purulente, fièvre puerpérale; comme manifestation de certaines diathèses, syphilis, rhumatisme, alcoolisme. On l'a signalée au cours du choléra, de la rage ; enfin elle a pu être déterminée par une embolie ou résulter de la présence d'un parasite, le muguet. Elle rentre alors dans le domaine de la pathologie médicale.

Des causes externes produisent l'œsophagite qui, dans ce cas, peut être appelée œsophagite traumatique ou chirurgicale ; ce sont les irritations déterminées par la présence et le séjour de corps étrangers volumineux et irréguliers, par l'ingestion de substances portées à une température élevée, d'acides concentrés, azotique, sulfurique, chlorhydrique, de bases comme la soude et la potasse caustiques ou de composés chimiques divers, eau de Javel, tartre stibié, sels métalliques, poisons narcotico-âcres. Une cause fréquente d'œsophagite est le cathétérisme, surtout le cathétérisme répété, soit pour introduire des aliments dans l'estomac, soit pour remplir un but thérapeutique, pour dilater un rétrécissement par exemple. Mais ici le rétrécissement à lui seul, par l'obstacle qu'il crée au passage des matières, est susceptible de déterminer une inflammation locale de l'œsophage. Enfin dernièrement un exemple d'œsophagite rare a été signalé par F. de Ranse : la maladie avait été déterminée par une piqûre de guêpe.

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Anatomie pathologique. — L'œsophagite peut être simplement catarhale : lu muqueuse est hyperhémiée, vascularisée, recouverte de mucopus.

Dans un degré plus avancé, le i issu cellulaire sous-muqueux entre en prolifération, et il se forme un abcès entre les tuniques de l'œsophage. La collection purulente fait saillie dans la cavité œsophagienne et ordinairement finit par se créer une issue à travers la muqueuse.

Dans certains cas, la muqueuse est revêtue d'une pseudo-membrane blanchâtre, c'est la forme diphthéroïde de l'affection; ou bien encore on trouve, adhérant à sa surface, les productions blanchâtres si caractéristiques du muguet.

La forme ulcéreuse est fréquente; tantôt elle se montre à la suite de l'évolution de pustules, comme dans l'éruption variolique, tantôt elle survient primitivement à la suite de l'ingestion de substances caustiques ou de l'introduction de corps étrangers. Les ulcérations sont d'ordinaire superficielles, intéressant la muqueuse surune surface plus ou moins étendue; parfois elles gagnent en profondeur et atteignent le tissu sous-muqueux et même la couebe musculaire : il en résulte une grande fragilité du conduit qui a pu se rompre sous des efforts de régurgitation ou de vomissement.

Dans le cas d'introduction de substances caustiques., généralement il se forme d'abord une eschare qui est d'un brun sale ou noire: elle se détache parle mécanisme ordinaire, et c'est alors seulement qu'apparaît l'ulcération. Elle se cicatrise en formant du tissu embryonnaire, qui par sa rétraction estsouvent la cause d'un rétrécissement consécutif.

La gangrène peut n'avoir pour cause qu'une inflammation très-vive de l'œsophage. Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales, rapporte une observation empruntée à Fabrice de Hilden, dans laquelle un os implanté dans la paroi du conduit en détermina la gangrène.

Symptomatologie. — Le premier phénomène qui appelle l'attention est la douleur. Elle peut être spontanée et alors elle a son siège au niveau de la fourchette sternale, entre les deux épaules, au niveau du creux épîgastrique. Souvent elle ne se montre qu'à l'occasion d'un mouvement de déglutition, au moment du passage des aliments dans l'œsophage. Elle peut prendre un tel caractère d'intensité que les malades n'osent plus avaler leur salive ; elle varie suivant la nature et le degré de température des substances ingérées; elle peut être localisée en un point peu étendu que le malade désigne nettement.

Un élément nerveux intervient ici, c'est la contracture réflexe de l'œsophage parfois assez intense pour empêcher le passage des aliments. Il y a là une variété d'œsophagisme qui pourrait en imposer pour un véritable rétrécissement et qu'il importe de bien connaître : c'est ce qui nous explique les phénomènes de régurgitation que pré-

sentent les malades atteints d'œsophagite. Ils avalent le bol alimentaire qui est arrêté par la contraction musculaire de l'œsophage, et au bout de quelques instants les mêmes aliments sont rendus, souvent mêlés à du pus ou du sang.

Si l'on pratique lecathétérisme, on provoque en un point déterminé une vive douleur, mais l'instrument parcourt souvent toute l'étendue du conduil. Dans deux cas cependant le cathéter se trouve arrêté: quand il existe un abcès faisant saillie dans la cavité œsophagienne et quand l'exploration détermine un spasme œsophagien.

Les phénomènes généraux sont ordinairement peu intenses ; ils consistent en une fièvre légère et en un état de dépression causé par la privation d'aliments que s'impose le malade.

La marche de l'affection est variable suivant les cas. L'œsophagite traumatique qui nous intéresse particulièrement se termine en peu de temps si elle a été produite par un corps étranger, à moins qu'il n'ait déterminé des lésions profondes. Les brûlures par les caustiques sont plus graves à cause de l'étendue ordinaire de la lésion et du rétrécissement cicatriciel qui peut en être la conséquence. On peut voir survenir en même temps comme complication l'œdème des replis aryténoépiglottiques, tenant à ce que le liquide a pénétré aussi dans le larynx (voy. Brûlures du larynx).

DiAGis'OGTic. — Les commémoratifs constituent le meilleur élément de diagnostic. On apprendra, soit par le malade, soit par ceux qui l'entourent qu'un corps étranger, qu'un liquide bouillant ou caustique a été ingéré et que les phénomènes morbides ont suivi de près l'accident. Le cathétérisme ne doit être fait que dans les cas où le diagnostic est incertain, car cette manœuvre est douloureuse et n'est pas sans danger. On pourra, pour faciliter les recherches, donner au malade une forte dose de chloral ou même lui administrer le chloroforme.

Traitement. — 11 faudra d'abord veiller à l'alimentation du malade. Toutes les substances solides doivent être proscrites, et durant la période aiguë on prescrira des bouillies, des potages froids ou glacés, surtout le lait. S'il existe une hémorrhagie on insistera davantage sur la glace que le malade prendra en petits morceaux et qu'il laissera fondre dans la bouche. Les styptiques et en particulier le perchlorure de fer seront avantageux à condition de les associer à un véhicule visqueux, par exemple à une potion fortement chargée de gomme. En même temps, on aura recours aux saignées locales, sangsues, ventouses scarifiées sur le trajet de l'œsophage, aux révulsifs cutanés, sinapismes, vésicatoires.

Lecathétérisme del'œsophagepeutêtre utile dans trois circonstances différentes : 1° si l'individu ne peut absorber aucun aliment à cause du spasme de l'œsophage; 2° s'il existe un corps étranger qui entre-

PMIŒSOPIIAGITE 957

tient l'irritation; 3° dans la période avancée de L'œsophagite quand les ulcérations tendent à se cicatriser et h rétrécir le calibre de l'organe. il faudra procédera cette opération avec les plus grands ménagements, car des manœuvres violentes pourraient déterminer la perforation du conduit.

Périœsophagîte.

On désigne sous ce nom l'inflammation «lu tissu cellulaire qui entoure l'œsophage. Cette affection a été décrite par Caulet dans sa thèse (Paris, 1864).

Etiologie. — La périœsophagite est ordinairement secondaire. On la rencontre à la suite desœsophagites intenses, des plaies de l'œsophage, des perforations produites par le cathétérisme, la présence des corps étrangers. Plusieurs cas sont mentionnés dans la thèse de Roumegoux (Paris, 1878), à la suite de ruptures du conduit œsophagien. Plus rarement elle est déterminée par la suppuration des ganglions lymphatiques du médiastin,, par la propagation de l'inflammation développée d'abord dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien.

Anatomie pathologique. — L'inflammation peut être circonscrite ou diffuse. Si elle a succédé à une plaie de l'œsophage, on trouve à l'autopsie une cavité bien circonscrite, située autour de l'œsophage, renfermant du pus séreux, d'une odeur fétide, mêlé à des aliments. La plèvre est épaissie et présente des adhérences de ses feuillets au niveau de la collection. Parfois la périœsophagite coïncide avec une perforation de la plèvre et une pleurésie purulente : c'est ce qui se voit dans les cas de rupture ou de perforation du conduit œsophagien. La forme diffuse est plus rare ; la thèse de Caulet en contient un remarquable exemple. En môme temps que du pus infiltré autour de l'œsophage, on trouve des foyers plus ou moins volumineux. L'inflammation peut s'étendre autour des autres organes du médiastin.

Symptomatologie. — La douleur pendant la déglutition est le premier phénomène qui annonce l'invasion de la périœsophagite. I! existe en même temps une douleur spontanée, rétro-sternale ou localisée autour de la colonne vertébrale et correspondant au foyer de l'inflammation. Des irradiations douloureuses peuvent se faire vers le cou et la face. Si le tissu cellulaire situé à la partie supérieure du médiastin s'enflamme lui-même, on peut constater de l'empâtement au niveau ducou, et les mouvements de latéralitéducoudeviennent très-pénibles. On a signalé dans quelques observations le hoquet persistant, une dyspnée intense.

Des phénomènes généraux graves accompagnent cet état local. La fièvre est vive et on a signalé dans certains cas l'apparition de phéno-

958 MALADIES DE l'oESOPIIAGE.

mènes d'excitation cérébrale qui compliquent encore l'état du patient. L'inflammation se termine ordinairement par la formation d'un abcès. Alors la déglutition devient plus pénible encore et peut être absolument impossible. Le cathétérisme fait percevoir l'existence d'un obstacle qui est dû à la présence du pus en un point du conduit. L'ouverture du foyer se fait naturellement ou au moment de l'introduction d'une olive ; alors le malade rejette par régurgitation ou vomissement une plus ou moins grande quantité de pus mêlé à du sang, et si la périœsopbagile est circonscrite, la guérison peut survenir. Il n'en est pas de môme dans les cas de périœsopbagite diffuse,, la mort en est la terminaison ordinaire.

Diagnostic. — La douleur en un point lixe, les irradiations douloureuses, la dysphagie, la fièvre sont les signes les plus caractéristiques de l'affection. Les mêmes, à un degré moins élevé, peuvent exister dans l'œsophagite ordinaire; aussi le diagnostic différentiel de ces deux affections est des plus difficiles. L'apparition d'une certaine quantité de pus ne peut laisser aucun doute. L'hydrophobie et certaines variétés de péricardites simulent parfois l'affection que nous venons de décrire ; nous nous contentons de mentionner la possibilité de cette erreur qu'un examen attentif des symptômes doit toujours faire éviter.

Traitement. — Au début, on aura recours aux antiphlogistiques, on s'efforcera de calmer la douleur par des topiques, des injections hypodermiques. On pratiquera le cathétérisme œsophagien dans le double but d'alimenter le malade et de donner issue au pus.

ARTICLE VI

Les polypes de l'œsophage sont rares. Ils se présentent sous deux formes : tantôt ils sont sessiles et sont constitués par des renflements de la muqueuse qui peuvent être situés dans toute la hauteur du conduit; tantôt ils sont pédicules. Dans ce dernier cas, leur point d'implantation le plus ordinaire est à l'union du pharynx et de l'œsophage; de là ils descendent dans ce conduit à des profondeurs variables; parfois ils atteignent une longueur considérable; leur forme moulée sur celle du conduit qui les contient favorise leur déplacement et facilite leur enlèvement.

Symptômes. — Quand ils sont sessiles, les polypes de l'œsophage donnent lieu à tous les symptômes d'un rétrécissement organique; le diagnostic est très-difficile à faire, pour ne pas dire impossible, par les signes physiques seuls. Quand les polypes sont pédicules, ils subissent

parfois des déplacements qui sont un des points les plus intéressants de leur histoire. Par les nausées, par les vomissements qu'ils provoquent, ils sont quelquefois repoussés jusque dans la bouche, mais ils peuvent aussi s'engager dans le larynx, amener des accès de suffocation, et môme la mort. Contrairement à la plupart des polypes, ceux de l'œsophage s'accompagnent rarement d'hémorrhagies ; il peut s'en faire cependant, et quand elles se produisent elles ne contribuent pas peu, dans le cas de polypes sessiles, à obscurcir le diagnostic qui ilotte entre le polype et le cancer.

Traitement. — Le traitement est nul pour les polypes sessiles siégeant dans la profondeur du conduit. Quant aux polypes pédicules, quand on est sûr du diagnostic, qu'on connaît le lieu d'implantation du pédicule, la ligne de conduite est toute tracée, il faut débarrasser le malade du néoplasme.

On rejettera l'arrachement et l'excision simple, qui exposent aux hémorrhagies. Les deux procédés qui sont de beaucoup préférables, sont : l'extirpation, après avoir lié le pédicule, ou l'excision au moyen du galvano-cautère. Ces opérations sont difficiles à faire par la bouche, aussi pourrait-on être obligé quelquefois d'avoir recours à la pharyngotomie ou à l'œsophagotomie. Enfin, la trachéotomie a été quelquefois nécessaire.

ARTICLE VIT

Étiologie. — -Le cancer de l'œsophage est ordinairement primitif; parfois il est le fait de l'extension d'une dégénérescence cancéreuse des ganglions du médiastin ou péribronchiques. Beaucoup plus rare que le cancer de l'estomac, il se rencontre surtout vers l'âge de cinquante à soixante ans. Les hommes y sont beaucoup plus prédisposés que les femmes. Lebert donne la proportion de huit hommes pour une femme; Piétri celle de quarante-quatre hommes pour trois femmes. L'hérédité joue un rôle marqué dans l'apparition de cette affection, sinon au point de vue de sa localisation, du moins en tant qu'expression diathésique. L'alcoolisme, le traumatisme et d'autres causes, telles que le refroidissement, les métastases d'exanthèmes chroniques, les hémorrhoïdes supprimées, etc., ont été invoquées par les auteurs; nous nous trouvons ici en face de l'étiologie banale de toutes les affections cancéreuses. Tant que l'on ne connaîtra pas la nature intime du processus morbide, on sera obligé de s'en tenir à des hypothèses plus ou moins vraisemblables, et Tétiologie du cancer, dans quelque organe qu'on le rencontre, se confondra avec uneénumération

960 MALADIES DE L'(ESOrHAGE.

d'affections plus ou moins disparates. Un fait dont il serait plus rationnel de tenir compte, c'est la transformation de certains rétrécissements inflammatoires et cicatriciels simples en un tissu squirrheux.

Anatomje pathologique. — Toutes les formes de cancer ont été signalées dans l'œsophage. Les deux espèces qui s'y rencontrent le plus souvent sont l'épithélioma ou cancroïde et Pencéphaloïde. Le premier apparaît sur la tunique muqueuse sous forme d'ulcération peu étendue, à bords fongueux, à base d'implantation dure. Il ne s'étend que lentement et a peu de retentissement général. L'encéphaloïde, le second par ordre de fréquence, envahit le tissu cellulaire sous-muqueux. Il s'étend davantage et plus rapidement, se montre sous forme de mamelons soulevant la muqueuse et pouvant simuler des productions polypiformes. Les dégénérescences squirrheuse, fibro-plastique, colloïde, ne sont pas étrangères à l'œsophage, mais sont beaucoup plus rares. Nous ne faisons que les mentionner. Nousne nous arrêterons pas non plus à l'étude histologique de ces diverses productions cancéreuses.

Le siège de prédilection du cancer de l'œsophage, d'après tous les auteurs, est l'extrémité supérieure et l'extrémité inférieure de l'organe. La partie moyenne est beaucoup plus rarement atteinte, cependant on a rencontré à ce niveau des néoplasmes qui se sont propagés à la trachée et réciproquement.

La forme que revêt le plus fréquemment le cancer de l'œsophage est celle d'un anneau entourant plus ou moins complètement le conduit, cet anneau est de hauteur très-variable ; d'autres fois ce sont des noyaux cancéreux dissémines sur une étendue plus ou moins considérable, ou bien enfin des plaques siégeant tantôt sur la paroi postérieure, tantôt sur la paroi antérieure.

Dans sa marche envahissante, le cancer de l'œsophage peut s'étendre au tissu périœsophagien, au médiastin; il peut aussi subir un travail ulcératif grâce auquel le point d'abord rétréci peut se trouver subitement élargi.

Les ganglions cervicaux et bronchiques peuvent être le siège d'un dépôt de matière cancéreuse; ils s'hypertrophient, deviennent durs, volumineux, et peuvent comprimer les organes voisins.

Symptômes. — Le phénomène qui prime toute la symptomalologie du cancer de l'œsophage, c'est le rétrécissement du conduit. Le début de l'affection s'accuse presque toujours par de la gêne de la déglutition qui augmente de jour en jour. Les aliments solides ne peuvent plus passer, le malade est obligé de se nourrir de substances molles ou liquides. Cette dysphagie s'accompagne de douleurs s'étendant le long du rachis, dans la poitrine et dans l'épigastre, mais surtout entre les deux épaules. Il n'est pas fait de mention spéciale dans les observa-

tions sur le caractère lancinant de ces douleurs. Plus tard il se fait une dilatation du conduit œsophagien au-dessus du rétrécissement, dilatation dans laquelle s'accumulent les aliments quand ils ne sont pas rejetés immédiatement (voy. Rétrécissements de ^œsophage).

C'est surtout dans le cancer de l'œsophage que les matières vomies sont teintées de sang et parfois accompagnées d'une véritable hématémèse ; d'autres fois on y observe la présence de ce détritus spécial ressemblant à du marc de café. La propagation du néoplasme à la trachée, ou l'excitation des filets terminaux du pneumogastrique nous expliquent les accès de toux parfois très-pénibles qu'on observe. A ces symptômes fonctionnels s'ajoutent tous les signes physiques des rétrécissements.

L'extension du néoplasme aux ganglions cervicaux et thoraciques sera reconnue, pour les premiers, par le palper et l'inspection de la région cervicale; pour les seconds, par la percussion des gouttières costo-verlébrales et par l'auscultation comparée des deux poumons. On a dit que l'infection générale était rare dans le cancer de l'œsophage, parce que le malade mourait d'inanition avant que la cachexie spéciale ait eu le temps de se déclarer. Gela est vraiquand le rétrécissement est très-marqué dès le début; mais si on a affaire à un encéphaloïde et que le rétrécissement de l'œsophage soit peu marqué relativement, on ne tarde pas à voir se manifester les symptômes généraux attestant une atteinte profonde portée à l'organisme. La rapidité avec laquelle le malade maigrit et perd ses forces n'est pas en rapport avec la lésion, et nous dirons tout à l'heure qu'on doit tenir compte de cette marche de la maladie au point de vue du diagnostic. Marche. Durée. — Cette affection suit une marche progressive et mène assez rapidement le malade à la mort. La durée moyenne de la maladie est en effet de un an à dix-huit mois, quelquefois beaucoup moins. La terminaison fatale peut être hâtée par-de nombreux accidents. En première ligne il faut citer la perforation d'un organe voisin tel que l'aorte au niveau de sa crosse, ou plus souvent la trachée, la plèvre, cette perforation peut même être le fait d'un cathétérisme, car, à un certain moment, les tissus morbides sont tellement ramollis, tellement friables, qu'ils se laissent facilement perforer par le moindre contact. La gangrène pulmonaire peut également emporter le malade. D'autres fois c'est une dyspnée excessive, une asphyxie qui menace de terminer la scène, et c'est dans ces cas qu'on a pratiqué la trachéotomie. En revanche, la chute d'une portion plus ou moins considérable de tissu morbide peut quelquefois amener un léger amendement; la coarclation disparaît, les aliments peuvent passer de nouveau, et pendant quelque temps le malade reprend espoir. Malheureusement cette amélioration est de courte durée et la maladie ne tarde pas à reprendre son cours.

Diagnostic. — Les rétrécissements cicatriciels et fibreux ont une marche beaucoup plus lente et reconnaissent presque toujours pour cause un accident dont le malade a parfaitement gardé le souvenir. Le rétrécissement spasmodique présente une marche toute spéciale, dure fort longtemps et ne s'accompagne d'aucune cachexie. Un élément précieux de diagnostic peut être tiré de l'examen microscopique des débris que l'on ramène parfois à la suite d'un cathétérisme ou qu'on trouve dans les matières vomies.

Traitement. — La nature spéciale de l'affection qui nous occupe rend le chirurgien complètement impuissant. Son rôle se borne à adoucir les souffrances du malade, à endormir sa douleur au moyen de calmants : la belladone, la morphine, l'opium. C'est ici plus que jamais le cas d'administrer ces médicaments par la méthode hypodermique. On soutiendra les forces du malade au moyen de lavements nutritifs. Certains chirurgiens ont pratiqué la gastrostomie, comme opération palliative et destinée à permettre l'alimentation du malade dans des cas de rétrécissement cancéreux de l'œsophage; pour notre part nous ne conseillons pas cette opération dans ces conditions, car on ne peut espérer en tirer aucun bénéfice pour le malade qui est certainement voué à une mort prochaine.

ARTICLE VIII

On désigne sous le nom de rétrécissement de l'œsophage toute diminution du calibre de ce conduit.

Dans toutes les affections de l'œsophage c'est le rétrécissement qui est l'accident le plus à craindre; c'est lui qui est l'aboutissant, le point de rencontre de tous les phénomènes pathologiques dont cet organe peut être le siège. On comprend par là l'importance de ce chapitre et l'intérêt qu'il offre au chirurgien.

Division. — On peut diviser en deux grandes classes les diverses espèces de rétrécissements de l'œsophage. Tantôt la diminution de calibre de l'organe est amenée parle fait d'une compression de dehors en dedans, comme dans le cas d'un anévrysme de l'aorte par exemple, ou d'une tumeurganglionnaire du médiastin postérieur, sans que l'œsophage lui-même présente aucune altération. Ce sont là des faits de compression à proprement parler ; on leur a réservé le nom de rétrécissements extrinsèques. D'autres fois le rétrécissement est dû à une modification organique des tuniques de l'œsophage; c'est là ce qui constitue le rétrécissement intrinsèque.

On peut encore faire une classe à part pour certains rétrécissements

passagers de nature nerveuse, ne s'accompagnant d'aucune lésion organique, mais dépendant néanmoins d'une constriction de l'œsophage lui-même : ce sont les rétrécissements spasmodiques.

Étiologie. — Les rétrécissements de l'œsophage peuvent tenir à des causes diverses. Tantôt ils succèdent a une inflammation de ce conduit, à une œsophagite qui peut être spontanée ou consécutive, à l'action d'un agent vulnéranl, d'un corps étranger, d'une brûlure. D'autres fois le rétrécissement est dû à une lésion cicatricielle, soit que cette cicatrice résulte d'une plaie ou d'une déchirure, soit qu'elle succède, et c'est le cas de beaucoup le plus fréquent, à. l'ingestion de liquides caustiques, tels que les acides concentrés, l'acide sulfurique ou azotique, le sulfate d'indigo, la lessive de soude du commerce, etc. Ces liquides amènent souvent la formation d'une eschare, ou du moins d'une violente inflammation, comme dans le premier groupe de causes. Enfin la dégénérescence de nature variable des tuniques de l'œsophage et la production de néoplasmes est une troisième cause de rétrécissement de ce conduit. Nous avons insisté ailleurs sur les diverses formes de cancer et sur les polypes. L'hypertrophie simple d'une seule ou de plusieurs tuniques de l'œsophage, leur atrophie, leur transformation en tissu cartilagineux, sont autant de modifications qu'il faut rappeler.

Nommons également la syphilis sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Nous avons vu dans un chapitre spécial qu'on a plusieurs fois noté l'existence de rétrécissements congénitaux de l'œsophage; ces cas sont excessivement rares.

Quant aux rétrécissements extrinsèques, leur étiologie consisterait dans l'énumération de toutes les tumeurs du médiastin postérieur ou du cou pouvant comprimer l'œsophage ou le faire dévier de sa position normale: nous ne citerons que les anévrysmes de l'aorte, les tumeurs ganglionnaires, les abcès du médiastin et parfois les corps étrangers de la trachée.

Anatomie patholocique. — L'inflammation aiguë de l'œsophage s'accompagne toujours, rigoureusement parlant, d'un certain degré de rétrécissement dû à la tuméfaction de la muqueuse et à l'engorgement du tissu cellulaire sous-muqueux. 11 résulte de celte tuméfaction, qui se produit toujours du côté de la surface libre, une diminution souvent peu appréciable dans la lumière du conduit. La prolifération cellulaire qui se fait sous l'influence de l'inflammation dans les mailles du tissu sous-muqueux, peut ou bien se résorber et disparaître avec l'inflammation, ou bien persister, s'organiser, se transformer en une substance blanchâtre, demi-transparente, compacte, devenir en un mot du tissu inodulaire jouissant de cette propriété rétractile qui le

caractérise essentiellement, et amener ainsi dans un temps plus ou moins éloigné un rétrécissement de l'œsophage. ^Dans ces cas le rétrécissement se présente sous la forme d'un anneau qui cède assez facilement aux tentatives de dilatation, mais qui reprend immédiatement ses dimensions primitives; au lieu d'un anneau, le rétrécissement peut ne consister qu'en une bride transversale. A son niveau la muqueuse est blanchâtre, nacrée; au-dessus, elle est, au contraire, rouge, gonflée, hyperhémiée; on peut y rencontrer de petites érosions ou des ulcérations superficielles; il se fait en ce point, en avant du rétrécissement, une hypersécrétion glandulaire correspondant aux points du conduit qui sont dilatés.

Quand la muqueuse aura été dilacérée, déchirée, ulcérée, soit par une plaie, une brûlure, un liquide caustique, la perte de substance qui résultera de ce traumatisme sera d'une étendue et d'une profondeur variables ; nous trouverons là tous les degrés, depuis la simple éraillure de l'épithélium jusqu'à la destruction de toutes les tuniques. La guérison se fera nécessairement par un tissu de cicatrice. Les cicatrices siègent le plus souvent à la partie supérieure de l'œsophage et intéressent très-souvent le pharynx. Elles présentent des formes diverses, embrassent tantôt toute la circonférence du conduit, tantôt se présentent sous l'aspect d'une plaque de dimensions variables, autour de laquelle les tuniques de l'œsophage se rétractent et peuvent former des replis valvulaires qui viennent compliquer la lésion et rendre le canal plus imperméable encore.

En fait de néoplasmes du conduit œsophagien, nous citerons d'abord ceux dont nous avons fait l'histoire dans un chapitre spécial à savoir les cancers et les polypes du conduit. Follin rapporte dans sa thèse le cas d'un homme de soixante-sept ans qui mourut d'un rétrécissement dû à la présence de tubercules dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Existe-t-il des rétrécissements de nature syphilitique? "Virchow en a publié un cas. Follin en cite deux (thèse d'agrégation, 1852), dont l'un appartient à Ruysch, l'autre àHaller; il dit de plus en avoir observé un lui-même; West rapporte une observation semblable {Dublin Quarterly Review, 1869). M. Lancereaux qui cite chacun de ces cas ne considère que celui de West comme ayant une valeur incontestable. D'après lui, il y aurait lieu de croire que les lésions cicatricielles décrites dans cette observation sont la conséquence de modifications morbides analogues à celles qu'on observe dans le pharynx à la suite de dépôts gommeux ulcérés.

L'hypertrophie peut s'étendre à tous les tissus qui entrent dans la constitution du canal œsophagien, ou bien elle peut n'atteindre qu'une seule tunique; elle peut se manifester dans ces tissus dans toute

l'étendue du conduit, ou bien n'intéresser qu'une surface plus ou moins considérable, c'est le cas le plus fréquent. Les rétrécissements hypertrophiques ayant pour siège unique les glandes de l'organe ont été décrits par Frerichs. La tunique muqueuse «'hypertrophie quelquefois, on y constate alors des replis, des prolongements qui constituent de véritables polypes. C'est surtout Bonn et Albert qui ont observé et décrit l'hypertrophie de la tunique musculaire. D'après ce dernier auteur, c'est surtout la couche do fibres circulaires qui est atteinte; il se produit un tissu lardacé, cartilagineux, très dense, qui crie sous le scalpel. La muqueuse est également altérée au niveau de ces rétrécissements hypertrophiques, elle est rugueuse, ulcérée. L'hypertrophie de la couche musculaire se rencontre surtout au niveau du cardia, et Follin fait observer qu'elle rappelle la modification identique que l'on rencontre quelquefois au pylore.

Le rétrécissement de l'œsophage par atrophie de ses tuniques a été décrit par Sédillot et par Gassan. Elle se présente très-rarement comme maladie. essentielle. Mais si cet organe pour une cause quelconque cesse de fonctionner, il s'atrophie par cela même en obéissant ainsi à la loi physiologique de développemenl. Baillie cite un cas d'atrophie idiopathique ayant duré plusieurs années.

Enfin on trouve dans la science quelques observations de cartilaginification et d'ossification des parois de l'œsophage.

Il n'y a en général qu'un seul rétrécissement et il occupe ordinairement la partie supérieure du conduit. Cela se conçoit surtout pour les rétrécissements cicatriciels dus à l'ingestion de liquides corrosifs, le malade ayant en général rejeté avec effort le liquide avalé aussitôt qu'il s'est aperçu de sa nature. Puis viennent par ordre de fréquence les coarctations de l'extrémité inférieure, puis enfin celles des points intermédiaires. Ces dernières se rencontrent de préférence dans les points où. le conduit présente à l'état normal une légère diminution de calibre, par exemple au niveau de la troisième vertèbre dorsale, derrière la bronche gauche.

Le calibre des rétrécissements est excessivement variable; il en est de même de leur longueur. Ils se présentent ordinairement sous la forme d'un bourrelet saillant, circulaire, peu étendu; on en a vu pourtant qui présentaient 4, 5 et 6 centimètres de hauteur.

La membrane muqueuse dans sa partie située au-dessus du rétrécissement est enflammée, elle est rouge, épaisse, saigne avec la plus grande facilité au moindre contact. Quelquefois il existe un ramollissement marqué de tous les tissus et des abcès peuvent se former dans l'épaisseur de ces tuniques. Nous verrons plus loin que ce conduit présente souvent des dilatations de volume considérable. Dans le tissu cellulaire périœsophagien on rencontre souvent au niveau du rétré-

966 MALADIES DE I/0E30PIÏAGE.

cissement des foyers de suppuration. Au-dessous du rétrécissement l'œsophage est revenu sur lui-même et comme rétracté. Ces deux parties supérieure et inférieure communiquent entre elles au moyen d'une filière ordinairement centrale et dont le calibre varie notablement suivant la cause et l'époque de la maladie.

Par suite d'abcès développés d'ans les parois œsophagiennes, ou bien par les progrès du travail ulcéralif, il peut se faire des perforations qui mettent ce canal en communication soit avec la trachée, l'aorte, la plèvre, le tissu cellulaire du cou ou du médiastin, soit avec le tissu pulmonaire lui-même.

Symptômes. — Le premier symptôme qu'on observe est une difficulté plus ou moins grande d'avaler, une certaine hésitation de la part du malade qui mâche le bol alimentaire plus qu'il n'en avait l'habitude. Cette légère dysphagie ne se remarque d'abord que pour les bols alimentaires un peu volumineux; aussi le malade n'y fait-il guère attention. Plus tard tous les aliments solides, quels que soient leur volume et leur nature, éprouvent de la difficulté à descendre. Les boissons continuent néanmoins à être avalées; le malade facilite la déglutition de chaque bol alimentaire en buvant une gorgée de liquide. Inversement les renvois, les régurgitations éveillent chez le malade l'idée d'un obstacle qui se fait toujours sentir au même point et qui correspond précisément au siège du rétrécissement.

Bientôt cette dysphagie croissante s'accompagne d'une douleur d'abord locale, peu violente d'ailleurs et qui correspond au siège de la lésion. Elle ne tarde pas à devenir très-pénible, surtout au moment de la déglutition et à persister quelque temps après chaque repas. Cette douleur s'irradie bientôt, d'abord en arrière, entre les deux épaules, le long du rachis et à l'épigastre, de façon à simuler quelque fois une affection de l'estomac. Dans un cas d'Everard Home, les irradiations douloureuses s'étendaient jusqu'à la trompe d'Eustache et dans l'oreille.

Le rétrécissement augmentant toujours, les aliments arrêtés s'accumulent au-dessus de l'obstacle et dilatent l'œsophage. Ils séjournent dans ce diverticule un temps variable et tantôt sont rejetés, tantôt s'écoulent dans l'estomac à travers le rétrécissement en donnant au malade une sensation toute spéciale d'écoulement accompagnée de gargouillements. La régurgitation des matières alimentaires peut être brusque, c'est un véritable vomissement œsophagien ; d'autres fois elle est lente, graduelle; les aliments reviennent dans la bouche, sont mâchés de nouveau, réduits en une bouillie plus ténue et avalés une seconde fois, alors ils passent avec plus de facilité. Il faut bien se garder de confondre cette régurgitation avec cette espèce de rumination que l'on a observée dans l'espèce humaine et que l'on a décrite

sous le nom de mérycisme. Enfin les aliments arrêtés dans l'œsophage subissent sous l'action des glandules qui tapissent ce conduit, une espèce de ramollissement que l'on a appelé digestion œsophagienne. Les aliments ne sont pas toujours rejetés tels qu'ils ont été avalés : ils sont mêlés à des mucosités filantes; d'autres fois à du sang plus ou moins rouge, ou offrant cette couleur qui l'a fait comparer à du marc de café, et que l'on voit si souvent dans les cancers de l'estomac.

Les symptômes généraux ne tardent pas à se manifester. Ils varient en intensité avec la nature du rétrécissement et le degré de la coarctalion. L'amaigrissement et la perte des forces surviennent rapidement. Si le rétrécissement est dû à des cicatrices fibreuses, s'il laisse encore passer dans l'estomac une certaine quantité d'aliments, les malades peuvent vivre pendant très-longtemps sans que l'on constate d'autres phénomènes que la gêne de la déglutition. Mais si la maladie est due à une dégénérescence cancéreuse, la maladie fait souvent des progrès très-rapides. Alors aux phénomènes pour ainsi dire mécaniques du rétrécissement s'ajoutent des symptômes graves, hoquets fréquents, sensation de fer chaud le long de l'œsophage, etc. (voy. Cancer de V œsophage).

Pour reconnaître l'existence d'un rétrécissement on s'aidera des symptômes que nous venons d'énumérer; mais on sera bien plus satisfait si, à l'aide d'une exploration directe, on arrive à le déterminer d'une manière exacte. C'est aussi par ce moyen que l'on pourra constater son étendue, son siège, sa forme, etc.; mais, avant de parler du moyen d'exploration par excellence, du cathélérisme, disons qu'Hamburger a tiré certaines notions sur l'existence et le degré des rétrécissements œsophagiens au moyen de l'auscultation. Il admet trois degrés dans cette affection. Dans le premier stade la déglutition est seulement ralentie. S'il s'agit de liquide avalé, l'air refoulé d'abord vers le cardia, remonte en traversant la colonne fluide et en produisant plusieurs bulles que l'auscultation peut seule faire constater. Au second degré le rétrécissement est plus accusé, la muqueuse est épaissie par un exsudât, la contraction réflexe des fibres musculaires est déjà plus prononcée. Dans ces conditions, ce n'est plus seulement une ou quelques bulles qui éclatent, c'est un véritable gargouillement que l'on entend ; cependant la dysphagie n'est pas encore très-sensible. Lorsque le troisième stade du rétrécissement se trouve confirmé, on entend des bruits de régurgitation sonore.

Par le palper direct du cou, on pourra quelquefois reconnaître les rétrécissements siégeant à la partie supérieure de l'œsophage; on sentira une tumeur formée par l'accumulation des aliments au point d'arrêt. Mais ce mode d'exploration ne donne aucun renseignement

sur le diamètre du conduit : il faut avoir recours au cathétérisme Cette méthode d'exploration a déjà été décrite en tant qu'opération générale : il nous reste à en montrer l'application particulière aux rétrécissements de l'œsophage.

Le meilleur instrument d'exploration est le cathéter à olive de Du' puytren, que nous avons décrit plus haut : c'est celui dont on se sert journellement.

Le siège du rétrécissement est indiqué par la profondeur à laquelle pénètre l'olive avant d'être arrêtée. On mesure cette dislance de l'arcade dentaire supérieure, qui est, on le sait, à 15 centimètres en moyenne de l'extrémité inférieure du pharynx. La hauteur du rétrécissement s'apprécie par la différence de longueur qui existe entre le point d'arrêt rencontré en passant la sonde de haut en bas, et, d'autre part, la résistance que l'olive éprouve quand, après avoir dépassé l'obstacle, on cherche à la ramener de bas en haut.

Le calibre, on le conçoit, est très-variable; c'est de lui que dépend le plus'ou moins de gravité du rétrécissement, ainsi que l'indication thérapeutique.

On reconnaît un rétrécissement multiple quand l'olive subit plusieurs fois, alternativement, des soubresauts et un passage facile. Ce n'est pas tout. Le cathétérisme fait avec soin indiquera le sens et la direction d'une déviation, s'il s'en était fait une ; il fera connaître par la grande mobilité de l'olive s'il s'est fait une dilatation au-dessus' du rétrécissement.

Nous avons parlé clans un chapitre précédent de l'œsophagoscopie. Ce mode d'exploration^ dont les données ne sont pas encore très-certaines, ne saurait remplacer le cathétérisme qui nous fait pour ainsi dire toucher du doigt la lésion et nous la fait connaître dans ses moindres détails.

Marche, durée, terminaison. — Essentiellement variables selon la cause du rétrécissement, la marche, la durée de la maladie, ainsi que la terminaison peuvent se déduire de tout ce que nous venons de dire. A-t-on affaire à une œsophagite aiguë avec gonflement du conduit et sécrétion muqueuse abondante, l'obstruction atteindra rapidement son summum, mais disparaîtra avec la même facilité.

Le rétrécissement dû à une prolifération cellulaire sous-muqueuse surviendra à une époque plus ou moins éloignée de la période d'acuité de la maladie; on peut en dire autant de celui qui succédera à une brûlure, à une déchirure de la muqueuse. Parfois quelques semaines seulement ou plusieurs mois, parfois même des années pourront s'écouler entre les accidents primitifs et les premiers symptômes de dysphagie. Une fois constitués, ces rétrécissements d'origine inflammatoire ou cicatricielle tendront sans cesse à s'accentuer, à moins

qu'un traitement bien compris n'en enraye la marche. On peut espérer en effet prolonger pendant des années la vie d'un malade dans ces conditions, soit par un cathétérisme répété à intervalles réguliers, soit par une opération, ainsi que nous le dirons tout à l'heure. Il ne faut pas oublier pourtant qu'un accident imprévu, tel qu'une périœsophagite, pourra se montrer un jour à la suite d'un cathétérisme. Dans les rétrécissements cancéreux la terminaison est nécessairement fatale et se fait ordinairement à assez courte échéance. La cachexie spéciale vient s'ajouter ici à l'alimentation imparfaite et la mort ne tarde pas à survenir, d'autant plus que ce genre de rétrécissement s'accompagne de désordres tels du côté de la muqueuse que le traitement est forcément impuissant.

On ne trouve pas mentionnée, dans les observations de rétrécissements syphilitiques de l'œsophage, l'époque de la maladie à laquelle ces désordres se sont montrés. D'après Lancereaux, un rétrécissement syphilitique pris au début disparaîtrait en fort peu de temps sous l'influence du traitement spécifique. Cependant si on laisse à la maladie le temps de s'invétérer, elle deviendra rebelle au traitement médical.

L'hypertrophie et l'atrophie du conduit œsophagien ont encore été trop peu étudiées pour qu'il soit possible d'établir des données précises sur leur marche et leur durée.

Enfin les rétrécissements extrinsèques, ceux qui sont le fait d'une compression exercée sur l'œsophage par un organe voisin, suivent nécessairement l'évolution de la tumeur qui les occasionne. Tantôt la mort surviendra d'une façon tout à fait brusque par rupture d'un anévrysme de l'aorte, par exemple, tantôt la terminaison sera également rapide mais précédée de l'apparition de symptômes inflammatoires, comme dans le cas d'un abcès périœsophagien s'ouvrant dans les bronches ou dans la trachée. Ici, en un mot, il n'y a pas de règle possible ; le rétrécissement n'est qu'un épiphénomène survenant dans une autre maladie, laquelle tient sous sa dépendance toute révolution ultérieure.

Diagnostic. — Nous ne nous arrêterons pas au cas où la dysphagie est due à une œsophagite aiguë. L'invasion, la succession rapide des phénomènes, l'état fébrile, l'examen du pharynx qui souvent participe à l'état inflammatoire, ne permettront pas le moindre doute.

De même l'œsophagisme, ainsi que nous le verrons, se distinguera par son apparition brusque, sa marche intermittente, sa susceptibilité à l'égard de divers agents et parfois par l'état mental du malade.

Mais si la dysphagie est de date ancienne, qu'elle tende tous les jours à augmenter, que l'état général soit gravement atteint, que le malade dépérisse sensiblement, alors nous nous trouvons en face de deux hypothèses. Notre malade a-t-il un rétrécissement organique des parois

œsophagiennes, ou bien son œsophage est-il comprimé par quelque tumeur? On arrivera à résoudre cette seconde question par un examen attentif et approfondi de tous les organes du cou et du médiastin postérieur. Nous ne voulons pas entrer dans l'histoire des anévrysmes, des tumeurs ganglionnaires, etc., nous dirons seulement que la vue et îe palper aidés de la percussion et de l'auscultation pour les organes thoraciques permettront de constater successivement l'état des poumons, de la trachée, des bronches, du cœui4 et des gros vaisseaux qui avoisinent l'œsophage. Quand on aura constaté l'intégrité parfaite de chacun de ces organes, le champ des hypothèses se trouvera considérablement rétréci. Il ne s'agira évidemment que d'un rétrécissement organique occupant les parois mêmes de l'œsophage. Un poiut important consiste à en établir la nature. En se reportant à ce que nous avons dit à propos du cancer et des rétrécissements en général. en tenant compte des antécédents (ingestion de liquides caustiques, brûlures, etc.), en examinant au microscope les détritus rejetés par les vomissements, on arrivera à résoudre avec assez de certitude cette question de nature.

Nous n'insisterons pas non plus sur les détails concernant le siège, la hauteur, le degré, la forme des rétrécissements ou leur nombre: ce que nous avons dit à propos du cathétérisme comme signe physique servira de guide au chirurgien.

Traitement. — S'il est vrai qu'une intervention chirurgicale plus ou moins active est presque toujours indiquée dans les cas de rétrécissement de l'œsophage, il n'en existe pas moins des circonstances où le traitement médical pourra suffire. En tête de cette dernière catégorie, nous placerons l'obstruction du conduit par simple inflammation de îa muqueuse. On emploiera tous les antiphlogistiques, les sangsues, la saignée générale, les boissons émollientes, les narcotiques pour lutter contre l'élément spasmodique. On pourra espérer ainsi obtenir une résolution rapide et la disparition complète de tous les phénomènes. Dans les rétrécissements chroniques qua l'on sera en droit de soupçonner d'être de nature syphilitique, le traitement spécifique, sera formellement indiqué; on donnera l'iodure de potassium à hautes doses concurremment avec les frictions mercurielles.

Le traitement chirurgical est cependant le plus important, et souvent le seul possible. La dilatation, les cantéi^isations, Yœsophagotomie interne et Yœsophagotomie externe, telles sont les méthodes opératoires dont le chirurgien dispose contre cette affection. Il faut y ajouter la gastrostomie, qui n'a pour but que de prolonger la vie du malade, sans s'occuper de la lésion; ce n'est qu'une opération palliative ; nous en parlerons en dernier lieu.

La dilatation peut être brusque ou progressive.

La dilatation progressive est la méthode journellement employée. Velpeau la pratiquait au moyen de sondes spéciales cylindro-coniquCs qu'il laissait peu de temps dans le conduit. Tout récemment M. Bouchard a fait construire une filière de sondes œsophagiennes ;M. Lesbini, son élève, donne dans sa thèse inaugurale la méthode opératoire tracée par ce médecin. Le calhétérisme ne doit être fait que tous les trois ou quatre jours, et le même numéro sera employé trois ou quatre fois avant de passer au numéro supérieur; la bougie doit être laissée en place de cinq à huit minutes, en ayant soin de faire pencher la tête du malade en avant afin que la salive et les mucosités dont la sécrétion est momentanément augmentée puissent s'écouler par la bouche sans tomber dans le larynx. La dilatation ne devrait p:is être portée au delà de 15 à 19 millimètres pour les enfants de deux à quinze ans, de 20 à 21 millimètres pour les adultes. Quand on a obtenu la dilatation suffisante, il faut néanmoins continuer à faire le cathétérisme une ou deux fois par mois.

PU\uT

FiG. 205. — dilatateur œsophagien sur conducteur de M. Verncuil.

On la pratique habituellement en introduisant chaque jour le cathéter de Dupuytren et en ayant soin d'augmenter graduellement le volume de l'olive. M. Ghassagny (de Lyon) a proposé de substituer dès olives aplaties d'avant en arrière aux olives arrondies, de manière à éviter l'ohstacle que le larynx oppose en avant à l'introduction d'un corps volumineux. C'est là une modification de peu d'importance, et l'on se sert encore ordinairement des olives anciennes.

Plus récemment encore M. Verneuil a imaginé un autre procédé opératoire de dilatation progressive. On le trouve décrit au long dans

972 MALADIES LE LQESOPHAGE.

la thèse de M. Trillest. L'instrument comprend deux parties: une tige en baleine et un cathéter ordinaire un peu modifié. La tige est ronde, longue de 75 centimètres à un mètre ; son diamètre est d'environ 2 millimètres. Elle est un peu effilée à son extrémité œsophagienne et se recommande par deux qualités très-importantes : la solidité et la flexibilité. Le cathéter se compose d'une tige en métal très-flexible efc munie de trois petits anneaux qui sont disposés sur une même ligne de son extrémité œsophagienne jusque vers le milieu de sa longueur. Les olives, au lieu de s'appliquer à la tige centre pour centre, s'y vissent un peu excentriquement, de sorte qu'elles se portent davantage vers la ligne des anneaux. Ces olives de forme cylindro-conique sont percées d'un trou en forme de canal qui correspond exactement, quand elles sont vissées à la tige, à la direction des anneaux. Les anneaux et le canal doivent livrer passage à la tige de baleine qui est un véritableconducteur. Six olives de diamètres différents sont destinées à se prêter aux divers degrés de rétrécissement ; la plus petite a 8 millimètres et la plus grosse 18 millimètres de diamètre. La tige de baleine et le cathéter ayant été préalablement ajustés, pour que leur introduction soit moins longue et moins pénible pour le malade, on fait pénétrer la tige jusqu'au delà du point rétréci, et le cathéter est ensuite glissé sur elle. L'olive se trouve ainsi directement conduite au centre même du rétrécissement. Elle y pénètre, le dilate, le dépasse le plus souvent et est ramenée au gré du chirurgien. Avec ce nouvel instrument M. Verneuil a obtenu une guérison complète, et M. Guyon a pu franchir un rétrécissement qui avait résisté à tous les autres instruments.

Fie. 20G. — Dilatateur œsophagien de M. Broca

La dilatation brusque nous a rendu des services dans des cas où la dilatation progressive avait échoué, et nous préférons cette méthode à l'œsophagotomie interne.

Si l'obstacle siège à la partie supérieure, nous nous servons du dilatateur œsophagien de Broca, que nous avons modifié pour certains cas en faisant allonger les branches qui s'introduisent dans le conduit.

Pour les rétrécissements de la partie inférieure, nous avons fait construire un instrument dont nous donnons le dessin et qui nous

RETRECISSEMENTS DE L OESOPHAGE.

paraît présenter de grands avantages. C'est une sonde creuse de maillechort, terminée à l'une des extrémités par une ampoule de caoutchouc

Fig. 207. — Dilatateur œsophagien de M. Péan.

Fie. 208. — OEsophagotome de Trélat, à pénétration limitée.

résistant. Dans la sonde glisse un mandrin qui sert à faire saillir, au moyen d'un écrou d'appel placé à l'autre bout, un système de huit lamelles d'acier qui dilatent l'ampoule en caoutchouc. Pour faire

9;74 MALADIES DE i/OESOPHAGE.

usage de cet instrument, on introduit l'ampoule jusqu'au niveau du point rétréci dans l'œsophage et alors tournant l'écrou on produit la dilatation que l'on juge convenable.

La cautérisation, employée par Paletta, est presque abandonnée aujourd'hui. Elle se fait soit au moyen d'un porte-caustique dans le genre de celui de Lallemand, soit simplement avec un morceau de nitrate d'argent fixé à l'extrémité d'une sonde. Dans l'intervalle des opérations la dilatation est maintenue au moyen d'épongés de grosseur croissante ou de bougies.

L'œsopkagotomie ou incision de l'œsophage se divise en œsophagotomie interne et externe.

L'œsophagotomie interne est de date récente; c'est une opération calquée sur l'uréthrotomie interne. Son indication principale est l'état fibreux et très-peu extensible du rétrécissement joint à une grande étroitesse. Deux procédés opératoires ont été imaginés. L'un consiste à inciser le rétrécissement de haut en bas, l'autre de bas en haut. Le premier a été employé par Maisonneuve et par Lannelongue. Le second, qui est incontestablement préférable, peut se faire au moyen de l'instrument de Dolbeau, qui consiste en une olive au-dessus de laquelle on peut faire saillir une lance olivaire. Trélat a imaginé un œsophagotome qui se compose d'une tige graduée présentant à son extrémité terminale un renflement d'un assez petit diamètre qui butte contre l'obstacle. La portion de la tige siluée au delà du renflement et qui a pénétré à travers le rétrécissement renferme deux lames que l'on peut faire saillir à l'aide d'une vis située, à l'extrémité supérieure de l'instrument. On peut graduer à volonté l'écartement des lames également au moyen d'une autre vis. On comprend le grand avantage de cet instrument qui d'un seul coup permet de lever l'obstacle au passage des aliments; mais d'un autre côté il présente nécessairement comme tous les œsophagotomcs du reste, cet inconvénient que le chirurgien ne peut apprécier exactement le lieu et l'étendue de son incision. Aussi y a-t-il un danger à craindre dans cette opération : c'est l'hémorrhagie consécutive qui, dans un cas de M. Trélat, fut assez inquiétante. Dans un autre cas, il y eut perforation complète des tuniques de l'œsophage.

Les différentes méthodes de traitement que nous venons d'énumérer ne sont applicables qu'aux rétrécissements franchissables. Dans les rétrécissements infranch^sables il ne reste que deux ressources au chirurgien : l'œsophagotomie externe et la gastrostomie. Nous traiterons dans un chapitre spécial de l'œsophagotomie externe en tant que procédé opératoire. Nous ne dirons ici que ce qui a spécialement trait à l'application de cette opération aux rétrécissements.

Il est évident que ce n'est qu'aux coarctalionsde la portion cervicale que s'adresse cette opération ; mais à quel niveau relativement à cette coarctation convient-il d'ouvrir l'œsophage ? Si le rétrécissement est de nature fibreuse et qu'il n'y ait pas de contre-indication, on devra porter le bistouri soit au-dessus du rétrécissement, soit à son niveau, en intéressant le tissu malade. De cette façon, non-seulement on pourra alimenter le malade avec la sonde, mais on pourra espérer obtenir une guérison complète, en ne laissant se fermer la plaie de l'œsophage que lentement et en pratiquant la dilatation graduelle. Au contraire, la cause du rétrécissement est-elle une production organique qui ne permette pas d'espérer une guérison, c'est au-dessous du point rétréci qu'on pratiquera l'incision. On ne fera ainsi qu'une opération palliative, il est vrai, mais on pourra parfois prolonger la vie du malade d'un temps assez considérable.

Reste la gastrostomie, qui n'est pas un moyen de traiter le rétrécissement, mais une opération palliative. Sédillot la pratiqua pourla première fois en 1849. Jusqu'en 1874, nous trouvons seize cas de gastrostomie qui furent suivis de mort à très-peu d'intervalle. Le malade qui survécut le plus longlemps est celui de Sydney Jones, qui succomba à une maladie intercurrente quarante jours après l'opération. Depuis que les règles de cette opération ont été mieux posées, il est permis d'espérer que désormais on en tirera plus de bénéfice. Il faut faire, d'après L. Labbé, à 1 centimètre en dedans des fausses côtes gauches et parallèlement à ces dernières, une incision de 4 centimètres dont l'extrémité inférieure doit tomber sur une ligne tranversale passant par les cartilages des neuvièmes côtes. Le point capital consiste à fixer la paroi de l'estomac aux lèvres de la plaie au moyen de points de suture avant d'en opérer l'ouverture.

M. Verneuil en appliquant ces règles a réussi le premier à faire vivre un individu atteint de rétrécissement cicatriciel infranchissable de l'œsophage. Il s'agissait d'un jeune homme de dix-sept ans qui avait avalé par mégarde une solution de potasse caustique. Le succès fut complet et le malade vivait encore en parfaite santé deux ans après l'opération. En 1878, Trendelenburg a aussi réussi à ressusciter pour ainsi dire un enfant de huit ans qui fut atteint de rétrécissement infranchissable après avoir bu une gorgée d'acide sulfurique. On en trouve l'observation dans la France médicale du 31 août 1878. L'opération fut pratiquée suivant les règles que nous venons d'esquisser et par la méthode de Lister. Les points de suture au nombre de quatorze furent faits avec des fils de soie, contraire ment à ce que préconise M. Verneuil. L'enfant était parfaitement rétabli trois mois après, et se nourrissait au moyen d'un tube en

caoutchouc qui communiquait avec la fistule et il s'introduisait l'autre extrémité dans la bouche. Il mâchait les aliments et les faisait descendre par le tube dans l'estomac; en un mot il avait un œsophage artificiel et extérieur.

ARTICLE IX

ŒSOPEAGISME.

Étiologie. — La contracture spasmodique de l'œsophage ou œsophay isme peut être symptomatique d'une lésion locale de l'organe, ainsi que nous l'avons vu à propos des rétrécissements organiques, ou d'une affection nerveuse telle que l'épilepsie, le tétanos, la rage et l'hystérie. D'autres fois elle se montre comme phénomène sympathique et réflexe dans certaines maladies d'organes voisins, comme le larynx, la trachée, le poumon, l'estomac, ou d'organes n'ayant aucune connexion avec l'œsophage, comme l'utérus. Les femmes sont de beaucoup plus prédisposées à l'œsophagisme que les hommes, et c'est l'âge moyen de la vie qui fournit le contingent le plus considérable. Le tempérament nerveux, l'hypochondrie, l'hérédité d'une affection nerveuse sont autant de causes dont l'action est parfaitement reconnue. Les émotions morales, la crainte d'être atteint d'hydrophobie, comme dans l'exemple mémorable deVelpeau, suffisent pour faire naître la maladie. Franck invoque la suppression d'épistaxis comme cause. L'action du froid paraît incontestable.

Symptômes. — Le début de l'affection par l'apparition de la dysphagie est tantôt brusque, tantôt survient lentement. L'espèce de constriction qui caractérise la maladie siège tantôt à l'extrémité supérieure de l'organe et comprend en même temps la partie inférieure du pharynx, tantôt a son maximum d'intensité au niveau du cardia. La difficulté qu'éprouvent les milades à avaler est très-variable ; elle varie même chez le même malade à chaque accès et suivant les aliments qu'il veut ingérer. Les uns avalent plus facilement les liquides, d'autres les solides, quoique le premier cas soit le plus fréquent; chez les uns, les aliments ne passent qu'à la condition d'être froids, la glace même met quelquefois un terme à leur spasme ; d'autres au contraire les veulent chauds. Il y a des malades qui présentent une tolérance remarquable et constante pour certains liquides, pour le café par exemple (Seney). Les régurgitations, les vomissements sont fréquents ; car, s'il est vrai que les malades sentent souvent que la constriction s'opposera au passage de tout aliment et ne l'essayent pas, d'autres fois l'œsopha-

CESOPHAGISME. 077

gisme ne se montre que précisément à propos du contact du premier bol alimentaire avec les parois œsophagiennes. Il est des cas où c'est le dernier bol qui ne veut pas passer sans l'aide de nombreuses gorgées de liquides (Spiess). Le vomissement peut survenir d'ailleurs un temps plus ou moins considérable après le repas, quoique le malade n'ait éprouvé aucune difficulté à avaler et sans qu'il sente au moment du vomissement une constriction s'opposant au passage des matières. Avec la dysphagie on constate l'existence d'une douleur qui tantôt revêt la sensation d'une boule, tantôt celle d'une constriction très-pénible que le malade rapporte au pharynx quand le spasme siège à l'extrémité supérieure de l'œsophage, ou entre les deux épaules, à l'épigastre, derrière le sternum quand il siège au cardia. M. Jaccoud signale, comme accompagnant souvent l'œsophagisme, la contraction des muscles cervicaux et surtout du sterno-mastoïdien et du trapèze.

L'œsophagisme est une maladie à accès ; les émotions morales, l'inspiration de certains gaz, une violente colère, le changement de climat, de genre de vie, sont autant de conditions qui ont une influence marquée sur son apparition. Ces accès ont une durée très-variable et comprennent tous les intermédiaires entre une constriction passagère, comme en ont si souvent les femmes hystériques, et des rétrécissements infranchissables qui ont fini par amener la mort, du malade comme dans le cas de Velpeau. Entre leurs accès, les malades éprouvent souvent à la base du cou un sentiment de gêne^ de constriction qui rappelle la présence d'un corps étranger. Souvent au moment de commencer un repas le patient ne sait s'il lui sera possible d'avaler; il fait alors comme le malade de Seney : il taie sa gorge en commençant par de très-petits morceaux de pain; s'ils descendent, ce qu'il sent très-bien, il en prend de plus forts et parvient ainsi assez souvent à achever complètement un repas.

Cette affection, constituée ainsi avec son caractère d'intermittence, de variabilité, peut durer des années ou peut disparaître quelquefois après un seul accès ou plus souvent au bout de quelques mois, grâce à un traitement intelligent.

En règle générale l'économie ne souffre pas trop de cette affection; tout dépend naturellement de la marche qu'elle suit, des intervalles qui séparent les accès, de leur ténacité et du traitement suivi par le malade.

Les signes physiques ne sont que d'une importance secondaire ici. Le cathétérisme nous révélera comme toujours le siège et le degré du rétrécissement, nous verrons même qu'il constitue une méthode de traitement, mais il est loin d'avoir l'importance que nous lui avons reconnue, à propos des rétrécissements organiques. On peut en dire

978 MALADIES DE l/ OESOPHAGE.

autant de l'auscultation de l'œsophage, qui ne nous donne absolument qu'une connaissance plus ou moins exacte de l'étroitesse du rétrécissement.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente pas en général une grande obscurité; le début subit de la maladie, l'état plus ou moins névropathe du patient, l'histoire détaillée des commémoratifs font que cette affection ne ressemble guère à aucune autre.

Les rétrécissements organiques ont un début lent, insidieux; ils ne présentent jamais de rémission; ils tendent au contraire à s'aggraver de jour en jour et se compliquent bientôt d'un état général plus ou moins grave.

La paralysie de l'œsophage est une affection rare; elle ne présente d'ailleurs aucun caractère commun avec l'œsophagisme. Les aliments loin de subir un temps d'arrêt tombent d'un seul coup dans l'estomac.

La sensation de constriction, de gêne à la base du cou éveille chez certains malades l'idée qu'ils ont un corps étranger dans l'œsophage sans qu'ils se soient aperçus de l'accident. Pour lever toute espèce de doute, il suffira de pratiquer le cathétérisme.

Pronostic. — Le pronostic n'est grave que dans les cas de tétanos et de rage. Dans tous les autres cas la maladie guérit, quoiqu'elle puisse durer quelquefois très-longtemps, quinze et même trente ans, comme dans un cas rapporté par Lasègue.

Traitement. — L'œsophagisme comporte un traitement chirurgical et un traitement médical. Le premier consiste dans l'emploi du cathéter. Il faut se servir de préférence d'olives un peu grandes ; les petites ont l'inconvénient d'augmenter parfois le spasme. L'introduction du cathéter causera souvent aux malades une forte douleur que Mondière tempérait en enduisant l'olive de pommade belladonée. Arrivé au niveau de la constriction, on ne devra pas essayer de forcer le passage; le contact prolongé de l'olive finit, par frayer une route au cathéter. Dans quelques cas il a suffi d'une séance de cathétérisme pour faire disparaître complètement le spasme ; le plus souvent il faudra renouveler l'opération plusieurs fois, mais toujours en procédant avec douceur. Parfois on arrivera facilement dans l'estomac et on croira avoir f;iit une erreur de diagnostic ; ce n'est qu'au retour, en retirant le cathéter, que l'olive sera arrêtée par le rétrécissement. Broca a guéri un rétrécissement spasmodique au moyen du dilatateur à branches parallèles.

Watson a pratiqué l'œsophagotomie externe pour un cas de rétrécissement spasmodique infranchissable et a nourri la malade trois mois au moyen de h sonde.

Le traitement médical comprend l'administration des narcotiques et