DILATATION DE L'OESOPHAGE

des antispasmodiques, qui tous ont réussi dans plusieurs circonstances ; la jusquiame, la belladone, l'opium, administrés à l'intérieur, ou bien tes injections hypodermiques de morphine ont été employés tour a tour. M. Jaccoud adonné avec succès de l'iodure de potassium, concurremment avec la belladone. L'électricité également compte bon nombre de guérisons.

ARTICLE X

DILATATIONS DE L'OESOPHAGlï.

Les dilatations de l'œsophage peuvent être la conséquence d'un rétrécissement, ainsi que nous l'avons vu dans le chapitre précédent; mais elles peuvent aussi se rencontrer indépendamment de cette lésion première; elles peuvent être idiopathiques, et sont alors tantôt congénitales, tantôt acquises.

La pathogénie des dilatations de la dernière espèce est celle de toute dilatation survenant dans un organe creux dont l'ouverture de déversement vient à se rétrécir. Il se fait en amont de la coarctation une stase, un arrêt des matières qui traversent le conduit ; l'élément musculaire des parois lutte pendant un certain temps contre cet obstacle pour le vaincre. La répétition fréquente de cet effort amène à la longue une hypertrophie des libres musculaires; mais, malgré cette hypertrophie, la couche musculeuse ne peu! bientôt plus réagir et elle cède; les parois se laissent alors distendre et il se fait une dilatation. Les dilatations de l'œsophage suivent absolument la même évolution que les dilatations deFurèthre, par exemple.

Quant aux dilatations idiopathiques survenues sans rétrécissement antérieur, tantôt on doit les attribuer à un vice de conformation, à une cause tératologique, tantôt la cause nous échappe entièrement. Les malades, il est vrai, trouvent toujours dans leur histoire passée une chute, un coup, un accident quelconque pour expliquer leurs souffrances; mais le plus souvent cette pathogénie n'est pas satisfaisante.

Enfin la science possède quelques observations de dilatation de l'œsophage consécutive à la présence d'un corps étranger qui, s'étant implanté dans les parois du conduit, avait creusé autour de lui une véritable cavité qui le logeait.

Anatomie pathologique. — La dilatation de l'œsophage se présentesous deux formes assez distinctes : tantôt elle est uniforme sur toute la circonférence du conduit, qui présente alors l'aspect et la disposition d'un entonnoir ou d'une cavité fusiforme. Les parois sont hypertrophiées, surtout la tunique musculeuse ; elles sont aussi quelque-

fois amincies, et on peut y rencontrer des ecchymoses, des ulcérations de la surface de la muqueuse. C'estsurtout dans la seconde forme de dilatation qu'on rencontre ces lésions de la muqueuse. Ici la dilatation se présente sous la forme d'une besace ou d'un diverticule appendu au conduit œsophagien ; elle est dite sacci forme.

La dilatation fusiforme siège le plus souvent à la partie inférieure du conduit au-dessus du cardia. La sacciforme au contraire se rencontre ordinairement soit à l'union de l'œsophage et du pharynx, soit au point de bifurcation de la trachée. La première comprend toute la circonférence du conduit, la seconde ne se montre que sur un point, tantôt sur les parties latérales, tantôt sur la paroi postérieure, rarement sur l'antérieure, et communique avec le conduit par une ouverture en forme de fente dans laquelle on pénètre difficilement avec la sonde. La dilatation fusiforme est constituée par la distension de toutes les tuniques de l'œsophage ; dans la sacciforme, c'est souvent une hernie de la muqueuse à travers la tunique musculeuse qui constitue le diverticule.

C'est la dilatation sacciforme qui se rencontre d'une manière idiopathique, soit congénital ement par un arrêt de développement ou par une anomalie dans la séparation de la trachée et de l'œsophage, ainsi que nous l'avons vu à propos des vices de conformation de cet organe, soit dans un âge avancé, sans que l'on puisse en saisir la cause.

Symptômes. — Un point curieux dans l'histoire de cette affection, c'est que sa symptomatologïe se confond presque entièrement avec celle des rétrécissements. Cela ne nous étonnera pas si nous songeons que d'une part les phénomènes de rétrécissement sont dus en grand nombre précisément à la production consécutive d'une dilatation, et que d'autre part la dilatation de l'œsophage, quand elle est sacciforme, peut simuler parfaitement un rétrécissement par suite de la disposition de l'orifice de communication du sac avec le conduit et aussi par la pression que ce diverticule peut amener en s'insinuant entre la paroi postérieure de l'œsophage et la colonne vertébrale.

Les troubles de déglutition sont les premiers phénomènes qu'on observe; ils sont accompagnés bientôt de l'apparition d'une tumeur au cou si la lésion siège à la région cervicale et se montrant à la fin des repas. Plus tard apparaissent des irradiations douloureuses, des régurgitations, des vomissements œsophagiens. Le malade s'essaye par la pression avec les doigts à faire descendre les aliments qui s'accumulent dans la poche. La tumeur qui se produit alors s'accompagne de divers phénomènes de compression : la trachée dont une partie de la lumière peut être effacée ne laisse plus un libre accès à l'air, d'où des symptômes d'asphyxie qui peuvent devenir très-inquiétants ; la circulation veineuse de la tête et du cou peut être également entravée,

DILATATIONS DE L'OESOPHAGE. \)#i

ce qui augmente encore la gène respiratoire; cette circulation ne se rétablit que quand les aliments parviennent enfin à passer dans l'estomac, ou, ce qui est plus fréquent, quand ils sont rejetés par la bouche. Le séjour habituel des masses alimentaires dans ces sortes de dilatations où ils subissent une véritable putréfaction, est l'origine d'une odeur infecte qui s'échappe de la bouche du malade.

Les dilatations de l'œsophage suivent une marche progressive. A un défaut d'alimentation sans cesse croissant, s'adjoignent des phénomènes de plus en plus graves de compression : stase veineuse, irritation des nerfs intercostaux, des nerfs laryngés, aphonie, etc., autant de causes qui concourent à épuiser le malade. L'inanition amène la mort dans un délai variable, suivant la résistance individuelle et le degré de la lésion. Cette terminaison fatale peut être hâtée par de nombreuses complications dont nous avons parlé à propos des rétrécissements, telles que l'ouverture de la poche dans la plèvre, dans le médiastin postérieur, dans le péricarde, etc.

11 existe néanmoins des observations de dilatation de l'œsophage ayant duré plusieurs années, et dans lesquelles les malades ont succombé h des affections intercurrentes.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette affection sera parfois obscur. La matité étendue, les phénomènes de dysphagie et de compression, le sentiment d'anxiété précordiale pourront parfois faire croire à un anévrysme de la crosse de l'aorte; mais une exploration attentive du système vasculaire lèvera tous les doutes.

C'est surtout avec un rétrécissement de l'œsophage qu'on pourra faire la confusion, et ce ne sera quelquefois que sur la tahle de l'amphithéâtre qu'on reconnaîtra l'affection. Le cathétérisme néanmoins nous éclairera souvent et nous fera diagnostiquer une dilatation, soit par les mouvements étendus qu'on pourra imprimer au bec de la sonde dans le diverticule,ouparson frottement contre les parois et le fond de cette poche. On pourra même de cette façon distinguer quelquefois une dilatation sacciforme d'une dilatation fusiforme consécutive à un rétrécissement : dans le premier cas, le bec de la sonde se trouvera dans un espace plus ou moins large où il aura beaucoup de jeu, mais on ne pourra le faire pénétrer plus loin. Dans le second cas, le bec de la sonde sera conduit sur le point culminant de la dilatation et là buttera contre un rétrécissement.

La médication palliative, la seule dont il faille s'occuper ici, consiste à prévenir l'accumulation d'aliments dans la poche, à nourrir le malade avec la sonde œsophagienne et à calmer ses douleurs.

982 MALADIES DE l'GESUPIIAGE.

ARTICLE XI

de l'œsophagotomie externe.

L'œsophagotomie externe estime opération qui a pour but d'ouvrir l'œsophage dans la région cervicale.

Historique. — Au dire de Terrier, qui a publié en 1870 sur ce sujet une thèse des plus remarquables, c'est Verduc qui a le premier proposé l'œsophagotomie {Pathologie chirurgicale, 1643, t. II, p. 857) pour l'extraction des corps étrangers. Mais c'est Goursaud, en 1738, qui fît pour la première fois l'opération chez un homme qui avait avalé un os. Dès 1700, l'opération est conseillée aussi dans les cas de rétrécissement infranchissable, et un chirurgien resté inconnu put, en suivant ce conseil, alimenter pendant plusieurs mois son malade (Tàienget, Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacie, 1786). A l'histoire de l'œsophagotomie se rattachent ensuite les travaux importants de Vacca Berlinghieri, tandis que de nouvelles opérations sont tentées et réussies par Roland, Bégin, Arnott, de Lavacherie, Watson, Martini, etc. En 1870, Terrier a rassemblé vingt-quatre cas d'œsophagotomie pour des corps étrangers et sept pour des rétrécissements, soit fibreux, soit cancéreux.

Indication de l'opération. — On pratique l'œsophagotomie externe dans deux cas : 1° quand un corps étranger de l'œsophage n'a pu être extrait par la bouche ou refoulé dans l'estomac; 2° quand il existe un rétrécissement cancéreux ou fibreux infranchissable ou presque infranchissable de la partie supérieure du conduit œsophagien. Le lieu d'élection, le moment de l'opération ont été discutés dans un chapitre précédent et nous n'avons pas à y revenir ici.

Manuel opératoire. — Le patient est couché sur un lit assez étroit, la tête un peu renversée en arrière, la face tournée vers la droite. A moins de troubles respiratoires, on administrera le chloroforme.

Le chirurgien, placé à gauche, fait une incision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien, à un centimètre en avant de ce muscle, partant du bord supérieur du cartilage thyroïde et se prolongeant à un ou deux centimètres au-dessus de l'articulation slernoclaviculaire. Il divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané en pinçant au fur et à mesure les vaisseaux artériels et veineux. L'aponévrose du cou ayant été sectionnée sur la sonde cannelée au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien, on arrive dans l'espace celluleux qui sépare les muscles de la région sous-hyoïdienne de la gaine vasculo-nerveuse du cou; le muscle omoplato-hyoïdien est rejeté soit en dedans, soit en dehors. Le chirurgien dissèque lentement, attirant

DE l'oesopjhagotomie externe. 983

à lui avec le doigt la portion gauche de la solution de continuité et protégeant ainsi les vaisseaux et nerfs importants; en même temps, un aide placé à droite du malade rétracte de son côté la trachée, le larynx et le lobe correspondant de la glande thyroïde. A mesure qu'on pénètre plus profondément, il devient plus difficile de ne pas léser les organes importants, et, pour plus de sécurité, on ne se servira que de la sonde cannelée. Il faudra éviter surtout l'artère thyroïdienne en haut, le nerf récurrent entre l'œsophage et la trachée. Si un vaisseau est ouvert malgré ces précautions, il faut y placer immédiatement une pince hémostatique.

On arrive ainsi jusqu'à la colonne vertébrale, que l'on reconnaît aisément par la vue ou par le toucher. L'opération varie dès lors suivant qu'on se sert ou non d'un conducteur.

Autant que possible, on aura recours à un conducteur ; un cathéter uréthral est pour cet effet d'un usage fort avantageux et on peut facilement se passer de l'instrument de Vacca Berlinghière. On introduit l'instrument dans la bouche, la concavité correspondant à la convexité de la langue, on le fait passer ensuite dans le conduit pharyngoœsophagien, en le guidant comme une sonde œsophagienne, avec le doigt. Dès que l'extrémité de l'instrument est arrivée au niveau de la plaie extérieure, on la fait saillir en portant le pavillon à droite. L'œsophage se dégage alors des parties profondes, et il est facile de l'ouvrir sur le cathéter. Commencée avec un bistouri pointu, l'incision peut être terminée à l'aide d'un bistouri boutonné. Elle est parallèle à la direction du conduit œsophagien et doit atteindre trois centimètres environ, de façon qu'on puisse introduire par là, soit des pinces, soit le doigt.

Si l'on ne fait point usage d'un conducteur et qu'un corps étranger n'indique point la position exacte de l'œsophage, on se souviendra des préceptes de Bégin. D'après cet auteur, le conduit se reconnaît à sa position derrière la trachée et le larynx, à sa surface arrondie et charnue, à ses contractions, à la dureté qu'il acquiert pendant les mouvements de déglutition.

Malgré ces caractères, l'œsophage peutn'être pas reconnu facilement par l'opérateur. C'est pour éviter cette difficulté que M. Simon Duplay propose le procédé suivant. Lorsque l'incision des parties molles est assez avancée, on découvre le lobe latéral du corps thyroïde, puis on le contourne en disséquant son bord externe, et on arrive ainsi sûrement sur la partie latérale de la trachée, derrière laquelle se trouve immédiatement l'œsophage.

L'ouverture de l'œsophage ayant été pratiquée, la conduite du chirurgien variera suivant le cas. S'agit-il d'un corps étranger, il faudra chercher à l'extraire par des moyens appropriés, et, le corps étranger

enlevé, on s'efforcera de faire cicatriser la plaie le plus vite possible ; au contraire, si l'opération a été faite pour introduire des aliments en dessous d'un point rétréci, il faudra maintenir la plaie béante au moyen d'une sonde ou d'une canule analogue à celle employée dans la trachéotomie.

Quelle est la conduite à tenir dans le cas où l'on cherche une prompte cicatrisation de la plaie? Faut-il tenir le malade à la diète, comme le faisaient les anciens chirurgiens? Faut-il nourrir le malade à l'aide d'une sonde œsophagienne? Faut-il enfin suturer la plaie ?

La pratique la plus recommandable théoriquement est la sulure de l'œsophage.

Les expériences de Colin (d'Alfort) ont démontré qu'il faut alors réunir non pas toutes les tuniques de l'œsophage, mais les bords de la tunique muqueuse seulement. Si la tunique musculaire est comprise dans la suture les fils sectionnent les bords de la solution de continuité, et la réunion échoue.

M. Cazin (de Boulogne) a obtenu un succès par cette pratique en 1876. Pour alimenter le malade sans nuire à la réunion de la plaie, il laissa une sonde à demeure pendant le premier jour.

Si la suture de l'œsophage n'est pas possible, on panse la plaie à plat. Pour en favoriser la cicatrisation, il importe d'empêcher autant que possible les aliments de sortir par la plaie; dans des cas semblables, nous avons l'habitude de faire répéter plusieurs fois par jour le cathétérisme œsophagien. Au bout de quelques jours les liquides ne sortent plus qu'en très-petite quantité par la plaie et la cicatrisation ne tarde pas à être complète. Toutefois le cathétérisme n'est pas une condition indispensable pour la guérison, et l'on voit, en dépouillant les observations d'œsophagotomie, que les opérés nourris au moyen d'aliments liquides dès les premiers jours de l'opération, guérissent néanmoins au bout d'un temps qui a varié de quinze jours à un ou deux mois.

ARTICLE XII

MALADIES DES RÉGIONS STERNO-CLÉID0-MAST0ÏDIENNE, CAROTIDIENNE ET SUS-CLAVICULAIRE.

Indépendamment du torticolis, dont nous avons parlé, on peut rencontrer des traumatismes, des inflammations et des tumeurs propres à la région sterno-cléido-mastoïdienne.

Affections traumatiques. — Nous ne reviendrons pas sur les plaies des vaisseaux et des nerfs importants qui traversent cette région, nous parlerons seulement de la section du sterno-mastoïdien.

MALADIES DES RÉGIONS STERNO-CLÉIDO-MASTOÏDIENNE, ETC. 985

Lorsque ce muscle est sectionné en partie ou en totalité, il en résulte des modifications dans l'attitude de la tête et une gêne dans les mouvements. Dans les cas de section complète du muscle, la tête reste droite tant que le malade demeure immobile, mais, des qu'il fait le moindre mouvement, la tête s'abat aussitôt du côté opposé à la section, avec une rapidité égale à celle d'une lame de couteau de poche qu'on vient de fermer (Stromeyer). Lorsque le muscle est incomplètement sectionné, il en résulte seulement une gêne plus ou moins grande dans les mouvements de la tête, et souvent même un torticolis permanent (voy. ce mot).

Dans le traitement de ces blessures, il importe de ne pas prolonger trop longtemps l'inclinaison de la tête vers le côté, afin que le blessé ne conserve pas une attitude vicieuse.

Inflammations. — Nous avons dit plus haut combien cette région est particulièrement riche en ganglions, et, par suite, combien les maladies de ces derniers y sont variées et fréquentes, sous l'influence des causes que nous avons mentionnées.

Parmi les particularités que présentent les adénites sous-mastoïdiennes, il importe de savoir que les unes font de bonne heure saillie en avant ou en arrière du muscle, tandis que les autres restent longtemps cachées au-dessous de lui. Ces dernières, au début, sont parfois difficiles à reconnaître, en raison de l'obscurité des signes locaux, mais elles ont une grande tendance à suppurer ; outre les symptômes généraux qui annoncent ce mode de terminaison, on voit alors les phénomènes inflammatoires locaux très-prononcés apparaître en avant et en arrière du muscle,, et la fluctuation longtemps obscure se perçoit nettement. Le pus reste ordinairement limité à la région, cependant il fuse parfois vers les parties inférieures et peut gagner le médiastin, en suivant les vaisseaux carotidiens, ou bien il s'étend à la région sus-claviculaire et arrive jusque dans l'aisselle. Ces abcès peuvent donner lieu aux complications les plus graves, telles que l'ulcération des vaisseaux entraînant des hémorrhagies morlelles, ou la phlébite de la jugulaire interne amenant la mort par infection purulente.

Aussi, lorsqu'on n'a pu prévenir la suppuration par les antiphlogistiques au début, convient-il d'ouvrir de bonne heure et largement, ces abcès, en faisant de longues incisions sur les bords antérieur et postérieur du muscle.

Tumeurs. — A part les tumeurs de la période tertiaire de la syphilis, qu'on rencontre assez fréquemment dans l'épaisseur du muscle sternomastoïdien, les autres tumeurs sont rares dans cette région. Ces productions syphilitiques ont tous les caractères des gommes, s'observent

986 MALADIES DE i/OESOPHAGE.

aux diverses phases de leur évolution, et disparaissent rapidement sous l'influence du traitement par l'iodure de potassium.

Les autres tumeurs sont liquides ou solides. Parmi ces dernières il en est qui sont habituellement congénitales ou apparaissent peu de temps après la naissance; elles sont multiples, dures, immobiles pendant la contraction du muscle, peu douloureuses ou même complètement indolentes. Les auteurs se sont contentés d'appeler l'attention sur elles, sans donner de détails suffisants pour en faire la description.

Maladies de la région sus-claviculaire. — Les maladies de la région sus-claviculaire qui méritent de nous arrêter sont les traumatismes, les inflammations et les tumeurs.

Les artères sous-clavière, scapulaire supérieure et postérieure, la veine jugulaire interne, les nerfs des plexus cervical et brachial et le voisinage de la plèvre et du poumon, expliquent l'importance des traumatismes dans cette région, surtout quand les plaies sont obliques de baut en bas, et quand elles sont confuses comme dans les blessures par armes à feu. Nous avons dit plus haut quelle est la conduite à tenir pour les plaies des vaisseaux et nerfs de la région ; nous verrons plus loin celle qu'on doit suivre pour les plaies du poumon.

Les phlegmons et les abcès superficiels ont été décrits plus haut.

Les profonds succèdent souvent par propagation à ceux de la région sterno-mastoïdienne. Gomme eux, ils reconnaissent habituellement pour cause une adénite idiopathique ou symptomatique d'une lésion de voisinage. Ceux qui débutent primitivement dans la région sus-claviculaire restent parfois limités, mais souvent le pus se porte vers la cavité axillaire. Lorsqu'il fuse vers les régions voisines, il revêt tous les caractères du phlegmon large du cou (voy. ce mot).

Les abcès chroniques de la région sus-claviculaire proviennent de différentes sources. Les uns, développés dans la région même, résultent de la fonte purulente des ganglions lymphatiques; les autres, nés dans les régions voisines, sont symptomatiques d'une lésion osseuse, tels que les abcès par congestion venant des vertèbres cervicales, de la clavicule ou des premières côtes.

Enfin il en est qui ont leur origine clans la cavité thoracique, tels que les abcès du médiastin et les tubercules de la plèvre ou des poumons. Gruveilhier et M. Voisin ont signalé l'ouverture de cavernes pulmonaires dans la région sus-claviculaire.

11 est habituellement facile de reconnaître la présence d'un abcès froid dans cette région, mais il est souvent difficile d'en trouver le point de départ. C'est par l'examen attentif des régions voisines, de l'état général et des antécédents du malade qu'on arrive à faire le diagnostic.

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Lorsque l'abcès devient fistuleux, le cathétërîsme donne d'utiles renseignements. Les abcès de source thoracique se reconnaissent à l'influence des efforts de toux sur l'écoulement du pus et à l'issue de gaz à travers l'ouverture fistuleuse.

Le traitement est le môme que pour les autres régions.

Les tumeurs primitives de la région sus-elaviculaire ont été presque toutes décrites dans les généralités.

Nous parlerons plus loin de celles qui proviennent du thorax, telles que les anévrysmes thoraciques et les hernies du poumon.

Contentons-nous de dire que certains kystes séro-sanguins ou autres occupent à la fois les régions sus-claviculaire et axillaire et revêtent, par suite, une physionomie, spéciale (Birkett).

Maladies de la région cervicale postérieure ou de la nuque. — 11 nous reste à parler, dans cette région, de quelques considérations relatives aux traumatisme», aux inflammations et aux tumeurs.

Les plaies superficielles s'y comportent comme dans les autres régions et ne présentent aucune gravité.

Les plaies profondes par instruments piquants ou contondants s'accompagnent souvent de lésions du côté de la colonne vertébrale ou de la moelle, et donnent lieu alors à des accidents redoutables dont les uns ont été étudiés plus haut (voy. Maladies de V encéphale et de la moelle épinière), et dont les autres seront décrits plus loin (voy. Maladies de la colonne vertébrale).

Les plaies par instruments tranchants, quand elles sont transversales, peuvent intéresser la plupart des muscles de la région ; la tête tombe alors en avant et le menton touche la poitrine. De semblables blessures s'observent surtout à la suite de tentatives de décollation. II suffit pour en amener laguérison d'immobiliser la tête clans une bonne position.

Toutes ces plaies de la nuque peuvent se compliquer d'hémorrhagies provenant des artères occipitale, cervicale, profonde et vertébrale. Il sera toujours facile de s'en rendre maître à l'aide du pincement.

Les inflammations dont il nous reste à parler sont les furoncles et les anthrax qui sont particulièrement fréquents à la nuque. Ces derniers déterminent souvent des accidents très-graves et même mortels, soit en dénudant les vertèbres, les méninges, le canal rachidien, et en amenant par suite une méningite cérébro-spinale, soit en devenant le point de départ d'une phlébite des veines rachidiennes et des sinus crâniens.

Les phlegmons et les abcès aigus sont rares dans cette région. Les abcès froids y sont fréquents au contraire et reconnaissent le plus

souvent pour cause une lésion des os de la base du crâne ou de la colonne vertébrale (voy. Mal dePott).

Les tumeurs qui se rencontrent le plus souvent à la nuque sont des lipomes et des kystes.

Les lipomes se reconnaissent, facilement à leurs caractères habituels (voy. fig. 209).

Fig. 209. — Lipome de la nuque.

Les kystes sont généralement congénitaux, s'observent habituellement chez les enfants nés avant terme et s'accompagnent d'autres vices de conformation. Jls siègent de préférence sur la ligne médiane, sont limités en haut par la ligne courbe occipitale supérieure, en bas par la deuxième ou la troisième vertèbre cervicale; sur les côtés ils s'étendent parfois jusqu'à l'acromion et au sterno-mastoïdien; souvent un sillon médian partage la tumeur en deux parties égales et symétriques.

Ces kystes pourraient être confondus avec une encéphalocèle ou un spina bifida. L'encéphalocèle s'en distingue par sa réductibilité à la

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pression, sa tendance à augmenter de volume sous l'influence des cris et des efforts, ses battements isochrones à ceux du pouls, et la possibilité, dans certains cas, de sentir l'ouverture du crâne qui livre passage à la hernie du cerveau; le spina bifida diffère également d'un simple kyste par sa réduclibilité, son gonflement pendant l'expiration et son affaissement pendant l'inspiration, les accidents de paralysie'qu'entraîne sa compression.

Le traitement est le même que pour les autres régions.