AFFECTIONS TILAUMATIQUES DE LA CAISSE DU TYMPAN

Un mois après, M. Trouvé, avec l'appareil électrique dont il est l'inventeur, chercha vainement à découvrir la balle.

La malade succomba peu de jours après à une méningo-encéphalite aiguë survenue subitement.

L'autopsie, pratiquée par M. Urdy, interne du service, montra, à la base du crâne, l'arachnoïde, la pic-mère et l'espace sous-arachnoïdien antérieur infdtrés de pus, et le chiasma des nerfs optiques baignant, pour ainsi dire, dans un véritable foyer purulent. Les mêmes lésions, moins prononcées, se retrouvaient à la convexité. Le sinus transverse avait été ouvert par la balle. Au niveau du trou auditif interne, du côté blessé, la dure-mère était rouge et en partie décollée

FiG. 35. — Blessure par arme à feu de l'oreille moyenne et de l'oreille interne. On voit sur cette figure que le rocher a été traversé par une balle au voisinage du sinus transverse.

adhérente au rocher; le nerf facial et le nerf auditif étaient hypérémiés et ramollis. Une coupe pratiquée sur le temporal (voy. fig. 35) montra que l'esquille enlevée pendant la vie appartenait au conduit auditif osseux.

Un stylet introduit par le conduit auditif, en suivant le trajet de la balle à travers le rocher, arriva aisément, sous la dure-mère qui tapisse la face interne de cet os, à un centimètre en arrière du trou auditif interne. Ce trajet intéressait une partie du promontoire, la fenêtre ovale, le vestibule et la lame compacte qui recouvrait la face interne du rocher. La dure-mère était, seulement décollée jusqu'au niveau du sinus transverse, et la balle avait dû, en faisant un coude, pénétrer dans ce sinus, ce qui explique i'hémorrhagie si abondante qui s'était produite

au moment de l'accident. La balle était restée dans la partie osseuse du sinus. Les canaux semi-circulaires, le limaçon, toute l'oreille interne étaient remplis de pus.

Lorsque les blessures de la caisse résultent d'une affection traumatique de la tête, elles varient suivant que la membrane du tympan est ou non demeurée intacte.

Dans le premier cas deux choses peuvent se présenter : ou bien le sang s'écoule, par la trompe d'Eustache, dans les fosses nasales et le pharynx; ou bien un caillot s'étant formé dans la trompe, le sang s'épanche dans la caisse et donne lieu à des bourdonnements d'oreille et à de la surdité. Ces épanehements sanguins, dans certains cas, finissent par se résorber; d'autres fois ils se font jour au dehors en ulcérant et en perforant la membrane tympanique.

Quand ils séjournent dans la caisse, leur présence est très-difficile à reconnaître, car les accidents auxquels ils donnent lieu se retrouvent dans un grand nombre d'affections ; cependant il est possible, chez quelques malades, de les apercevoir à travers la membrane du tympan. Lorsque celle-ci a été rompue, le sang s'écoule librement par son ouverture. S'il y a eu seulement contusion de la tête, cet écoulement est peu abondant et dure à peine quelques heures; quand, au contraire, il est consécutif à une fracture du rocher, il est très-abondant et ne cesse qu'après plusieurs jours.

Cette otorrhagie n'est pas le seul accident que détermine dans l'organe de l'ouïe la fracture du rocher. Outre les lésions du labyrinthe dont nous n'avons pas à parler ici, on observe dans la caisse des disjonctions et des fractures des osselets, particulièrement des disjonctions de l'enclume et de l'étrier, ou de l'enclume et du marteau, et des fractures de la base de l'étrier. Il peut aussi se déclarer secondairement une otite moyenne suppurative entraînant la destruction de^ces osselets, leur élimination, et par suite une surdité incurable.

Le traitement consiste à donner issue au sang épanché en ponctionnant la membrane quand elle est intacte, ou en poussant très-doucement des injections dans la caisse quand elle est perforée; à calmer les douleurs et à prévenir l'inflammation par les moyens appropriés, tels qu'injections tièdes, émollientes, narcotiques, et au besoin des émissions sanguines.

2° Inflammation (otite moyenne

Les inflammations de l'oreille moyenne sont les plus fréquentes de toutes les affections de l'appareil auditif et les plus utiles à bien con-

naître. C'est pourquoi elles ont été, de la part des auteurs, l'objet de descriptions détaillées.

Sans rappeler ici tous les ouvrages publiés sur cet important sujet, nous citerons particulièrement ceux d'Itard, d'Alard, d'Hubert Valleroux, de Schwartze et de Bonnafont, et les travaux plus récents de Level, de Troltsch et de Parrot.

Ces inflammations ont été divisées en plusieurs espèces et désignées sous les noms divers A' inflammations simples ou catarrhales de la caisse, de l'oreille moyenne ou même de l'oreille interne, d'otites moyennes phlegmoneuses, purulentes, de catarrhe simple ou purulent, etc. Quant à nous, tout en admettant que Fotite peut être simplement catarrhale ou purulente, et qu'elle peut revêtir différentes formes que nous indiquerons chemin faisant, nous nous contenterons de décrire à part l'otite moyenne aiguë et V otite moyenne chronique.

A. — Otite moyenne aiguë.

Ëtiologie. — L'otite moyenne aiguë est primitive ou secondaire. Primitive, elle a pour cause, soit un traumatisme, tel qu'une fracture des parois osseuses de la caisse, une perforation accidentelle ou artificielle de la membrane du tympan, ou la présence d'un corps étranger; soit l'impression du froid à la suite d'un courant d'air, de bains froids prolongés ou de brusques changements de température; soit enfin une irritation locale produite par des injections de vapeurs ou de liquides irritants, ^poussées par le conduit auditif externe ou par la trompe d'Eustache, ou bien résultant de l'usage immodéré du tabac à fumer ou à priser.

Secondaire, l'otite moyenne aiguë résulte souvent de la propagation à la muqueuse de la caisse d'une inflammation du voisinage, telle qu'une otite externe, une myringite, un coryza, un catarrhe naso-pharyngien, une angine ou une pharyngite. Parfois elle succède à une affection des régions voisines, à une stomatite, à l'hypertrophie des amygdales, à l'ozène, à une tumeur de la cavité pharyngonasale, etc. On l'observe aussi dans le cours de maladies générales comme la fièvre typhoïde, la scarlatine, la rougeole , la variole, la fièvre puerpérale, la phthisie à une période avancée, la pneumonie, la diphthérite, la méningite cérébro-spinale. Enfin elle se rattache souvent à certaines diathèses, en particulier à la scrofule, à la syphilis, à la goutte, au rhumatisme.

Elle apparaît à tous les âges, mais elle est surtout fréquente dans l'enfance et particulièrement chez les nouveau-nés. Déjà signalée par Troltsch en 1858, l'otite moyenne des nouveau-nés a été de la part

de M. Parrot Fobjet d'une étude approfondie ( Comptes rendus de la Société médicale des hôpitaux, 1869), que sont venues récemment compléter les recherches anatomo-pathologïques fort intéressantes de MM. Barety et Renaut [Archives de physiologie, 1869).

Anatomie pathologique. — Les altérations anatomiques qu'on observe dans l'otite moyenne aiguë varient suivant le degré de l'inflammation et suivant qu'elle s'accompagne ou non de suppuration. Au début, la caisse est complètement vide, la muqueuse est seulement hypérémiée, et présente par places un aspect luisant dû à la présence d'une petite quantité de sérosité jaunâtre, s'accumulant vers les parties déclives. Bientôt elle devient violacée, friable ; s'œdématie et se vascularise, surtout vers le promontoire entre la fenêtre ovale et la fenêtre ronde et autour de la pyramide. Par suite de ce gonflement, les dimensions de la caisse se trouvent diminuées; il en est de même de la trompe d'Eustache, dont le gonflement peut devenir assez considérable pour déterminer son obstruction complète.

A un degré plus avancé, l'injection se généralise; la muqueuse devient de plus en plus friable, s'épaissit, et la caisse se remplit peu à peu d'un liquide muqueux, gélatiniforme, dont la couleur varie du vert-bouteille ou du violacé au jaune verdâtre, ou prend la teinte ictérique chez les nouveau-nés atteints d'ictère. Quand ce liquide remplit toute la caisse, il se moule sur ses anfractuosités et englobe les osselets. Si l'on cherche à le retirer avec une pince, comme une sorte de caillot, on emporte la muqueuse avec lui. Quand le liquide devient purulent, la muqueuse de la caisse, plus enflammée, épaissie, contient un pus verdâtre, consistant, filant, qui se répand parfois dans les cellules mastoïdiennes où il se montre crémeux. Ce pus remplit les anfracluosités et s'écoule quelquefois par la trompe d'Eustache. Chez les nouveau-nés, il reste localisé dans la caisse.

Lorsque l'inflammation est très-intense, la muqueuse est le siège d'une vascularisation et de petites taches ecchymotiques plus prononcées en divers points d'élection, tels que la fenêtre ronde, la pyramide, les osselets et les cellules prémastonliennes; elle est très-œdématiée, en pareil cas, et facile à séparer de l'os subjacent. Quand l'inflammation se propage à la membrane du tympan, celle-ci se laisse assez facilement perforer chez l'adulte, mais jamais cette perforation n'a été constatée chez le nouveau-né. Par contre, chez ce dernier, la membrane du tympan, plus ou moins enflammée, laisse apercevoir par transparence le pus contenu dans la caisse, et comme ce pus occupe les parties les plus déclives, il donne l'image d'un demi-croissant à concavité supérieure dont les deux branches sont séparées par le manche du marteau. Ce pus devient encore plus apparent lorsque la couche épidermique a été

enlevée. MM. Barety et Renaut comparent cet aspect particulier du pus à celui de l'hypopyon situé dans la chambre antérieure de l'œil. Quoi qu'il en soit, les lésions se bornent habituellement là chez le nouveau-né, tandis que chez l'adulte elles s'accompagnent souvent d'ankyloses des osselets, de dénudations osseuses, de nécrose, de carie.

Au microscope, on constate les phénomènes suivants : Au début, la muqueuse et le liquide exsudé contiennent de nombreux produits de desquamation épithéliale et des cellules embryonnaires; ces éléments présentent un aspect grenu. Les cellules plasmatiques de la couche profonde, de même que l'épithélium, offrent un noyau légèrement gonflé, autour duquel apparaissent de fines granulations dans le protoplasrna; parfois la cellule devient entièrement granulograisseuse, sans prolifération, et bientôt on constate la formation du pus par génération endogène et la transformation granulo-graisseuse des produits de l'inflammation, qui sont déposés à la surface de la muqueuse. Cette dégénérescence graisseuse atteint les parties molles de la caisse; les cellules de pus se reproduisent avec une grande abondance. Ce processus est analogue à celui du catarrhe de la muqueuse des voies respiratoires ; toutefois il est présumable que le catarrhe de la caisse est né sur place et ne provient, par voie de propagation, d'aucune des affections de l'appareil respiratoire si souvent concomitantes chez le nouveau-né. MM. Barety et Renaut ont également démontré que, chez ce dernier, pendant le cours de l'otite purulente, les muscles moteurs des osselets, et principalement celui du marteau, présentent les altérations de la myosite, essentiellement différentes de la dégénérescence graisseuse. Ils ont fait la même observation pour l'otite morbilleuse qui s'observe à un âge plus avancé. Ils n'ont constaté aucune altération des nerfs, ni aucune lésion osseuse chez le nouveau-né. Chez l'adulte, les lésions inflammatoires se propagent quelquefois aux parties osseuses, à l'oreille interne et à l'encéphale.

Symptomatologie. — Les symptômes sont variables, suivant que l'otite moyenne aiguë s'accompagne ou non de suppuration, qu'elle reste bornée à la muqueuse ou qu'elle s'étend au périoste.

Lorsque la muqueuse est seulement congestionnée {catarrhe aigu simple), on observe une sensation de plénitude, de gêne, parfois même de la douleur au fond de l'oreille, des bourdonnements et une légère surdité.

A cette première période, on voit que le conduit auditif a conservé sa coloration normale; mais la membrane du tympan est plus brillante et d'un blanc rosé, elle est même rouge \ sa périphérie ; les vaisseaux qui entourent le manche du marteau sont plus apparents.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache permet aisément de constater la tuméfaction de la muqueuse.

11 est rare que ces phénomènes se dissipent après quelques jours; le plus souvent apparaissent ceux de la seconde période. La douleur que les malades éprouvent dans le fond de l'oreille devient vive, aiguë, cuisante ; se propage bientôt à la tempe, à l'apophyse mastoïde, aux mâchoires, aux sinus frontaux, et à tout le côté correspondant de la tète; s'exagère pendant la mastication, la déglutition, l'action de se moucher, la toux, l'éternument. Les bourdonnements sont violents, et se font sentir sous la forme de pulsations ou de battements que les malades comparent à des coups de marteau; l'ouïe devient de plus en plus faible et finit par être complètement perdue. Enfin on observe parfois une fièvre assez forte et des troubles nerveux intenses, rie l'agitation, du délire, des vertiges, des vomissements, ou même une paralysie faciale (Triquet, Toynbee). Ces phénomènes nerveux peuvent s'expliquer par les relations intimes qui existent entre les vaisseaux de l'oreille moyenne et les méninges. Il en est de même de la paralysie faciale; elle serait due à la propagation de l'inflammation de la muqueuse tympanique au nerf facial.

L'examen de la membrane, à cette période avancée de la maladie, révèle une rougeur plus intense à sa périphérie, l'injection de ses vaisseaux, l'infiltration de ses lames; de brillante qu'elle était au début, elle devient opaque ; le triangle lumineux de Wilde n'est plus apparent ; le manche du marteau a lui-même disparu et est remplacé par une ligne rougeâtre due à l'injection des vaisseaux qui l'entourent. Enfin, lorsque la caisse se remplit de liquide purulent, la membrane est refoulée en dehors et fait saillie dans le conduit auditif.

Quant à la trompe, on peut facilement se convaincre qu'elle est obstruée, en ayant recours, soit aux procédés de Valsalva ou de Politzer, soit au cathétérisme; mais à cette période de la maladie il n'est pas prudent de pratiquer le cathétérisme. Pendant que le malade exécute le procédé de Valsalva ou celui de Politzer, l'auscultation, si l'épanchement de la caisse est peu abondant, permet de constater que chaque insufflation est suivie de l'entrée dans la caisse d'une certaine quantité d'air. Au contraire, lorsque l'épanchement est très-abondant, on ne perçoit aucun bruit.

Diagnostic. — L'existence des symptômes que nous venons de passer en revue suffit habituellement pour reconnaître la présence d'une otite moyenne aiguë. Cependant cette maladie pourrait passer inaperçue lorsqu'elle survient comme complication dans le cours d'une autre maladie aiguë, telle que la fièvre typhoïde, la rougeole, la variole, la scarlatine, ou bien chez le nouveau-né, en raison des difficultés d'examen inhérentes à cet âge. Il faut donc se tenir sur ses gardes quand,.

INFLAMMATION DE LA. CAISSE DU TYMPAN. w 75

dans de telles conditions, les premiers symptômes de l'otite commencent à apparaître.

Unefoisla maladie constatée, peut-on dire si elle est idiopathique ou si elle est symptomatique d'une dialhèse syphilitique, scrofuleuse, rhumatismale ou goutteuse? On a cherché à différencier ces diverses variétés en disant :

1° Que l'otite syphilitique se reconnaît par sa marche insidieuse, et surtout par les antécédents [et les symptômes spécifiques concomitants.

2° Que l'otite scrofuleuse se distingue par l'âge et les antécédents du malade, par des phlyetènes se développant sur le tympan, par la rougeur beaucoup plus prononcée de la membrane tympanique, par des tintements plus accusés, et surtout par l'abondance et la persistance de l'oforrhée.

3° Que l'otite rhumatismale s'attaque principalement aux osselets et est presque toujours caractérisée par une rougeur striée concentrique sur le tympan, par l'injection des vaisseaux qui entourent le manche du marteau, par la violence et la fréquence des bourdonnements, par la douleur profonde et pongitive et par l'excessive impressionnabilité du malade aux moindres bruits.

U° Que l'otite goutteuse, qui souvent est le premier ou môme l'unique symptôme de la goutte, se reconnaît par une rougeur violacée du tympan, quelquefois par l'élimination d'un ou deux osselets encroûtés de dépôts calcaires, par l'épaississement du tympan et sa transformation cartilagineuse ou même osseuse, et par des douleurs nocturnes plus aiguës.

Quant aux maladies qui simulent l'otite moyenne, ce sont, d'une part la myringite, que nous avons précédemment décrite, et d'autre part la méningite des nouveau-nés. Nous avons vu comment les symptômes locaux permettaient de reconnaître l'existence de l'otite moyenne, et comment, malgré l'absence de toute perforation tympanique , on pouvait apercevoir par transparence le pus accumulé dans les parties les plus déclives de la caisse.

Pronostic. — Marche. — Terminaison. — L'otite moyenne aiguë est une maladie grave, non-seulement en ce qu'elle dépend souvent d'un état diathésique ou d'une maladie fébrile aiguë, mais encore en raison des complications qu'elle peut entraîner à sa suite. Sans parler de ces complications redoutables que nous avons mentionnées et qui peuvent amener la mort, la méningite par exemple, il est à craindre, lors même que la guérison de l'otite est obtenue, de voir une surdité plus ou moins complète succéder à l'otorrhée, à la perforation du tympan ou à des ulcérations de la muqueuse ayant déterminé des brides cicatricielles entre diverses parties de la caisse ; l'inflammation se propager

aux cellules mastoïdiennes, la suppuration entraîner la destruction des osselets, et même, chez les enfants, la surdi-mutité s'établir définitivement. En effet, les recherches modernes tendent à prouver que le plus grand nombre des surdi-mutités sont dues à des otites moyennes survenues dans l'enfance et passées inaperçues.

La durée de cette affection est généralement de quelques jours, d'une ou deux semaines au plus; puis, l'inflammation se termine par résolution, par suppuration, ou passe à l'état chronique.

Lorsque la maladie tend à la résolution, ce qui n'est pas rare; les mouvements de la mâchoire, pendant la mastication, la déglutition ou le bâillement, produisent un bruit de craquement, une sorte de crépitation aisément perçue par le malade. Peu à peu l'ouïe s'améliore sans cependant retrouver jamais sa finesse normale, lors même que l'état du malade s'est graduellement amélioré.

Souvent aussi la suppuration apparaît {catarrhe aigu purulent ou otite aiguë •purulente). Les symptômes augmentent alors d'intensité; l'inflammation se propage aux parties voisines ; la région mastoïdienne s'œdématie, devient rouge et douloureuse à la pression. La membrane du tympan [devient grisâtre et se voûte du côté du conduit auditif externe. Chez l'adulte, on voit le pus s'écouler par l'oreille externe et le malade en ressent un grand soulagement. Celle otorrhée persiste plus ou moins longtemps et peut passer à l'état chronique. Lorsque, par suite d'un épaississement ou d'une maladie antérieure, la membrane tympanique résiste, le pus pourrait, à la rigueur, s'écouler par la trompe, comme cela eut lieu dans un cas rapporté par Itard; mais ce fait est exceptionnel, car la trompe elle-même est presque toujours obstruée par suite du gonflement de ses parois.

Traitement. — Sans parler du traitement général approprié lorsque l'otite se rattache à une diathèse scrofuleuse, syphilitique ou autre, il est bon tout d'abord d'avoir recours aux dérivatifs, aux purgatifs, et un peu plus tard, si les douleurs deviennent intenses, à l'administration des opiacés à l'intérieur et aux injections morphinées autour de l'oreille.

Localement, on combat l'inflammation, dès le début, par les antiphlogistiques.

Quelques moyens spéciaux doivent être mis en usage lorsque l'otite moyenne est d'origine diathésique. Chez les syphilitiques, par exemple, on badigeonne le tympan avec une solution contenant 0,05 centigrammes de sublimé, et l'on a recours à des fumigations mercurielles. Chez les scrofuleux, on fait des instillations avec une solution de sulfate de cuivre; chez les rhumatisants, des fumigations d'acétate d'ammoniaque, et chez les goutteux, des badigeonnages avec une solution de tannin.

La plupart des auteurs recommandent d'avoir recours au cathétérisme de la trompe et de faire par cette voie des injections de vapeurs émollientes au moyen d'un appareil à fumigations (voy. fig. 36).

FiG. 36. — Fumigateur de M. G. Desarènes.

C. Ballon destiné à recevoir les liquides à vaporiser. — A. Thermomètre indiquant la température du liquide. — B. Poire de caoutchouc à l'aide de laquelle on pousse les vapeurs à travers les tubes J et L. — F. Lampe à alcool destinée à faire bouillir l'eau du bain-marie R. — D. Vis qui permet d'élever ou d'abaisser le ballon. — G. Flacon à trois tubulures destiné à retenir les vapeurs condensées dans le tube J; ou bien encore à recevoir un liquide très-volatil, comme, par exemple, l'éther pur, que l'on volatilise par des vapeurs d'eau chaude s'échappant du ballon chauffé à la température voulue. — H. Canule terminant le tube L et pénétrant à frottement dans la sonde S introduite dans la trompe d'Eustache. — H'. Même canule sur l'extrémité de laquelle on place un tube de caoutchouc de 3 centimètres, pour les fumigations dirigées dans le conduit auditif externe.

M. Prat affirme qu'il n'est pas nécessaire, pour vider la caisse des mucosités et des liquides qui l'obstruent, d'avoir recours au cathétérisme de la trompe d'Eustache, ni à la perforation du tympan, et que ce résultat peut s'obtenir à travers la membrane, suivant les lois d'endosmose et d'exosmose formulées par Dutrochet. Il invoque à l'appui de son opinion les faits relatés par Graham. Celui-ci, en effet, démontre que l'eau injectée par le conduit auditif, après avoir mouillé la membrane, l'imbibe, la pénètre, la traverse, et que bientôt les corps dissous dans cette eau à l'intérieur de la caisse pénètrent à leur tour la membrane en sens inverse et finissent parla traverser de dedans en de hors. S'appuyant sur ces données, M. Prat a recours à des lavages à grande eau, à l'aided'un instrument spécial à double courant(voy. fig. 37) ?

Fig. 37. — Injecteur à double courant

de M. Prat.

Le liquide introduit dans l'oreille par le tube A

en ressort par le tube B.

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et qui a pour but d'assurer le contact prolongé et la pénétration du liquide, sans choc et sans violence. Pour favoriser l'endosmose, il joint le mouvement à la chaleur du liquide, et dans certains cas même fait intervenir la pression et l'électricité; mais il insiste surtout sur la nécessité de prolonger l'injection assez longtemps pour permettre à la membrane de s'en imbiber complètement.

D'autres, lorsqu'il n'est plus possible de faire pénétrer de l'air dans la caisse par suite du gonflement des parois de la trompe, préfèrent avoir recours à la ponction de la membrane du tympan.

Nous verrons plus loin quelle est la conduite à tenir lorsque l'inflammation s'est propagée aux cellules mastoïdiennes.

B. — Otite moyenne chronique.

L'otite moyenne chronique, désignée aussi sous le nom de catarrhe chronique de la caisse, doit être distinguée, suivant qu'elle s'accompagne ou non de suppuration, en otite moyenne chronique non purulente et en otite moyenne chronique purulente.

1° Otite moyenne chronique non purulente . — Cette affection est trèsfréquente, s'observe à tous les âges, et revêt différentes formes que nous indiquerons chemin faisant.

Étiologie. — Elle se développe d'emblée dans la caisse, sans cause apparente, et y reste localisée. Cette forme est surtout fréquente chez les vieillards. D'autres fois elle est consécutive à l'otite moyenne aiguë, ou bien succède à un coryza chronique. Dans ce dernier cas, l'inflammation se propage d'abord à la trompe, puis dans l'intérieur de la caisse.

Anatomie pathologique. — Les altérations qu'on observe dans l'otite moyenne chronique non purulente sont variables, suivant qu'elle est humide ou sèche.

Dans la forme humide, ces altérations consistent en une hypertrophie et une hypersécrétion plus ou moins considérables de la muqueuse, moins prononcées cependant que dans l'otite aiguë ; ces altérations s'observent tantôt seulement sur certains points, tantôt sur toute la muqueuse de la caisse et sur la face interne de la membrane du tympan.

Par suite de cette hypertrophie, les fenêtres ronde et ovale sont rétrécies ou même obstruées, les osselets se trouvent immobilisés, leurs articulations s'ankylosent , les ligaments et les tendons se rétractent. C'est ainsi que le manche du marteau est incliné du côté de la caisse, que les tendons du muscle tenseur du tympan et du muscle de l'étrier deviennent immobiles. Enfin, Toynbee dit avoir observé,

dans certains cas, la disjonction de l'enclume et de l'étrier et l'atrophie de la longue branche de l'enclume.

L'hypersécrétion delà muqueuse produit un liquide séreux, parfois séro-purulent, qui peut être assez considérable pour remplir la caisse et refouler au dehors la membrane lympanique. D'autres fois on trouve, suivant Hinton, sur toutes les parties de l'oreille moyenne, des mucosités concrètes, adhérentes aux parois de la caisse ou à la chaîne des osselets.

La forme sèche se présente sous divers aspects. Dans certains cas, se développent des productions pseudo-membraneuses, disséminées sur divers points, ou s'étendant de la membrane du tympan, qu'elles immobilisent, à l'une des parois de la caisse et jusque dans la trompe, ou bien remplissant la caisse et enclavant dans leur tissu les os&elets ainsi immobilisés {forme exsudative ou plastique, Toynbee).

D'autres fois on observe une véritable sclérose de la muqueuse (forme sclérémateuse) . La couche périostiquede la caisse devient le siège de dépôts calcaires ou même d'exostoses. Cette forme coïncide souvent avec la précédente, rarement avec le catarrhe; parfois elle naît d'emblée. Ces lésions, de môme que les fausses membranes, peuvent atteindre toutes les parties de l'oreille moyenne, mais elles se montrent plus souvent sur la paroi labyrinthique et du côté de rétrier. Il en résulte une sorte d'hyperostose des osselets, des parois des cellules mastoïdiennes, Tépaississement et la crétification des membranes qui ferment la fenêtre ronde ou unissent la base de l'étrier au pourtour delà fenêtre ovale. La membrane du tympan, comme nous l'avons vu plus haut (p. 60), peut être le siège des mêmes lésions. Quant à la trompe, elle participe rarement à ces altérations ; elle est au contraire élargie.

En résumé , qu'on ait affaire à une simple hypertrophie de la muqueuse, ou à la production de fausses membranes ou au sclérème, le résultat est toujours le même : ankylose, immobilisation des osselets.

Symptomatologie. — Les symptômes, de même que les lésions, varient suivant que la maladie revêt la forme humide ou la forme sèche.

Dans la forme humide, on observe des bourdonnements, des battements isochrones à ceux du cœur, des sifflements ou tintements, des bruits de toutes sortes, une surdité incomplète, parfois la sensation d'un corps étranger dans le fond de l'oreille, rarement des troubles nerveux, de la céphalalgie, des vertiges, etc.

Les altérations visibles de la membrane du tympan sont à peu près les mêmes que celles de l'otite moyenne aiguë, c'est-à-dire une injection plus ou moins vive, surtout marquée à la périphérie et dans le

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voisinage du manche du marteau; par suite, de notables modifications dans sa coloration, le défaut de transparence, le peu d'apparence ou même la disparition du triangle de Wilde ; la concavité de cette membrane s'exagère, et, lorsqu'elle n'est pas épaissie, on aperçoit par transparence, chez quelques malades, la muqueuse de la paroi labyrinthique qui est rosée. Quand la caisse est le siège d'un épanchement abondant, au lieu de présenter une concavité anormale, la membrane du tympan est refoulée en dehors, et, à travers la voussure, on distingue souvent le liquide épanché, qui forme dans les parties déclives une masse noirâtre à bord supérieur concave.

Lorsqu'on parvient, par les procédés ordinaires, à faire pénétrer de l'air dans la trompe et dans la caisse, les malades éprouvent en général un grand soulagement ; mais le cathétérisme révèle presque toujours un gonflement et parfois même l'obstruction de la trompe.

L'auscultation de l'oreille, combinée avec le cathétérisme de la trompe d'Eustache et l'insufflation d'air dans la caisse, fournit aussi des renseignements importants : si la trompe est perméable à l'air, on perçoit une sorte de râle sous-crépitant, et un bruit de soupape dû aux mouvements de la membrane du tympan; si au contraire la trompe est obstruée, on ne perçoit aucun bruit, ou du moins on n'entend qu'un gargouillement éloigné, qui, après plusieurs insufflations, se rapproche de plus en plus de l'oreille de l'observateur. Ce bruit est produit par le déplacement des mucosités et des liquides qui obstruent la trompe.

Dans la forme sèche, le premier symptôme qu'on observe est la surdité; et encore passe-t-il souvent inaperçu, puisque la maladie n'atteint d'abord qu'une seule oreille. Cette surdité présente quelques caractères particuliers : ainsi tel malade perçoit le bruit de la montre, qui n'entend aucunement les sons articulés; tel autre paraît mieux entendre la voix au milieu du bruit que dans le silence. Ces caractères, suivant quelques auteurs, seraient pathognomoniques de la forme sèche de l'otite moyenne chronique.

Bientôt apparaissent des bourdonnements incessants, souvent trèsintenses, et qui sont pour les malades une cause de tourments perpétuels. Ces bourdonnements reconnaissent pour causes , soit une altération concomitante du labyrinthe, soit un excès de pression intralabyrinthique, soit une lésion des branches nerveuses qui traversent le tympan.

Dans cette forme se retrouvent aussi les phénomènes nerveux que nous avons mentionnés, étourdissements, vertiges, céphalalgie, vomissements, susceptibilité nerveuse exagérée, etc. Les facultés intellectuelles elles-mêmes peuvent être atteintes, et l'on voit des malades tomber dans une véritable hypochondrie.

L'examen des parties révèle une grande sécheresse du conduit auditif externe; la membrane du tympan devient jaunâtre, opaque, parfois même crétacée; elle est généralement rétractée en dedans; le triangle lumineux perd sa forme habituelle et ne représente plus qu'une ligne lumineuse; d'autres fois la membrane offre des dépressions partielles correspondant à autant d'adhérences de sa face interne avec diverses parties de la caisse; le marteau est souvent ankylosé. On peut reconnaître si la membrane a conservé ou non sa mobilité à l'aide du spéculum pneumatique , que nous avons décrit en parlant des moyens d'exploration (voy. page 9).

La trompe est tantôt dilatée, tantôt rétrécie. Le cathétérisme ou l'un des procédés de Valsalva ou de Politzer, joints à l'auscultation, permettent de distinguer ces deux états. La pénétration de l'air dans la caisse ne modifie en rien les bourdonnements ni la surdité, contrairement à ce qui a lieu dans la forme catarrhale.

Diagnostic. — Les symptômes que nous avons passés en revue permettent de reconnaître l'existence d'une otite moyenne chronique et de distinguer la forme catarrhale de la forme sèche ou sclérémateuse dont nous venons de parler. Nous ne reviendrons pas sur les 'caractères différentiels que présentent ces diverses espèces d'otites chroniques, suivant l'état diathésique auquel elles se rattachent, ni sur les maladies avec lesquelles elles pourraient être confondues ; nous les avons suffisamment énumérés en parlant de l'otite aiguë. Mais il est bien important, au point de vue du pronostic, de distinguer si l'otite moyenne se complique ou non de lésions du labyrinthe. Dans le premier cas la surdité est complète, aussi bien pour les sons transmis par les os du crâne que pour les ondes sonores elle-mêmes. Il est facile de s'en rendre compte en appliquant un diapason mis en vibrations sur la tête du malade. Si la caisse seule est atteinte, celui-ci entendra beaucoup mieux les vibrations du côté malade que du côté sain ou moins malade ; le contraire aura lieu si le labyrinthe est lésé ou si le nerf auditif est altéré. L'auscultation simultanée des deux oreilles, au moyen du stéthoscope auris à trois branches, complétera l'examen.

Pronostic, marche, terminaison. —L'otite moyenne chronique non purulente est une affection généralement peu grave lorsqu'elle revêt la forme catarrhale ; soumise à un traitement approprié, elle guérit ordinairement. Cependant elle peut durer longtemps sans présenter d'amélioration ni d'aggravation; d'autres fois elle passe brusquement à l'état aigu et se termine par suppuration.

La forme sèche présente une réelle gravité en raison des accidents souvent irrémédiables qu'elle entraîne, tels que l'ankylose des osselets, l'oblitération de la fenêtre ronde et de la fenêtre ovale, des lésions

concomitantes du labyrinthe, des troubles fonctionnels intenses et une surdité absolue.

La marche de la maladie n'est pas non plus la môme que dans la forme humide; elle est insidieuse au début et, loin de s'amender, les symptômes augmentent graduellement d'intensité jusqu'à la perte complète de l'ouïe. La durée est aussi beaucoup plus longue et l'on voit, le plus souvent, dans cette forme, les deux oreilles se prendre l'une après l'autre.

Traitement. — Le chirurgien doit d'abord avoir recours à dis moyens généraux appropriés à la constitution du malade. Quelquesuns, MM. Bertin et Pravaz entre autres, recommandent en pareil cas les bains d'air comprimé.

On a vanté un grand nombre de moyens locaux. Les uns sont applicables au pourtour de l'oreille, particulièrement à la région mastoïdienne; ce sont les révulsifs, les antiphlogistiques ou même des cautérisations ponctuées, suivant le conseil de M. Bonnafont. Les autres, tels que lavages, injections, sont portés par le conduit auditif externe, comme le conseille M. Prat, pour agir sur la caisse par endosmose et exosmose (voy. p. 77, fig. 37). D'autres enfin s'appliquent par la trompe, ce sont le cathétérisme, des insufflations d'air et des fumigations émollientes, excitantes, narcotiques, résolutives ou antispasmodiques, suivant les cas, au moyen d'un appareil spécial (voy. fig- 36), des injections de liquides alcalins, astringents, caustiques ou autres. Si la trompe estrétrécie, on la dilate au moyen de tiges de Laminaria digitata. Enfin, dans la forme catarrhale, si l'épanchement de liquide devient abondant et si la trompe est complètement obstruée, il faut recourir à la perforation du tympan, dont nous avons parlé plus haut (p. 6/j). Nous indiquerons plus loin quelle est la conduite à tenir lorsque l'inflammation se propage vers la région mastoïdienne.

Avant de terminer ce qui a trait aux otites moyennes non purulentes, nous voulons appeler l'attention des anatomo-pathologistes sur les surdités qu'on observe si souvent dans le cours ou à la suite de la blennorrhagie et qu'on attribue généralement à la médication employée en pareil cas. Ne pourrait-on pas plutôt les rattacher à une sorte d'arthrite des osselets analogue à l'arthrite blennorrhagique du larynx dont M. Libermann a fourni une intéressante observation (voy. Gazette des hôpitaux, 1873) ? Nous ne pourrions actuellement fournir aucune preuve anatomique de l'existence de ces otites blcnnorrhagigues, nous nous contentons d'appeler les recherches sur ce point.

2° Otite moyenne chronique purulente. — Étiologie. — L'otite moyenne chronique purulente, désignée aussi sous les noms de catarrhe purulent chronique, d'otorrhée interne, est une affection très-fréquente qui suc-

cède généralement, soit à une otite externe ou à une myringite suivies de perforation tympanique, soit à l'une des formes d'otite moyenne aiguë que nous avons précédemment décrites^ Toutes les causes que nous avons énumérées en parlant de ces diverses maladies pourront donc être invoquées pour expliquer l'existence de l'inflammation chronique suppurative de l'oreille moyenne.

Anatomie pathologique. — La caisse est plus ou moins remplie d'un liquide purulent, souvent très-épais. La muqueuse qui la tapisse, dans certains cas, paraît saine ou seulement un peu épaissie; souvent elle présente les altérations que nous avons décrites à propos de la forme aiguë et de la forme chronique simple. D'autres fois elle est recouverte de petites granulations rougeâtres {otite granuleuse). Ces granulations peuvent être le point de départ de polypes de la caisse. 1! existe presque toujours une ou plusieurs perforations du tympan.

Outre ces perforations, la memhrane du tympan, dans les parties non détruites, présente les lésions caractéristiques de la myringite. Enfin, chez certains malades, cette membrane et l'os tympanal luimême sont complètement détruits.

Le manche du marteau est incliné du côté de la caisse et contracte des adhérences avec le promontoire ou d'autres parties voisines. Souvent il est détruit en partie ou en totalité.

Les osselets sont disjoints, nécrosés et parfois même éliminés par la suppuration.

Enfin, les parois osseuses peuvent être atteintes aussi de carie et de nécrose, et par suite, il peut arriver que les vaisseaux très-importants du voisinage soient lésés; que les parois de la veine jugulaire interne et de la carotide interne soient perforées; que le nerf facial, à travers l'aqueduc de Fallope, soit altéré et que l'inflammation se propage aux méninges.

Symptomatologie. — Cette variété d'otite est surtout caractérisée par une oforrhée, tantôt légère, tantôt extrêmement abondante, constituée par un muco-pus verdâtre ou jaunâtre, ichoreux, sanguinolent, généralement fétide.

On voit dans le conduit auditif externe un certain degré d'inflammation, du gonflement, et parfois des ulcérations; sur le tympan, les signes de la myringite, et dans la caisse, à travers la perforation tympanique, la muqueuse rouge sombre ou rosée, tantôt lisse et unie, tantôt granuleuse sur une étendue d'autant plus grande que la perforation est plus large.

Si la trompe est libre, l'insufflation de l'air dans la caisse et son passage à travers la perforation donnent lieu à un sifflement particulier; si au contraire elle est obstruée, après quelques insufflations on voit le pus sortir goutte à goutte par la perforation.

8k AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE L'OUÏE.

L'ouïe est toujours troublée. Ce trouble est plus prononcé quand le tympan est perforé et que l'oreille externe est obstruée par le pus; rarement on constate des bourdonnements; on n'observe pas de douleurs, sauf dans les cas où il y a des poussées inflammatoires. Les malades, surtout au début, présentent parfois des phénomènes fébriles.

Diagnostic. — Il est facile de reconnaître l'existence d'une otite moyenne purulente. Toutefois on peut croire qu'elle est externe quand la perforation du tympan est petite et difficile à voir. Mais, dans l'otite externe, l'écoulement du pus apparaît plus tôt et augmente graduellement; dans l'otite moyenne, au contraire, il apparaît plus tardivement, et est en général plus abondant dès le début. En outre, le cathétérisme de la trompe d'Eustache et l'insufflation d'air dans la caisse permettent de reconnaître la perforation tympanique, et par conséquent le véritable point de départ de la suppuration.

Une fois l'otite moyenne purulente constatée, il reste à déterminer l'étendue et la profondeur des altérations, et à savoir si les os sont demeurés intacts ou ont été atteints. Dans ce dernier cas, l'écoulement est plus abondant, le pus ichoreux, sanguinolent, fétide, facilement décomposable et contenant des parcelles osseuses. En même temps les malades accusent des douleurs profondes, térébrantes, revenant par accès et occupant tout le côté correspondant de la tête.

Le chirurgien doit chercher à établir ce point important du diagnostic par une observation attentive des phénomènes, et éviter autant que possible de recourir à l'exploration de l'oreille au moyen d'un stylet ou de tout autre instrument rigide, ces sortes d'explorations pouvant entraîner de graves accidents.

Pronostic, marche, terminaison. — L'otite moyenne purulente chronique est une affection grave, non-seulement en raison de l'otorrhée persistante, de la surdité souvent irrémédiable, des douleurs, des vertiges et des accidents convulsifs qui l'accompagnent, mais aussi en raison des caries osseuses, de la suppuration mastoïdienne, de la paralysie faciale, de la méningite ou même de l'encéphalite qu'elle entraîne par suite de sa propagation aux os, aux cellules mastoïdiennes, aux grosses artères ou veines du voisinage, aux méninges et au cerveau; elle peut aussi entraîner la mort par hémorrhagie provenant de l'artère carotide ou de la veine jugulaire; on en a cité plusieurs exemples.

Cette affection présente une marche assez régulière ; dans quelques cas, elle offre des poussées inflammatoires et douloureuses. Sa durée est toujours fort longue, souvent même indéfinie, si l'on n'a pas recours à un traitement bien entendu et à des soins de propreté journaliers.