PERFORATION ARTIFICIELLE DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

Le lieu d'élection pour pratiquer la perforation varie suivant les cas. Lorsque la membrane présente une voussure, on la fait sur le point le plus saillant. Autrement on choisit la partie qui est en arrière ou celle qui est en avant et au-dessous du manche du marteau. Il faut éviter avec le plus grand soin d'atteindre la chaîne des osselets, et bien prendre garde de ne pas perforer le promontoire et de ne pas faire communiquer l'air extérieur avec l'oreille interne, cette communication pouvant entraîner de graves accidents cérébraux.

La perforation de la membrane du tympan peut être faite au moyen de la cautérisation, de la ponction, ou de l'excision.

La cautérisation, conseillée par Richerand, est un des moyens qui s'opposent le mieux à Tocclusion prochaine de l'ouverture. C'est ainsi que M. E. Fournie est parvenu à maintenir cette ouverture en employant le caustique Filhos. On réduit en poudre très-fine un morceau de ce caustique; après avoir mouillé le bout d'un stylet, on le plonge dans la poudre de façon à fixer sur lui par simple contact une minime quantité de caustique, qu'on applique ensuite directement sur le tympan, au-dessous de l'insertion centrale du manche du marteau. Après trois ou quatre jours, l'eschare tombe et est remplacée par une ouverture circulaire que l'on maintient béante en touchant ses bords avec un stylet dont l'extrémité entourée de coton est légèrement imbibée de perchlorure de fer.

La. ponction peut être pratiquée avec divers instruments. Asti. Cooper employait un petit trocart courbe, dont la pointe était maintenue cachée dans la canule jusqu'à ce que celle-ci fût portée contre la membrane du tympan; on poussait alors un bouton qui faisait brusquement sortir la pointe du trocart, suivant une longueur qui ne dépassait pas 2 à 3 millimètres. L'ouverture ainsi obtenue étant insuffisante, Buchanam remplaça l'instrument d'Asti. Cooper par un trocart triangulaire auquel il imprimait un mouvement de rotation, dans le but d'agrandir l'ouverture.

Fig. 33. — Aspirateur porte-canule de M. G. Desarènes pour la perforation

du tympan.

M. G. Desarènes, afin de faire sortir plus promptement les liquides contenus dans la caisse, joint l'aspiration à la ponction, au moyen

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d'un trocart creux monté sur un manche de caoutchouc qui permet de faire le vide par une simple pression exercée sur ses parois. (flg. 33.)

L'excision est employée de préférence à la ponction par un certain nombre de chirurgiens. Pour la pratiquer, les uns se contentent d'une aiguille à cataracte légèrement recourbée. D'autres, avec Schwartze, emploient une aiguille de 5 centimètres, recourbée à angle obtus et dont la pointe présente un double tranchant ; cette aiguille, qui doit être assez forte, est montée sur un manche de 5 centimètres. D'autres, enfin, ont recours à la canule cylindrique de Fabrizi. Cette canule, à bord inférieur tranchant, contient une tige évidée en tirebouchon et terminée par un petit disque dont la circonférence offre de même un tranchant qui regarde celui de la canule. Cet instrument est porté au contact de la membrane qu'il perfore, par un mouvement de rotation, à la manière d'un tire-bouchon ; lorsqu'il a pénétré à la profondeur de 2 millimètres, on fait jouer un ressort qui ramène brusquement le disque tranchant contre l'extrémité également tranchante de la canule. On emporte ainsi un morceau circulaire de la membrane. L'application de cet instrument n'est pas sans danger; elle expose à décoller la membrane.

Ces divers instruments permettent bien de perforer la membrane du tympan, mais une fois cette perforation pratiquée, on éprouve les plus grandes difficultés pour maintenir l'ouverture béante. Dans ce but, les uns se contentent de placer pendant un certain temps des bougies dans l'ouverture artificielle, et de pratiquer tous les huit ou dix jours des cautérisations au eblorure de zinc. D'autres conseillent de tailler un petit lambeau triangulaire que l'on applique après avivement sur la membrane également avivée, et que l'on maintient au moyen d'un liquide agglutinatif. Ce dernier procédé n'est certainement pas applicable. De son côté, M. Bonnafont a fait construire par M. Mathieu un perforateur spécial qui, après avoir entamé la membrane et lui avoir fait subir une perte de substance, laisse à demeure une petite canule métallique destinée à s'opposer à la réunion des bords de la plaie (voy. flg. 3ft). Cet instrument est sans doute très-ingénieux, mais son application est délicate. En outre, la présence de cette canule dans la membrane peut déterminer quelques accidents réflexes, tels que bourdonnements, douleurs, vertiges. Cependant, dans un grand nombre de cas, nous l'avons vu donner de très-bons résultats sans déterminer le plus petit accident.

Aussitôt après l'opération, quel que soit l'instrument employé, il faut laver doucement l'oreille avec de l'eau tiède, et recommander au malade d'y mettre du coton pour éviter l'impression de l'air. Les suites sont généralement sans gravité. Cependant, chez certains

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sujets lymphatiques, elle peut déterminer une myringite et toutes ses conséquences.

La section du muscle interne du marteau est une opération à laquelle on accorde, en Allemagne, une certaine valeur pour remé-

Fig. 34. — Perce-tympan porte-œillet, de M. Bonnafont.

A, bouton qu'on doit tourner de droite à gauche, et destiné à tendre un ressort caché dans la cupule D. — H, porte-œillet muni d'un fil qu'on place sur la lame circulaire B. — En appuyant sur la pédale F, on dégage le ressort qui communique un mouvement de rotation très-rapide à la lame circulaire B. — Pour dégager l'œillet et le fixer dans la membrane du tympan, il suffit de pousser en avant avec l'index le bouton E.

dier à la surdité ayant pour cause la rigidité et la rétraction de ce muscle. Pour la pratiquer, on passe à travers la partie antérieure et supérieure de la membrane une petite aiguille triangulaire tranchante sur les bords, et l'on coupe de bas en haut le petit tendon qui part du muscle situé dans la cannelure placée au-dessus de l'ouverture externe de la trompe et qui se porte vers le col du marteau. Aussitôt l'aiguille introduite dans la caisse, certains malades entendent, il est vrai, beaucoup mieux, mais cette amélioration n'est que passagère, et dans bien des cas on l'obtient par la simple perforation de la membrane. D'ailleurs les recherches qui se poursuivent tant en France qu'en Allemagne permettront bientôt de juger la valeur de cette opération.

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ARTICLE V

Nous étudierons clans cet article : 1° les affections traumatiques ; 2° les inflammations ; 3° les polypes; 4° les tumeurs diverses; 5° le* corps étrangers.

1° Affections traumatiques.

Les blessures de la caisse sont causées directement par des instruments piquants ou contondants qui pénètrent par l'oreille, tels que poinçons, grains de plomb, projectiles de guerre, ou résultent d'une lésion traumatique du crâne, comme nous l'avons vu en parlant des fractures du rocher (tome III, page 465).

Le plus souvent,- dans le premier cas, la cause qui les produit, perfore en même temps la membrane du tympan , lèse les parois de la caisse,, la corde du tympan, les osselets ou même les parties profondes.

Ces blessures donnent lieu, dès le début, à un écoulement de sang par l'oreille et par le nez, à de vives douleurs, à de la surdité, et un peu plus tard à tous les signes de l'otite moyenne.

Lorsque c'est la corde du tympan qui est atteinte, on le reconnaît à une sensation de gêne ou de chatouillement sur le côté correspondant de la langue. Quand c'est l'aqueduc de Fallope qui est intéressé, on voit apparaître la paralysie du nerf facial. Si c'est un vaisseau important, la.carotide ou l'un des troncs du voisinage, qui est ouvert, l'hémorrhagie prend des proportions inquiétantes. Enfin, lorsque les accidents inflammatoires se propagent aux méninges et à l'encéphale, on observe les caractères de la méningite et de l'encéphalite. Ces dernières complications furent très-accusées chez une malade traitée dernièrement dans notre service à l'hôpital Saint-Louis.

Voici, en résumé, son observation :

Cette femme reçoit un coup de revolver à bout portant, qui donne lieu aussitôt à une abondante hémorrhagie par le conduit auditif externe. Elle entre à l'hôpital, présentant une paralysie faciale et un nystagmus horizontal et rotatoire très-accusé. Dans le fond du conduit auditif on voit quelques caillots animés de mouvements isochrones au pouls et aux mouvements d'inspiration. L'otoscopie, faite par M. G. Desarènes, ne permet pas de découvrir la balle; mais elle montre la partie profonde du conduit auditif fracturée, avec esquilles, et la membrane du tympan détruite. L'une des esquilles est facilement extraite à l'aide de pinces.