X INTRODUCTION

au premier rang des ouvrages classiques de notre époque. Espérons que, pour avoir donné à cette seconde édition les développements plus considérables que nécessitent les acquisitions journalières de la science et pour y avoir apporté le tribut de notre expérience personnelle, on ne nous accusera pas de l'avoir fait déchoir du rang élevé où l'a placée l'opinion publique.

DE

^FEGfriONS DE L'APPARÉÏÏ/dE L'OUIE

Historique. — Les maladies de l'appareil de l'ouïe ne sont bien connues que depuis quelques années. En effet, la plupart des auteurs, jusqu'à une époque peu éloignée de nous, n'y attachaient qu'une trèsminime importance.

Le père de la médecine ne les envisage que comme des complications fâcheuses survenant dans le cours de maladies fébriles aiguës. Celse, qui le premier leur consacra'un chapitre spécial, institue contre elles, particulièrement contre l'otite aiguë, un traitement rationnel, et indique le moyen d'enlever le cérumen et les corps étrangers du conduit auditif; ses conseils furent bientôt oubliés, et les données empiriques de Galien, pendant près de quinze siècles, dominèrent toute la pathologie. Toutefois, pendant ce temps, plusieurs médecins, Bérenger, Vésale, Ingrassias, Eustachi et un peu plus tard, Duverney, Vieussens, Hoffmann, etc., firent connaître assez bien l'anatomie normale de l'oreille.

A la même époque, Fabrice de Hilden invente le spéculum auris, si avantageux pour le diagnostic et le traitement des maladies de l'appareil auditif.

Dans les premières années du xixe siècle, un Français, du nom de Guyot, maître de poste à Versailles, complètement étranger à la médecine, imagine le cathétérisme de la trompe d'Eustache. Dès \S2li, il soumet à l'Académie des sciences de Paris un procédé dont il s'était servi sur lui-même et qui consiste à pousser des injections liquides dans la trompe d'Eustache à l'aide d'une sonde introduite, par la bouche, jusque dans le pavillon de la trompe. Cette découverte donne une impulsion nouvelle à l'otologie. Cependant, un certain nombre d'années s'écoule avant qu'on en retire tous les avantages qu'elle devra procurer.

NÉLVTON. — PATH. CH1R. IV. — i

Au commencement du xixe siècle, on applique au traitement des maladies de l'oreille l'électricité, le magnétisme, la perforation du tympan. Quelques travaux paraissent à cette époque qui doivent être signalés, en particulier ceux de Franck des Monceaux et d'Alard, en France; de ftauch (de Saint-Pétersbourg); de de Beck, de Vernig, d'Hufeland, en Allemagne et de Gleland, de Wathem, de Wright, de Curtis, de Saunders, de Buchanan, en Angleterre.

Il faut ensuite arriver jusqu'au milieu de ce siècle pour voir l'otologie entrer définitivement dans la voie du progrès.

C'est un Français, Itard, qui, le premier, substitua à l'empirisme des traitements rationnels, basés à la fois sur des données anatomiques plus précises et des moyens d'exploration très-perfectionnés ; les progrès dus à ce médecin dans la partie de la science qui nous occupe sont à l'abri de toute contestation. On pourra d'ailleurs s'en convaincre en lisant son traité spécial qui surpasse de beaucoup toutes les publications antérieures, dues pour la plupart à des Anglais. (Itard, Traité des maladies de l'oreille et de l'audition; Paris, 18^2.)

Après lui, Deleau, Triquet, Menière père, Bonnafont, Denonvilliers, en France; Kramer et Lincke, en Allemagne, et enfin, dans ces dernières années, Garrigou-Desarènes, Prat, Ladreit de la Charrière, Ed. Fournie, Menière fils, en France, Wilde, Toynbee, Troltsch, Politzer, Schwartze, Grouber, Voltolini, en Angleterre et en Allemagne, ont largement contribué à élever le niveau des études ololcgiques.

Nous avons consulté avec soin tous ces travaux, et nous avons recueilli tous les matériaux qui nous ont paru les plus utiles pour le diagnostic et le traitement des maladies de l'appareil auditif.

Ceci posé, nous étudierons d'abord, dans un article spécial, comme nous l'avons fait pour le nez, les moyens d'exploration, que l'on désigne sous les noms d'otoscopie et d'auscultation de V oreille ; nous passerons ensuite en revue, conformément à l'ordre anatomique : 1° les affections du pavillon de l'oreille ; 2° celles du conduit auditif ; 3° celles de la membrane du tympan ; h° celles de la caisse du tympan ; 5° celles de l'apophyse mastoïde ; 6° celles de la trompe d'Eustache ; 7° celles de l'oreille interne, et, pour terminer, nous dirons quelques mots de certains troubles fonctionnels communs à la plupart de ces maladies et de la surdi-mutité.

ARTICLE PREMIER

MOYENS D'EXPLORATION Otoscopie, ©athétérïsme, Auscultation.

Le pavillon, par sa position superficielle, n'exige, pour son examen, aucun instrument spécial. Il n'en est pas de même du conduit auditif externe, de la membrane du tympan et de la trompe d'Eustache ; ces différentes parties ne peuvent être examinées qu'à l'aide de moyens spéciaux; ce sont ces moyens d'exploration que nous allons passer en revue.

1° Exploration du conduit auditif externe et du tympan.

Nous rappellerons en quelques mots les dispositions anatomiques de ce conduit.

Le conduit auditif externe chez l'adulte, moitié fibro-cartîlagineux, moitié osseux, s'étend de l'origine dé la conque au cercle tympanal ; il mesure une longueur qui varie, suivant les individus, entre 25 et 30 millimètres. Mais par suite de l'obliquité de la membrane du tympan

Fig. 1. — Conduit auditif chez l'adulte. Fig. 2. — Conduit auditif à l'âge de 15 ans.

en bas et en avant (voy. fig. 1), ses parois supérieure et postérieure sont un peu plus courtes que ses parois inférieure et antérieure. Il n'a pas partout la même largueur; il va en se rétrécissant jusqu'à l'union de ses deux tiers externes avec le tiers interne, va ensuite en s'élargis-

k AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE L'OUÏE.

sant, et mesure ainsi 6 à 7 millimètres dans son plus petit diamètre et 8 à 9 dans son plus grand.

Sa direction, comme on peut le voir sur la fig. 1, est oblique en avant, en dedans et en bas ; il présente en outre deux inflexions, la première dirigée en bas et en arrière; la seconde se portant en bas et en avant. Il en résulte que lorsqu'on veut explorer le conduit auditif,

Fig. 3. — Conduit auditif osseux chez l'enfant de 8 ans.

il faut, pour effacer cette courbure, attirer en haut et en arrière le pavillon de l'oreille.

La conformation du conduit auditif présente de grandes variations suivant les âges. C'est ainsi que chez le nouveau -né, comme on peut le voir sur la fig. U, le conduit osseux fait complètement défaut;

Frc 4. — Conduit auditif osseux chez l'enfant nouveau-né. (Ces pièces ont clé déposées par nous au musée Orfila.)

celui-ci ne commence à apparaître que vers l'âge de trois ans, et il n'est complètement développé qu'à l'âge de quinze ans (voy. fig. 2), mais il présente ceci de particulier, qu'il offre à cet âge une courbure beaucoup plus prononcée qu'à l'âge adulte, ce dont on peut se rendre compte en comparant les fig. 1 et 2.

Chez certains individus qui ont l'ouverture de l'oreille large et dépourvue de poils, on peut, sans le secours d'aucun instrument, bien apercevoir le conduit auditif, l'oreille externe et le tympan en les

éclairant avec une lampe ; mais, dans la grande majorité des cas, co procédé est insuffisant; il faut alors recourir à un éclairage puissant et à l'emploi d'un spéculum auris.

Moyens d'éclairage. — Le meilleur moyen d'éclairage est sans contredit la lumière solaire, dont un rayon est dirigé sur le conduit auditif et le tympan. Quelques chirurgiens se servent à cet effet d'un petit miroir réflecteur analogue au miroir laryngoscopique de Semeleder. Ce miroir^ d'un foyer de 13 à \h centimètres, d'un diamètre de 7 à 9 centimètres, est percé au centre et se monte sur des lunettes à l'aide d'une griffe articulée qu'a imaginée M. G. Desarènes; mais ce mode d'éclairage exige certaines conditions atmosphériques qui font souvent défaut; c'est pourquoi le chirurgien doit s'habituer à se servir d'une lumière artificielle et d'un réflecteur pour en augmenter l'intensité.

On peut aussi se servir de l'éclairage au gaz ou au magnésium, qui donne une lumière plus intense. Mais une lampe, munie d'un réflecteur, suffit dans la majorité des cas et présente l'avantage d'être à la portée de tous les praticiens.

Le réflecteur le plus simple est une cuiller en argent placée derrière la lampe. M. G. Desarènes a imaginé un réflecteur spécial dont

FiG. 5. — Otoscope de M. G. Desarènes.

l'invention est attribuée à tort à Cleland, et qui porfe le nom d'o/oscope parabolique. Il se compose d'une parabole métallique argentée très-brillante, dans laquelle une ouverture est ménagée pour laisser passer une lampe ordinaire dont la lumière correspond au foyer de la parabole; de là tous les rayons lumineux sont renvoyés parallèlement sur une lentille plan-convexe placée à l'ouverture et viennent se réunir en un foyer situé à 15 centimètres. On les dirige dans l'oreille sur la partie à examiner (voy. fig. 5). La lentille est doublée d'un

verre bleu destiné à rendre blanche la lumière jaunâtre de la lampe.

Spéculums. — Le spéculum auris sert à dilater et à ramener dans l'axe du conduit auditif osseux la partie membraneuse, assez pour bien apprécier les plus légères différences de coloration, d'éclat, de position, soit du tympan, soit des osselets, etc.

Cet instrument, imaginé en 1 6^16 par Fabrice de Hilden, a subi depuis plusieurs modifications. Celui de Fabrice de Hilden est un petit entonnoir à deux valves terminé par deux branches. Il a été modifié par Itard, Kramer, Triquet, Bonnafont et G. Desarènes. On reproche à cet instrument d'être lourd, ce qui oblige le chirurgien à le soutenir pendant l'examen, d'avoir les branches trop longues et de laisser passer les poils par les fentes qui séparent les valves. Ce dernier reproche n'est pas fondé, car, pour l'éviter, il suffit de faire exécuter à l'instrument un léger mouvement de rotation de façon à coucher les poils qui pourraient gêner l'examen. Son poids est un inconvénient autrement grave. M. Bonnafont a perfectionné ce spéculum en diminuant la longueur des branches ; et pour faciliter leur introduction et leur écartement il y a fait appliquer une rondelle métallique qui roule sur une vis, de telle sorte que l'emploi de l'instrument exige les deux mains (voy. fig. 6).

Fig. 6. — Spéculum de M. Bonnafont. Fig. 7. — Spéculum de M. G. Desarènes.

Celui de M. G. Desarènes se manœuvre d'une seule main, est assez court et assez léger pour qu'une fois introduit il se maintienne seul dans le conduit auditif (voy. fig. 7).

Certains chirurgiens se serventde spéculums pleins analogues à celui qui est représenté ci-contre (fig. 8).

En Angleterre, on emploie ces spéculums montés sur unotoscope. Tel est celui de Brunton (voy. fig. 9). Il se compose d'un cylindre métallique portant un pavillon évasé en forme d'entonnoir A servant à concentrer les rayons lumineux sur un miroir placé à l'intérieur et incliné à k5 degrés. Ce miroir est percé d'un trou correspondant à l'oculaire B. A cet otoscope s'ajustent des spéculums de différents diamètres C. M. Menière fils a très -heureusement modifié cet instrument ;

il a fait pratiquer sur toute la longueur du spéculum une fente assez large poury faire passer stylets, pinces, ciseaux, porte-caustiques, etc., de cette façon il laisse en place l'otoscope muni du spéculum pendant qu'il opère.

Ces spéculums pleins présentent plusieurs inconvénients; ils entrent à frottement, ce qui est une cause de douleur pour le malade; en outre, ils entraînent le cérumen ou le pus accumulés sur les parois du conduit auditif

et se trouvent ainsi bouchés, ou bien, quand on les retire, ils laissent dans l'oreille un bouchon de cérumen.

Lorsque le chirurgien veut examiner l'oreille à l'aide du spéculum, il fait asseoir le malade, la tête légèrement inclinée du côté opposé à celui de l'oreille explorée, s'assied auprès de lui, prend le spéculum

FiG. 8. — Spéculum plein. (Los numéros 4, 2 et [3 représentent des spéculums de différents diamètres.)

Fig. 9. — Otoscope anglais.

(D représente le spéculum muni do la rainure imaginée par M. Em. Manière.)

entre le pouce et le médius de la main droite, place l'index dans l'ouverture et introduit l'instrument fermé s'il est bivalve. Pour ne pas rendre cette introduction difficile ou douloureuse, il relève, de la main gauche, en haut et en arrière, le pavillon de l'oreille. Cette précaution est indispensable chez les jeunes sujets. Le spéculum, une fois introduit, est ouvert doucement, s'il est bivalve, fixé à l'aide de la vis ou crémaillère au point voulu, et laissé en place.

Le chirurgien prend, de la main gauche, la lampe armée de l'otoscope parabolique, incline la tête du malade dans tous les sens et imprime au spéculum de légers mouvements, ce qui lui permet d'explorer successivement les différentes surfaces et de noter les changements de coloration, les saillies anormales, les troubles de sécrétions

8 AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE i/OUÏE.

de la sensibilité, etc., qui ont lieu du côté du conduit auditif et de la membrane du tympan. Mais, pour se rendre compte de ces particularités, il est utile, quand on pratique cet examen, de bien connaître les points de repère suivants:

A la partie supérieure du tympan, la petite apophyse du marteau forme une saillie blanchâtre ; partant de là et allant de haut en bas, l'œil de l'explorateur découvre successivement le manche du marteau, d'un blanc jaunâtre, qui se termine en s'élargissant un peu vers le centre de la membrane appelé ombilic du tympan; en arrière, il aperçoit par transparence la longue branche de l'enclume qui forme un reflet blanchâtre de 1 ou 2 millimètres de longueur. Il peut ainsi facilement distinguer ce que l'on a appelé le triangle lumineux (speckof bright light), de Wilde. Cette tache brillante a en effet la forme d'un petit triangle équilatéraldont la base, de 1/2 à 2 millimètres, arrive presque jusqu'au bord inférieur du tympan et dont le sommet s'étend un peu en avant et au-dessous de l'extrémité inférieure du manche du marteau ; elle serait due, suivant Wilde, à la réflexion de la lumière sur la partie antérieure du tympan dans son point le plus saillant, ou, suivant Politzer, aux différences de courbure des moitiés antérieure ou postérieure du tympan et à la concavité produite sur cette membrane par la traction du manche du marteau. Tout ce qui vient augmenter ou diminuer la concavité normale du tympan modifie la forme du triangle lumineux; tout changement dans son éclat, dans sa forme, annonce une lésion du tympan, de la caisse, des osselets ou môme de la trompe.

La saillie moins prononcée du manche du marteau et de sa petite apophyse est un signe de retrait du tympan, et ce signe est d'une grande valeur.

2° Exploration de l'oreille moyenne et de la trompe d'Eustache.

De tous les moyens qui ont été imaginés pour explorer l'oreille moyenne et la trompe d'Eustache, le cathétérisme est sans contredit le plus utile. Toutefois, avant de faire connaître les diverses méthodes de cathétérisme, nous allons indiquer les autres procédés d'exploration de la trompe.

1° Procédé de Valsalva. — Ce chirurgien recommande au malade de faire une profonde inspiration, de fermer le nez et la bouche et d'exécuter une expiration forcée. De la sorte, l'air est fortement comprimé dans le pharynx et les fosses nasales et ne trouve issue que par les trompes d'Eustache. Quand celles-ci sont libres, il y pénètre, se précipite dans les caisses, exerce une brusque pression contre la