EXPLORATION DE L'OREILLE, MOYENNE

membrane du tympan et détermine un bruit particulier aisément perçu par le malade.

2° Procédé de G. Desarènes. — Le malade, pendant qu'il fait un effort d'expiration, avale sa salive pour que l'air s'engage plus facilement dans les trompes et les caisses. On sait, en effet, que, dans ce mouvement de déglutition, le voile du palais s'élève, se tend et sert de point d'appui aux muscles péristaphylins externes qui élargissent les orifices des trompes.

3° Procédé de Toynbee. — On fait prendre au malade une gorgée d'eau et on lui ferme le nez pendant qu'il la déglutit. Par suite de ce mouvement de déglutition, le vide se produit dans l'arrière-cavité des fosses nasales; il en résulte que l'air presse extérieurement sur le tympan et lui fait exécuter un mouvement de dehors en dedans, contrairement à ce qui se passe dans le procédé de Yalsalva.

k° Procédé de Politzer. — Le malade assis, la tête légèrement renversée en arrière, maintient dans sa bouche une gorgée de liquide ; le chirurgien introduit l'embout d'une poire à air dans la narine à la profondeur de 2 ou 3 centimètres, ferme le nez et lui recommande d'avaler; au même instant, on insuffle de l'air.

Ce procédé, trop vanté en Allemagne, est basé, comme on voit, sur cette observation que le voile du palais, en s'élevant au second temps de la déglutition, vient fermer toute communication entre la portion buccale et la portion nasale de la cavité pharyngienne, et que l'air insufflé, pendant le même temps, dans les fosses nasales, ne peut trouver d'autre issue que la trompe d'Eustache dès l'instant où la communication avec les narines se trouve interceptée.

Pour faire circuler l'air dans la caisse du tympan, quelques chirurgiens pensent qu'il suffit d'en injecter dans le conduit auditif externe, et d'imprimer de la sorte quelques mouvements au tympan. Pour mieux y parvenir, Siegle (de Stuttgard), MM. Miot, Cousin et G. Desarènes ont imaginé des otoscopes ou des spéculums pneumatiques, c'est-à-dire fermés à leur grande extrémité et munis d'un tube par lequel l'opérateur aspire ou refoule l'air contenu du conduit auditif.

Ces divers procédés sont tout au plus suffisants pour reconnaître la perméabilité de la trompe ; mais ils ne sauraient, dans la grande majorité des cas, remplacer le cathétérisme.

Cathétértsme de la trompe d'Eustacde. — Nous allons rappeler en quelques mots, avant de faire connaître les différents procédés de cathétérisme, les dispositions anatomiques de la trompe d'Eustache. Ce conduit, destiné, comme on sait, au passage de l'air dans la caisse et à l'écoulement au dehors des mucosités qui y sont sécrétées, déjà signalé par Aristote, a été bien décrit pour la première fois en 1562

par Bartholemeus Eustachius, dont il porte le nom ; il est composé de deux portions : l'une, osseuse, taillée dans le rocher, et d'une longueur de 11 à 12 millimètres; l'autre, cartilagineuse, intimement unie à la première, ayant la forme d'un cylindre aplati et incomplet, d'une longueur de 22 à 23 millimètres; celle-ci va en s'évasant jusqu'au pharynx, où elle se termine par une lame fibreuse qui permet à la trompe de s'ouvrir plus ou moins sous l'action des muscles péristaphylins. La longueur totale de la trompe d'Eustache est donc de 33 à 35 millimètres. A partir du point de jonction de ses deux portions, la trompe va en s'évasant de manière à présenter les plus grands diamètres à ses deux extrémités ; à son ouverture dans la caisse, elle a h millimètres de hauteur sur 2mml/2 de largeur, à son orifice pharyngien, 9 millimètres de hauteur sur 5 de largeur, enfin, à sa partie la plus rétrécie, qui est osseuse, 2 millimètres de hauteur sur 1 de largeur. Les différents dilatateurs de la trompe, tels que cordes à boyau, cathéters, bougies, etc., ne devront donc pas dépasser le plus petit de ces diamètres.

L'orifice pharyngien de la trompe, auquel on a donné le nom de pavillon, a la forme d'une ellipse à grand diamètre dirigé légèrement de haut en bas et d'avant en arrière ; les deux parois sont souvent en contact, et, quand elles s'entr'ouvrent, leur écartement ne dépasse généralement pas h à 5 millimètres.

La trompe, dans la longueur de son trajet, présente deux courbures qui rappellent assez bien la forme d'une S allongée, ce dont il est facile de se convaincre en y introduisant, comme l'a fait Deleau le premier, une sonde molle ; celle-ci, quand on la retire, présente en effet cette forme.

La situation exacte du pavillon de la trompe est la suivante : son orifice guttural se trouve sur une ligne fictive qui, passant sous le cornet inférieur, serait prolongée jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, à une distance de cette paroi qui varie entre Set 15 millimètres; si d'autre part on fait passer, par la partie postérieure et inférieure de la cloison, un plan tombant perpendiculairement sur cette ligne, l'ouverture du pavillon est située à un demi-millimètre en arrière de ce plan.

Les travaux d'Eustache ne portèrent aucun fruit jusqu'à ce que Guyot, maître de poste à Versailles, conçut l'idée de pousser dans ce conduit des injections liquides en introduisant par la bouche une sonde en étain jusque dans le pavillon. L'Académie des sciences n'ayant pas fait à la communication de Guyot l'accueil qu'elle méritait, son invention tomba peu à peu dans l'oubli jusqu'à l'époque où un médecin anglais, Cleland, proposa d'introduire par le nez la sonde de Guyot pour ne pas s'exposer, comme ce dernier, à toucher et à exciter le voile du

CATHÉTÉIUSME DE LA TROMPE d'EUSTACHE, H

palais, et pour en rendre l'application moins difficile et moins pénible pour le malade. La voie suivie "par Cleland est d'ailleurs la seule par laquelle se pratique aujourd'hui le cathétérisme.

L'importance du cathétérisme est telle, au point de vue du diagnostic et du traitement des maladies de l'oreille moyenne, que nous allons faire connaître avec quelques détails les divers procédés opératoires auxquels on peut avoir recours pour le pratiquer.

Cette opération se fait à l'aide de sondes en caoutchouc durci, de sondes molles munies d'un mandrin, ou de sondes métalliques. Les sondes qui méritent particulièrement d'être mentionnées sont celles d'Itard, de Deleau et de Garrigou-Desarènes.

La sonde d'Itard est en argent, d'une longueur de 15 centimètres. Elle porte à Tune de ses extrémités un pavillon de 5 à 6 millimètres d'ouverture, muni d'un anneau destiné à indiquer la position de l'instrument une fois introduit dans la narine ; elle va ensuite en s'amincissant de telle sorte qu'à un demi-centimètre de l'autre extrémité elle n'a plus qu'un millimètre de diamètre ; à ce niveau, elle porte une courbure peu prononcée, et se termine par un bec mousse (voy. fig. k, 5 et 6 de son Traité des maladies de l'oreille, 1821).

Celle de Deleau est en caoutchouc et porte un mandrin qui lui sert à donner la forme voulue. .Cette sonde est trop molle, et, le le mandrin, quand on le retire, détermine une douleur assez vive.

Quelques chirurgiens emploient des sondes en caoutchouc durci ; mais elles sont fragiles, d'un volume plus considérable pour un même diamètre d'ouverture et difficiles à nettoyer.

Les sondes de M. G. Desarènes sont métalliques et ont une lon-

Fig. 10. — Sondes de M. 0. Desarènes.

gueur de 15 à 16 centimètres (voy. fig. 10), elles présentent une extrémité large, destinée à recevoir la canule d'une poire insufflatriceoud'un appareil à fumigations et munie d'un anneau comme la sonde d'Itard. Elles vont aussi en se rétrécissant jusqu'au bec, qui est mousse et arrondi ; à 11 centimètres de l'anneau se trouve une première courbure dont la concavité est opposée à cet anneau et qui est d'une

étendue de 1 centimètre environ; puis la sonde se redresse et décrit une seconde courbure en sens inverse, de telle sorte que la portion de l'instrument qui doit pénétrer dans la trompe a la forme d'une S allongée, comme celle que présente la trompe elle-même à sa partie interne. Les sondes ainsi construites ne présentent plus l'inconvénient queMalgaigne reprochait avec raison aux sondes qui n'ont qu'une seule coui'bure et qui, une fois introduites, ont leur ouverture appliquée contre la muqueuse de la paroi externe et supérieure de la trompe. Celles-ci, en effet, sont très-défavorables pour faire pénétrer dans le canal d'Eustache, soit une bougie dilatatrice, soit une corde à boyau, et exposent, en blessant la muqueuse, à déterminer un emphysème.

Au niveau de leur seconde courbure, ces sondes sont munies d'un renflement destiné à oblitérer tout le pavillon de la trompe et à s'opposer au retrait de Pair avant qu'il ait pénétré dans la caisse.

Fie. 11. — Catliélérisme de la trompe d'Eustache avec une sonde à grande courbure.

A. Sonde. B. Orifice de la trompe d'Eiistache. — C. Cornet inférieur. — D. Méat inférieur. — Pour pénétrer dans la trompe, il faut abaisser fortement la sonde après qu'elle a été placée comrr.e l'indique la figure.

Ce renflement est nécessaire pour les cas où Pair insufflé aurait beaucoup de peine à franchir une portion rétrécie ou engouée de la trompe et tendrait à revenir de suite dans l'arrière-gorge.

Voyons maintenant comment, à l'aide de ces sondes, se pratique le cathétérisme :

Le malade est assis, la tête légèrement renversée en arrière, appuyée contre le dossier d'un siège; le chirurgien se tient à sa droite, s'il

CATIIÉTÉRISME DE LA TROMPE d'EUSTACHE. 13

opère de la main droite. Quelques médecins aurisles, M. Menièrc (ils, entre autres, préfèrent se tenir debout derrière le malade et appuyer leur avant-bras sur la tête de ce dernier de façon à suivre tous ses mouvements, et que la main qui tient la sonde soit toujours au même niveau et à la même distance de l'orifice extérieur des narines.

Avant de se servir de la sonde, on la trempe dans l'alcool, afin d'éviter toute chance de transmission de maladies contagieuses, puis dans un peu d'huile pour en faciliter le glissement. Ceci fait, on introduit la sonde par la narine et on la fait pénétrer par l'une des cavités nasales jusque dans la trompe, suivant l'un des procédés que nous allons faire connaître.

Procédé d'itard. — Ce médecin ayant observé que la distance qui sépare le bord postérieur de l'ouverture des narines de l'orifice de la trompe d'Eustache est la même que celle qui existe entre les dents incisives et la partie membraneuse du palais, mesure d'abord cette dernière distance; cette mesure est indiquée sur la sonde qui est conduite alors par la narine, le long du plancher des fosses nasales, l'anneau indicateur placé verticalement en haut et le bec regardant en bas; dès que la sonde est introduite delà longueur voulue, il suffit de lui faire exécuter un mouvement de rotation en dehors pour que le bec se trouve au niveau et dans la direction de la trompe (fig. 11).

Procédé de Kramer. ■ — La sonde étant introduite jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, on lui fait décrire un quart de cercle en haut et en dehors, puis on la ramène d'arrière en avant dans une longueur de 8 à 15 millimètres jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par la légère saillie que forme la paroi postérieure du pavillon de la trompe. Il suffit alors, pour l'y faire pénétrer, de retirer et de relever légèrement le bec de la sonde.

Ce procédé serait très-bon s'il n'exposait pas à loger la sonde dans l'une des anfractuosités de la paroi latérale du pharynx, dans la fossette de Rosenmuller, par exemple, qui se trouve un peu au-dessus et en arrière et donne à peu près la sensation de l'orifice de la trompe.

Procédé de Triquet. — Il consiste à engager la sonde, le bec tourné en haut et en dehors, sous le cornet inférieur, et à la pousser ainsi jusqu'à ce qu'on rencontre l'ouverture de la trompe qui se trouve située en arrière et au même niveau.

Ce procédé n'est pas toujours applicable, à cause de l'étroitesse du cornet inférieur qui rend difficile et douloureux le passage de Ja sonde. Il expose, en outre, à blesser la muqueuse, à provoquer des hémorrhagies et à déterminer l'emphysème du tissu cellulaire sous-muqueux.

1k AFFECTIONS DE i/APPAREIL DE L'OUÏE.

Procédé d'Alp. Guérin. — M. Alp. Guérin donne le conseil d'introduire le doigt dans la bouche pour guider le bec de la sonde (voy. fis. 12).

Fig. 12. — Cathétérisme de la trompe d'Eustache. (Procédé de M. A. Guérin.)

Procédé de G. Desarènes.

Le chirurgien tenant la sonde

Fig. 13. — Cathétérisme de la trompe d'Eustache. (Procédé de M. G. Desarènes.)

comme une piume à écrire, l'anneau placé verticalement en haut, lui fait suivre le plancher nasal en longeant la cloison jusqu'à son

GATHÉTÉRISME DE LA TROMPE d'EUSTACHE. 15

bord postérieur. Celui-ci doit être pris comme point de repère : pour le reconnaître, on imprime au bec de la sonde de légères oscillations jusqu'au moment où l'on peut lui faire exécuter un mouvement de rotation en dedans : et comme l'ouverture de la trompe se trouve au même niveau ; il suffit, pour y faire pénétrer le cathéter, de lui faire décrire un demi-cercle en dehors, lorsque le bec est appuyé contre le bord postérieur de la cloison; mais, en même temps, il faut avoir soin de porter la main en dedans et un peu en haut, afin de ne pas s'engager dans la fossette de Rosenmuller (voy. fig. 15).

Ce procédé offre plusieurs avantages : le bord postérieur delà cloison est un point de repère facile à retrouver, si, par suite d'un mouvement brusque du malade, le chirurgien s'est égaré. En outre, l'instrument est mis en contact avec des parties peu sensibles, telles que le plancher et la cloison, de sorte que son passage n'entraîne aucune douleur. Dans la plupart des autres procédés, au contraire, la sonde vient titiller le voile du palais, et provoque des nausées qui fatiguent les malades. En outre, s'il arrive qu'une affection du nez, qu'une déviation de la cloison, un épaississement delà pituitaire, un rétrécissement de la narine ou une tumeur des arrière-narines rendent le cathétérisme impossible d'un côté, il suffit de prendre une sonde dont la grande courbure est plus prononcée que dans les sondes dont nous venons de parler, de l'introduire par la narine saine, jusqu'à la partie postérieure de la cloison, arrivé là, de lui imprimer un mouvement de rotation suffisant pour la faire passer derrière le vomer et pénétrer dans la trompe en portant la grosse extrémité de la sonde contre l'aile du nez du côté opposé.

Les moyens de reconnaître que la sonde est bien introduite dans la trompe sont : la direction en dedans et un peu en bas de l'anneau indicateur, l'immobilité de la sonde pendant un mouvement de déglutition, enfin la sensation de résistance fournie par le bourrelet cartilagineux situé à l'orifice interne de la trompe. D'ailleurs, tout malade ayant subi une seule fois le calhétérisme reconnaît parfaitement lui-même si l'instrument est bien engagé dans la trompe.

Les sondes, une fois introduites, servent à injecter de l'air, des vapeurs ou des liquides. Guyot et les auteurs qui suivirent jusqu'à Cleland, Itard et Deleau, ne firent que des injections de liquides; Deleau, le premier, en 1838, préconisa les injections d'air atmosphérique. Depuis lors, on a toujours recours à la douche d'air pour reconnaître la perméabilité de la caisse.

On se sert pour cela de différents instruments dont le plus simple est une poire de caoutchouc terminée par une extrémité conique de métal ou d'ivoire qui est introduite dans l'extrémité libre de la

sonde; une ouverture sur le côté de cette poire, alternativement fermée et ouverte au moyen du pouce, fait l'office de soupape (voy. fis. là).

Fig. 14. — Poire insufflatrice pour injecter de l'air dans la trompe (Désarènes).

Auscultation de l'oreille. — Laennec, dans le Traité de l'auscultation médiate, Paris, 1837, he édit. , t. III, p. 935, consacre un chapitre spécial à l'auscultation appliquée au diagnostic des maladies de la caisse, du tympan, de la trompe d'Eustache et des fosses nasales. Deleau père a donné par la suite une grande extension à ce moyen d'exploration.

Laennec se servait du stéthoscope ordinaire qu'il appliquait soit contre l'apophyse mastoïde, soit contre le pavillon lui-même. Cet instrument est aujourd'hui remplacé par un tube de caoutchouc muni à ses deux extrémités d'olives d'ivoire, auquel on donne le nom û'otoscope, et que nous appellerons plus volontiers stéthoscope auris, puisque, d'après l'étymologie, le mot otoscope doit être réservé à l'examen de l'oreille à l'aide de la vue. L'une des extrémités doit être introduite dans l'oreille du malade, aussi profondément que possible, de façon à obturer presque complètement le conduit auditif, et introduit l'autre extrémité dans sa propre oreille.

A l'état normal, l'air poussé dans la caisse à l'aide d'une sonde donne lieu à un bruit doux que Deleau a comparé à celui de la pluie tombant sur les feuilles d'un arbre et qu'il a désigné sous le nom de bruit de pluie ; ce bruit est plutôt comparable au murmure pulmonaire chez un jeune sujet bien portant.

A l'état pathologique, les bruits perçus ont été divisés en bruits secs et en bruits humides.

Nous verrons plus loin le parti qu'on en peut tirer au point de vue du diagnostic.

Le chirurgien, dans certains cas, doit examiner simultanément l'état de la trompe et celui de la caisse ; il a recours alors au cathétérisme de la trompe suivi d'une insufflation d'air et, en même temps, à l'auscultation de l'oreille.

ARTICLE II

Nous étudierons successivement dans cet article : 1° la compression et la contusion ; 2° les plaies ; 3° les brûlures, les engelures et la congélation ; U° les inflammations; 5° les affections ulcéreuses; 6° les tumeurs ; 7° les vices de conformation; 8° les corps étrangers.

1° Compression - — Contusion.

Compression. — Le pavillon de l'oreille, constitué dans ses trois quarts supérieurs par une charpenle cartilagineuse et dans son quart inférieur par une masse de tissu cellulo-graisseux, présente une forme irréguiière, des saillies et des enfoncements qui l'empêchent généralement d'être atteint dans sa totalité lorsqu'il est soumis à une compression ; le plus souvent c'est la conque, et surtout le bord externe qui est lésé. La conque, en effet, partie moins mobile et plus résistante, se trouve aisément prise enlre le corps vulnérant et la région mastoïdienne qui est résistante.

Ce genre de traumatisme s'observe surtout chez les athlètes et les lutteurs. Lorsqu'il intéresse le cartilage, il le rompt plutôt qu'il ne le fracture. Jarjavay et Menière ont cité des cas qui ne laissent aucun doute sur ce sujet. Il donne lieu parfois à des ecchymoses ou à des tumeurs sanguines auxquelles on donne le nom ftothématomes. Nous en parlerons plus loin dans le chapitre relatif aux kystes sanguins et aux tumeurs du pavillon.

Contusion. — Le pavillon de l'oreille se dérobe facilement aussi à l'action des corps contondants; les effets d'une contusion superficielle se traduisent par des déchirements de la couche épidermique et du derme qui revêtent l'aspect d'une brûlure assez forte.

A un degré plus prononcé, le corps contondant décolle les téguments à la surface du cartilage et donne lieu à un épanchement sanguin (voyez Othématome). Sous l'influence de la pression, la peau peut se rompre d'un seul ou des deux côtés à la surface du cartilage, et que celui-ci soit ou non intéressé, il en résulte une plaie contuse offrant ceci de particulier que, sous les téguments décollés, un travail inflammatoire se déclare qui [produit des sécrétions séro-sanguinolentes, ou même purulentes. De là une difformité apparente sur les deux faces de l'oreille, dont les téguments paraissent soulevés comme

18 AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE i/OUÏE.

s'ils étaient écartés par une collection liquide, qui rappelle assez bien celle des othématomes.

Le degré le plus grave de la contusion est celui dans lequel le corps contondant produit l'arrachement, la désorganisation ou même le sphacèle d'une partie ou de la totalité du pavillon ; mais ce mode de terminaison est moins fréquent peut-être à l'oreille que dans beaucoup d'autres régions, en raison de la vitalité du pavillon qui est entretenue par la présence de filets nerveux et d'un réseau sanguin très-riche dans toute l'épaisseur du double tégument et du tibro-cartilage qui le composent (voy. fig. 15).

Le chirurgien doit tirer parti de cette vitalité pour diriger la cicatrisation de façon à éviter toute trace de difformité apparente, et surtout à empêcher le rétrécissement de la partie cartilagineuse du conduit auditif.

Les plaies du pavillon de Foreille peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants.

a. Plaies par instruments piquants. — Ces plaies présentent généralement si peu de gravité que la plupart des femmes ont recours aux bijoutiers pour se faire perforer le lobule afin d'y attacher des boucles d'oreilles. Cette petite opération se fait au moyen d'un poinçon que l'on pique dans le lobule maintenu par sa face interne contre un bouchon. La plupart du temps, cette opération n'entraîne aucun accident ; toutefois, chez les sujets lymphatiques, elle peut être suivie d'inflammation suppurative. Triquet parle d'eczémas, d'érysipèles qui se sont propagés à toute la tête.

b. Plaies par instruments tranchants. — Ces plaies sont variables suivant leur nombre et leur étendue : les unes sont limitées à la peau du pavillon ou à une partie seulement de son épaisseur ; d'autres, l'atteignant dans toute son épaisseur, forment une boutonnière ; quelques-unes s'étendent jusqu'au bord libre et partagent le pavillon en deux parties, dont l'une reste adhérente au crâne et dont l'autre est flottante ; il en est enfin qui occupent toute la largeur du pavillon et qui séparent entièrement une portion de celui-ci du reste du crâne.

Les premières ne présentent rien de particulier ; elles se comportent comme les plaies ordinaires.

Pour les plaies en boutonnière, il suffit d'un simple bandage contentif ; les lèvres de la solution de continuité se trouvant maintenues en contact, la cicatrisation s'obtient facilement.

Lorsqu'il y a un lambeau qui n'est plus retenu que par un pédicule,

les chances de réunion varient suivant l'étendue du lambeau et l'épaisseur du pédicule. Dans tous les cas, on doit réunir aussitôt et aussi exactement que possible les parties divisées à l'aide de points de suture comprenant le cartilage. Il y a un assez grand nombre d'observations dans lesquelles la réunion fut ainsi obtenue, même chez des malades dont le pavillon ne tenait plus que par un mince pédicule.

Quelques auteurs, A. Paré entre autres, prétendent que souvent, dans ces cas, la cicatrisation n'a pas lieu, par suite de la présence, dans le lambeau, du cartilage dont le peu de vitalité s'opposerait à tout travail de cicatrisation; le lambeau serait alors frappé de gangrène et laisserait, en tombant, une difformité choquante. Il n'en est rien ; la gangrène n'est nullement à craindre, et la piqûre du cartilage par les points de suture ne présente aucun inconvénient ; au contraire, la suture réussit d'autant mieux qu'il n'existe pas de muscles assez développés pour tirailler les épingles.

Lorsque la division porte sur le point de jonction de la conque et du conduit auditif, il peut arriver, comme nous l'avons vu chez plusieurs malades, que ces parties demeurent boursouflées après la réunion et donnent lieu ultérieurement à un rétrécissement du conduit auditif.

Si une portion du pavillon se trouve complètement détachée, il est à craindre que la cicatrisation' fasse défaut. Cependant, il n'est pas impossible qu'un chirurgien puisse l'obtenir, comme on l'a vu pour le nez ou pour l'extrémité d'un doigt. Magnin (Bulletin de la Société de médecine de Paris, t. VI, p. 507), Manni (Archives générales de médecine et de chirurgie, t. VI, p. 300), Bérenger-Féraud (Gazette des hôpitaux, 1870) citent quelques exemples de réunion après division complète d'une partie ou de la totalité du pavillon, alors même que l'accident avait eu lieu depuis un certain temps.

On sera donc autorisé à tenter la réunion dans des cas de ce genre, pourvu que la blessure soit récente ou du moins que la partie détachée ait été conservée clans les conditions spéciales que nous avons fait connaître en traitant de l'autoplastie (voy. t. III, p. 693).

c. Plaies par instruments contondants. — Les plaies confuses doivent être traitées comme les précédentes. Il est quelquefois nécessaire d'aviver les bords de la solution de continuité.

Quand une partie ou la totalité du pavillon de l'oreille a été complètement détachée par un corps contondant, on peut espérer en obtenir la réunion, même après plusieurs heures; nous en avons vu quelques exemples. Dans ces cas, les points de suture doivent être faits à l'aide de fils de fer ou d'argent très-fins et très-rapprochés.

Si la partie détachée est complètement détruite, Dieffenbach a

20 AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE i/OUÏE.

proposé, pour remédier à la difformité qui en résulte, de recourir à l'autoplastie. Dans ce cas, on taille sur la région mastoïdienne, ou sur la tempe, un lambeau auquel, on donne une dimension double de la perte de substance : on l'amène doucement en rapport avec la partie cartilagineuse du pavillon qui demeure intacte, et, sans tordre le pédicule, on recourbe la peau sur elle-même; on réunit ensuite, par plusieurs points de suture. Il faut avoir soin de glisser sous le pont formé par la peau, à l'endroit où elle passe du crâne à l'oreille, une mèche enduite de cérat, ou mieux de fermer cette plaie pour éviter la réunion sur ce point. La cicatrisation est habituellement complète du vingtième au trentième jour.

Plaies par armes à feu. — Les projectiles de guerre agissent à la manière des instruments contondants : tantôt ils se bornent à produire de simples déchirures ou à traverser le pavillon, tantôt ils déterminent des pertes de substance dont l'importance diffère suivant qu'une partie seulement ou la totalité du pavillon est emportée, ou bien, qu'outre ces désordres, le projectile est assez volumineux pour détacher, en môme temps, une étendue plus ou moins considérable de parties molles ou dures situées dans le voisinage.

Le pronostic varie dans ces différents cas. La blessure laisse souvent une difformité choquante. Il est à remarquer que chez quelques malades les délabrements laissent moins de trace qu'on aurait pu d'abord le supposer. Ainsi, chez un malade dont l'oreille avait été divisée en deux moitiés par une balle, après la chute des eschares, Nélalon avait obtenu un résultat tellement inespéré, que la difformité était à peine sensible.

Chez d'autres, il reste une perte de substance que l'autoplastie peut facilement combler.

Enfin, dans les cas où un projectile volumineux aurait emporté, outre l'oreille, une partie du Gonduit auditif externe, des régions mastoïdienne, temporale, parotidienne ou massétérine, comme je l'ai vu deux fois pendant le dernier siège de Paris, avec le docteur Arnout, on peut être étonné, au milieu de tous ces désordres, de voir la plaie qui succède à la perte de substance se cicatriser et le conduit auditif lui-même réapparaître au milieu de la cicatrice, sans qu'il soit oblitéré.

3° Brûlures. — Engelures. — Congélation.

Brûlures. — Nous ne les mentionnerons ici que pour signaler les adhérences vicieuses qui peuvent résulter d'une cicatrisation mal

dirigée, telles que l'adhérence du pavillon aux téguments du crâne, le rétrécissement et l'occlusion du conduit auditif externe. Le chirurgien doit donc surveiller de très-près la cicatrisation.

Engelures. ■ — Le pavillon de l'oreille est fréquemment le siège d'engelures ; celles-ci suivent la même marche que dans les autres régions. Toutefois, elles peuvent revêtir une forme maligne, et s'accompagner d'érythèmes, d'ulcérations, de croûtes avec rougeur et gonflement du pavillon et de l'entrée du conduit auditif.

Dans ce cas, il faut y porter la plus grande attention, afin d'éviter une otorrhée qui, s'étendant au conduit auditif et au tympan, peut entraîner des désordres graves, principalement chez les sujets strumeux.

Le traitement consiste à faire de bonne heure, avec la lancette, des mouchetures sur les grosses veines du pavillon, à onctionner avec la pommade boratée ou à lotionner avec une solution de 2 grammes de sulfate pur d'alumine dans 100 grammes d'eau.

-Congélation. — La congélation est encore plus redoutable ; elle peut déterminer la gangrène d'une partie ou même de la totalité du pavillon.

Le traitement est le même que pour les autres régions.

V Inflammations.

Les inflammations qui s'observent le plus fréquemment au pavillon de l'oreille sont Yérythème, l'eczéma et Yérysipèle. Le phlegmon et Yabcès y sont assez rares.

Érythème. — L'érythème du pavillon est de cause traumatique, succède, par exemple, à la perforation du lobule, peut apparaître ,à la suite d'un courant d'air froid ou se rattache à une cause générale telle que le lymphatisme ou la scrofule.

Les symptômes sont, au début, une rougeur disséminée sur le lobule, sur les replis de l'hélix, de l'anthélix, du tragus et un gonflement diffus, superficiel, accompagné de démangeaisons plus ou moins vives. Un peu plus tard, le pavillon prend un aspect violacé, le gonflement augmente au point d'effacer les plis et les rainures. L'oreille a été comparée, dans ces cas, à une tomate; d'autres fois on voit apparaître des phlyctènes contenant une sérosité noirâtre qui, en s'écoulant, ulcère le derme, ou bien de petites plaques gangreneuses sous lesquelles on trouve des ulcérations plus ou moins profondes donnant lieu à une suppuration sanieuse et fétide. La cuisson devient pénible, s'accompagne de battements, peut même déterminer l'obstruction du conduit auditif par les portions tuméfiées, des bourdonnements et une surdité complète.

22 AFFECTIONS DE i/APPAREIL DE L'OUÏE.

En pareil cas, la maladie dure longtemps et guérit difficilement ; elle peut disparaître spontanément, au moment de la puberté, mais cette heureuse terminaison est rare.

Le traitement consiste à combattre d'abord la cause générale, et à faire des applications locales d'alcool, ou des embrocations avec le baume de Fioraventi, le glycérolé au borate de soucie. Lorsque le gonflement est considérable, on doit recourir à l'application de petites émissions sanguines locales.

Eczéma. — Cette inflammation est aiguë ou chronique.

L'eczéma aigu est de cause locale., comme celui qui succède à un traumatisme, ou se développe sous l'influence d'une cause générale. Il s'observe chez les deux sexes et à tous les âges.

Il débute par des symptômes inflammatoires, rougeur, chaleur et gonflement de la peau, accompagnés de douleur et de fièvre. Un peu plus tard se forment de petites vésicules qui, en se rompant, donnent issue à un liquide rougeâtre. Ce liquide se concrète et forme des croûtes jaunâtres caractéristiques au-dessous desquelles le derme est exulcéré, excorié. On a donné à cette forme de la maladie le nom à'eczéma impétigineux.

D'autres fois il fournit un suintement abondant qui sort de véritables plaies autour desquelles se fait une sécrétion épidermique exagérée; c'est la forme squameuse. Dans cette forme, il n'est pas rare de voir des excoriations profondes à la peau et même de la suppuration.

La marche de la maladie est variable : l'inflammation demeure localisée à une partie du pavillon, ou s'étend à toute l'oreille, au conduit auditif, au cuir chevelu et aux parties environnantes.

Sa durée diffère aussi suivant les cas ; parfois elle disparaît après quelques jours de traitement; dans d'autres cas, elle est très-rebelle et finit par passer à l'état chronique.

AJ eczéma chronique est surtout fréquent chez les enfants scrofuleux et chez les jeunes filles mal réglées. Il apparaît aussi chez les femmes à l'époque de la ménopause.

Les symptômes locaux sont les mêmes que ceux de la forme aiguë, mais les démangeaisons, les cuissons qu'éprouvent les malades sont plus vives.

C'est une maladie très-rebelle et qui persiste souvent des années, malgré les traitements les mieux dirigés.

Le pronostic n'est pas sans gravité : l'inflammation peut se propager dans le conduit auditif, déterminer une otite, et entraîner, après sa guérison, certaines difformités, telles que l'épaississement de la peau ou l'effacement des saillies et des dépressions du pavillon.

Traitement. — Le traitement varie suivant qu'on a affaire ù la forme aiguë ou à la forme chronique.

Pour combattre l'eczéma aigu, il suffit de pratiquer, dès le début, des lotions ayec de l'eau de pavot ou une décoction de feuilles de noyer, avec de l'amidon en poudre, de mettre des cataplasmes ou de faire des fumigations émollientes. Si l'inflammation augmente, on peut appliquer des sangsues au devant du conduit auditif, sur le trajet de l'artère auriculaire antérieure.

Lorsque l'eczéma est chronique, s'il se rattache à la scrofule, il faut d'abord combattre cette diathèse par un traitement général. Dans les autres cas, on se trouve bien de faire prendre de l'arséniate de fer à l'intérieur.

Le traitement local consiste à débarrasser la peau des squames qui la recouvrent avec des cataplasmes, à l'aide de lotions émollientes, à toucher les parties enflammées avec un pinceau trempé dans un mélange à parties égales d'huile de cade et d'huile d'amandes douces, à laver avec de l'eau tiède, amidonnée, et à saupoudrer ensuite avec un mélange de poudre d'amidon et de calomel.

Lorsque la maladie est ancienne et l'oreille très-tuméfiée, on peut avoir recours aux courants continus pour prévenir la difformité du pavillon.

Érysipèle. — L'ôrysipèle du pavillon de l'oreille se montre à la suite d'une plaie, d'une contusion, d'un Hif eczéma chronique ou d'une affection FlG 15 vaisseaux sanguins et vais-

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•'Oali;

seaux lymphatiques de la région postérieure de l'oreille.

ulcéreuse de cette région. Tantôt il est primitif, débute dans le pavillon, y reste limité ou se propage aux parties voisines; tantôt il est consécutif et a pour point de départ un érysipèle de la face ou du cuir* chevelu qui s'étend au pavillon.

L'anatomie explique pourquoi l'érysipèle présente, dans cette région, quelques caractères particuliers. En effet, le tissu cellulaire souscutané étant plus abondant sur les bords et la face interne du pavillon que sur sa face externe, il en résulte qu'à ce niveau la peau est lui-

On voit que les vaisseaux capillaires de la face postérieure du pavillon de l'oreille sont en rapport avec des artérioles et des veinules dont le réseau est considérable. Les vaisseaux lymphatiques forment un réseau superficiel et vont se rendre aux ganglions mastoïdiens. (Pièce déposée par nous au musée Orfila.J

2k AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE L'OUÏE.

santé, tendue et douloureuse, bien qu'elle soit à peine tuméfiée, tandis que les bords et la face interne acquièrent souvent un développement énorme.

Cette variété d'inflammation donne lieu parfois à l'engorgement des ganglions lymphatiques situés dans les régions parotidienne et sousmaxillaire (voy. fîg. 15).

Le traitement est le même que pour les autres régions. Toutefois, si le gonflement devient trop considérable, il est bon de ponctionner avec la lancette.

Inflammations phlegmoneuses et suppuratives. — Ces inflammations sont rarement spontanées, mais elles succèdent assez fréquemment au traumatisme. On a vu la simple perforation du lobule donner lieu à des abcès et même à la nécrose du cartilage. Au point de vue du traitement, elles ne présentent rien de particulier.

5° Affections ulcéreuses.

Syphilides. — On observe sur la face interne du pavillon, et particulièrement à la jonction de la conque avec les téguments du crâne, des syphilides papuleuses qui se fendillent et dégénèrent en un sillon érosif, en une gerçure ou une crevasse se recouvrant de petites croûtes. Parfois aussi, indépendamment de la papule, on voit se produire sur le trajet même du sillon cutané auriculo-temporal une série de petites élevures grenues, comme verruqueuses et papillaires. Ces végétations sont sèches, grisâtres et squameuses; elles semblent constituées par une hypertrophie papillaire recouverte de lamelles épidermiques. Leur physionomie toute spéciale en fait un signe important pour le diagnostic de la syphilis.

On rencontre aussi sur le pavillon la syphilide décrite sous le nom d'impétigo rodens, forme grave, présentant ce caractère particulier que les croûtes se recouvrent d'une ulcération arrondie, creuse, à bords entaillés, à fond jaunâtre et qui, mise à nu par la chute de la croûte, montre une suppuration abondante. Cette forme est rebelle à tout traitement.

Ces deux variétés ont été très-bien décrites par M. A. Fournier dans ses Leçons sur la syphilis.

On trouve encore sur le pavillon des chancres, des lupus ulcéreux et des ulcères cancéreux.

Le chancre est rare; il n'offre rien de particulier.

Le lupus, dont les auteurs ont omis la description, prend quelquefois naissance sur le pavillon et revêt des caractères semblables à ceux que nous avons fait connaître en parlant du nez (voy. t. III,

p. 6/8). La description que nous en avons donnée à propos de cette région, dont les tissus offrent une certaine analogie avec ceux de l'oreille externe, nous dispense d'entrer dans de longs détails pour établir le diagnostic.

C'est avec les ulcérations cancroïdales que le lupus est le mieux confondu; mais le cancroïde, outre son aspect extérieur, qui est caractéristique, ne tarde pas, pour peu qu'il ait une certaine importance, à se propager aux ganglions lymphatiques et plus tard à provoquer la cachexie. Le lupus, au contraire, est susceptible d'acquérir les plus grands développements, de détruire le pavillon en

Fig. 16. — Lupus ayant pris naissance dans le pavillon de l'oreille.

On voit qu'il a successivement détruit le pavillon, le conduit auditif externe, l'oreille moyenne, la région mastoïdienne et une partie des régions parotidienne et temporale. (De notre collection.)

totalité et, à la suite, le conduit auditif, les régions mastoïdienne, parotidienne, d'envahir même l'occipital, l'articulation temporomaxillaire, sans se propager aux ganglions, comme cela eut lieu chez une malade qui a fait en 1872 l'objet de l'une de nos leçons cliniques à l'hôpital Saint- Antoine, et dont nous donnons le dessin cicontre (voy. fig. 16).

Chez celte femme, âgée de soixante-dix ans, malade depuis une

26 AFFECTIONS DE i/APPAREIL DE L'OUÏE.

dizaine d'années, l'étendue de l'ulcération, bien plutôt que la suppuration, qui était peu abondante, finit par amener un épuisement mortel avant que les médicaments locaux et généraux qui lui ont été prescrits pendant les quelques semaines de son séjour à l'hôpital aient permis d'enrayer la marche de cette redoutable affection.

Quant aux ulcérations cancéreuses, nous les décrirons en parlant des tumeurs.

6° Tumeurs.

Les tumeurs du pavillon de l'oreille sont liquides ou solides.

Tumeurs liquides.

Les tumeurs liquides sont les kystes et les tumeurs érectiles.

Kystes, othématomes. — Nous avons vu se développer sur le pavillon de l'oreille diverses espèces de kystes, mais nous ne parlerons ici que des kystes séro-sanguins ou othématomes.

Sous le nom de kystes sanguins, d'hématomes ou à'hématocèles du pavillon de l'oreille ou (['othématomes, on désigne les tumeurs remplies de sang ou de sérosité sanguinolente que l'on observe à la face externe, et particulièrement à la fosse naviculaire du pavillon.

Ëtiologie. — Les auteurs ont beaucoup discuté l'origine de ces tumeurs. On a prétendu d'abord qu'elles s'observent exclusivement chez les aliénés; Bird , Belhomme, Merlan, Lelut, entre autres, ont défendu cette manière de voir. Depuis lors, Jarjavay a démontré qu'elles se développent aussi chez les lutteurs et les athlètes, et M. Prat a fait sur ce sujet des études historiques et pratiques du plus haut intérêt (1). Dans ces derniers temps, les observations de Schwartze, Wcndt, Toynbee, sans parler des nôtres, ont prouvé que l'othématome peut apparaître sur des personnes saines d'esprit et exerçant toute autre profession que celle de lutteurs.

Quoi qu'il en soit, le traumatisme -est l'une des causes les plus fréquentes de ces épanchements de sang. C'est là ce qui explique leur présence chez les lutteurs : il est à remarquer que chez ceux-ci l'othématome occupe presque constamment l'oreille gauche. Voici l'explication qu'en donne M. Prat : Pendant la lutte, les athlètes ont pour habitude de conserver autant que possible la liberté de leur main droite avec laquelle ils frottent vigoureusement l'oreille gauche de

(1) Ces études ont été faites par M. Prat sur des médailles et des statues, représentant des athlètes, dont l'origine remonte à l'époque romaine.

leur adversaire en exerçant sur elle un mouvement continuel de rotation dans le même sens, jusqu'à ce que l'oreille se tuméfie, saigne et devienne tellement douloureuse qu'il est impossible à l'adversaire de ne pas lâcher prise. Ces frottements, souvent répétés, déterminent des épanchements de sang qui d'abord se renouvellent à chaque lutte, et finissent par persister sans que rien puisse les faire disparaître. Le traumatisme peut expliquer aussi la fréquence de ces tumeurs chez les aliénés ; mais quelques auteurs ont voulu leur assigner d'autres causes.

C'est ainsi que pour Belhomme, leur formation serait due à un ralentissement général de la circulation, se faisant surtout sentir dans les parties isolées, telles que le pavillon de l'oreille. D'autres, comme Bird, ayant constaté la coïncidence fréquente des othématomes avec des signes de congestion encéphalique, ne les envisagent que comme des phénomènes congestifs. D'autres, enfin, pensent que ces sortes de tumeurs se rattachent souvent à une altération préexistante de l'organe, telle, par exemple, qu'une dégénérescence enchondromateuse du pavillon.