C. — Cataracte capsule-lenticulaire

Autrefois on croyait que, dans toute cataracte, l'opacité commençait par la capsule pour s'étendre ensuite à la lentille. Malgaigne, le premier, a cherché à montrer que c'était là une erreur, mais il a exagéré en soutenant que jamais la capsule ne perdait sa transparence. En effet, de nouvelles recherches de Desmarres père, Robin et Broca ont prouvé que la capsule peut s'opacifier en même temps que la lentille. On dit alors que la cataracte est capsulo-lenliculaire.

La capsule en perdant, en partie ou en totalité, sa transparence, devient laiteuse ou grisâtre et par places, crayeuse. Mais cette teinte tranche d'une façon très-peu sensible sur les couches opaques du cristallin lui-même, et il arrive souvent qu'on ne peut constater l'opacité capsulaire que lorsque le cristallin a été extrait.

La cataracte capsulo-lenticulaire olï'rc d'ailleurs des caractères qui participent de ceux de la cataracte lenticulaire et de ceux de la cataracte capsulaire. Nous n'aurions donc qu'à répéter ici ce que nous avons dit plus haut.

D. — Cataractes secondaires.

On donne le nom impropre de cataraetes secondaires aux opacités qui se forment dans le champ pupillaire à la suite de l'opération de la cataracte par abaissement, par division ou par extraction.

Ces opacités sont constituées par des débris opaques de la capsule ou du cristallin lui-même, ou bien par des produits de nouvelle formation résultant d'une iritis consécutive à l'opération de la cataracte.

Lorsqu'elles sont mobiles et non adhérentes à l'iris, il faut les extraire soit avec un crochet, soit avec une pince spéciale, que l'on introduit par une ouverture pratiquée à la sclérotique. Lorsqu'il s'agit de fausses membranes adhérentes à l'iris, il faul alors les déchirera l'aide de deux aiguilles introduites chacune d'un côté de l'opacité et dont on rapproche les pointes l'une de l'autre.

luxations du cristallin.

On donne le nom de luxation du cristallin au déplacement de celte lentille, dans un sens ou dans l'autre, résultant de la rupture d'une partie ou de la totalité de ses attaches. Cette luxation est incomplète ou complète. Dans le premier cas, le cristallin ne se déplace que d'un côté et n'éprouve qu'un mouvement de bascule; on donne encore à ce déplacement partiel le nom de subluxation. Dans le second cas, il se déplace en totalité et se porte dans la chambre antérieure, dans la chambre postérieure, dans le corps vitré ou sous la conjonctive.

Nous étudierons successivement ces diverses variétés de luxation.

La subluxation ou luxation incomplète survient parfois spontanément par suite d'une prédisposition congénitale; mais le plus souvent elle succède à un traumatisme, tel qu'un coup, une chute, etc.

Le premier symptôme est un trouble subit de la vue; les objets apparaissent aux malades comme dans un brouillard; il leur est impossible de rien fixer et quelquefois ils présentent de la diplopie monoculaire. Si l'on examine l'œil, on voit que la chambre antérieure est agrandie. Le plus souvent cet agrandissement se fait vers un de ses bords et alors l'iris, du côté opposé, est plus saillant et refoulé en avant. D'autres fois, il se fait également dans tou^ les sens. L'iris est alors plus foncé, tremblant, la pupille dilatée, irrégulière, elle se contracte incomplètement. Le plus souvent le cristallin reste transparent; quelquefois il s'opacifie.

A l'ophthalmoscope, on aperçoit sur l'un des côtés, sous forme

d'un demi-ce-rcle noir, le bord opaque du cristallin, plus ou moins rapproché de Taxe optique.

La luxation complète dans la chambre postérieure se produit lorsque le cristallin, sous l'influence de l'une des causes que nous avons énoncées, a perdu toutes ses attaches, que la capsule postérieure s'est décollée de la capsule hyaloïdienne sans que celle-ci se soit rompue et que la zonule de Zinn a cédé dans toute son étendue. Le cristallin glisse alors vers la partie inférieure de la chambre, en pressant contre l'iris et son bord supérieur se place en face de la pupille qu'il divise en deux moitiés.

A l'éclairage oblique, on aperçoit facilement le bord supérieur du cristallin. A l'ophthalmoscope, on voit qu'il divise, sous forme d'un demi-cercle noir, la pupille en deux moitiés. Ce phénomène est surtout apparent lorsque le malade regarde en haut. Le fond de l'œil apparaît rouge au-dessous de ce demi-cercle noir.

Les troubles de voisinage sont les mêmes que ceux dont nous avons parlé plus haut, c'est-à-dire l'augmentation de la chambre antérieure, le tremblement de l'iris, la dilatation et l'immobilité de la pupille.

Parmi les symptômes fonctionnels, il faut noter un trouble notable de la vue se produisant subitement, permettant à peine aux malades de distinguer les objets. Chez quelques-uns, la vision devient meilleure dans certaines positions de la tête, lorsque par exemple elle est tout à fait rejetée en arrière. Il en est de même de la diplopie : elle apparaît suivant l'inclinaison de la tête et la position de l'objet. D'autres fois les malades voient un disque grisâtre et des étincelles, des éclairs et la flamme d'une bougie leur paraît entourée d'un demi-cercle lumineux dont la convexité est en bas. Ces phénomènes disparaissent lorsque, sous l'influence de l'ésérine, la pupille est assez contractée pour que son bord supérieur ne dépasse plus celui du cristallin. Quelquefois on voit survenir de l'iritis et des névralgies ciliaires. Il est à craindre alors qu'il ne se déclare dans l'œil opposé une ophthalmie sympathique.

La luxation complète dans le coi*ps vitré reconnaît les mêmes causes que les précédentes. Elle donne lieu aux mêmes signes extérieurs que la luxation dans la chambre postérieure. A l'ophthalmoscope, on voit dans le corps vitré des flocons dus à des épanchements sanguins, à des exsudations fibrineuses et à des débris de la capsule déchirée. A la partie inférieure de la chambre postérieure, dans le voisinage de Yora serrata, on aperçoit le cristallin luxé sous la forme d'un corps blanc, opaque, sphérique, à bords circulaires et réguliers. L'iris, par suite d'adhérences, est quelquefois entraîné en arrière par le cristallin.

D'autres fois, il est un peu plus projeté eu avant, et alors on voit le cristallin en bas du corps vitré, et la trace d'une déchirure de la capsule postérieure, h travers laquelle la lentille s'est échappée. Dans un cas semblable, M. Gàlezowski constata que le corps vitré remplissait la capsule, était aussi volumineuse que le cristallin lui-môme et repoussait l'iris en avant.

L'absence du cristallin derrière la pupille se reconnaît encore à ce que la vue du malade est corrigée par les verres convexes n° 5 pour la vision à distance, et 2 1/2 pour la lecture.

Lorsque le corps vitré est rempli de flocons, le diagnostic devient quelquefois difficile et l'on peut confondre le cristallin flottant au bas de l'humeur vitrée, sous forme d'un corps blanchâtre, avec un décollement rétinien. Toutefois la régularité et les bords tranchés de ce corps, sans parler des antécédents, la conservation de tous les phosphènes et le tremblement exagéré de l'iris permettront de lever les doutes.

La luxation dans la chambre antérieure peut survenir spontanément ou à la suite d'un traumatisme plus ou moins ancien comme une cataracte opérée par abaissement; dans ce dernier cas, le cristallin après un certain temps est remonté dans la région pupillaire et a passé dans la chambre antérieure. Ce fait s'observe surtout dans les cas de cataractes dures, dont le noyau ne se résorbe pas. La lentille déplacée forme alors un corps jaunâtre, demi-transparent, qui simule un hypopyon.

Le cristallin luxé dans la chambre antérieure peut y rester pendant longtemps sans perdre sa transparence, sans déterminer aucune douleur ni aucune inflammation. Le refoulement de l'iris en arrière, son tremblottement et un reflet brillant vers le bord de la lentille pendant les mouvements brusques de l'œil, sont les seuls signes que l'on constate. Mais à la longue, le cristallin s'opacifie et, en passant continuellement sur le bord de l'iris, il finit par occasionner des irido-choroïdiles graves.

Dans cette variété de luxation, le cristallin est rarement enveloppé de sa capsule. Le plus souvent il diminue de volume au point de ne plus occuper qu'une partie de la chambre antérieure; il peut alors passer facilement dans la chambre antérieure et certains individus peuvent même le réduire à volonté en renversant fortement la tête en arrière.

La luxation soas-conjonctivale ne peut se produire que si, par le fait d'un traumatisme, la sclérotique a été déchirée ou coupée, non loin de la cornée. L'écoulement de l'humeur aqueuse et de l'humeur vitrée, au moment de l'accident, facilite la sortie du cristallin.

L'iris fait hernie dans la plaie et au voisinage, se trouve le cristallin

qui forme une tumeur transparente sous la conjonctive. Tantôt il est enveloppé de sa capsule et forme une saillie ronde et régulière; tantôt la capsule est déchirée et reste dans l'œil; le cristallin est alors aplati, broyé et forme une tumeur irrégulière.

Cette luxation s'accompagne des signes de la rupture scléroticale (voy. sclérotique) et de la diminution de volume du globe oculaire : par suite, la paupière supérieure perd sa convexité, se ride, et le creux orbito-palpébral paraît moins accusé que du côté opposé. Ces signes, joints aux précédents, ne peuvent laisser aucun doute sur la luxation.

Traitement. — Il varie suivant les différentes variétés de luxation que nous venons de passer en revue.

Lorsque la luxation est incomplète, tant que le cristallin conserve sa transparence, aucun traitement n'est indiqué ; s'il devient opaque, il faut l'extraire comme une cataracte ordinaire.

Lorsque le cristallin est luxé dans la chambre antérieure, le chirurgien doit chercher à le faire passer dans la chambre postérieure; pour cela, il faut dilater la pupille et coucher le malade, la tête renversée en arrière, puis lorsqu'on s'est assuré de la réduction , on favorise le rétrécissement de la pupille, à l'aide de Fésérine, afin de prévenir une nouvelle luxation. En même temps, il faut combattre par les antiphlogistiques les phénomènes inflammatoires qui peuvent se produire. Enfin, s'il survient de l'iritisavec des névralgies ciliaires, il est indiqué, pour éviter l'ophthalmie sympathique, d'extraire le cristallin par la méthode linéaire.

Lorsqu'il s'agit d'une luxation sous-conjonctivale, il faut tout d'abord inciser la conjonctive au niveau du bord inférieur de la tumeur et retirer le cristallin. On immobilise ensuite les deux yeux à l'aide d'un bandage compressif et on applique des compresses d'eau glacée sur l'œil malade.

Corps étrangers. — Cysticerques.

Les corps étrangers qui peuvent s'introduire dans le cristallin sont des morceaux de verre, des paillettes de fer, des grains de plomb, des éclats de capsule, etc. Il est souvent assez difficile de les reconnaître parce qu'il en résulte généralement une opacité des couches périphériques de cette lentille (voy. Cataracte traumatique).

Cependant un corps étranger se distingue, au milieu des masses corticales blanches et opaques, par sa coloration plus foncée, par un reflet luisant ou métallique. Le diagnostic pourra être complété par les antécédents et par la présence d'une cicatrice de la cornée.

Le traitement consiste à extraire le cristallin avec le corps étranger,