MALADIES DU NEUF OPTIQUE

A. Névro-rétinite . — La cause la plus fréquente do cette inflammation est une cômpresssion exercée sur le trajet du ncri' optique par une tumeur ou une affection quelconque siégeant à la base du crâne. Par suite de cette compression, la circulation est ralentie dans le sinus caverneux, puis dans les veines rétiniennes, le nerf optique se congestionne, s'œdématie, se, gonfle, fait saillie en avant, puis les troubles circulatoires s'exagérant davantage, il en résulte de véritables altérations de nutrition, en particulier une hypertrophie du tissu cellulaire sous-rétinien, un véritable étranglement des fibres nerveuses et des vaisseaux eux-mêmes, une transsudation séreuse abondante, enfin une dégénérescence graisseuse et une atrophie rapide de ces divers éléments.

Ces altérations portent généralement sur les deux yeux à la fois. Les caractères ophthalmoscopiques sont très-variables suivant l'époque à laquelle on examine le fond de l'œil. Au début on constate une simple

Fig. 116. — Névrite optique ou névro-rétinite.

hypérémie veineuse du tissu papillaire ; la veine centrale et ses principales branches paraissent plus foncées, plus sinueuses et augmentées de'volume. Peu à peu les limites du nerf optique disparaissent par suite de cet état œdémateux; il en est de même des bords de l'anneau sclërotical(fig. 116). Un peu plus tard survient un véritable gonflement de la papille, qui fait saillie etproémine en avant; alors les veines rétiniennes deviennent de plus en plus engorgées et tortueuses; il se fait de véritables hémorrhagies le long des vaisseaux. Les artères, au contraire., paraissent plus pâles et plus minces qu'à l'état normal. A une époque

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encore plus avancée, on voit le processus morbide envahir une certaine zone de la rétine elle-même autour du nerf optique ; cette zone, toujours circonscrite, présente à Pophthalmoscope un aspect terne, blanc-grisàtre. Enfin, à la dernière période, on voit la papille s'affaisser, devenir blanchâtre et présenter tous les caractères de l'atrophie (voy. Atrophie de la papille).

Les troubles fonctionnels ne sont pas toujours aussi accusés qu'on pourrait le croire d'après l'importance des symptômes ophthalmoscopiques. L'acuité visuelle se conserve parfois encore assez longtemps; cependant elle finit toujours par disparaître complètement. Outre les troubles de la vue, on observe des symptômes qui se rapportent à la cause même de la compression du nerf optique, c'est-à-dire à la production morbide qui siège à la base du cerveau (voy. Compression du cerveau, tumeurs cérébrales, tome III, p. 517).

Le pronostic est donc toujours très-grave , puisqu'en admettant que le malade ne succombe pas à l'affection cérébrale, il est toujours condamné à une cécité complète, conséquence forcée de l'atrophie des nerfs optiques à laquelle aboutit constamment la névrorétinite.

B. Névrite descendante. — Lorsque l'inflammation prend son point de départ dans les centres nerveux pour se propager ensuite à l'extrémité oculaire du nerf, elle se rattache habituellement à une méningite, à une encéphalite ou à une méningo-encéphalite.

Les caractères ophthalmoscopiques sont les mêmes que dans la forme précédente ; la rougeur et le gonflement de la papille sont seulement moins intenses. En outre, les altérations paraissent offrir une plus grande tendance à envahir la rétine tout entière.

De même que dans la névro-rétinite, les troubles fonctionnels ne sont pas toujours en rapport avec les signes constatés à l'ophthalmoscope. Tantôt le malade accuse à peine quelques troubles, alors que les altérations sont déjà très-avancées; tantôt, au contraire, la cécité est complète avant qu'on ait pu constater à l'ophthalmoscope des signes bien appréciables. Quoi qu'il en soit, la maladie aboutit toujours à la perte complète de la vue.

Aucun traitement n'a pu jusqu'ici arrêter la marche progressive de ces inflammations du nerf optique, qui se rattachent toujours aune affection encéphalique contre laquelle l'art est le plus souvent impuissant. Les déplétions sanguines locales paraissent seules avoir donné quelques bons résultats.

Atrophie du nerf optique.

Les nerfs optiques s'atrophient quelquefois sans cause appréciable {atrophie simple progressive). Mais le plus souvent cet état morbide reconnaît pour cause tantôt une affection oculaire telle qu'une névrite optique, une névro-rétinite, une rétinite pigmentaire, une irido-choroïdite, un rétrécissement de l'anneau de Zinn, ou une compression vicieuse des muscles sur le globe; tantôt une affection du voisinage telle qu'une lésion traumatique du front, de la tempe ou de la base du crâne, une exostose orbitairc,un polype naso-pharyngien ; tantôt une affection du cerveau telle qu'un'ramollissement des corps genouillés, des pédoncules cérébraux, une péricncéphalite diffuse, une sclérose en plaques des bandelettes optiques, une apoplexie cérébrale, une tumeur cérébrale, une affection athéromateuse des vaisseaux de la base du crâne et de l'encéphale lui-même, ou de la moelle, comme l'ataxie locomotrice qui en est l'une des causes les plus fréquentes, et dont l'atrophie des nerfs optiques n'est souvent que le premier symptôme ; tantôt enfin une affection générale telle que la syphilis, la glycosurie, la fièvre intermittente et les affections gastro- intestinales chroniques.

Anatomiquement, l'atrophie des nerfs optiques est constituée par la destruction plus ou moins complète de leurs fibres nerveuses. Dans certains cas, cette destruction porte à la fois sur tous les éléments du nerf {atrophie simple ou blanche); d'autres fois les éléments nerveux seuls sont atrophiés par suite de l'hypergenèse des éléments cellulaires {atrophie grise).

Au microscope, on voit que les nerfs ainsi atrophiés sont constitués, non-seulement par du tissu conjonctif hypertrophié, mais aussi par une masse moléculaire composée de corpuscules amylacés et de corps granuleux (Vulpian); dans ces nerfs, les tubes ont presque complètement disparu. Souvent les fibres nerveuses sont conservées au centre <lu nerf, tandis qu'elles sont atrophiées à la périphérie. Dans la rétine on constate une atrophie presque complète des couches ganglionnaires et des fibres nerveuses, coïncidant avec la conservation d'autres couches dans leur intégrité. Les vaisseaux perdent de leur volume, et leurs parois sont souvent épaissies.

Les symptômes varient : tantôt c'est un rétrécissement progressif et concentrique du champ visuel, tantôt un perte de la vision centrale d'abord, s'étendant ensuite de proche en proche dans les parties périphériques. Généralement on observe, dès le début, du daltonisme, c'est-à-dire l'abolition de la faculté de distinguer les couleurs. D'après M.Galezowski, ce phénomène de la cécité des couleurs, au début de

3^0 AFFECTIONS DE i/APPAREIL DE LA VISION.

l'atrophie de la papille, serait un signe constant, pour ainsi dire pathognomonique.

Oulre ces troubles fonctionnels, nous devons signaler encore les photopsies, les chrupsies et les scotomes dont se plaignent souvent les malades. Tous ces symptômes étaient autrefois confondus sous les noms d'amblyopie et d'amawose.

Les caractères ophthalmoscopiques ne deviennent bien nets qu'à une période un peu avancée de la maladie : la papille perd peu à peu sa coloration rosée, et finit par offrir une teinte blanchâtre qui tranche nettement sur le fond rouge dé l'œil. Cette coloration blanchâtre est due à la disparition du réseau capillaire; elle est d'autant plus prononcée que la maladie est plus avancée; peu à peu la papille prend un aspect chatoyant et nacré.

Ces caractères deviennent tellement nets à une certaine période, qu'il est impossible de ne pas reconnaître de suite la nature et le siège de l'affection.

Il est habituellement aisé, avec] un peu d'attention, par l'examen seul des troubles fonctionnels et des caractères ophthalmoscopiques, de distinguer entre elles les diverses variétés d'atrophie. C'est ainsi que dans l'atrophie progressive simple, le rétrécissement du champ visuel est concentrique et s'étend uniformément de la périphérie aux parties centrales; dans l'atrophie qui se lie à l'ataxie locomotrice, le rétrécissement, au lieu d'être uniforme, est plus prononcé dans certains endroits que dans d'autres. L'examen ophthalmoscopique montre, dans la première de ces deux formes, une diminution plus accentuée du système vasculaire, un certain retrait, une excavation infundibuliforme de la papille. Dans l'atrophie consécutive aux névrites, les bords des nerfs optiques sont diffus et se perdent insensiblement avec les parties voisines; en outre les artères sont plus minces, les veines dilatées et tortueuses. Enfin lorsque l'atrophie est le résultat d'une affection chronique des vaisseaux rétiniens, ceux-ci sont considérablement diminués de calibre.

Parmi les affections qui simulent l'atrophie du nerf optique, le glaucome chronique simple pourrait seul donner lieu à une confusion, au début. Mais le refoulement du nerf, l'excavation à pic de la papille et l'augmentation de îa tension intra-oculaire qu'on observe toujours dans le glaucome permettront d'éviter facilement cette erreur.

Quelle qu'en soit la cause, l'atrophie des nerfs optiques est toujours une affection grave. Très-rarement, en effet, elle reste limitée à une portion du nerf; le plus souvent elle s'étend plus ou moins rapidement et aboutit finalement, soit après quelques mois, soit après plusieurs années, à une perte complète de la vue.

Le traitement varie suivant qu'il s'agit d'une atrophie progressive

simple ou d'une atrophie d'origine ataxique. Dans le premier cas, il faut se contenter d'une bonne hygiène, d'un régime reconstituant et de l'emploi de toniques tels que le fer et le quinquina; il faut surtout éviter avec le plus grand soin les moyens anciennement employés, tels que les dérivatifs, les purgatifs, les altérants, les émissions sanguines, les sétons à la nuque, etc.

Dans l'atrophie ataxique, les préparations de nitrate d'argent, les cautérisations le long de la colonne vertébrale, l'emploi des courants continus le long de cette même région, les bains sulfureux, les injections sous-cutanées de strychnine à la dose de 2 à 5 milligrammes, l'hydrothérapie paraissent donner quelquefois d'assez bons résultats.

Tumeurs du nerf optique.

On observe rarement des tumeurs dans le nerf optique; celles qu'on y a rencontrées jusqu'ici sont des myxomes, des gliomes, des glio-sarcomes, des fibro-plaxomes et des tumeurs syphilitiques. L'examen microscopique permet seul de distinguer anatomiquement ces tumeurs les unes des autres.

Elles prennent leur point de départ tantôt dans l'une des deux gaines, tantôt dans la substance propre du nerf.

A l'ophthalmoscope, on constate le plus souvent des signes de névrorétinite accompagnés d'épanchement de sang sur le nerf optique et la rétine. Ces altérations n'existent que dans un seul œil. Ces tumeurs se développent avec plus ou moins de lenteur; elles finissent par donner lieu à de Fexop'hthalmie et à des troubles dont nous parlerons plus loin en étudiant les tumeurs de l'orbite. Elles prennent parfois un développement assez considérable pour nécessiter l'énucléation de l'œil.

ARTICLE XVI

Les maladies du cristallin sont les cataractes, les luxations et les corps étrangers.

Cataracte.

Définition. Division. — On donne le nom de cataracte à toute opacité qui se trouve soit dans le cristallin (cataractes lenticulaires), soit dans la capsule (cataractes capsulaires), soit à la fois dans la lentille

et dans la capsule {cataractes capsulo-lenticulaires), soit enfin dans le champ de la pupille (cataractes secondaires).

Outre ces variétés principales, quelques auteurs décrivent:

1° Parmi les cataractes lenticulaires, d'après leur consistance, celles qui sont dures, demi-molles, molles, liquides ou kystiques; d'après leur couleur, les cataractes verte, noire, laiteuse; d'après leur forme, les cataractes ponctuée, striée, zonulaire, de Morgagni, sédiment euse, aride siliqueuse ou branlante ; d'après la couche delà lentille, qui est envahie par l'opacité, les cataractes corticale, centrale, polaire et circonférentielle; enfin, d'après la cause, les cataractes congénitale, traumatique, sénile, diabétique et albuminuriqv.e.

2° Parmi les cataractes capsulaires, suivant qu'elles adhèrent ou non à l'iris, les cataractes adhérente et non adhérente ; suivant qu'elles occupent une partie seulement ou la totalité de la capsule, les cataractes centrale, partielle ou complète; enfin, lorsqu'elle l'ait saillie dans la chambre antérieure, la cataracte pyramidale.

3° Parmi les cataractes capsulo-lenticulaires, les mêmes variétés, puisque ces cataractes offrent les caractères des deux espèces précédentes.

Nous ne décrirons pas séparément chacune de ces nombreuses variétés; nous étudierons seulement à part les cataractes lenticulaires, les cataractes capsulaires, les cataractes capsulo-lenticulaires et les cataractes secondaires. Nous dirons en peu de mots, chemin faisant, ce que présentent de particulier les autres variétés que nous avons énumérées.

A. — Cataracte lenticulaire.

La cataracte lenticulaire est, comme son nom l'indique, celle qui occupe la lentille elle-même. Elle est de beaucoup la plus fréquente et la plus importante. Aussi lui consacrerons-nous une description un peu détaillée.

Etiologie. — Les causes de la cataracte lenticulaire ou vraie sont nombreuses et variées. Elle peut être le résultat d'un arrêt de développement [cataracte congénitale), d'une inflammation ou d'un traumatisme (cataracte traumatique), de phénomènes régressifs (cataracte sénile), ou d'une altération du sang (cataractes diabétique, albmninurique). Les cataractes sénile et congénitale peuvent être héréditaires.

Anatomie pathologique. — Anatomiquement, on doit distinguer la cataracte dure, la cataracte mixte ou demi-molle et la cataracte molle.

La cataracte dure est ainsi nommée parce que sa consistance est toujours supérieure à celle du cristallin normal. Cette dureté est d'ailleurs variable ; sa coloration varie également ; le plus souvent, elle

MALADIES DU CRISTALLIN. ?>'lZ

est d'un jaune ambré ou brunâtre, surtout dans le noyau, qui est habituellement plus foncé que les couches corticales; parfois elle est verdâtre (cataracte verte) ou noirâtre (cataracte noire). Il est à remarquer que la coloration est [d'autant plus foncée que la cataracte est plus dure et plus ancienne. On constate, en outre, une diminution de volume du cristallin, mais il faut ajouter qu'en même temps que le cristallin diminue de volume, il augmente de cohésion.

La cataracte mixte est ainsi [désignée parce qu'elle participe à la fois de la cataracte dure et de la cataracte molle ; le noyau est dur et les couches corticales sont ramollies.

La cataracte rnfllle prend le nom de corticale antérieure on de corticale postérieure quand elle débute par les couches corticales antérieure ou postérieure avant de gagner le centre et de devenir complète. Sa coloration est grisâtre, blanche, laiteuse et quelquefois nacrée.

On dit que la cataracte est liquide quand le cristallin se liquéfie dans sa capsule et imite un kyste (cataracte kystique). Quelquefois même ce liquide enkysté devient purulent (cataracte purulente ou fétide). Sa coloration est d'un blanc sale, qui devient d'autant plus jaunâtre que la maladie est plus avancée. Contrairement à la cataracte dure, les cataractes molles et liquides sont généralement caractérisées par une augmentation de volume du cristallin.

Quand on examine au microscope un cristallin affecté de cataracte lenticulaire, on voit que le liquide albumineux contenu entre les divers éléments de la lentille s'est coagulé, qu'il s'est formé, entre ces éléments ou dans leur épaisseur, des matières grasses sous forme de gouttelettes graisseuses, de cristaux de cholestérine, des granulations insensibles à l'action des réactifs ordinaires, qui infiltrent les cellules et les fibres cristalliniennes, et parfois, sur le trajet des fibres, de petites vacuoles arrondies.

Cette dégénérescence granuleuse ou granulo-graisseuse commence ordinairement par les couches périphériques du cristallin, très-rarement elle débute d'emblée dans divers points de l'intérieur même de la lentille. Chez certains malades, en môme temps que s'opère ce travail d'opacification, il se forme autour des fibres cristalliniennes des dépôts calcaires, des cristaux de carbonate et de phosphate de chaux {cataractes pierreuses) .

Symptomatologie. — Les premiers symptômes de la cataracte sont un obscurcissement graduel de la vue, qui fait que les objets semblent dans un brouillard qui devient plus épais dans certains moments, qu'ils paraissent quelquefois doubles, et que la flamme d'une lampe ou d'une bougie semble entourée d'une auréole lumineuse. Quelques malades accusent la présence au-devant de l'œil de corpuscules opaques, tels que des fils, des mouches fixes qui suivent les mouvements

du globe sans jamais changer de place. Ce phénomène est dû à l'existence d'opacités partielles dans le cristallin, et ne doit pas être confondu avec les mouches volantes qui, comme nous l'avons vu, sont un signe de congestion choroïdienne ou rétinienne. Dans certains cas, la vision des malades est améliorée par des verres concaves (Critchetf la presbytie augmente. L'attitude des malades est caractéristique : contrairement aux amaurotiques, qui recherchent la grande lumière et marchent la tête haute et renversée en arrière, les cataractes marchent la tête inclinée en avant et la main placée sur le front en abatjour, ce qui tient à ce qu'ils voient mieux dans un demi-jour qu'à une lumière intense. . -

A l'œil nu, le globe oculaire ne présente rien de particulier. La pupille conserve sa couleur et sa contractilité normales. Toutefois, si on la fait dilater par l'atropine, on découvre sur son fond noir un ou plusieurs points jaunâtres. Quand la cataracte devient complète, mais qu'elle est peu volumineuse, on peut apercevoir derrière l'iris une zone noirâtre ; si, au contraire, elle est plus développée, le cristallin vient s'appliquer contre la face postérieure de l'iris, et cette ombre ne s'aperçoit plus.

L'examen à l'éclairage latéral, avec l'aide des mydriatiques, permet de constater d'assez bonne heure et lorsque la cataracte est encore incomplète, des stries opaques partant de la circonférence et dirigées vers le centre du cristallin, qui constituent la cataracte striée, ou bien des plaques de couleurs diverses, tantôt unies, tantôt pointillées (cataracte pointilléé). Lorsque la cataracte est complète, ce mode d'éclairage montre très-bien l'opacité qui occupe tout le champ pupillaire, et permet de distinguer sa coloration grise, blanchâtre^ verte ou noire. En projetant le cône lumineux successivement sur les différentes couches du cristallin, on peut aussi se rendre compte des dimensions et de la consistance du noyau de la cataracte.

L'examen ophthalmoscopique confirme les données fournies par le précédent. Si la cataracte est incomplète, il permet de constater la présence des stries ou des taches dont nous avons parlé et qui tranchent en noir sur le fond rouge de l'œil : si elle est complète; on ne voit plus du tout le fond de l'œil.

L'épreuve des trois images a été complètement abandonnée depuis la découverte de l'ophthalmoscope, et n'offre aujourd'hui qu'un intérêt purement historique : on sait que si, dans une chambre obscure, on promène la flamme d'une bougie devant un œil sain, on donne lieu à trois images de cette flamme : la première produite par la cornée, la seconde par la capsule antérieure, la troisième par la capsule postérieure du cristallin. Ce phénomène cesse de se produire quand il existe une cataracte.

Marché dupée, terminaison. — La marche est très-variable suivant les diverses espèces de cataracte. On sait que la cataracte dure arrive très-lentement à maturité ; qu'elle exige toujours plusieurs mois et quelquefois plusieurs années; tandis que la cataracte molle, au contraire, offre une marche beaucoup plus rapide : elle peut être complète en quinze jours {cataracte trauma tique). Mais il est difficile de déterminer à l'avance ce que deviendra, dans sa marche, telle ou telle variété de cataracte ; tantôt la maladie, après être restée longtemps stationnaire, arrive en quelques jours à sa maturité; tantôt elle fait dès le début de rapides progrès, puis demeure stationnaire.

Quoi qu'il en soit, la cataracte sénile abandonnée à elle-même ne manque jamais de devenir complète.

Pronostic. — A ce point de vue, le pronostic offre une gravité réelle. Toutefois, cette gravité est beaucoup moindre pour les cataractes simples que l'on peut guérir neuf fois sur dix, que pour les cataractes compliquées.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons de passer en revue permettront toujours de distinguer une cataracte lenticulaire d'une taie de la cornée, d'une cataracte secondaire, d'un cristallin sénile et d'un glaucome. Grâce à la belladone et surtout à l'emploi de l'éclairage latéral, on peut aujourd'hui reconnaître dès le début une cataracte commençante, et différencier aisément entre elles les diverses formes de cataractes lenticulaires dont nous avons parlé. Celle qu'il serait le plus facile de méconnaître est sans contredit la cataracte noire, en raison même de sa rareté. Cependant l'éclairage latéral et surtout l'examen ophthalmoscopique permettront de constater que l'opacité existe, et qu'elle siège réellement dans la lentille.

Nous dirons plus loin comment on parvient à distinguer une cataracte lenticulaire d'une cataracte capsulaire.

Quant à confondre une cataracte lenticulaire avec les affections des membranes profondes de l'œil, le doute ne serait permis qu'à une certaine période, alors que l'opacité est légère, et surtout dans les cas on la cataracte ne serait elle-même qu'une complication survenue dans le cours d'une de ces maladies. Mais une fois l'existence et la nature de la cataracte reconnues, il reste à déterminer si elle est simple ou compliquée et, dans ce dernier cas, quelles sont les complications.

Complications. — Celles qui peuvent survenir dans le cours d'une cataracte sont nombreuses, et comme elles modifient complètement le pronostic et la conduite à tenir pour le traitement, il importe d'en tenir le plus grand compte. Les unes sont locales, les autres générales. Parmi les premières, il en est qui occupent les parties externes ou annexes de l'œil, telles que les blépharites, les conjonctivites, les affections des voies lacrymales ; d'autres, les parties antérieures du globe

oculaire, telles que les épisclérites, le gérontoxon, les kératites, les opacités delà cornée et particulièrement les leucomes adhérents; d'autres l'iris, telles que les iritis chroniques, les synéchies postérieures, les atrésies pupillaires; d'autres les milieux transparents, telles que les luxations du cristallin, le ramollissement du corps vitré; d'autres enfin les parties profondes, telles que les choroïdites, les affections glaucomateuses, le décollement de la rétine, l'atrophie du nerf optique, etc. ; les complications que nous avons appelées générales sont l'état athéromateux des vaisseaux, l'albuminurie et la glycosurie dont on a exagéré l'importance au point de vue de la cataracte.

Parmi ces affections, il en est dont la présence contre-indique formellement l'opération. En effet, une blépharite, une conjonctivite, une affection des voies lacrymales compromettent la réunion de la plaie faite à la cornée. Il importe donc, avant d'opérer, de les guérir. Il en est de même des inflammations iriennes.

Les affections de la sclérotique et de la cornée ne sont pas, au point de vue de l'opération, aussi redoutables qu'on l'a cru pendant longtemps. Cependant, la présence d'une kératite aiguë est une contre-indication formelle. Il en est de même des affections glaucomateuses et des affections des membranes profondes, en particulier du décollement de la rétine.

Avant d'aborder le traitement, nous allons dire quelques mots de certaines variétés de cataractes lenticulaires que nous avons citées plusieurs fois dans le cours de cette description, et en particulier des cataractes sénile, congénitale, traumatique, consécutive à des altérations des membranes vasculaires de l'œil, diabétique et albuminurique.

Cataracte sénile. — La cataracte sénile est de beaucoup la plus fréquente. Elle est presque toujours primitive et spontanée. Comme son nom l'indique, elle apparaît chez le vieillard. Cette fréquence parait se lier à un état particulier auquel on donne le nom de marasme sénile, et qui est caractérisé par la dégénérescence athéromateuse des artères, et des altérations des capillaires dans les principaux organes. Cet état morbide provoque des troubles de nutrition qui se traduisent dans les autres organes par des phénomènes divers et dans l'œil, en particulier, par l'opacification du cristallin. L'hérédité, de même que les professions, les habitudes, exercent une certaine influence sur la production de cette maladie.

La cataracte sénile est ordinairement lenticulaire, le plus souvent elle est dure ou demi-molle; elle peut, par exception, présenter quelques-unes des formes que nous avons fait connaître en parlant de l'anatomie pathologique. Chez le vieillard, la cataracte offre ordinairement une marche très-lente, bien que progressive. Elle peut longtemps rester stationnaire, mais jamais elle ne guérit spontanément.

Cataracte congénitale. — La cataracte congénitale est assez fréquente. Ses causes sont inconnues. Quelques auteurs l'attribuent à un arrêt de développement, d'autres à une structure anormale de la capsule. Souvent elle est héréditaire et coïncide avec d'autres altérations également congénitales, non-seulement de l'oeil, telles que la persistance de la membrane pupillaire, la microphthalmie, le coloboma de l'iris, de la choroïde, etc., mais aussi des autres organes, telles que le bec-de-lièvrc, un anus contre nature, etc.

La cataracte congénitale est ordinairement bilatérale. Elle peut revêtir des formes très-différentes. Elle est tantôt capsulaire, tantôt capsulo-lenticulaire. Elle peut être solide (pointillé 'e), liquide ou demiliquide (bursifurme, kystique, aride siliqueuse). Elle peut donner lieu à des altérations de la capsule très-prononcées {pyramidale) les attaches du cristallin elles-mêmes peuvent être atteintes [cataracte branlante). En un mot, c'est dans la cataracte congénitale qu'on peut rencontrer toutes les formes dont nous avons parlé dans l'anatomie pathologique. Nous ne reviendrons pas sur chacune de ces formes; nous parlerons seulement des formes stratifiée et pointillée.

1° La cataracte stratifiée ou zonulaire présente ceci de particulier, que la partie opaque est molle, et forme autour du noyau central une zone régulière située au centre du cristallin. Cette zone est placée, en général, entre des couches transparentes et disposées de telle façon que si la pupille est.normalement 'dilatée, ses bords ne dépassent pas l'opacité, et la vision est nulle alors, comme si le cristallin était entièrement cataracte; si au contraire elle est assez dilatée pour que ses bords dépassent l'opacité, les rayons lumineux traversent les parties périphériques qui sont transparentes, et la vision s'effectue plus ou moins nettement. On comprend dèslors l'importance, dans cette variété de cataracte, des mydriatiques et de l'iridectomie comme moyens provisoires de traitement,

2° La cataracte pointillée est caractérisée, comme son nom l'indique, par de petits points opaques, bleuâtres, disséminés, qui sont généralement rapprochés des pôles antérieur et postérieur.

Cataracte traumatique. — La blessure du globe oculaire, par un instrument piquant ou tranchant, la présence dans l'œil d'un corps étranger, d'une simple contusion, sans même que le traumatisme ait porté directement sur le cristallin, sans que la capsule soit ouverte et sans que les tuniques externes de l'œil aient été déchirées, telles sont quelques-unes des causes de la cataracte traumatique : mais c'est là ce qui arrive le plus rarement.

Le plus souvent, en effet, la cataracte traumatique succède à une déchirure de la capsule. Si cette déchirure est très-petite, il en résulte seulement une légère opacification limitée sur un point très-

peu étendu; la capsule se cicatrise, la cataracte s'arrête et finit par disparaître complètement. Mais ce sont là des cas exceptionnels. Le plus habituellement la capsule est assez largement ouverte pour que le cristallin se trouve en contact avec l'humeur aqueuse, s'en infiltre, se gonfle, agrandit encore l'ouverture et s'opacifie. La plaie de la capsule donne parfois issue à des fragments du cristallin qui offrent l'aspect de grumeaux d'amidon cuit. Ces fragments occupent la chambre antérieure, quelquefois ils se détachent complètement de la lentille et tombent entre la cornée et l'iris, qu'ils irritent par leur contact. L'iris ainsi comprimé par ces fragments ou par le cristallin lui-même s'hypertrophie, s'altère, se décolore ; la pupille devient irrégulière, frangée et adhérente à la capsule, et des symptômes d'irido-choroïdite ou de glaucome, ou même des accidents plus graves dont nous avons parlé à l'occasion des corps étrangers du globe oculaire, ne lardent pas généralement à venir compliquer ceux de la cataracte elle-même. Dans la marche de la cataracte traumatique, l'âge des malades est d'une grande importance. En effet, tandis que chez les enfants les choses se passent assez bien en général, dans un âge avancé, au contraire, il se fait facilement des adhérences avec l'iris, et il se forme une cataracte siliqueuse adhérente dont la guérison ne peut s'obtenir que par l'extraction. Encore celle-ci doitelle être pratiquée assez tôt pour prévenir l'irido-choroïdite, la cvclite et l'ophthalmie sympathique qu'entraîne souvent cette variété de cataracte.

Lorsqu'il y a un corps étranger, le chirurgien doit l'extraire avec le cristallin afin de prévenir ces mêmes accidents.

Cataracte diabétique. ■ — La cataracte diabétique survient presque toujours dans les dernières périodes du diabète et en aggrave le pronostic.

Anatomiquement, c'est une variété de cataracte molle occupant d'abord la face postérieure du cristallin, allant de la périphérie au centre, et finissant par envahir al lentille tout entière. On l'attribue à un défaut d'éléments nutritifs dans les liquides de l'œil, résultant de l'appauvrissement du liquide nutritif dans tout l'organisme.

Elle se développe rapidement et peut devenir complète en quelques semaines. Elle présente ceci de particulier qu'elle peut se modifier avec l'état général des malades.

Cataracte album inurique. — La cataracte albuminurique est assez rare. Elle coïncide souvent avec une rétinite de même origine (voy. Rétinite albuminurique). Elle est, de même que la précédente, le résultat d'une altération des liquides nutritifs de l'économie. Sa marche est également très-rapide.

Traitement. — On a souvent cherché par des moyens médicaux à

rendre au cristallin opacifié sa transparence. Par malheur, tous les médicaments vantés, depuis les temps les plus reculés jusqu'à nos jours, à titre de spécifiques, ont échoue, et nous pouvons dire que, sauf pour quelques cas déterminés de cataractes traumatique et diabétique, il est démontré par l'anatomie pathologique qu'ils n'ont aucune action. En etl'et, s'il est vrai de dire que les mercuriaux, les antiphlogistiqucs et les révulsifs appliqués à la nuque, à la tempe, ou autour de l'orbite ont donné de bons résultats dans les cataractes d'origine traumatique, et que le traitement général applicable au diabète modifie avantageusement les cataractes diabétiques, pour toute autre espèce de cataracte le traitement chirurgical est seul applicable. Toutefois on peut, dans certains cas, à l'aide des mydriatiques et de l'iridectomie, retarder l'opération radicale.

Traitement chirurgical. — Avant de faire connaître les nombreux procédés qui ont été imaginés pour l'opération de la cataracte, nous présenterons quelques considérations générales qu'il est utile de bien connaître.

Le premier soin du chirurgien, en présence d'une cataracte, doit être de se rendre compte de l'état général du malade et des fonctions visuelles de l'œil qui en est atteint. Il examinera donc cet œil au point de vue des complications et surtout des altérations des membranes profondes qui peuvent accompagner la cataracte. L'état de la vision doit être l'objet de la plus grande attention. Un œil atteint de cataracte, mais normal d'ailleurs, distingue la lumière d'une lampe à k ou 5 mètres de distance. En même temps le champ visuel doit rester libre. Sinon, il est atteint d'une autre affection qu'il importe de déterminer. Or, s'il résulte d'un examen approfondi des différentes parties de l'œil que la vision ne saurait être améliorée malgré la suppression de la cataracte, l'opération devient inutile.

Faut-il opérer un œil atteint de cataracte lorsque l'autre est sain ? Quelques chirurgiens répondent par l'affirmative, pourvu toutefois que l'opération ait, autant que possible, chance d'être suivie de succès. Il n'en est plus de même lorsque les deux yeux sont atteints, l'un complètement, l'autre incomplètement. Il ne faut pas attendre pour opérer que le malade soit devenu tout à fait aveugle.

Doit-on opérer les deux yeux à la fois? Il n'y a pas d'inconvénient sérieux à se soumettre, à cet égard, au désir du malade. Cependant nous préférons, en général, opérer les deux yeux dans deux séances distinctes, surtout lorsque la cataracte est compliquée.

Faut-il attendre la maturité complète de la cataracte pour l'opérer ? Oui, à moins que la maturité complète ne se fasse attendre trop longtemps. C'est alors sur l'état de la vision qu'il faut se baser pour la conduite à tenir.

La cataracte congénitale doit être opérée de bonne heure, afin de prévenir le strabisme et le nystagmus qui s'observent fréquemment à sa suite chez les enfants.

Doit-on endormir les malades? Les opinions sur ce point sont partagées. Nous pensons qu'il ne faut pas refuser à ceux qui l'exigent de les endormir; mais lorsqu'ils ne le demandent pas, l'opération n'étant que très-peu douloureuse, nous préférons opérer les malades assis et par conséquent non-endormis, parce qu'on ne peut jamais savoir d'avance si le chloroforme ne donnera pas lieu ultérieurement à des vomissements dont les efforts pourraient compromettre le succès de Topération.

Méthodes opératoires. — Un très-grand nombre de procédés ont été imaginés pour le traitement de la cataracte; on peut les rapporter à trois méthodes principales : 1° le déplacement; 2° la discision; 3° Y extraction.

1° Déplacement. — Cette méthode a pour but de déplacer dans sa totalité le cristallin cataracte, afin de l'éloigner du champ pupillaire.

Depuis les grands progrès apportés dans ces dernières années au traitement chirurgical de la cataracte, cette méthode a été presque complètement abandonnée, et n'offre aujourd'hui qu'un intérêt historique.

La méthode de déplacement de la cataracte remonte aux temps les plus reculés, mais ce fut Celse qui, le premier, en donna une description complète. Heister (1770), Ravaton (1776), Louis (1789), Ferrein et beaucoup d'opérateurs jusqu'à nos jours apportèrent des perfectionnements dans le manuel opératoire. Cette méthode comprend deux procédés : l'abaissement et la réclinaison.

L'abaissement ou la dépression consiste à déprimer le cristallin cataracte de haut en bas, dans la direction verticale, jusqu'au-dessous du niveau de la pupille , et à le faire glisser sur le corps ciliaire, de façon que sa face antérieure regarde en avant et un peu en bas. Nous n'insisterons pas davantage sur ce procédé aujourd'hui abandonné à cause des nombreux inconvénients qu'il présente, en particulier de la facilité avec laquelle, le cristallin remonte dans le champ pupillaire, et de la compression qu'il finit par exercer sur la rétine.

La réclinaison consiste à renverser le cristallin en arrière, de telle sorte que sa face antérieure regarde en haut et un peu en arrière. C'est le seul procédé de déplacement qui soit encore actuellement employé par quelques chirurgiens. Elle se fait à travers la cornée (À-t?ratonyxis) ou à travers la sclérotique (scleroticonyxis).

Réclinaison à travers la cornée. — Une aiguille à lame très-petite et à faible courbure est introduite, le manche en bas, la pointe en arrière, par le centre même de la cornée, de telle sorte que sa concavité soit

appliquée sur la face antérieure de la cataracte, près de sou bord supérieur. Par des mouvements de pression imprimés à l'aiguille, de telle sorte que son manche soit appliqué sur le front, le chirurgien désenchâsse le cristallin et le couche sur sa face postérieure devenue inférieure.

Réclinaison à travers la sclérotique ou Procédé de M. Desprès (de Saint - Quentin). — Les instruments nécessaires pour cette opération sont des écarteurs ou un blépharostat, une pince à fixation et une aiguille à cataracte. Le malade étant assis en face du jour, la tête solidement maintenue, les paupières suffisamment écartées à l'aide des rétracteurs ou du blépharostat, le chirurgien saisit, avec la pince fixatrice, au côté interne de la cornée, un large pli de la conjonctive. Ces mesures préliminaires étant prises, il commence l'opération qui comprend quatre temps : pour plus de clarté, nous supposerons qu'il s'agit de l'œil gauche : dans un premier temps le chirurgien, tenant l'aiguille de la main droite comme une plume à écrire, entre le pouce et l'index, et prenant son point d'appui avec les autres doigts sur la pommette du malade, l'introduit à 3 ou h millimètres du bord externe de la cornée parallèlement au diamètre transversal de celte membrane et à 1 millimètre audessous, le manche abaissé et la convexité dirigée en haut; il l'enfonce de 8 millimètres environ, dans la direction du centre de l'humeur vitrée. Cette aiguille ne doit, autant que possible, atteindre ni les procès ciliaires,ni les branches de l'artère ciliaire longue, ni le cristallin, ni les vaisseaux choroïdiens. Dans le second temps, il fait subir à l'aiguille un double mouvement; il lui imprime d'abord un quart de révolution sur son axe, de façon à en tourner la concavité en avant et la convexité en arrière, puis il incline le manche vers la tempe, de façon à ramener la pointe un peu en avant, vers la face postérieure du cristallin. Là il promène verticalement la pointe plusieurs fois sur la cristalloïde postérieure, afin de la diviser largement et d'y pratiquer une ouverture assez large pour livrer passage au cristallin. Dans le troisième temps, il ramène l'aiguille dans la chambre postérieure, au devant du cristallin, en la faisant passer soit par dessus son bord supérieur, soit par dessous son bord inférieur; il divise la capsule antérieure par des mouvements verticaux imprimés à l'aiguille, afin de pouvoir désenchâsser la lentille et la pousser loin de l'iris. Enfin dans le quatrième temps, il porte l'aiguille près du bord supérieur de la pupille, déchire davantage la cristalloïde, puis, l'appliquant par sa pointe à 1 millimètre au-dessus du diamètre transverse du cristallin, il l'appuie par sa face concave contre la cataracte pour la faire pivoter en arrière et sur son axe (fig. 117), la faire tomber dans l'humeur vitrée et l'y maintenir en bas, en arrière et un peu en dehors, jusqu'à ce qu'elle ne remonte plus dans le champ pupillaire. Une fois

35i AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION.

qu'il s'est bien assuré qu'elle ne remonte plus dans le champ de la pupille, il imprime à l'aiguille un mouvement de rotation de façon à la dégager du cristallin et la retire comme il l'a introduite.

La réclinaison a donné entre les mains de chirurgiens habiles d'assez bons résultats, mais elle n'est plus employée aujourd'hui que dans des cas très-rares, lorsque par exemple le globe de l'oeil est petit et très-

Fig. 117.

Abaissement de la cataracte.

3 4. Doigts de la main gauche de l'aide. — 5, 6. Doigts de la main droite du chirurgien. — 2. Laine posée à plat, par sa concavité sur la face antérieure du cristallin. — C. Iris. — D. Parties supérieures de la pupille débarrassée du cristallin.

enfoncé dans l'orbite, conditions qui rendent difficilement applicable la méthode par extraction, ou bien lorsque l'autre œil a été opéré par l'extraction et a été perdu par suite d'une hémorrhagie interne ou de tout autre accident indépendant de l'opérateur.

2° Discision. — On nomme procédé par broiement ou discision, celui qui consiste à broyer le cristallin et procédé par lacération ou par résolution celui qui consiste à diviser la capsule assez largement pour permettre à l'humeur aqueuse d'arriver jusqu'au cristallin laissé en place et d'en provoquer la dissolution.

Cette opération se fait à l'aide d'une aiguille spéciale, droite et tranchante, celle-ci offre, à son dos, un biseau qui occupe le quart de sa longueur; les trois autres quarts ont la forme du tranchant d'un couteau ; la pointe est très-acérée et tranchante des deux côtés.

D'autres chirurgiens préfèrent le petit couteau d'Isaac Hays analogue au couteau à iris.

La discision de la cataracte se fait par la sclérotique ou par la cornée.

Par la sclérotique, l'aiguille est introduite comme pour le déplace-

ment; puis on lui fait subir un quart de révolution sur son axe, de telle façon que ses faces regardent l'une en avant, l'autre en arrière. Portant ensuite le manche en arrière vers la tempe et la pointe en avant, le chirurgien la pousse doucement dans celte direction de telle sorte que la pointe, dans la chambre postérieure, arrive au niveau du centre du cristallin (lig. 118); il divise légèrement alors la capsule

Fie. 118.

Aiguille introduite en avant du cristallin.

antérieure par une ou plusieurs incisions transversales ou croisées. Si l'on veut se contenter d'une simple lacération, l'opération est terminée. Si, au contraire, on pratique la discision de la cataracte, on divise le cristallin en plusieurs fragments qu'on pousse ensuite dans la chambre antérieure.

Si, au lieu de l'aiguille, on se sert du couteau de Hays, on l'introduit de la même manière, le dos tourné en avant et le tranchant en arrière : il se trouve ainsi au niveau du diamètre horizontal du cristallin que l'on divise, à plusieurs reprises, en retirant l'instrument et en le poussant légèrement contre la face antérieure de la capsule.

Pour faire la discision par la cornée, on se sert d'une aiguille à lame moins large et à tige plus forte que l'on introduit très-obliquement entre le bord de la cornée et le bord de la pupille largement dilatée : l'instrument introduit à plat est ensuite tourné de champ.

Bowman a imaginé pour cette opération une aiguille à arrêt, fort étroite, dont le tranchant n'excède pas un millimètre. A un centimètre de la pointe, la tige présente brusquement une épaisseur double, de telle sorte que le col de l'aiguille ferme hermétiquement la plaie, s'oppose ainsi à l'écoulement de l'humeur aqueuse et qu'il est impossible que l'instrument s'enfonce trop profondément dans l'œil.

La discision de la cataracte, au lieu d'être pratiquée en une seule séance, peut être renouvelée à plusieurs reprises, en laissant quelque temps d'intervalle entre chaque opération. Il faut avoir soin, pendant ce temps, de maintenir la pupille dilatée à l'aide de l'atropine. Toutefois, lorsque la cataracte est molle, elle peut se résorber après une seule lacération dans l'espace de trente à quarante jours. Aussi cette

opération est-elle surtout indiquée dans les cas de cataractes molles.

Lorsque les masses fragmentées du cristallin exercent une compression fâcheuse sur l'iris, il est indiqué de pratiquer une irideclomie. De Grael'e conseille même, dans ces cas, de la pratiquer avant la discision, comme opération préventive (discision combinée).

La discision de la cataracte, bien qu'étant généralement bénigne, peut être suivie de quelques accidents. L'iris peut être blessé, soit par suite d'une fausse manœuvre, soit par suite d'une brusque contraction de la pupille, l'humeur aqueuse sortir facilement, entraînant la propulsion en avant du cristallin dépouillé de sa capsule; la coi née comme l'iris s'enflammer, ce qui est fort rare; parfois une inflammation suppurative de la chambre antérieure se déclarer et s'étendre dans l'œil tout entier. Aussitôt après l'opération, le cristallin peut devenir le siège d'un gonflement qui augmente la pression intra-oculaire et donne lieu à des phénomènes glaucomateux. Plus rarement enfin, il se fait des adhérences entre l'iris et la plaie de la cornée. Le chirurgien, quand il les observe, devra donc remédier au plus vite à ces accidents par les moyens que nous avons fait connaître (voy. blessure de l'iris, i?isis, kératite, phlegmon de l 'œil, glaucome, etc.).

3° Extraction. — Cette opération, comme son nom l'indique, consiste à donner issue au cristallin à travers une ouverture pratiquée dans la partie accessible de la coque oculaire. C'est à David (1848) que revient l'honneur d'avoir décrit le premier procédé classique qui consistait à faire l'extraction à travers une incision semi-circulaire de la cornée. Son procédé a reçu depuis des modifications plus ou moins avantageuses qu'il est bon de faire connaître, de telle sorte que pour donner plus de clarté à notre description, nous exposerons successivement les trois principales méthodes d'extraction, qui sont : 1° l'extraction à grand lambeau ou méthode de Daviel ; 2° l'extraction linéaire; 3° l'extraction à petit lambeau.

A. — Extraction à grand lambeau ou Méthode de Daviel. — Cette méthode. consiste à extraire le cristallin à travers une incision demicirculaire de l'a cornée ou de la sclérotique ou des deux membranes à la fois, pratiquée obliquement soit à la partie supérieure, soit à la partie inférieure.

Suivant que la cornée est incisée en haut ou en bas, on dit que la kératotomie est supérieure ou inférieure.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : un couteau à cataracte (fig. 119), un kystitome-curette (fig. 120) et un ophthalmostat (fig. 121).

Si le malade est endormi, il doit être opéré couché, sinon, il doit être assis, la tête appuyée contre la poitrine de l'aide chargé d'écarter les paupières. Dans ce dernier cas, l'opérateur, à moins qu'il ne soit

ambidextre, doit se placer devant le malade pour opérer l'œil gauche et derrière pour opérer l'œil droit.

Nous supposerons le malade assis et opéré de l'œil gauche.

L'aide qui écarte les paupières doit en môme temps exercer une

Fig. 119. — Couteau à cataracte (lame de Béer/

Fig. 121. — Ophthalmostat de Nélaton.

Fig. 120. — Kystitome-curette de Desmarres.

B. Crochet que l'on fait rentrer à volonté au moyen de la pédalle C. — D. Curette dont le crochet

est rentré.

légère pression sur le globe oculaire. La pupille ayant été préalablement dilatée par l'atropine, le chirurgien, debout ou assis sur une chaise haute devant le malade, tient de la main gauche le fixateur qu'il applique, au côté interne de l'œil, un peu au-dessus du diamètre transversal de la cornée, puis il tient le couteau de la main droite entre le médius, l'index et le pouce. Alors commence l'opération qui se compose de trois temps :

Premier temps. — Le premier temps consiste dans la section du lambeau. L'opérateur introduit la pointe du couteau dans la cornée, du côté de la tempe, à un demi-millimètre de la sclérotique et l'enfonce parallèlement à l'iris vers le point diamétralement opposé de la cornée

de façon à la faire ressortir en ce point; la section de la cornée est achevée par un simple mouvement de progression du couteau dont le manche doit être tenu un peu en arrière afin que la pointe puisse passer par dessus le nez (fig. 122). Une fois la section terminée, on

FiG. 122. — Opération de la cataracte par extraction; kératotomie supérieure ; formation du lambeau.

enlève le fixateur et l'on recommande au malade de fermer les paupières comme s'il dormait.

Deuxième temps. — Dans le deuxième temps on procède à Y ouverture de la capsule cristalline. Pour l'atteindre, le chirurgien, abaissant la paupière inférieure avec la main gauche, tandis qu'un aide relève la paupière supérieure, glisse doucement le kystitome au-dessous du lambeau cornéen, de façon que sa convexité soit tournée du côté de la pupille, jusqu'à son arrivée dans le champ pupillaire. Arrivé en facede la capsule, il fait exécuter à l'instrument un quart de révolution sur son axe, de façon à diriger la pointe en arrière. A ce moment, l'aide presse légèrement sur le globe de l'œil, de telle sorte que le cristallin vienne, pour ainsi dire, au devant de l'instrument; la capsule est alors incisée en différents sens et on est prévenu qu'elle est ouverte par une sensation de résistance vaincue. Il importe que cette ouverture de la capsule soit large. En retirant le kystitome, il faut avoir soin de retourner sa pointe en avant et de longer plutôt la face postérieure de la cornée que l'iris dont la blessure pourrait donner lieu à des accidents fâcheux, entre autres à un épanchement de sang dans les chambres de l'œil.

Troisième temps. — Il consiste dans la sortie du cristallin. Quelquefois une légère pression sur le globe de l'œil suffit pour faire sortir la lentille aussitôt après l'ouverture de la cristalloïde. Mais il vaut mieux laisser reposer l'œil pendant quelque temps, puis écarter de nouveau les paupières, et avec le dos de sa curette de Daviel exercer sur l'œil une pression légère, mais continue, en recommandant au malade de regarder en bas ou en haut suivant que la kératotomie est supérieure ou inférieure. On voit alors le cristallin franchir la pupille, s'avancer dans la chambre antérieure et sortir par l'ouverture cornéenne. S'il ne sortait, pas facilement de lui-même, on faciliterait la sortie par de légères frictions exercées sur le globe par l'intermédiaire de la paupière supérieure.

L'opération est alors terminée. Toutefois, avant de procéder au pansement, il importe de s'assurer s'il ne reste aucune parcelle dans la chambre postérieure ou entre les lèvres de la plaie, auquel cas il faudrait de nouveau exercer sur l'œil une légère pression ou même extraire ces parcelles à l'aide d'une curette appropriée.

Le pansement consiste dans l'occlusion de l'œil à l'aide d'un linge fin appliqué sur les paupières et recouvert de légers plumasseaux de charpie qu'on maintient à l'aide d'une bande de flanelle peu serrée. Il faut ensuite recommander au malade le repos le plus absolu dans une chambre obscure.

Quelques modifications ont été apportées à la méthode de Daviel. Nous nous contenterons de signaler celle qui consiste à pratiquer, soit avant (Mooren), soit en même temps (Jacobson), l'excision de l'iris pour faciliter la sortie du cristallin et prévenir l'inflammation consécutive (voy. iridectomie).

B. — Extraction linéaire. — Afin d'éviter certains inconvénients de l'opération de Daviel, tels que la difficulté de la coaptation des lèvres d'une plaie aussi étendue, l'inflammation et même la suppuration ou la gangrène de cette membrane, Gibson, en 1810, eut l'idée de faire sortir les fragments du cristallin, antérieurement divisé, par une incision rectiligne de la cornée. Cette méthode, bientôt abandonnée tomba dans l'oubli parce qu'elle n'était applicable qu'à l'extraction de cataractes molles. Mais plusieurs chirurgiens, de Graefe, entre autres, reprirent,- dans ces derniers temps, l'opération de Gibson en lui faisant subir certaines modifications qui permettent de l'appliquer à l'extraction de cataractes dures et volumineuses. Ces modifications sont, d'une part, l'emploi de curettes spéciales et, d'autre part, l'adjonction de l'iridectomie. Nous distinguerons donc les procédés ^extraction linéaire simple et les procédés d'extraction linéaire avec iridectomie.

I. — Extraction linéaire simple. — Cette méthode comprend trois

procédés principaux : 1° le procédé vertico-latéral de de Graefe; 2° le procédé transversal de Kuchler ; 3° notre procédé curviligne.

Le procédé vertico-latéral consiste : 1° à inciser la cornée au moyen d'un couteau lancéolaire droit qu'on applique au côté temporal de la cornée, sur son diamètre horizontal, à un millimètre de distance de la sclérotique, de telle sorte que l'un des tranchants regarde en haut, l'autre en bas, que la pointe soit dirigée vers le centre du globe, et le

FiG. 123 . — Extraction linéaire.

Premier temps : ponction de la corne'e.

manche porté vers la tempe afin d'éviter de blesser la capsule (fig. 123); 2° à diviser largement la capsule à l'aide d'un kystitome introduit par l'ouverture cornéenne; 3° à faciliter la sortie du cristallin par une légère pression exercée sur l'une des lèvres de la plaie

Fig. 12a.

Extraction linéaire.

Troisième temps : la capsule a été' ouverte par un kystitome ou crochet introduit dans la plaie de la corne'e. La curette 1 presse sur la sclérotique, afin de rendre la plaie de la cornée béante, tandis que le doigt de l'opérateur presse doucement sur l'œil.

cornéenne à l'aide d'une curette de Daviel, en même temps qu'on presse doucement sur le globe de l'œil avec la pince fixatrice (fig. 126).

Ce procédé n'est applicable qu'aux cataractes molles.

Le procédé transversal consiste dans l'extraction de la cataracte à travers une incision de la cornée comprenant tout le diamètre transversal de cette membrane. Il diffère du précédent en ce que, dans le premier temps, un couteau droit est appliqué par sa pointe, le dos en

arrière, sur l'extrémité externe du diamètre transversal de la cornée et poussé, d'un seul coup, à travers la chambre antérieure jusqu'à l'extrémité interne de ce même diamètre; puis par des mouvements de va-et-vient, on pratique dans la cornée une incision à pic, nette, comprenant toute retendue du diamètre transversal; les deux autres temps sont les mêmes que dans le procédé vertico-latéral.

Le procédé curviligne que j'ai imaginé pour tourner les difficultés de la section linéaire a pour but de remplir trois conditions :

1° Mettre la face antérieure de l'iris à l'abri du tranchant du couteau;

2° Rendre impossible l'issue de l'humeur aqueuse pendant la ponction et la contre-ponction ;

3° Supprimer le mouvement de scie tout en permettant de tailler un petit lambeau.

Pour répondre aux deux premières, nous avons fait construire une aiguille destinée à faire la ponction et la contre-ponction (fig. 125). Son extrémité pointue se termine en fer de lance. Sa tige est pourvue d'un arrêt du côté opposé. Une rainure est creusée dans toute sa longueur.

L'extrémité de la pointe -doit dépasser de 2 millimètres au moins le bord de la cornée ; 1 millimètre appartient à la pointe lancéolée, un autre à l'extrémité libre de la rainure. Du côté de celle-ci, une petite croix parfaitement visible est gravée sur le manche de l'instrument. Elle montre à l'opérateur de quel côté se trouve la rainure et lui évite toute recherche. Pour n'être pas gêné dans l'introduction, on peut au besoin couder l'instrument du côté du manche.

Le couteau est assez semblable à celui dont M. de Graefe se sert sans conducteur (fig. 126), Il est taillé en biseau et courbe sur le plat. Sa lame présente une forme intermédiaire entre celle du couteau droit de de Graefe est celle du couteau triangulaire de Béer. Le bord inférieur qui doit s'engager dans la rainure est rectiligne, le bord supérieur bien qu'un peu allongé 'est au contraire convexe en approchant du manche. C'est lui qui est tranchant et coupe la cornée. Le bord inférieur du couteau doit dépasser de 0ra,002 du grand diamètre de cette membrane. Des deux faces de l'instrument, l'une est concave, l'autre convexe.

La première regarde en avant, et c'est sur le degré de concavité qu'est fondé le mode d'action de l'instrument. Cette concavité de la face supérieure de la lame doit être en rapport avec celle de la face postérieure de la cornée ; de même que la concavité de la face inférieure correspond à celle de la face antérieure de la cornée. Cette lame forme avec la tige et le manche qui la soutiennent, un angle obtus du côté du bord tranchant. Le manche est prismatique et pré-

sente, comme celui de l'aiguille, de petites croix dont j'ai déjà indiqué l'usage. De cette façon, la courbure du lambeau est déterminée d'avance.

Fig. 125. — Canule conductrice. FiG. 126. — Couteaux courbes sur le plat.

Voyons maintenant quel est le manuel opératoire. Nous supposons qu'il s'agit de la kératotomie inférieure par exemple.

Au moyen des rétracteurs ordinaires, un aide maintient la paupière supérieure élevée ; un autre placé sur les côtés du malade écarte de même la paupière inférieure. Un troisième aide, bien exercé, saisit

MALADIES DU CïllSTA LI.IN. 363

avec la pince ordinaire un pli de la conjonctive à ()n',0025 environ du bord interne de la cornée.

Ces précautions prises, on introduit l'aiguille (fig. 125), en la saisissant comme une plume à écrire, au moyen des trois premiers doigts; l'auriculaire prenant son point d'appui sur la pommette correspondante.

La pointe du couteau est engagée dans la rainure de l'aiguille introduite à l'avance. Elle est dirigée de manière à ce qu'elle glisse sans difficulté dans la rainure, tandis (pie le bord tranebant taille son petit lambeau. Il suffit, pour faire la section, de pousser le couteau directement, comme dans le procédé à grand lambeau. Le mouvement de scie disparaît, l'humeur aqueuse ne s'écoule plus pendant la ponction et la contre-ponction, parce que les ouvertures faites par l'aiguille sont ponctiformes et beaucoup trop petites pour donner passage au liquide. Elles sont d'ailleurs obtenues par l'aiguille elle-même. L'iris ne peut être blessé par la pointe du couteau puisque celui-ci glisse continuellement dans la rainure (voy. Clinique de Vhôpital Saint- Louis, t. I, fasc. 11.)

2° Extraction linéaire avec iridectomie . — Plusieurs procédés d'extraction linéaire avec iridectomie ont été successivement préconisés puis abandonnés jusqu'à ce que de Graefe apportant, dans cette méthode, d'importantes modifications en ait rendu l'application trèsfacile.

Nous renverrons aux traités spéciaux pour la description des premiers procédés de de Graefe, de Waldau, de Schuff, de Critehett, etc., et nous nous contenterons ici de décrire l'opération de de Graefe, désignée sous le nom d'extraction linéaire périphérique ou scléro-kératique.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : un couteau linéaire de 32 millimètres de longueur, de 2 de largeur (fig. 127), une pince fixatrice (fig. 131), un écarteur spécial (fig. 130); un kystitome droit ou coudé à lame très-courte et très-acérée (fig. 128); une curette un peu plus large et plus profonde que celle de Daviel (fig. 129) et une palette, sorte de plaque ovale à grand diamètre transversal et quelque peu excavée, des pinces courbes et des ciseaux courbes.

L'opération se compose de quatre temps :

Dans un premier temps, il s'agit d'inciser la cornée. Tout d'abord le chirurgien fixe le globe de l'œil en saisissant avec la pince un pli conjonctival au-dessous et un peu au-devant du bord inférieur de la cornée, il introduit ensuite le couteau linéaire, le tranchant tourné en haut, à 1 millimètre et demi du bord de la selérolique et à 2 millimètres au-dessous de la tangente au sommet de la cornée, de façon à pénétrer dans la chambre antérieure, par sa périphérie; il conduit d'abord le couteau vers la partie inférieure de la cornée, puis ra-

mène la pointe de bas en haut jusque sur le bord sclérotical dans un point symétriquement opposé à celui de la ponction ; il pousse l'instrument dans cette direction pour traverser la sclérotique de dedans

FiG. 128. — Kystitome.

Fig. 129. — Currette.

Fig. 130. — Ecarteur à ressort.

Fig. 127 —Couteau de de Graefe.

Fig. 131. — Pince à fixer de de Graefe.

en dehors. Il incline alors le couteau en avant de manière à former avec le plan de l'iris un angle de 20 degrés environ puis, par des mouvements de va-et-vient, sectionne la partie intermédiaire à la ponction et à la contre-ponction. Il obtient ainsi une section qui a une obliquité de U5 degrés environ par rapport au méridien horizontal de l'œil.

Le second lemps consiste il pratiquer Virideclomie. Lorsque la kératotomie est terminée, l'iris mis à nu au niveau de son insertion, vient faire saillie, sous forme de bourrelet, entre les lèvres de la plaie; cette hernie de l'iris est souvent recouverte par un lambeau de la conjonctive qui doit être rabattu à l'aide d'une petite pince. L'iris est alors saisi entre des pinces à un millimètre environ de l'angle temporal de la plaie, puis excisé avec des ciseaux courbes ou droits, en allant de l'angle temporal à l'angle nasal, de façon qu'il ne reste aucune partie d'iris engagée dans le§ angles de la plaie.

Le troisième temps a -pour but l'incision de la capsule. Aussilôtaprès l'iridectomie, le chirurgien introduit doucement un kystilome coudé, à lame très-courte pour inciser la cristalloïde, comme nous l'avons indiqué plus haut. Beaucoup d'autres instruments ont été imaginés pour faciliter ce temps de l'opération, tels que le crochet de Weber, la pince-kystitome de Wecker, la griffe de Penin, dont on trouvera la description et le dessin dans les traités spéciaux.

Enfin, dans le quatrième temps, on procède à l'expulsion du cristallin en exerçant de légères pressions avec la curette sur la partie inférieure du globe.

Lorsque le cristallin est sorti, il faut s'assurer qu'il ne reste plus aucun fragment de substance corticale dans la pupille; dans ce but, on ferme les paupières, on laisse l'humeur aqueuse se reproduire et l'on exerce, à travers les voiles palpébraux, de légères frictions sur le globe de l'œil; on parvient ainsi à réunir vers le centre de la pupille les débris corticaux qui auraient pu se cacher derrière l'iris; puis, les paupières étant rouvertes, on fait sortir facilement ces débris en exerçant, avec la curette, de légères pressions sur le globe oculaire. On répète plusieurs fois cette opération et, dans les cas où on ne réussirait pas ainsi à tout faire sortir, on introduirait la curetle elle-même dans la pupille pour y chercher tous ces débris dont la présence pourrait entraîner, par la suite, des accidents fâcheux. On s'occupe ensuite d'empêcher l'enclavement du bord de l'iris excisé et on procède au pansement et aux seins consécutifs comme après l'extraction à grand lambeau.

C. — Extraction à petit lambeau. — Cette méthode tient le milieu entre l'extraction à grand lambeau et l'incision linéaire. Elle consiste à faire sortir le cristallin à travers une section kératique moins vaste et moins excentrique que l'incision semi-lunaire. Dans ce but, Liebreich fait une incision à très-petite courbure, à la partie inférieure de la cornée, qui empiète à ses deux extrémités sur la sclérotique; il obtient ainsi la sortie du cristallin sans iridectomie. Lebrun emploie un procédé, auquel il donne le nom d'extraction à petit lambeau médian et qui consiste, en effet, dans la formation d'un petit lambeau taillé

dans la partie moyenne du segment supérieur de la cornée. Dans ce procédé, il est également inutile de pratiquer l'iridectomie,

Choix de la méthode. — Le choix de la méthode opératoire varie suivant l'âge des malades, la variété et la consistance de la cataracte. Mais la consistance du cristallin opaque étant habituellement en rapport avec l'âge des malades, c'est principalement sur ce dernier que nous nous baserons pour fixer le choix du procédé opératoire.

La cataracte congénitale ou celle qui survient dans les premières années de la vie, peut, comme nous l'avons vu, revêtir des formes trèsvariées. La conduite à tenir, au point de vue du traitement, diffère surtout suivant que cette cataracte estpointillée, zonulaire ou laiteuse. Dans le premier cas, la cataracte devenant toujours complète, il faut opérer et c'est à la discision qu'il faut avoir recours. Dans le second cas, lorsque la cataracte est très-limitée, peu opaque, complètement staiionnaire, la vision de malade est suffisante, il n'y a pas lieu d'opérer; il suffit de recourir à l'emploi des mydriatiques ou à l'iridectomie (de Graefe). Si, au contraire, la cataracte.zonulaire est étendue et suit une marche progressive, il faut pratiquer la discision. Enfin lorsque le cristallin est complètement ramolli, que l'opacité est blanche, laiteuse, il faut également recourir à la discision. Dans les cas où l'opacité envahit la capsule elle-même, c'est à l'extraction qu'il faut avoir recours.

Les cataractes que l'on observe dans l'âge adulte, jusqu'à trente ans environ, sont habituellement des cataractes corticales arrivant assez rapidement à la maturité; c'est par la discision ou même encore par l'extraction linéaire simple que ces cataractes doivent être opérées.

Les cataractes mixtes, c'est-à-dire corticales et nucléaires, que l'on observe au delà de trente ans, doivent être opérées par L'extraction, Quant à la cataracte sénile,qui est de beaucoup la plus fréquente et dont le traitement doit surtout intéresser le praticien, c'est également par l'extraction qu'elle doit être opérée. Mais à quel procédé d'extraction faut-il donner la préférence? C'est là une question qui adonné lieu à de nombreuses discussions de la part des chirurgiens. Les uns préfèrent l'extraction à lambeau, se basant sur ce que cette méthode, quand elle réussit, procure des résultats complètement satisfaisants; les autres donnent au contraire la préférence à l'extraction linéaire avec iridectomie ou au procédé de de Graefe comme étant celui qui permet d'obtenir le plus grand nombre de succès.

Quant à nous, nous choisissons habituellement la méthode à lambeau, avec les modifications que nous y avons apportées. Ce procédé auquel nous avons donné le nom de curviligne nous a jusqu'ici donné d'assez bons résultats pour que nous lui donnions la préférence. Il résulte de ce qui précède, que sur les trois méthodes opératoires

que nous avons fait connaître, deux seules sont employées aujourd'hui par les chirurgiens, la discision et l'extraction. Quant à la méthode de l'abaissement elle est presque complètement abandonnée et n'offre plus guère aujourd'hui qu'un intérêt historique.

B. — Cataractes capsulaires.

On donne le nom de cataractes capsulaires ou fausses, par opposition aux cataractes lenticulaires auxquelles on donne le nom de vraies, aux opacités qui résultent du dépôt de produits morbides à la surface antérieure de la cristalloïde.

Anatomiquement, on dislingue ces cataractes en pseudo-membraneuse pigmentaire et phosphatique.

La cataracte pseudo-membraneuse est constituée par un dépôt, sur la capsule, de lymphe plastique qui se charge fréquemment de granulations graisseuses ou d'incrustations calcaires ; la cataracte pigmentaire, par un dépôt de pigment uvèen et la cataracte phosphatique, par un dépôt de phosphate ou de carbonate de chaux en forme de points ou taches isolées, jaunâtres, ou de figures plus ou moins régulières.

La cataracte capsulaire succède généralement à des iritis; elle varie suivant que ces dernières ont déterminé on non des adhérences définitives entre l'iris et la capsule du cristallin. Dans le premier cas (cataracte capsulaire adhérente), l'opacité est le résultat de. l'adhérence elle-même; dans le second cas (cataracte capsulaire non adhérente), elle est constituée par les traces qu'ont laissées d'anciennes adhérences qui ont pu être rompues par la dilatation artificielle de la pupille.

Les symptômes diffèrent peu suivant ces diverses variétés : à la vue aidée de l'éclairage latéral, la cataracte capsulaire pseudo-membraneuse apparaît ordinairement sous l'aspect d'une exsudation grisâtre, centrale, n'occupant le plus souvent qu'une partie de la capsule antérieure, très-opaque et généralement de forme étoilée (Robin). La cataracte pigmentaire se présente sous la forme de taches noires et irrégulières. La cataracte phosphatique, enfin, occupe généralement le centre de la capsule antérieure et se présente sous la forme d'une tache luisante blanc-nacrée.

Tantôt l'opacité est partielle et constituée seulement par des points ou des taches isolées de la grosseur d'une tête d'épingle; tantôt ces taches en se réunissant les unes aux autres forment une fausse membrane qui occupe, soit seulement la partie centrale de la capsule, soit la capsule dans sa totalité.

Elles sont généralement superficielles et aplaties; lorsqu'elles proéminent dans la chambre antérieure sous la forme de saillies ma-

368 AFFECTIONS DE i/aPPAREIL DE LA VISION.

melonnées à sommet en pointe, on donne à l'opacité le nom de cataracte pyramidale.

Cette forme de cataracte est rare. Le plus souvent, elle succède à une ulcération ou à une perforation de la cornée. Dans ces cas, la chambre antérieure ayant disparu, le cristallin est venu contracter des adhérences avec les bords de Fulcère, et lorsque ces adhérences se sont rompues, elles ont laissé sur la capsule les traces de la matière exsudée.

Le diagnostic ne présente en général aucune difficulté : la cataracte capsulaire se distingue facilement de la cataracte lenticulaire en ce que l'iris, au lieu d'être normal, est altéré, déprimé et décoloré, la pupille inégale, immobile et en entonnoir, en ce qu'il n'y a pas d'ombre portée par l'iris sur le cristallin, comme cela a lieu pour la cataracte lenticulaire; enfin en ce que l'opacité, au lieu d'occuper la substance même du cristallin est superficielle et irrégulière.

Le traitement de la cataracte capsulaire varie suivant qu'elle est adhérente ou non, partielle ou complète. Lorsqu'elle n'est pas adhérente et qu'elle occupe seulement la partie centrale de la capsule, il suffit de pratiquer une pupille artificielle. Lorsqu'elle est adhérente ou qu'elle est complète, le cristallin doit être extrait avec sa capsule par l'un des procédés d'extraction que nous avons fait connaître en parlant du traitement de la cataracte lenticulaire.