MALADTES DU CORPS VITRÉ

Corps étrangers. Cristallin flottant. Cysticerques du corps vitré.

Les corps étrangers, tels que les éclats de capsule, les paillettes de fer ou de cuivre qui traversent la sclérotique ou la cornée et le cristallin, s'arrêtent rarement dans le corps vitré. Toutefois, lorsque ces corps sout petits et fins, ils peuvent séjourner pendant quelque temps dansl'humeur vitrée ; on les voit alors, à l'aide de l'ophthalmoscope, sous forme de flocons très-nettement limités. Dans quelques cas très-rares, on les a vus s'envelopper d'une membrane exsudative ; mais le plus souvent, après quelques heures, ils gagnent les parties déclives, du côté de la choroïde, ou de la rétine, y causent des désordres plus ou moins graves et peuvent devenir le point de départ d'un phlegmon de l'œil.

Lorsqu'il s'agit d'un cristallin luxé ou abaissé suivant l'ancienne méthode et qui séjourne depuis un temps plus ou moins long dans le corps vitré à l'état de corps flottant, mobile ou fixe, on voit alors, à l'ophthalmoscope, dans la partie inférieure de l'œil et derrière l'iris, flotter un corps opaque, blanchâtre, plus ou moins rond et à contours très-nets. Tant qu'il reste dans le corps vitré, l'expectation paraît têtre la meilleure conduite à suivre, mais s'il tombe dans les parties déclives, le chirurgien doit chercher à prévenir les accidents soit par l'extraction du corps étranger à travers une plaie scléroticale et à l'aide de pinces spéciales, soit même par l'énucléation de l'œil.

S'il s'agit d'un cristallin luxé ou abaissé, il faut également le respecter tant qu'il ne détermine ni douleurs, ni inflammation. Mais aussitôt qu'on voit apparaître les signes d'une irido-cyclite, il faut pratiquer l'iridectomie et extraire le cristallin à l'aide d'une curette.

On rencontre parfois des cysticerques dans le corps vitré : les animalcules se reconnaissent facilement à l'examen ophthalmoscopique ; on constate une opacité s'unissant avec une masse blanchâtre ou bleuâtre, d'une forme ovoïde ou sphérique, se déplaçant facilement dans les mouvements de l'œil et quelquefois entourée d'une vésicule bleuâtre transparente.

A mesure que ces entozoaires augmentent de volume, les malades éprouvent une sensation de pesanteur dans l'œil ; la vue se trouble peu à peu ; des mouches volantes apparaissent et disparaissent brusquement, la vision centrale se trouble de plus en plus ; souvent, enfin, ils déterminent des inflammations rétiniennes ou choroïdiennes, des iridochoroïdites ou des décollements de la rétine.

Afin d'éviter ces accidents, on doit extraire le cysticerque en faisant, dans une première séance, une large iridectomie en dehors et en bas, puis en pratiquant quelques semaines après l'extraction du

cristallin à travers une large kératotomie ; le cysticerque se présente alors entouré d'opacités ; on ouvre la capsule hyaloïdienne, le corps vitré se porte clans la chambre antérieure, entraînant avec lui l'animalcule qu'on saisit avec une pince (de Graefe). On peut aussi chercher à l'extraire à travers une large ouverture scléroticale.

Hémorrhagies.

On observe parfois, dans le corps vitré, des hémorrhagies spontanées qui apparaissent sous forme de flocons membraneux et donnent lieu à tous les caractères des mouches volantes. Ces hémorrhagies sont parfois assez abondantes pour occuper toute l'étendue du champ pupillaire et entraîner une perte absolue de la vision. En général, elles se résorbent assez facilement et ne laissent à leur suite qu'un point cicatriciel bleuâtre qui indique qu'elles ont eu pour point de départ la rupture d'un vaisseau; mais il arrive souvent qu'elles se produisent après un certain temps et qu'elles finissent par amener un accident grave, le décollement de la rétine.

Les hémorrhagies traumatiques sont habituellement plus graves en ce qu'elles sont liées à ces lésions des membranes qui entourent le corps vitré.

Opacités du corps vitré. — Mouches volantes.

Le corps vitré est parfois le siège, même à l'état physiologique, de véritables corps flottants qui donnent lieu à ces phénomènes particuliers auxquels on donne le nom de mouches volantes, parce qu'en effet les individus qui en sont atteints voient continuellement des mouches passer devant leurs yeux. Ces corps flottants, offrent deux variétés principales ; ceux qui sont simplement perçus par le sujet et ne peuvent être constatés à l'ophthalmoscope, et ceux au contraire, dont on peut constater directement la présence à l'aide de cet instrument. Ces derniers seuls doivent nous occuper, les premiers n'ayant aucune importance.

Les malades qui ont des corps flottants dans le corps vitré se plaignent de points noirs, de nuages plus ou moins épais qui traversent continuellement leur champ visuel. Ces points deviennent plus accusés lorsque les malades regardent une surface uniformément éclairée. Lorsqu'ils portent leurs regards en haut et restent quelques instants dans cette position les points ou le nuage qu'ils aperçoivent descendent lentement au devant de l'œil. On donne à ce phénomène le nom de scotome mobile.

A l'aide d'un miroir faiblement éclairé cl sans interposition de lentille, en faisant imprimer au globe de l'œil des mouvements de bas en haut, l'examen ophthalmoscopique montre de petits flocons noirâtres, contenus dans le corps vitré qui se meuvent dans le champ pupillaire.

Ces opacités du corps vitré sont souvent l'indice d'altérations des membranes profondes: c'est ainsi qu'on les observe dans la sclérochoroïdite postérieure, dans la myopie progressive dont elles aggravent le pronostic, en dénotant une nouvelle activité de la maladie, dans les décollements de la rétine. Quelquefois aussi elles annoncent le ramollissement du corps vitré.

Le traitement, dans ces cas, consiste à prescrire le repos absolu dans l'obscurité, des ventouses sèches ou même des émissions sanguines locales, les purgatifs drastiques et des pilules de sublimé.

Synchisis étincelant.

On donne ce nom à une affection très-rare produite par la présence de cristaux de cholestérine dans l'intérieur du corps vitré. Elle s'observe chez des malades atteints de choroïdite chronique. Desmarres dit l'avoir rencontrée chez des indiwdus qui avaient été opérés de la cataracte par abaissement.

Les troubles accusés par ces malades sont les mômes que pour les opacités du corps vitré. A l'ophthalmoscope, on voit se mouvoir sur le fond rouge de l'œil des paillettes brillantes, chatoyantes. Dans la plupart des cas qui ont été observés, ces cristaux de cholestérine se résorbent après plusieurs années. On ne connaît aucun moyen de hâter cette résorption.

ARTICLE XV11I

Nous décrirons dans cet article le Glaucome, V Hydrophthalmie, le Phlegmon de l'œil, et VOphthalmie sympathique.

Glaucome.

Historique. — Définition. — Sous le nom de glaucome, on désignait autrefois une affection caractérisée par la perte de la vue, s'accompagnant d'une teinte azurée de la pupille (y),«uxo;, azuré, et opn<x, œil).

Tour à tour considéré comme une affection du cristallin, du corps vitré (Brisseau), du nerf optique et de la rétine (Saint- Yves, Wenzel), de toutes les membranes de l'œil (Desmarres), le glaucome a été, pour la première fois en 1839, rattaché par Schreader et Van der Kolk à une inflammation de la choroïde.

Cette affection n'a commencé à être bien connue que depuis la découverte de l'ophthalmoscope.

M. Cusco, dans se leçons cliniques professées à la Salpêtrièrc, a bien décrit les altérations qu'elle présente; mais c'est surtout à de Graefe que l'on doit les connaissances les plus précises sur la nature, la symptomatologie, la marche et le traitement de cette maladie.

Il résulte de ces travaux qu'on doit aujourd'hui réserver le nom de glaucome à une affection essentiellement caractérisée par l'augmentation lente ou rapide de la pression intra-oculaire, entraînant à sa suite diverses altérations, en particulier l'excavation du nerf optique.

Étiologie. — Le glaucome est une affection très-rare chez les enfants et chez les vieillards âgés de plus de soixante ans. On l'observe surtout entre trente et cinquante ans. Il est parfois héréditaire et atteint plusieurs membres d'une même famille; d'autres fois il survient à la suite d'un traumatisme, d'un refroidissement, de la névralgie de la cinquième paire, dans le cours d'une grossesse ou de certaines maladies aiguës, la pneumonie, par exemple; il succède fréquemment chez l'homme à la suppression du flux hémorrhoïdaire ou à des troubles digestifs et, chez la femme, à des troubles de la menstruation, ce qui lui a fait donner par les auteurs anciens le nom d'ophthalmie abdominale. On l'observe de préférence chez les hypermétropes ou chez ceux dont les yeux sont fortement pigmentés, ce qui explique son extrême fréquence chez les Israélites. Il peut aussi survenir à la suite de toute affection donnant lieu aune augmentation de la pression intra-oculaire, telle que la kératite à bandelettes, le staphylome cornéen partiel avec adhérence de l'iris, des cicatrices centrales de la cornée, Tiritis séreuse, des synéchies postérieures totales, une cataracte molle traumatique, la luxation ou l'abaissement du cristallin, des tumeurs intra-oculaires, le décollement de la rétine. Enfin, il coïncide souvent avec une altération des membranes vasculaires ou bien se rattache à une affection diathésique, telle que la goutte, le rhumatisme ou la syphilis.

Le glaucome est unique ou bilatéral ; dans ce dernier cas, il occupe simultanément ou successivement les deux yeux et peut même y revêtir des formes différentes.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les altérations qu'on observe dans cette maladie sont, au début, une atrophie plus ou moins prononcée de la choroïde, s'accompagnant plus tard d'une atrophie

de la rétine elle-même cl do l'excavation de la papille. En outre, on observe parfois des hémorrhagies dans la chambre antérieure, dans le corps vitré ou la rétine (glaucome hémorrkagique),

Ces altérations, en particulier l'excavation de la papille, ont donné à lieu des interprétations différentes. On sait aujourd'hui qu'elles sont le résultat d'une augmentation de la tension intra-oculaire. Mais cette tension elle-même, à quelle cause faut-il la rattacher? Tel est le problème à résoudre.

M. Cusco, ayant plusieurs fois constaté sur des yeux atteints de glaucome un épaississement de la sclérotique, fait jouer un rôle important à la rétraction de cette membrane sur la production de la tension.

De Graefe ayant observé la coïncidence fréquente du glaucome avec une altération athéromateuse des artères de l'œil croit que le glaucome est le résultat d'une semblable altération de ces vaisseaux.

Donders rapporte cette tension à une hypersécrétion causée par une névrose des nerfs ciliaires, qu'il considère comme des nerfs sécréteurs. La plupart des auteurs admettent aujourd'hui que cette hypersécrétion et la tension qui en résulte, sont, en effet, le résultat d'une altération des nerfs. Ils appuient leur opinion sur un grand nombre d'expériences. C'est ainsi que Wagner, en irritant le grand sympathique au cou prétend avoir produit une augmentation de la pression intra-oculaire. On ne peut cependant méconnaître que l'irritation de ce nerf au cou détermine une diminution du calibre des vaisseaux du crâne, ce qui est en contradiction avec l'expérience de Wagner.

Hippel et Grtinhagen (de Kœnigsberg) ont étudié l'action isolée des divers nerfs de l'œil, qui viennent, comme on sait, de trois sources différentes, du moteur oculaire commun, du trijumeau et du grand sympathique ; ils ont montré que l'irritation de la troisième paire, abstraction faite de l'action musculaire, est sans effet sur la tension intra-oculaire. Quant à l'irritation du grand sympathique, voici comment ils expliquent ses effets contractoires, diminution du calibre des vaisseaux du crâne et augmentation de la tension intra-oculaire.

Suivant quelques anatomistes, il existe dans l'orbite un système de fibres musculaires lisses, dont l'ensemble constitue le muscle orbitaire, et qui paraissent destinés à régulariser la sortie du sang de l'orbite ; ces fibres sont sous la dépendance du grand sympathique. L'irritation de ce tronc nerveux produrait la contraction de ce muscle, lisse, orbitaire qui s'oppose à la sortie du sang de l'orbite, et par voie rétrograde, du globe oculaire. Il en résulterait une augmentation de tension indirecte qui l'emporterait sur la diminution directe due à la contraction des vaso-moteurs des vaisseaux de l'œil. Si l'on vient alors à supprimer l'action du muscle orbitaire, l'irritation du grand sympathique produit une diminution de tension intra-oculaire.

L'action du trijumeau est facilement mise en évidence par la seclion du grand sympathique chez un animal curarisé, et par l'irritation consécutive du tronc nerveux de la cinquième paire à son origine dans le crâne; la tension intra-oculaire augmente aussitôt d'une façon considérable et l'œil du côté opposé devient très-dur. Cette expérience est en rapport avec les faits dans lesquels on a vu le glaucome succéder à des névralgies de la cinquième paire.

Les symptômes, la marche et le pronostic étant variables suivant que le glaucome est aigu ou chronique, nous étudierons séparément ces deux formes de la maladie.

Glaucome aigu. — Sïmptomatologie. — Le glaucome aigu apparaît sous forme d'attaques. En général, la première attaque est précédée de prodromes particuliers, tels que des douleurs ciliaires, avec injection conjonctivale, des troubles passagers de la vue qui consistent dans une certaine parésie de l'accommodation, une diminution de l'acuité visuelle, un rétrécissement du champ visuel et parfois des phénomènes lumineux, scotomes , anneaux irisés autour de flammes. Ces phénomènes apparaissent et disparaissent sans cause appréciable; ils peuvent se reproduire ainsi pendant des mois et des années avant l'apparition de la véritable attaque.

Celle-ci survient le plus souvent pendant la nuit : les douleurs ciliaires deviennent tout-à-coup très-vives, s'irradient dans les régions voisines, vers le front, la tempe, et quelquefois dans toute la tête. Elles offrent tous les caractères des douleurs névralgiques; leur intensité même est un signe important.

Si l'on examine l'œil à ce moment, on constatedu larmoiement, de la photophobie, une injection périkératique très-prononcée; la cornée perd sa transparence; sa surface n'est plus aussi polie, ce qui tient à la desquamation de sa couche épithéliale.

L'humeur aqueuse perd également sa transparence, la chambre antérieure contient des flocons nuageux, parfois même des épanchements sanguins. La pupille reste dilatée; cette dilatation pupillaire, signe important à noter , est due à une paralysie incomplète du sphincter irien, consécutive à la compression des nerfs ciliaires.

Ces troubles de la cornée et de l'humeur aqueuse rendent impossible, pendant l'attaque, l'examen ophthalmoscopique.

Au toucher, on constate des caractères très-importants et pour ainsi dire pathognomoniques : ce sont, d'une part, la dureté du globe oculaire parfois assez considérable pour donner au doigt la sensation d'une bille de marbre que l'on toucherait à travers une peau de gant et, d'autre part, l'anesthésie complète de la cornée sur laquelle on peut promener une feuille de papier sans déterminer aucune douleur, ni aucun mouvement des paupières.

Les troubles Fonctionnels éprouvés par les malades pendant l'attaque sont très-accusés; la perception lumineuse est toujours très-affaiblie ; quelquefois môme elle se perd complètement en très-peu de temps.

Enfin, dans certains cas, on observe des troubles généraux, de la lièvre, de l'anorexie, de l'insomnie, dudélire et des vomissements opiniâtres.

Les phénomènes que nous venons de passer en revue, s'amendent après un espace de temps qui varie entre quelques heures et plusieurs jours, la plupart d'entre eux finissent par disparaître; on peut alors pratiquer l'examen ophlhaîmoscopique.

Cet examen permet de constater que le corps vitré est le siège de nombreux corps flottants qui résultent, soit d'une altération de nutrition de cet organe, soit d'hémorrhagies intra-oculaires. Ces troubles du corps vitré sont encore un obstacle à l'examen des membranes profondes; mais peu à peu tous les milieux réfringents reprennent leur transparence, et il n'est pas rare de découvrir dans l'épaisseur du stromachoroïdien, dans la rétine et à la surface de la papille des plaques rougeâtres qui ne sont autres que des foyers hémorrhagiques. Mais, dans le glaucome aigu, la papille ne présente pas encore cette profonde excavation qui est le caractère anatomique propre au glaucome chronique (voy. fig. 132).

Marche. — Pronostic. — La marche n'est pas toujours aussi bénigne. D'autres fois, en effet, sans prodromes bien apparents, les phénomènes que nous avons fait connaître se succèdent avec une effrayante rapidité, et en quelques heures, la vue est complètement perdue. Dans certains cas même, sous l'influence d'une extrême tension intra-oculaire, la cornée s'ulcère, se perfore; le contenu de l'œil s'échappe à travers celte perforation, et le globe s& réduit à un moignon atrophié {glaucome foudroyant).

Mais ce sont là des faits heureusement exceptionnels; le plus souvent, en effet, les phénomènes s'amendent, disparaissent peu à peu et, sauf quelques troubles passagers de la vue, quelques douleurs à forme névralgique, on n'observe pas de symptômes bien marqués, jusqu'à ce qu'il survienne une nouvelle attaque ou que la maladie passe à l'état chronique.

Le pronostic est donc variable suivant la marche. Toutefois il offre toujours une réelle gravité. Il est rare, en effet, qu'après une première attaque, la vision reprenne son acuité primitive et que, d'ailleurs, la maladie s'en tienne là.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons de passer en revue, en particulier l'augmentation de la tension intra-oculaire, la dilatation pupillaire, l'apparence verdàtrc ou grisâtre de la cornée, son insensibilité au toucher, la dureté du globe oculaire, permettront aisément

de reconnaître une attaque de glaucome aigu. Mais nous ne saurions trop insister sur l'importance des prodromes qui, sans passer inaperçus sont attribués souvent à toute autre cause. On a vu les douleurs ciliaires prises pour des névralgies simples, des troubles visuels attribués aux progrès de l'âge ou à l'âge critique chez les femmes, au grand détriment des malades. Il faut donc redoubler l'attention, dès que ces symptômes se déclarent et, aussitôt la maladie reconnue, recourir au traitement dont nous parlerons plus loin.

Glaucome chronique. — Symptomatologie. — Le glaucome chronique peut être simple ou s'accompagner de phénomènes inflammatoires. A l'exemple de beaucoup d'auteurs, nous pourrions faire une description spéciale de chacune de ces variétés; mais il est si fréquent de les voir se succéder l'une à l'autre, qu'on pourrait à' la rigueur les confondre toutes deux dans une même description.

Le glaucome chronique simple qui a été aussi décrit par de Graefe sous le nom d'amaurose avec excavation du nerf optique ne donne lieu à aucun signe extérieur. La cornée, la chambre antérieure et la pupille ne présentent aucune altération, les milieux réfringents aucun trouble, ce qui permet de constater nettement à l'ophthalmoscope le signe caractéristique de cette affection, Vexcavation de la papille. On observe aussi un rétrécissement notable du champ périphérique interne inférieur ou interne supérieur. A mesure que la maladie fait des progrès, le malade devient presbyte ou hypermétrope; sa vue se trouble. Mais le plus souvent ces troubles de la vue restent très-longtemps stationnâmes et n'aboutissent à la cécité qu'après plusieurs années. Rarement on voit survenir tout à coup, dans le cours d'un glaucome chronique»simple, une attaque de glaucome aigu. Ce sont là des faits exceptionnels.

Le glaucome chronique inflammatoire s'annonce habituellement par les prodromes que nous avons fait connaître en parlant du glaucome aigu. Ces prodromes se montrent de plus en plus prononcés et après un espace de temps très-variable, suivant les cas, l'œil prend l'aspect qu'il offre généralement après plusieurs attaques de glaucome aigu : la cornée perd son aspect brillant et poli et devient peu à peu insensible, la pupille se dilate et s'immobilise, l'humeur aqueuse se trouble et la chambre antérieure se rétrécit. La sclérotique prend une coloration grisâtre; les veines sous-conjonctivales sont dilatées. Au toucher, l'œil devient dur; il acquiert parfois la dureté de la pierre. D'autres fois, cette dureté est à peine appréciable. Ces différences sont dues à la plus ou moins grande augmentation de la tension intra^oculaire. Aussi pour mesurer cette tension, si faible qu'elle soit, a-t-on imaginé des instruments spéciaux auxquels on donne le nom d ' ophthalmonomètres. Bowmann a proposé pour exprimer d'une façon approximative l'àiïg-

mentation ou la diminution de la tension intra-oculaire, d'avoir recours à la notation suivante. Tm représente la tension normale. On a trois degrés au-dessus Tl, T2, T3, et trois degrés au-dessous — Tl, — T2, — T3. Ces signes dans les cas douteux sont suivis d'un point d'interrogation (T2?j.

Les troubles visuels, dans le glaucome chronique inflammatoire, sont d'abord momentanés et surviennent toutes les fois que sous l'influence d'excitations quelconques, le malade a la tête congestionnée. Les objets lui paraissent alors enveloppés d'un nuage.

En examinant l'œil, on ne tarde pas à constater deux signes caractéristiques : l'un, ophthalmoscopique, l'excavation de la papille (voy. fig. 132), l'autre fonctionnel, le rétrécissement du champ visuel.

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Fig. 132. — Excavation de la papille dans le glaucome chronique.

La papille paraît plus blanche qu'à l'état normal. Les vaisseaux et les fibres nerveuses deviennent de moins en moins apparents sur sa moitié interne; les vaisseaux centraux sont plus ou moins rejetés vers le côté interne, suivant que l'excavation est plus ou moins profonde sur les bords, les vaisseaux paraissent comme coupés sur leur trajet. Au fond de l'excavation, ils ne peuvent être distingués qu'à l'aide de verres concaves très-forts. Autour, la choroïde est souvent atrophiée. Si l'on imprime des mouvements à la lentille, les différentes parties de l'image ne se déplacent pas uniformément; les bords de la papille paraissent s'élever et s'abaisser au-devant du fond. On donne à ce phénomène le nom de déplacement parallactique. L'examen ophthalmos-

copique permet souvent aussi de constater l'existence de pulsations de l'artère centrale, synchrones avec la systole ventriculaire.

L'exploration du champ visuel montre qu'il est rétréci surtout dans sa portion interne et que ce rétrécissement s'accomplit progressivement et concentriquement par rapport à la macula.

En général, on n'observe pas de douleurs, sauf dans les cas où la maladie procède par poussées; les malades accusent alors des douleurs ciliaires intenses à forme névralgique, intermittentes au début, permanentes ensuite, et constituant pour eux un tourment continuel.

Diagnostic. — Lediagnostic du glaucome chroniquen'offre aucune difficulté, lorsque les milieux de l'œil ont conservé leur transparence. On le reconnaît facilement aux caractères ophthalmoscopiques que nous avons énumérés, en particulier à l'excavation de la papille, au refoulement des vaisseaux du côté interne, au déplacement parallactique de l'image. Ces signes permettent de le distinguer aisément des atrophies simples de la papille ou d'une excavation physiologique, qui d'ailleurs n'atteint jamais comme l'excavation glaucomaleuse, toute la surface de la papille.

Lorsque les milieux de l'œil ont perdu leur transparence, l'exploration du fond de l'œil n'étant plus possible, le diagnostic devient plus difficile. Toutefois, dans ces cas, la dilatation pupillaire, le rétrécissement concentrique du champ visuel et surtout l'augmentation de dureté du globe oculaire mettront sur la voie du diagnostic.

Marche. — Pronostic — Le glaucome chronique olfre, en général, une marche lente et progressive; d'autres fois il procède par poussées plus ou moins fréquentes, plus ou moins rapprochées, laissant chaque fois après elles un trouble plus accusé du champ visuel et finissant par amener la perte complète de la vision. Alors apparaissent les douleurs qui, parfois, persistent indéfiniment dans toute leur intensité ou bien ne disparaissent que lorsqu'il se fait une perforation de la cornée ou de la sclérotique, par laquelle se vide en grande partie le globe de l'œil, dès lors réduit à un moignon atrophié et informe.

Il résulte de ce qui précède que le pronostic du glaucome chronique est toujours très-grave et qu'il importe d'agir énergiquement pour combattre cette affection, ou tout au moins en prévenir les complications redoutables.

Traitement. — Un grand nombre de moyens médicaux avaient été proposés pour le traitement du glaucome. Ces moyens ayant tous échoué, Desmarres père proposa d'avoir recours à la paracentèse de la chambre antérieure, à travers la cornée.

Frappé de la tension excessive du globe oculaire dans ces sortes d'affections, et lui attribuant tous les désordres observés, de Graefeconstata que ce mode de traitement était insuffisant et ne craignit pas de

proposer un moyen plus aclif, L'iridectomie. Les effets produits par cette opération furent des plus avantageux, si bien qu'aujourd'hui cette méthode est considérée comme la seule applicable.

C'est surtout dans le glaucome aigu que l'iridectomie donne de bons résultats; elle agit d'autant mieux qu'elle est pratiquée à une époque plus rapprochée du début de la maladie, et si la marche est suraiguë, il faut opérer dès que la maladie est constituée. Mais il faut également opérer dans tous les cas où la vision est abolie, non -pas dans l'espoir d'obtenir le rétablissement de la faculté visuelle, mais parce que l'opération a pour elfet de faire cesser les douleurs atroces qui privent les malades de tout repos.

Dans le glaucome chronique, l'iridectomie a pour effet sinon d'augmenter toujours, au moins de conserver au malade l'acuité visuelle qu'il possède au moment de l'opération; c'est pourquoi il importe de la pratiquer le plus tôt possible. Lorsque la vision est complètement perdue depuis un certain temps, l'iridectomie n'offre plus aucune chance de guérison, mais il est encore indiqué de la pratiquer dans les cas où il existe des douleurs.

Nous ne reviendrons pas sur les procédés opératoires : nous les avons fait connaître dans un chapitre spécial consacré à l'iridectomie (voy. pag. 291). Rappelons seulement qu'il faut sectionner largement la cornée pour saisir et exciser un grand lambeau d'iris.

ïEydrophthalmïe.

On donne le nom d'hydropkthalmie à l'affection caractérisée par la distension des enveloppes de l'œil, due à l'hypersécrétion des liquides intra-oculaires, et par une diminution de résistance, au toucher, du globe oculaire.

Étiologie. — L'hydrophthalmie est souvent congénitale; elle survient fréquemment chez l'enfant, très-rarement chez l'adulte; on ne l'observe jamais chez le vieillard. Tantôt elle est spontanée, et due seulement à un défaut de résistance des membranes de l'œil. Tantôt elle survient à la suite de lésions traumatiques, de l'introduction d'un corps étranger ou de l'enclavement de l'iris dans une plaie cornéenne; tantôt enfin elle succède à une scléro-choroïdite atrophique.

Symptomatologie. — Au début, la cornée commence par se bomber; la chambre antérieure paraît plus profonde qu'à l'état normal; la pupille est dilatée et paresseuse. Un peu plus tard la sclérotique, à son tour, devient plus accusée au pourtour de la cornée, cède sous l'influencé de la tension intra-oculaire, s'amincit et laisse voir par transparence la choroïde sous-jacente qui paraît d'abord bleuâtre, puis noirâtre. Lorsque le globe de l'œil atteint un volume considérable, la

cornée perd sa transparence, la zonule de Zinn se distend, se rompt, le cristallin se luxe, le corps vitré se trouble et la rétine se décolle. Enfin dans certains cas l'augmentation de volume est telle, que les paupières ne peuvent plus se fermer (buphthalmos), que les points lacrymaux sont déviés, et qu'il en résulte un larmoiement continuel.

Au toucher, on constate que malgré l'augmentation plus ou moins considérable de la tension intra-oculaire, la résistance de la coque oculaire est plutôt diminuée.

Les troubles fonctionnels varient avec les désordres anatomiques. Au début, l'acuité visuelle diminue, il survient delà myopie, de l'astigmatisme dus à l'allongement de l'axe antéro-postérieur qui résuite de l'augmentation de courbure de la cornée. Mais à mesure que les milieux de l'œil se troublent ou s'opacifient et que les membranes profondes sont altérées ou détruites, la vue baisse de plus en plus et finit par se perdre tout à fait.

Lorsque l'hydrophlhalmie est consécutive à des blessures de la sclérotique avec enclavement de l'iris ou de la choroïde dans la plaie, les tiraillements exercés sur les nerfs ciliaires par la cicatrice donnent lieu à de véritables attaques glaucomateuses (voy. Glaucome), et il n'est pas rare alors de voir des phénomènes sympathiques se produire dans l'œil du côté opposé.

Diagnostic. — L'hydrophthalmie peut être confondue au premier abord, soit avec un glaucome, soit avec une exophthalmie, soit avec un staphylôme cornéen, soit avec une tumeur intra-oculaire.

Dans le glaucome, comme dans l'hydrophthalmie, la tension intraoculaire est augmentée; mais tandis que la coque oculaire résiste dans le premier, elle cède dans la seconde.

Dans l'exophthalmie, le globe oculaire au lieu d'être augmenté de volume, est simplement projeté en avant, la sclérotique n'est pas distendue et, en faisant regarderie malade dans les directions extrêmes, on ne constate pas d'allongement de l'axe antéro-postérieur.

Dans le staphylôme cornéen, la distension ne porte, au début, que sur la cornée; dans l'hydrophthalmie, au contraire, elle se fait d'abord sentir au pourtour de cette membrane, sur la sclérotique.

Enfin, lorsqu'il s'agit d'une tumeur intra-oculaire, la cornée conserve ses dimensions normales, la marche des phénomènes est beaucoup plus rapide, on observe des douleurs plus ou moins vives, et souvent on peut constater directement la présence de la tumeur à l'aide de l'ophthalmoscope.

Marche. — Pronostic. — La marche de cette affection est en général lente et progressive. Cette augmentation progressive du volume de l'œil finit par entraîner la désorganisation de ses membranes. Si nous ajoutons à cela que l'hydrophthalmie est ou devient souvent bilatérale

comme le glaucome lui-même, et que, arrivée à un certain degré elle se montre rebelle à tout traitement, ou comprendra quelle doit être la gravité du pronostic.

Traitement. — Au début, des paracentèses répétées, suivies de l'application d'un bandeau compressif, peuvent enrayer la maladie dans sa marche. L'iridectomie ne produit pas ici les mêmes résultats que daqs le glaucome. Lorsque la distension du globe de l'œil est devenue très-considérable, et qu'elle n'occupe qu'un seul œil, il ne faut pas hésiter à en pratiquer l'énucléation. Cette méthode nous paraît préférable à celle qui consiste à obtenir l'atrophie de l'œil par l'injection de quelques gouttes de teinture d'iode, ou par le passage clans l'intérieur de l'œil d'un fil qu'on laisse à demeure, et qui produit une choroïdite suppurative atrophiante.

Phlegmon de l'œil.

Synonymie. — Ophthalmite, ophthalmie métastatique, panophthalmite.

On donne le nom de phlegmon de l'œil à toute suppuration qui, partie d'un point quelconque de cet organe, s'étend aux parties voisines et aboutit à la perte de l'organe.

Le phlegmon de l'œil succède à une opération chirurgicale et surtout à l'extraction de la cataracte par les anciens procédés, à l'opération d'un staphylome, à l'énucléation de la partie antérieure de l'œil, ou à un traumatisme tel qu'une blessure du corps ciliaire, s'accompagnant de prolapsus du corps vitré, une déchirure de la sclérotique, ou la pénétration dans l'œil d'un corps étranger. Souvent aussi il vient compliquer une ophthalmie purulente ou diphthéritique, particulièrement une choroïdite purulente, ou bien il est le résultat d'une perforation de la cornée. Enfin le phlegmon de l'œil peut survenir dans le cours d'une affection générale telle que la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, la méningite, l'infection purulente, etc.

Les signes locaux sont, au début, une vive injection de la conjonctive bulbaire, avec chémosis et œdème envahissant rapidement les paupières et le pourtour de l'orbite. Un peu plus tard, si l'on entr'ouvre les paupières, on voit que le globe de l'œil est augmenté de volume et distendu au point de simuler une exophthalmie; les milieux perdent leur transparence, et la chambre antérieure ne tarde pas à se remplir de pus.

En même temps qu'apparaissent ces symptômes, l'acuité visuelle diminue de plus en plus, et la vue finit par se perdre complètement. Les douleurs, d'abord limitées au globe oculaire, s'étendent sur le trajet des branches de la cinquième paire, augmententde plus en plus,

388 AFFECTIONS DE i/AFFAREIL DE LA VISION.

et deviennent bientôt intolérables. Enfin on voit souvent survenir des troubles généraux, de la fièvre, de l'inappétence, du délire, etc.

Ces phénomènes suivent une marche rapide et aboutissent, après quelques jours, à une perforation, soit de la cornée, soit de la sclérotique et, par suite, à la perte de l'œil. En effet le contenu du globe oculaire s'échappe à travers la perforation, et l'œil se réduit bientôt en un moignon atrophié.

Le pronostic est donc de la plus haute gravité, et le chirurgien doit intervenir le plus tôt possible.

Le diagnostic n'offre en général aucune difficulté. Toutefois on pourrait, au début, confondre le phlegmon de l'œil avec une conjonctivite purulente ou bien avec un phlegmon de l'orbite. La conjonctivite purulente s'en distingue par la sécrétion du pus qui apparaît bientôt dans cette maladie et qui fait défaut clans le phlegmon de l'œil. Quant au phlegmon de l'orbite, on le reconnaît à l'exophthalmie qui est manifeste; le globe oculaire est non-seulement distendu, comme dans le phlegmon de l'œil, mais encore véritablement projeté en avant; en outre les mouvements du globe, qui sont conservés dans ce dernier, deviennent bientôt impossibles dans le phlegmon de l'orbite.

Le traitement consiste dans l'application, dès le début, de sangsues à la tempe, et dans des injections sous-cutanées de morphine pour calmer les douleurs; mais si, malgré ces moyens, la maladie continue à faire des progrès, il ne faut pas hésiter à pratiquer sur la sclérotique un large débridement qui laisse échapper le contenu de l'œil.

Ophthalmie sympathique.

On donne le nom à'ophthalmie sympathique à une inflammation ou à une névrose survenant dans un œil consécutivement à une maladie de l'autre œil, telle qu'une lésion traumatique au niveau de la région ciliaire, la présence d'un corps étranger dans l'iris, la choroïde ou la rétine, l'existence de masses osseuses se développant spontanément à la suite d'une inflammation intra-oculaire, la formation de dépôts calcaires dans les moignons atrophiques, -ou la présence d'un œil artificiel, une hydrophthalmie, et surtout une irido-choroïdite ou une iridocyclite.

On a cru pendant longtemps que la maladie se propageait d'une rétine à l'autre par suite de l'entrecroisement des nerfs optiques, mais de récents travaux, en particulier ceux de Mackenzie et de H. Muller, sont venus démontrer que l'affection se transmet par action réflexe, à travers les nerfs ciliaires. Ce sont, en effet, les maladies qui siègent dans la région ciliaire qui donnent lieu le plus souvent à l'ophthalmie sympathique.

Celte affection se traduit par des symptômes variables et qui sont, par ordre de fréquence, ceux de l'irido-choroïdite, de rirido-cyclite, de la rétinite, de l'iritis, de la kératite, ou d'une simple névrose. C'est en effet sous forme d'irido-choroïdile que se présente le plus souvent l'ophthalmie sympathique. Elle peut offrir les caractères des variétés séreuse ou parenchymateuse. Cette dernière, qui est la plus fréquente , est en même temps la plus grave. ( Voy. Irido-choroïdite.)

Quand elle revêt la forme d'irido-cyclite, l'ophthalmie sympathique débute d'une façon insidieuse par quelques troubles visuels, de la photophobie, du larmoiement ; plus tard surviennent les symptômes plus graves d'une iritis, d'une kératite ponctuée, et enfin d'une inflammation envahissant successivement les diverses membranes de l'œil. (Voy. Irido-cyclite).

Lorsqu'elle débute sous la forme de rétinite, ce qui est très-rare, on voit, suivant de Graefe, les veines de la rétine devenir tortueuses, et la papille s'entourer d'une infiltration séreuse qui s'étend sur la rétine, le long des vaisseaux. Cette variété s'accompagne généralement d'ure kératite ponctuée.

Si elle revêt la forme d'iritis, c'est habituellement la variété séreuse avec ces particularités que la pupille se dilate largement, se contracte difficilement, que des dépôts pigmentés apparaissent dans la cornée (kératite ponctuée), et que presque toujours cette iritis se transforme assez rapidement en irido-choroïdite.

Quand l'ophthalmie sympathique s'annonce par une kératite, ainsi que M. Galezowski en rapporte deux exemples survenus, l'un à la suite d'une atrophie, l'autre à la suite d'une hydrophthalmie avec staphylome général de la cornée et de l'iris de l'œil opposé, il s'agit habituellement de kératites ponctuées interstitielles.

Enfin, lorsqu'elle apparaît sous forme de névrose, elle se borne rarement à des troubles nerveux, et n'est le plus souvent que le prélude d'altérations plus graves. Donders rattache ces phénomènes nerveux à une simple irritation des nerfs ; ils consistent en une photophobie plus ou moins prononcée, un larmoiement exagéré, des douleurs dans le fond de l'orbite, du blépharospasme, et quelquefois une légère conjonctivite chronique. Généralement ces troubles disparaissent peu de temps après l'énucléation de l'œil blessé. D'autres fois ils persistent; ils sont dus alors à un rétrécissement ou même à une obstruction des voies lacrymales.

Les diverses altérations que nous venons de signaler apparaissent quelquefois peu de temps après la lésion qui en a été le point de départ. D'autres fois, au contraire, elles mettent un temps très-long avant de se déclarer. C'est ainsi que M. Wecker cite un cas dans lequel il ne s'était pas écoulé moins de vingt-six ans entre la production

de la lésion primitive et l'apparition de l'ophthalmie sympathique. La marche de cette affection est, en général, progressive : abandonnée à elle-même elle conduit rapidement à la perle de l'œil. Parfois même malgré une prompte et énergique intervention, elle arrive en peu de temps à produire une cécité incurable. Mais, heureusement, l'extirpation de l'œil primitivement lésé suffit, en général, pour sauvegarder l'autre.

De quelques opérations qui se pratiquent sur le globe oculaire.

Nous ne pouvons terminer ce qui a trait aux affections du globe oculaire sans parler de certaines opérations qui ont été proposées dans le traitement de quelques-unes d'entre elles, en particulier la section du nerf optique, la section des nerfs ciliaires, Wextirpation du globe oculaire et du tissu orbitaire, Y énuclèation de l'œil; nous dirons aussi quelques mots de la prothèse oculaire.

Section du nerf optique.

Cette opération avait pour but de remplacer l'énucléation de l'œil et de prévenir l'ophthalmie sympathique, à une époque où il n'était pas encore admis que celle-ci se propage d'un œil à l'autre par les nerfs ciliaires et non par le nerf optique. Toutefois cette opinion ne saurait être acceptée sans réserve. En effet, nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs faits qui nous semblent démontrer que l'ophthalmie sympathique peut également se propager d'un œil à l'autre par le nerf optique. Dans un cas, entre autres, où un cancer de l'œil avait nécessité l'ablation de cet organe, il survint dans le moignon formé par le nerf optique des accidents inflammatoires qui ne tardèrent pas à s'accompagner de phénomènes analogues dans l'œil sain, et ces derniers ne disparurent qu'après que nous eûmes complètement réséqué le moignon qui avait été le point de départ de ces accidents.

Cette opération serait indiquée, suivant de Graefc, 1° dans les cas où la perte de la vision est suivie de phénomènes lumineux qui deviennent pour les malades une cause de tourments continuels; 2° dans l'extirpation de l'œil pour des tumeurs intra- oculaires, comme premier temps de l'opération, afin de prévenir la propagation de la tumeur le jong du nerf optique. Il importe en effet, dans ce dernier cas, de réséquer le nerf aussi loin que possible en arrière : c'est pourquoi de Graefe recommande de saisir le globe de l'œil avec des pinces à fixation, de le tirer fortement hors de, l'orbite et en avant, dans la direction du nerf optique, puis de glisser un neurotome spécial le long de la paroi externe jusqu'au fond de l'orbite, et de couper le nerf, ainsi fortement tendu, aussi près que possible du trou optique.

Section des nerfs ciliaires.

Proposée par de Graefe pour remplacer l'énucléation dans les cas d'ophthalmie sympathique, et pratiquée pour la première fois, en 1866, par M. Meyer, cette opération serait indiquée, d'après ce dernier, dès qu'apparaissent les premiers symptômes de l'ophthalmie sympathique, dans le but d'enrayer la marche de cette terrible maladie.

Voici le procédé qu'emploie M. Meyer:

Après avoir déterminé avec soin la région sur laquelle doit être pratiquée la section, il soulève un pli de la conjonctive, près du bord de la cornée, et l'incise; puis pénétrant, avec la pointe des ciseaux mousses, entre la conjonctive et la sclérotique, il débride, dans la direction et dans l'étendue exigées par le plan de l'opération , le tissu cellulaire qui unit les deux membranes. Il introduit alors un crochet à strabisme sous le muscle droit le plus rapproché de l'incision, et arrive ainsi à fixer l'œil. Le crochet étant tenu de la main gauche, il ponctionne la sclérotique derrière la région ciliaire, obliquement à sa surface, et de manière à éviter le cristallin. Il se sert d'un couteau étroit à tranchant légèrement concave, dans le genre du neurotome. La contre-ponction se fait de telle façon que, la seclion terminée, on obtient une plaie linéaire, parallèle à l'équateur du globe oculaire, et dans laquelle se présente immédiatement le corps vitré. La longueur de l'incision scléroticale doit être proportionnée à l'étendue de la région douloureuse. Le crochet est retiré avec précaution, et la conjonctive ramenée vers la cornée. Dans quelques cas, M. Meyer a même réuni la plaie conjonctivale par un ou deux points de suture.

Cette opération paraît lui avoir fourni de bons résultats, ainsi qu'à MM. Ricardo Secondi (de Gênes), et Lawrence (de Londres), qui ont publié de nouvelles observations.

Extirpation totale du globe oculaire.

Nous avons décrit l'ablation partielle du globe oculaire à propos du staphylome de la cornée (voy. p. 265). Nous n'y reviendrons donc pas, €t nous ne parlerons ici que de l'extirpation totale du globe oculaire.

Cette opération est indiquée dans les cas de tumeurs malignes du globe lui-même ou de l'orbite.

Voici comment on pratique : afin de manœuvrer plus facilement dans l'intérieur de l'orbite, le chirurgien commence par agrandir, à l'aide d'une incision , l'angle palpébral externe. Puis , fixant le globe de l'œil avec une érigne, une pince, un tenaculum ou simplement à l'aide d'un fil qui le traverse, il dissèque les paupières, et

les fait tenir renversées; tirant de la main gauche le globe oculaire en haut et en avant, il introduit un bistouri droit dans l'angle orbitaire interne, le long de l'ethmoïde, jusqu'auprès du trou optique, et le promène de dedans en dehors, jusqu'à l'angle externe, sur toute la demi-circonférence inférieure de l'orbite, dans le but d'en détacher les parties molles; attirant ensuite le globe oculaire en bas et en avant, il détache de la même façon les parties comprises dans la demi-circonférence supérieure. L'œil ne tient plus alors qu'au fond de l'orbite par les muscles et le nerf optique que l'on coupe ensemble d'un seul coup, avec des ciseaux courbes, aussi près que possible du trou optique. Mais dans ces manœuvres, il faut avoir soin de ne pas raser de trop près avec la pointe du bistouri la paroi supérieure de l'orbite que l'on pourrait ainsi perforer, et de ne pas trop diriger l'instrument vers le trou optique ou la fente sphénoïdale, à travers lesquels on pourrait blesser le cerveau.

Si la glande lacrymale ou les autres parties molles de l'orbite sont également envahies par la maladie, on les extirpe avec le globe oculaire; si les parois elles-mêmes de l'orbite sont atteintes, on les rugine ou même on en résèque les parties malades. Aussitôt après l'opération, il faut prévenir ou combattre l'hémorrhagie qui en peut être la conséquence par une injection d'eau glacée et par le tamponnement. Ce dernier se fait avec soin à l'aide de boulettes de charpie. Il suffit généralement, et permet d'éviter l'emploi du perchlorure de fer ou du fer rouge, qui présente de grands dangers dans cette région à cause du voisinage avec le cerveau. Une fois le tamponnement achevé, on referme les paupières par dessus, et l'on applique un bandeau compressif qui n'est changé qu'après vingt-quatre heures.

Énucléation du globe oculaire.

L'énucléation du globe de l'œil consiste à le séparer de sa capsule fibreuse et à l'extraire seul en laissant en place la capsule, les muscles et la conjonctive. C'est Bonnet (de Lyon), qui le premier, posa les règles de cette opération. Elle est indiquée dans les cas de tumeurs limitées au globe lui-même et ne dépassant pas ses enveloppes, dans ceux ou, la vision étant complètement perdue, le globe est le siège de vives douleurs, enfin lorsqu'il acquiert des dimensions énormes, comme, par exemple, dans le staphylôme.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont des élévateurs pleins, un crochet à strabisme, des ciseaux à pointes mousses et courbes sur le plat.

Les paupières étant maintenues écartées à l'aide de l'élévateur, le chirurgien saisit un pli de la conjonctive, près de la cornée, au-dessus

de l'insertion du muscle droit interne, l'incise et, glissant la pointe des ciseaux au-dessous d'elle, débride largement le tissu cellulaire sousjacent; il passe ensuite le crochet sous le muscle et coupe le tendon au ras de la sclérotique. Il détache de la même façon les quatre muscles droits, en incisant toujours préalablement la conjonctive au voisinage de la cornée. Puis, saisissant le globe de l'œil à l'aide de pinces appliquées sur la sclérotique, au niveau de l'extrémité tendineuse du muscle droit interne, il attire fortement l'œil au dehors et en avant, il glisse les ciseaux mousses le long du globe oculaire jusqu'au nerf optique qu'il coupe aussi loin que possible en arrière. Il suffit ensuite de luxer le globe pour le détacher complètement des muscles obliques.

Le pansement consiste en un bandeau compressif.

En général, la conjonctive se cicatrise rapidement; le sac conjonctival se ferme complètement, et il ne reste plus qu'un petit moignon formé par les attaches musculaires et le nerf optique.

M. Tillaux a modifié ce procédé de la façon suivante : la conjonctive, soulevée avec une pince à griffes, au côté externe du globe, est divisée tout près de la cornée; en suivant la surface scléroticale, on coupe le tendon du droit externe; puis imprimant une traction en dedans, sur le globe, à l'aide de la pince restée en place, les ciseaux courbes sur le plat sont immédiatement portés en arrière et rencontrent très-aisément le nerf optique que l'on sectionne à son entrée dans la cavité orbitaire. Saisissant alors le segment postérieur du globe avec la pince, on l'attire au-dehors, d'arrière en avant, en le faisant basculer à travers la plaie conjonctivale, de façon que ce segment postérieur devienne antérieur. Les muscles droits et obliques et la capsule se trouvent ainsi tendus sur la sclérotique et se coupent avec la plus grande facilité, au ras de leur insertion.

Ce procédé est d'une exécution facile et laisse intact le feuillet oculaire de l'aponévrose.

Une fois le globe de l'œil enlevé, soit partiellement, soit en totalité, on peut, après un certain temps, le remplacer par un œil artificiel (voy. Prothèse oculaire).

Prothèse oculaire.

L'emploi d'un œil artificiel a pour but, non pas seulement de remédier à une difformité choquante, mais aussi de s'opposer au rétrécissement de l'orbite, à l'enfoncement et à l'atrophie des paupières, à l'entropion ; il permet en outre de faciliter le passage régulier des larmes.

La prothèse oculaire est surtout favorable à la suite de l'énucléation et même encore de l'amputation du segment antérieur de l'œil par le

procédé de Critchett. Dans ces cas, en effet, l'œil artificiel trouve dans le moignon qui reste un très-bon point d'appui et qui lui permet de suivre à peu près tous les mouvements de l'œil sain. Il n'en est plus de même dans les cas d'extirpation complète du globe; l'application d'une pièce artificielle devient alors très-difficile.

On ne doit appliquer un œil artificiel que lorsque la conjonctive ou le moignon ne présentent aucune trace, d'inflammation ni de sensibilité. Pour le mettre en place, on le saisit par son bord externe et on le glisse d'abord au-dessous de la paupière supérieure relevée, puis on abaisse la paupière inférieure et l'on introduit entre elle et le moignon le bord inférieur de la pièce artificielle. Lorsqu'on veut l'enlever, il suffit d'abaisser la paupière inférieure et d'introduire derrière le bord inférieur de l'œil artificiel la tête d'une grosse épingle.

En général, on commence par faire porter un œil d'un petit volume, et quand l'opéré s'y est bien habitué, on le change pour un autre d'un plus grand volume, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'il soit semblable à l'œil sain.

ARTICLE XIX