MALADIES DES MUSCLES DE L'ŒIL

ôisme divergent ou externe)^ elle se produit très-rarement en haut ou en bas (strabismes supérieur ou inférieur); tantôt elle persiste d'une façon permanente (strabisme permanent), tantôt elle ne se produit qu'à certains moments {strabisme périodique ou intermittent), ou dans certains états de la vision {strabisme relatif), tantôt enfin elle n'apparaît que dans certaines conditions que nous ferons connaître, et disparaît aussitôt que viennent à cesser ces conditions (strabisme latent.)

1° Strabisme optique (1).

La plupart des auteurs décrivent sous ce titre tout strabisme consécutif à une maladie de l'œil produisant un trouble de la vue, (opacités des milieux réfringents, affections rétiniennes ou choroïdiennes, vices de réfraction).

Ce strabisme, habituellement monoculaire, n'est pas toujours apparent, et, quand on le soupçonne, il n'est pas toujours facile, à la simple vue, de reconnaître l'œil strabique de l'œil sain. Mais il suffit pour cela de faire fixer un doigt au malade en plaçant la main sur l'un de ses yeux; si l'œil resté libre est celui qui est strabique, on le voit aussitôt se redresser pour fixer ce doigt. Il peut suivre ce dernier dans toutes les positions. Cette expérience sert du même coup à prouver que le strabisme optique ne dépend nullement d'un état pathologique des muscles; en effet, pour que l'œil puisse ainsi suivre tous les mouvements du doigt, il faut bien que les muscles aient conservé leur contractilité. Ce fait d'ailleurs peut être confirmé d'une façon plus précise par l'expérience suivante : si l'on cache l'œil sain sous un verre dépoli, on voit que l'œil malade jouit, comme l'autre, de tous ses mouvements et regarde dans tous les sens. Mais, à son tour, pendant ce temps, l'œil sain se dévie d'une quantité précisément égale à celle de l'œil malade et pour ne pas confondre cette déviation temporaire de Fœil sain avec celle de l'œil malade, qui est primitive, on lui donne le nom de déviation secondaire.

Au lieu d'étudier les différentes variétés de strabisme optique suivant les causes qui les produisent, nous le diviserons en convergent et en divergent, cette distinction étant celle qui répond le mieux aux deux principales causes du strabisme optique, l'hypermétropie et la myopie. Nous étudierons donc successivement le strabisme convergent et le strabisme divergent.

A. Strabisme convergent ou interne. — Ce strabisme, de beaucoup le plus fréquent, est constitué, comme son nom l'indique, par la déviation en dedans du globe oculaire.

(1) Les auteurs allemands donnent à cette variété] le nom de strabisme concomitant.

11 peut être congénital et même héréditaire (Streatlield), mais dans la grande majorité des cas, il n'apparaît qu'à l'âge où les enfants commencent à exercer leur vision binoculaire, c'est-à-dire vers trois ou quatre ans. Il succède fréquemment à l'apparition d'opacités circonscrites dont la cornée est le siège. Autrefois on croyait, dans ces cas, devoir attribuer la déviation de l'œil à la tendance du malade à diriger vers l'objet, non pas le centre de la cornée, mais les parties demeurées transparentes: cette explication n'est pas exacte, et l'on a reconnu que la déviation se produit parce que l'image fournie par l'œil malade est tellement diffuse, apporte une telle gêne à la vision binoculaire que le malade préfère la supprimer en déviant cet œil et ne fixer qu'avec l'autre. C'est pour la môme raison que l'on voit souvent, chez les enfants, le strabisme survenir après une kératite ulcéreuse. Il résulte également dans ces cas, de l'habitude qu'a prise l'enfant, dans le cours de cette affection, de porter l'œil malade en dedans pour le soustraire a l'influence de la lumière; une fois la kératite guérie, cette habitude est conservée et le strabisme est établi d'une façon définitive.

Mais ce sont là les causes les plus rares du strabisme convergent Le plus souvent , en effet , soixante-quinze fois sur cent , ce strabisme se rattache à l'hypermétropie (Donders). Cette liaison de strabisme convergent avec l'hypermétropie est facile à comprendre :

En effet, l'hypermétrope , pour voir nettement des objets rapprochés , fait de violents efforts d'accommodation : or ceux-ci s'accompagnent nécessairement d'un degré de convergence à peu près équivalent, comme nous le démontrerons plus loin (voy. Accommodation), et si l'objet est trop fin et trop rapproché, il éprouve en même temps une diplopie fort gênante. S'il veut éviter cette diplopie, il n'accommode qu'un seul œil pour fixer l'objet et cherche à exclure l'autre de la vision binoculaire. II supprime de la sorte l'image diffuse qui se fait sur la rétine de ce dernier, et qui est la cause de la diplopie. Dans ce but, il le dévie toujours en dedans. Pourquoi cette déviation se faitelle toujours de ce côté? Les raisons qui ont été invoquées sont les suivantes : le muscle droit interne est normalement plus puissant que l'externe, il se contracte plus facilement sous l'influence de la volonté, enfin il s'insère plus près de la cornée que le droit externe.

C'est généralement l'hypermétropie moyenne ou relative qui donne lieu au strabisme convergent. Lorsque l'hypermétropie est très-prononcée, le malade est incapable de la corriger par l'accommodation, il ne fait donc aucun eflort ni d'accommodation, ni de convergence, et dès lors le strabisme n'a plus lieu de se produire. ("Voy. pour plus de détails l'article Hypermétropie)

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Nous avons dit qu'il n'y a pas d'altérations primitives des muscles dans le strabisme optique. Il est doue admis que pour trouver à l'autopsie des rétractions musculaires, il faut que le strabisme soit devenu permanent et ait duré longtemps. Il en serait de même des modilications que l'on a signalées dans la capsule de Tenon. Elles consisteraient dans le raccourcissement d'un certain nombre de fibres normales lisses, parfaitement distinctes, comme il en existe dans cette membrane et qui se seraient raccourcies clans le même sens que les muscles droits. Suivant M. Bouvier, les portions interne et externe de la capsule se raccourciraient comme les ligaments et contribueraient ainsi à donner à l'œil une position vicieuse.

Le strabisme convergent peut être monoculaire ou double alternatif, intermittent ou permanent; presque toujours il commence par être intermittent, et ce n'est qu'après un certain temps qu'il devient permanent.

Le strabisme monoculaire et permanent coincide généralement avec une diminution de l'acuité visuelle de l'œil dévié. Dans le strabisme double alternatif, les deux yeux possèdent la même acuité, et c'est précisément pour cela que le malade se sert, pour fixer, indistinctement de l'un et de l'autre œil.

Au début, le strabisme optique s'accompagne presque toujours de diplopie. Cette dipîopie persiste pendant quelque temps, mais elle ne tarde pas à disparaître par suite de l'habitude qu'a prise le malade d'exclure de la vision binoculaire l'œil dévié.

On donne à cette faculté que possède l'œil strabique de ne pas tenir compte de l'image qui se fait sur sa rétine le nom de neutralisation de la rétine. Il est d'ailleurs facile de s'assurer que le malade ne se sert pas de -la vision binoculaire; il suffit, pour cela, de lui faire suivre le doigt en le portant alternativement à gauebe et à droite ou de le faire regarder dans un stéréoscope ou bien encore de le faire lire, puis de cacher brusquement l'œil sain; il s'arrête aussitôt et ne peut continuer sa lecture.

La déviation de l'œil, dans le strabisme convergent, est plus ou moins considérable. On peut la déterminer exactement en comptant le nombre de millimètres qui sépare le centre de la cornée de l'angle interne de l'œil et en le comparant à celui qui existe sur l'œil sain, entre le centre de la cornée normalement placée et l'angle interne. On se sert à cet effet de divers instruments auxquels on donne le nom de strabomètres. Nous nous contenterons de décrire celui de Laurence parce qu'il est le plus simple et le plus commode : il se compose d'une plaque d'ivoire portant des divisions d'un millimètre chaque, et que l'on applique alternativement devant chacun des deux yeux pendant que le strabique fixe un objet situé à un ou deux mètres; on détermine

d'abord le chiffre qui correspond au centre de la pupille de l'œil sain, puis on fait la même observation pour l'œil dévié et, d'après la différence des deux nombres, on juge du degré de la déviation.

B. Strabisme divergent ou externe. — Le strabisme divergent ou externe est celui dans lequel la déviation de l'œil se fait en dehors. Il est beaucoup moins fréquent que le strabisme convergent. On l'observe quelquefois chez des malades dont un œil est perdu ou considérablement affaibli; on sait qu'un œil, ainsi privé de la faculté visuelle, se dirige directement en face; or cette direction est divergente par rapport à l'axe optique de l'œil qui regarde de près. Mais ce n'est pas là la cause la plus fréquente du strabisme divergent.

En effet, l'état inverse de celui qui produisait le strabisme convergent devra nécessairement produire le strabisme divergent; or, puisque c'est l'hypermétropie qui, dans la grande majorité des cas, amène le premier, ce sera la myopie qui déterminera, le plus souvent, le second. Le myope, pour rapprocher le plus possible les objets, est contraint de faire de grands efforts de convergence; or, plusieurs causes, chez lui, rendent cette convergence difficile : c'est d'abord la forme ovoïde du globe oculaire d'où il résulte que l'axe à déplacer, l'axe antéropostérieur est beaucoup plus considérable que chez l'emmétrope; c'est ensuite le centre de rotation qui est plus reculé; c'est enfin la direction des axes optiques en dehors du centre de la cornée. Pour combattre ces obstacles à la convergence, le myope est obligé, pendant la vision de près, de faire contracter très-énergiquement ses muscles droits internes. Par suite de ce travail excessif, ces muscles se fatiguent, deviennent insuffisants, et dès lors, survient-il le moindre trouble visuel, par exemple, une diminution de l'acuité visuelle d'un œil, le myope exclut aussitôt cet œil de la vision binoculaire, et l'abandonne à lui-même; il obéit alors à la prépondérance fonctionnelle du muscle droit externe sur le muscle droit interne affaibli, et se dévie en dehors. Cette déviation n'est d'abord que passagère et intermittente, mais peu à peu le muscle droit interne finit par se rétracter d'une façon permanente et le strabisme devient alors lui-même permanent.

De même que le strabisme convergent, le strabisme divergent est monoculaire ou double alternatif. Mais il diffère surtout suivant qu'il est relatif ou absolu (Donders).

Le strabisme divergent relatif ou temporaire se produit dans les hauts degrés de myopie, supérieure à 1/3,5 (voy. myopie) et au moment où le myope veut voir un petit objet qu'il doit rapprocher à deux pouces et demi. A cette distance la convergence des deux yeux sur le même point de mire est impossible ; un seul œil visera donc l'objet, et l'autre, pendant ce temps, sera entraîné en dehors.

Le strabisme divergent absolu ou définitif 'peut reconnaître la même

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cause qui le précédent auquel il succède souvent; mais il peut égale ment se rencontrer chez des hypermétropes ou même chez des emmétropes.

2° Strabisme paralytique.

Les muscles de l'œil sont animés par trois nerfs : le moteur oculaire commun, le moteur oculaire externe et le pathétique. Lorsque ces nerfs sont paralysés, il en résulte diverses variétés de strabisme. Mais comme alors le strabisme n'est qu'un des nombreux symptômes de la maladie, il sera beaucoup mieux décrit à propos de la paralysie de chacun de ces nerfs. 11 était bon cependant de les mentionner ici parce que beaucoup d'auteurs, sous le nom de strabisme paralytique, décrivent dans un même chapitre toutes les paralysies.

Nous dirons seulement en passant que, pour peu que la paralysie persiste, le muscle paralysé finit par se rétracter, et que cette rétraction peut devenir permanente alors même que la paralysie n'existe plus. Le strabisme paralytique est devenu alors secondaire.

On dit, de même que pour le strabisme optique, qu'il est convergent ou divergent suivant que ce sont le droit externe ou le droit interne qui sont paralysés. Il s'accompagne nécessairement de diplopie parce qu'il est impossible au malade de neutraliser l'image qui se fait sur la rétine de l'œil dévié, comme dans certaines variétés de strabisme optique. Cette diplopie est d'autant' plus grave qu'elle est généralement très-persistante. (Voy. Paralysies des muscles de l'œil.)

3° Strabisme spasmodique.

On désigne sous ce nom les contractions spasmodiques des muscles de l'œil. Cette variété de strabisme est rare. Ses causes sont les mêmes que celles des autres affections spasmodiques. On l'a vue survenir sous l'influence d'un refroidissement, d'un mauvais état des dents, des convulsions de l'enfance, ou bien à la suite de la paralysie de l'un des muscles.

Ces contractions spasmodiques atteignent plus souvent le muscle droit interne que le droit externe, et parfois alternativement l'un et l'autre de ces muscles.

Lorsqu'elles portent sur le muscle droit interne, elles donnent lieu à une diplopie homonyme qui diffère de celle qu'on observe dans la paralysie de la sixième paire parce qu'il y a des oscillations continuelles entre les deux images, tandis que celles-ci restent fixes et sans mouvements dans la paralysie. Lorsqu'elles portent sur le droit externe, la diplopie est au contraire aux images croisées, se rappro-

chant et s'éloignant alternativement l'une de l'autre. Le strabisme est divergent au lieu d'être convergent. On observe en outre des douleurs névralgiques s'étendant à toute la moitié de la tête, parfois du larmoiement et de la photophobie, et presque toujours de blépharospasme, surtout dans les contractions du droit interne.

Le traitement consiste à faire des injections hypodermiques morphinées ou à appliquer sur l'œil des sachets aromatiques. Il faut avoir soin d'extraire ou au moins d'aurifier les mauvaises dents.

On fera porter au malade des conserves bleues.

4° Strabisme latent ou asthénopie musculaire.

On désigne sous ce nom le strabisme qui résulte d'une insuffisance musculaire presque toujours congénitale du droit interne, beaucoup plus rarement du droit externe et qui ne se produit que pendant l'abolition de la vision binoculaire.

A l'état normal, la vision binoculaire se fait naturellement, sans efforts. Mais si au lieu d'exercer une action parfaitement régulière et synergique, les muscles des deux yeux perdent une partie de leur équilibre, alors la vision binoculaire peut encore s'effectuer, mais seulement à l'aide d'un effort spécial du muscle insuffisant. Puis il arrive un moment où cet effort lui-même devient impuissant à entretenir la vision binoculaire et alors le muscle antagoniste de l'insuffisant entraîne le globe de l'œil de son côté, d'où strabisme. Si, au lieu de se servir de la vision binoculaire, le malade, dont l'un des muscles est ainsi affaibli, regarde un objet seulement avec l'œil resté sain, il se produit un phénomène absolument semblable à celui que nous venons d'indiquer, c'est-à-dire que le muscle prépondérant entraîne le globe de l'œil de son côté.

Ce strabisme s'observe très-rarement chez des emmétropes; le plus souvent il apparaît chez des myopes, quelquefois cbez des hypermétropes.

Il s'annonce par des phénomènes particuliers : les malades ressentent une fatigue, une tension dans les yeux, chaque fois qu'ils se livrent à une application prolongée, à la lecture par exemple. Cette tension va en augmentant à mesure qu'ils continuent à lire; peu à peu les lettres leur paraissent se dissocier, se séparer les unes des autres, puis devenir doubles. A ce moment, beaucoup d'entre eux se rendent très-bien compte qu'un de leurs yeux se dévie.

Devant ces symptômes, le chirurgien doit explorer les yeux avec le plus grand soin; il commencera par rechercher comment ils se comportent si l'on met passagèrement obstacle à l'accomplissement de la vision binoculaire à l'aide du verre dépoli, si, dans ces conditions,