I. — Anomalies de la réfraction

Nous avons vu que les anomalies de la réfraction sont l'hypermétropie, la myopie et l'astigmatisme. Nous allons successivement étudier ces trois états.

Hypermétropie.

L'hypermétropie est un vice de réfraction par le fait duquel les régions parallèles vont se réunir au delà de la rétine. Il est causé par un raccourcissement excessif de l'axe visuel, plus rarement par l'absence congénitale du cristallin ou une opération de cataracte (voy. Aphakie). Elle peut aussi se produire par le fait de l'âge, ou bien succéder à une affection glaucomateuse ou cornéenne.

L'hypermétropie est latente ou manifeste, et, si elle revêt à la fois ces deux formes, on dit qu'elle est totale.

L'hypermétropie latente est celle qui est dissimulée par le pouvoir d'accommodation que possède, à son insu,' l'hypermétrope et qui lui permet de maintenir sur la rétine le foyer qui se fait chez lui, d'autant plus en arrière de cette membrane, que les objets fixés sont plus rapprochés. Cette puissance d'accommodation est capable de dissimuler de très-hauts degrés d'hypermétropie latente, surtout dans l'enfance et la jeunesse. Mais cette puissance diminuant avec l'âge, l'hypermétropie latente devient progressivement manifeste ou apparente. Il en est de môme si l'on vient à paralyser le muscle ciliaire par l'instillation de quelques gouttes d'atropine. En effet, après l'instillation de l'atropine, tel individu qui lisait facilement à vingt pieds le n° XX de Giraud-Teulon ou de Snellen sera incapable de reconnaître ces caractères, à moins qu'il n'ait recours à des verres convexes.

L'hypermétropie manifeste est celle que l'accommodation ne parvient pas à dissimuler, soit parce que cette puissance ne s'exerce plus à partir d'un certain âge (cinquante ans environ), soit parce que le vice de réfraction ne peut entièrement être corrigé par elle : dans ce dernier cas, l'hypermétropie latente et l'hypermétropie manifeste se trouvant réunies, on dit qu'elle est totale.

Avec Donders, nous admettrons trois degrés d'hypermétropie mani-

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fesfc, que nous désignerons sous les noms de facultative, de relative et d'absolue.

Dans le premier degré, la vision éloignée peut se faire distinctement sans convergence, et ce qui distingue cette hypermétropie facultative de remmétropie, c'est la possibilité de lire avec la môme facilité ou même plus facilement, avec l'addition de verres biconvexes. L'hypermétropie, facultative au début de la vie, devient pour ainsi dire fatalement relative à un âge plus avancé, et enfin absolue dans la vieillesse.

Dans le second degré, la force d'accommodation permet la vue distincte de loin, mais avec un œil; l'autre se dévie en dedans à l'insu du malade. En effet, on ne peut accommoder sans faire converger les axes optiques. Ainsi, lorsqu'on fait de grands efforts d'accommodation, les axes optiques convergent comme pour voir un objet trèsrapproché, et il se produit alors une diplopie homonyme très-gênante. C'est pour éviter cette diplopie que les hypermétropes renoncent à employer leur accommodation et préfèrent voir confusément un seul objet que de le voir distinctement avec diplopie. Si dans ces conditions de réfraction l'un des yeux vient à être exclu de la vision par une ophthalmie qui nécessite l'occlusion pendant un certain temps, l'autre œil vise les objets sans crainte de diplopie, et comme l'œil sous le bandeau suit le mouvement de convergence, si on le découvre, on le verra se porter en dedans et la vision se faire monoculairement. C'est là une des causes les plus fréquentes du strabisme convergent (voy. Strabisme convergent).

Dans ce degré d'hypermétropie, il faut aussi des verres pour voir nettement avec les deux yeux.

Dans le troisième degré, la force d'accommodation ne peut en aucun cas neutraliser le vice de réfraction, et la vue n'est distincte ni au loin, ni au près. Il faut toujours des verres pour rendre la vision nette. L'hypermétropie absolue, rare dans l'enfance, devient de plus en plus fréquente à mesure qu'on avance en âge.

Le seul fait de l'amélioration de la vision éloignée par un verre convexe suffit pour faire reconnaître l'hypermétropie, car un œil emmétrope ne peut, par aucun moyen, neutraliser cette augmentation de réfraction que produit l'addition de verres convexes, tandis qu'il neutralise des verres biconvexes, d'autant plus forts qu'il a plus de puissance d'accommodation en réserve.

L'œil atteint d'hypermétropie paraît plus petit qu'à l'état normal, plus enfoncé dans la cavité orbitaire ; il est aplati en avant et ne parait pas remplir la fente palpébrale, de telle sorte qu'il semble exister un vide entre l'angle externe et le globe oculaire.

Les yeux hypermétropes, regardant au loin, divergent beaucoup plus

que des yeux emmétropes; cela tient, selon la remarque de Donders, à ce que l'axe visuel, qui part de la tache jaune pour aller à l'objet, passe en dedans du centre de la cornée, ce qui donne lieu à une divergence d'autant plus marquée que la tache jaune est elle-même plus déviée de la position qu'elle a dans l'œil normal. Nous jugeons en effet de la direction du regard parla situation des cornées. Or, chez l'emmétrope qui regarde avec des rayons parallèles, l'axe visuel passe en dedans de l'axe cornéen en formant avec ce dernier un angle d'environ 5 degrés (voy. Réfraction); dans l'hypermétropie, cet angle est toujours supérieur et peut atteindre jusqu'à 9 degrés; on conçoit dès lors qu'il y ait un strabisme divergent apparent dans ces conditions.

On devra toujours, pour diagnostiquer l'hypermétropie, faire l'examen des yeux à l'image droite.

Indépendamment de ce moyen, on devra se servir de verres biconvexes pour reconnaître le degré d'hypermétropie. Ces verres améliorent toujours la vision éloignée chez l'hypermétrope, tandis qu'ils la rendent moins nette chez l'emmétrope.

De quelque degré que soit l'hypermétropie, la vision, même éloignée, ne peut se faire sans effort d'accommodation. A mesure que les objets deviennent plus rapprochés, comme pour la lecture, l'écriture, les travaux fins, ces efforts doivent être augmentés, et ici, comme pour l'emmétropie, il y a une liaison étroite entre la convergence et l'accommodation. Si Ton se rappelle que les yeux des hypermétropes sont naturellement en divergence, on comprendra aisément que ce surcroît d'effort nécessaire pour tout travail de près amène la fatigue de l'organe au bout d'un temps variable, rende la vue confuse et force même au repos après des tentatives répétées de travail. C'est en effet ce qu'on observe chez les hypermétropes, qui sont tous exposés à un état morbide, décrit depuis fort longtemps, sous le nom de hopiopée, hebetudo visus, amblyopie sthénique, mais dont on ne connaissait pas la véritable étiologie avant les travaux de Donders.

Ce savant ophthalmologislea rattaché tous les phénomènes de lassitude oculaire, d'asthénopie accommodative, à l'état dioptrique de l'œil hypermétrope, qui, comme nous l'avons vu, exige, pour produire une vision nette, des efforts soutenus d'accommodation.

L'asthénopie accommodative étant donc une complication de l'hypermétropie et nécessitant l'emploi des mêmes moyens, nous la décrirons avant de faire connaître le traitement de l'hypermétropie.

On distingue deux formes d'asthénopie : l'asthénopie musculaire, dont nous avons parlé (voy. page 400), et l'asthénopie accommodative. Nous ne parlerons donc ici que de cette dernière.

L'asthénopie accommodative est, la plupart du temps, la complication forcée de l'hypermétropie portée à un certain degré par rapport