KÉEIIACTION ET ACCOMMODATION DE L'OEIL

à l'amplitude d'accommodation et se montre fatalement dès que l'hypermétrope a usé sa force accommodative en voulant maintenir longtemps l'augmentation de convexité du cristallin que nécessite la vision de près. Cet effort, qui se fait d'une manière inconsciente, capable, comme nous l'avons dit, de dissimuler de très-hauts degrés d'hypermétropie, ne peut manquer d'aboutir à la lassitude du muscle de l'accommodation, qui alors ne permet plus un travail assidu que pendant quelques minutes. L'individu qui en est atteint est obligé d'interrompre à tout instant son travail; ses yeux se remplissent de larmes, des douleurs susorbitaires surviennent, les lettres du livre deviennent confuses, et il est obligé de cesser tout travail rapproché.

Cette asthénopie sera combattue et môme prévenue par les moyens qui corrigent l'hypermétropie. Mais, en outre, les malades devront porter constamment des verres correcteurs pendant le travail.

En même temps que l'hypermétropie, on observe très-fréquemment, outre Fasthénopie accommodative, un astigmatisme qui ajoute à la difficulté de la vision des hypermétropes et qui fait souvent croire à une diminution de l'acuité visuelle.

Traitement. -— Le traitement de l'hypermétropie a pour objet non pas de guérir le vice de réfraction, qui est fixe, mais de remédier aux troubles de la vision qui en sont la conséquence.

C'est toujours à l'aide de verres convexes qu'on obtiendra ce résultat.

Le chirurgien se préoccupera d'abord de l'état de l'accommodation, de la situation du point P, qui peut être plus ou moins éloigné. L'amplitude relative de l'accommodation peut être normale comme dans la jeunesse, ou bien plus ou moins diminuée. Toutes les fois que celle-ci sera conservée, les mêmes verres pourront servir pour la vi-' sion de près et pour la vision de loin. Cependant les lunettes, même les mieux choisies, troublent quelquefois la vision éloignée; aussi estil préférable de ne faire porter des lunettes que pour la vision de près, et d'attendre que la faculté d'accommodation, par sa diminution naturelle, ait rendu manifeste toute ou presque toute l'hypermétropie.

On cherchera donc quel est le verre convexe le plus fort avec lequel le malade puisse lire, le numéro 20 à 20', et cette épreuve faisant connaître l'hypermétropie manifeste, on fera lire de près avec des verres successivement plus forts que ce dernier, jusqu'à ce que les signes de fatigue aient disparu. La force d'accommodation voilant toujours une partie de l'hypermétropie, on est seulement exposé à donner des verres trop faibles, ce dont on s'aperçoit si le malade, au bout de quelques jours, n'a pu travailler longtemps avec ces verres sans ressentir de la fatigue et de la douleur susorbitaire.

Il ne faut pas chercher d'ailleurs à corriger complètement le vice hypermétropique par des verres exactement appropriés, car, en rai-

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son de la persistance d'une partie, même minime, de la puissance accommodative, liée à l'accomplissement de tout acte visuel, une correction complète amènerait un état inverse, c'est-à-dire myopique.

On peut encore instiller de l'atropine pour paralyser l'accommodation et déterminer l'hypermétropie latente, puis donner des verres corrigeant l'hypermétropie manifeste et le quart environ de l'hypermétropie latente ; les verres ainsi choisis font disparaître l'asthénopie, soit immédiatement, soit au bout de quelques semaines.

Nous avons distingué trois degrés d'hypermétropie, et c'est surtout en vue du traitement que cette distinction est importante : 1° Dans l'hypermétropie facultative, on donnera des verres pour la vision de près dès que les phénomènes d'asthénopie se montreront, et des verres pour la vision à distance alors seulement que le malade éprouvera de la fatigue, ou que la vision des objets éloignés n'offrira plus une netteté suffisante, et alors on donnera le verre le plus fort avec lequel le malade puisse lire le plus nettement.

2° Dans l'hypermétropie relative, la vision binoculaire nette est impossible de près comme de loin; il faut donc, dans ce cas, des verres convexes pour la vision éloignée; les mêmes verres serviront pour la vision de près, à la condition de les changer pour des verres plus forts à mesure que diminue la force d'accommodation. Enfin la presbyopie. venant s'ajouter à cette hypermétropie devenue absolue, nécessitera l'usage de verres encore plus forts.

3° Dans l'hypermétropie absolue, il faut également recourir au verre convexe le plus fort, avec lequel le malade voit le mieux de loin, mais il faut y ajouter des verres plus forts pour la vision de près. Il va sans dire que la presbyopie, venant compliquer cet état, nécessitera à son tour un choix de verres plus forts pour la vision de près et même pour la vision éloignée.

Si l'hypermétropie est compliquée d'amblyopie monoculaire, comme il arrive presque toujours dans les cas de strabisme convergent, il est indiqué d'exercer l'œil dévié plusieurs fois par jour avec le secours d'une loupe, si c'est nécessaire, pour lui faire recouvrer tout ou partie de la faculté visuelle.

11 est important pour le chirurgien de savoir quelle est la conduite à tenir dans les cas d'hypermétropie par absence ou ablation du cristallin.

Lorsque le cristallin n'occupe plus le centre de figure du système dioptrique de l'œil , la force de réfraction de ce système se trouve diminuée de toute la force réfringente de la lentille, de telle sorte que les rayons parallèles se réunissent, dans un pareil œil, à 30 millimètres environ en arrière de la cornée, ainsi qu'on a pu le déterminer par des calculs approximatifs. Or, nous savons que dans un œil normal la rétine se trouve située à 20 ou 22 millimètres de la cornée; par con-

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séquent, lo foyer se faisant, dans le cas qui nous occupe, à 30 millimètres, ilyaura, par le seul fait de l'absence du cristallin, un degré élevé d'hypermétropie acquise que l'accommodation est incapable de surmonter. Il faudrait, en effet, pour que la vision fût nette dans ces conditions, que l'axe antéro -postérieur de l'œil eûtune longueur de 30 millimètres, ce qui ne se rencontre que dans les degrés très-élevés de myopie. Dans tous ces cas, la vue est très-imparfaite, et il faut corriger l'hypermétropie acquise à l'aide de verres biconvexes très-forts. On conçoit aisément que l'état de réfraction qui précédait l'aphakic doit être pris en considération pour la détermination des verres convenables. S'il y a déjà un haut degré d'hypermétropie, celle-ci sera singulièrement exagérée et nécessitera l'emploi des verres les plus forts; si au contraire il y a un très-haut degré de myopie, il pourra se faire que la vision soit très-améliorée par le fait de l'opération de la cataracte. On cite, en effet, des myopes opérés de la cataracte qui non-seulement n'ont pas eu besoin de verres biconvexes, mais auxquels il a fallu donner des verres dispersifs; néanmoins, ces cas sont fort rares, et il faut savoir donner aux opérés des verres qui leur permettent de jouir des bénéfices de l'opération, en leur facilitant les moyens de voir aux diverses distances, la faculté d'accommodation ayant été enlevée, en même temps que le cristallin.

Myopie.

Le mot myopie, de putiv, cligner, et w\|*, œil, a été consacré par l'usage pour désigner un vice de réfraction caractérisé par la formation en avant de la rétine du foyer des rayons parallèles. On désignait autrefois sous le nom de myopes les personnes qui, pour voir distinctement, sont obligées de rapprocher leurs paupières afin de diminuer le nombre de rayons lumineux pénétrant par la pupille et d'éviter par ce clignement volontaire ou instinctif la formation d'un trop grand nombre de cercles de diffusion.

L'œil myope est un œil dont les milieux présentent un excès de réfringence, ou dont l'axe antéro-postérieur est trop long.

Les auteurs pensaient à tort que l'excès de réfringence dû à une courbure exagérée de la cornée était une cause fréquente de myopie; en effet, Donders et Arlt ont démontré d'une façon positive que c'est à l'élongation de l'axe antéro-postérieur et non à la convexité excessive de la cornée qu'est due la myopie. La cornée a été trouvée plus aplatie chez les myopes que chez les emmétropes. Il en est de même de la convexité excessive du cristallin, que l'on a également invoquée comme cause de myopie. Le cristallin des myopes n'est pas plus bombé que celui des emmétropes.

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L'axe antéro-postérieur est plus ou moins agrandi ; ainsi, au lieu de 25 millimètres, il mesure 28, 30, 31 et même 33 millimètres. Le plus souvent, l'allongement ne porte que sur cet axe; d'autres fois, il porte en même temps sur l'axe horizontal, comme on l'observe dans les cas de buphthalmie congénitale ou acquise.

La myopie peut aussi être produite par certaines tumeurs de l'orbite comprimant le globe de l'œil dans un sens, par les rétractions musculaires intéressant un des muscles droits et rompant ainsi l'équilibre préexistant entre les forces musculaires qui, dans l'état normal, maintiennent au globe oculaire sa forme sphériquë. Cette dernière cause a surtout été mise en lumière par M. J. Guérin, qui désigne cette forme sous le nom de myopie mécanique.

Mais la véritable myopie est toujours occasionnée par une élongation de l'axe antéro-postérieur; le pôle postérieur de l'œil myope est excavé et entraîne, dans son allongement, la papille optique, en sorte qu'à l'examen ophthalmoscopique cette dernière ne se présente plus à l'observateur en face, mais bien de côté; on la voit par conséquent en raccourci. Le plus souvent elle porte à son bord externe, dans une étendue plus ou moins considérable, un cône qui figure assez bien un croissant, que l'examen microscopique permet de reconnaître à sa coloration blanchâtre.

Cet allongement du segment postérieur de l'œil porte le nom de staphylôme postérieur. Il existe neuf fois sur dix, mais il n'est visible à l'ophthalmoscope que lorsque déjà la sclérotique, amincie à son sommet, s'est laissée distendre au point d'amener l'atrophie de la portion correspondante de la choroïde.

Dans la partie excavée, la choroïde elle-même a disparu et est remplacée par du tissu cellulaire ; quelques stries pigmentées marquent même les étapes qu'a parcourues l'atrophie. Les vaisseaux choroïdiens ont naturellement disparu, tandis que les vaisseaux rétiniens se distinguent très-bien. Cette atrophie se présente sous la forme de plaques qui prennent toujours à peu près la même forme, elles partent du bord externe delà papille pour gagner successivement les parties supérieure, inférieure, quelquefois même interne, de telle sorte que, dans ces cas, on a quelque peine à retrouver les limites de la papille au milieu de l'atrophie choroïdienne qui l'environne de toutes parts.

L'atrophie choroïdienne, qui se produit surtout à l'âge où la sclérotique offre le moins de résistance, est engendrée par une inflammation lente et sourde de la choroïde, et ce serait, suivant de Graefe, sous l'influence de ce processus morbide sans retentissement sur l'économie, que se feraient le ramollissement et la distension de la sclérotique, d'où le nom de scléro-choroïdite postérieure sous lequel on a