CHAPITRE IX

THYR0ÏD1TE.

La thyroïdite, ou goitre aigu, est l'inflammation du corps thyroïde. Elle survient soit dans une glande saine, soit dans une glande ayant déjà subi un travail d'hypertrophie.

La première observation de cette affection paraît due à Zipp, dans le journal de Siebold, 1807. Cavalier, Walter, Guthrie, Cruveilhier, Sacchi, Lœvenhardt, Riberi, Laure, Gascoyen, Berger et Verneuil, en ont rapporté et commenté plusieurs exemples. Dans le mémoire de Bauchet {Gazette hebdomadaire, 1857), on trouve une excellente description d'ensemble de la maladie.

Étiologie. — La thyroïdite se rencontre plus fréquemment dans le sexe féminin et dans l'âge où l'organe, soit au moment des époques menstruelles, soit au moment de la grossesse, est exposé à de fréquentes congestions. L'existence d'un goitre antérieur est également une cause prédisposante.

Les causes occasionnelles sont l'exposition au froid, les coups, les chutes sur la région. Les ponctions suivies d'injections iodées, surtout quand il s'agit de goitres cystiques, ont fréquemment déterminé l'inflammation et la suppuration du corps thyroïde. On cite même des cas de mort à la suite de cette pratique chirurgicale.

Au cours de maladies générales, variole (Liouville), fièvre puerpérale (Guthrie, Laure), on a vu survenir la suppuration du corps thyroïde, mais on peut se demander, dans le dernier cas, si les désordres ne sont pas liés à l'infection purulente, car dans les deux faits observés l'issue a été fatale.

Symptomatologie. — Que la thyroïdite se développe dans un organe sain ou déjà altéré, le premier signe qui appelle l'attention est la douleur. Elle a son point maximum au niveau du larynx sur la ligne médiane, ou plus fréquemment au niveau d'un des lobes; elle s'étend à la région sous-hyoïdienne, quelquefois à toute la face antérieure du cou. Elle est exaspérée par la pression, la phonation, la déglutition et, en général, par toutes les causes qui déterminent des mouvements du larynx. Pour éviter la contraction des muscles sous-hyoïdiens, le malade fléchit fortement la tête en avant.

Ces phénomènes fonctionnels s'accompagnent de fièvre, d'inappétence, d'une soif vive, d'une anxiété extrême, d'agitation, et l'on peut voir survenir des accidents de suffocation très-graves.

Au bout de douze à trente-six heures, une tuméfaction plus ou moins considérable apparaît au niveau du corps thyroïde, soit d'un lobe, soit de l'isthme ; elle est circonscrite et constitue une véritable tumeur qui suit les mouvements d'élévation et d'abaissement de la trachée. La peau est tendue, luisante en avant. Par le toucher on constate que la tumeur est située profondément, mal limitée du côté de la trachée, non adhérente à la peau, et qu'elle occupe manifestement le corps thyroïde. On peut la déplacer latéralement sur les parties profondes parce qu'on entraîne en même temps le conduit larvngo-trachéal.

TIIYROÏDITET 835

Marche. Terminaisons. Complications. — L'affection peut se terminer par résolution, par suppuration, par le passage à l'état chronique, et la marche varie beaucoup dans ces cas différents.

La terminaison par résolution est la plus commune. Alors la tumeur augmente jusqu'au sixième ou septième jour; à partir de ce moment les phénomènes généraux et fonctionnels s'amendent, et du quinzième au vingtième jour la glande a repris son volume normal.

La suppuration survient surtout si l'inflammation a envahi un goitre ancien et en particulier un goitre cystique. Vers le sixième jour la fièvre augmente et s'accompagne de frissons; les phénomènes généraux prennent un caractère de la plus haute gravité; la déglutition, la phonation ne s'accomplissent plus qu'au prix des plus vives soufrances. La peau rougit devant la tumeur et la fluctuation devient manifeste vers le dixième jour ou un peu plus tard.

L'abcès, si on ne l'ouvre pas, peut se créer de lui-môme une issue au dehors; d'autres fois il se répand dans le tissu cellulaire voisin autour de la trachée et de l'œsophage et peut envahir le médiastin. Des abcès peuvent se former dans la région sous-hyoïdienne par un autre mécanisme; l'inflammation, au lieu de rester limitée à la glande, envahit le tissu conjonctif voisin : à la strumite (Liicke) se joint la péri-strumite . La suppuration peut encore se faire jour dans l'intérieur de la trachée. Baillie en rapporte une observation, et Riberi en a présenté trois cas suivis de guérison à la Société de chirurgie.

L'abcès ouvert au dehors laisse écouler du pus fétide, et dans quelques observations, on a constaté, dans les jours qui ont suivi l'ouverture du foyer, le développement de gaz dans l'intérieur de la fumeur qui présente alors les signes de l'emphysème. Au bout de trente ou quarante jours la suppuration diminue, et la cicatrisation s'effectue vers le cinquantième, ou bien, ce qui se voit surtout si le chirurgien n'est pas intervenu en pratiquant une large ouverture, l'abcès reste fistuleux.

Lœvenhardt a observé la terminaison par gangrène sur un jeune homme de vingt et un ans. L'inflammation du corps thyroïde existait depuis plusieurs jours, lorsqu'on remarqua que toute la partie antérieure du cou, surtout à droite vers la clavicule et le sternum, était plus tuméfiée que les jours précédents, offrait une coloration violette et crépitait sous le doigt dans une grande étendue. L'auteur fit une incision dans le point où la peau était le plus altérée, et il en sortit du gaz fétide et une sanie brunâtre. En agrandissant l'ouverture, on découvrit toute la glande thyroïde et le tissu cellulaire voisin frappés de gangrène (Arch. gén. de méd., 1844). Gascoyen en rapporte un cas semblable où, malgré l'élimination d'une grande partie de la glande thyroïde, la guérison survint {Med.-chir. Transactions, 4876).

La terminaison par suppuration peut s'accompagner d'accidents graves : érysipèle, phlébite, septicémie, infection purulente, qui tiennent à la nature du corps thyroïde, riche en vaisseaux et en lymphatiques, et à la qualité du pus qui, fétide dans les cas ordinaires, prend facilement au contact de l'air des propriétés septiques. Cela résulte encore de la fréquence dans le corps thyroïde des épanchements de sang dont la décomposition au contact de l'air fournit les éléments les plus toxiques.

Si la maladie se termine par l'état chronique, la résolution, au lieu d'être complète, laisse une induration d'une partie ou de la totalité de la glande. Il s'est formé un tissu embryonnaire qui, se rétractant, pourra amener, selon Bach, une variété de goitre suffocant.

Diagnostic. — Les signes fonctionnels pourraient faire penser, au début, à une inflammation de l'arrière-bouche ou du pharynx : l'examen direct de ces organes mettra à l'abri d'une telle erreur. Les signes physiques sont absolument caractéristiques. On reconnaît, en faisant déglutir le malade, que la tumeur siège dans le corps thyroïde, si elle suit les mouvements d'élévation et d'abaissement de la trachée ; la douleur, la fièvre, indiquent qu'il s'agit d'une tumeur inflammatoire.

Pronostic. — Survenant chez un sujet sain et ne présentant pas de goitre, la thyroïdite se termine, dans la plupart des cas, par résolution et ne constitue pas une maladie très-grave. Si, au contraire, elle affecte un corps thyroïde déjà hypertrophié et surtout présentant une dégénérescence kystique, la suppuration est presque constante et pourra déterminer les complications que nous avons énumérées. Elle atteint un maximum de gravité quand elle se montre chez des individus débilités par la maladie et sous l'influence d'un état spécial, comme dans la variole et à la suite d'un accouchement.

Traitement. —Au début il faudra recourir à la saignée locale et aux topiques émollients; on appliquera de l'onguent napolitain belladone sur la tumeur et on y laissera des cataplasmes en permanence. Si la tumeur semble vouloir se terminer par résolution, on pourra hâter cette terminaison à l'aide de vésicatoires, ainsi que le recommande Velpeau, et s'il y a tendance à l'état chronique, il convient d'administrer l'iodure de potassium à l'intérieur comme résolutif.

La suppuration existe-t-elle, il faut ouvrir sans crainte l'abcès par la partie antérieure, et ne pas redouter la présence des gros vaisseaux qui ont été refoulés en arrière par la tumeur. Les jugulaires externe et antérieure pourraient seules être lésées, et il faudra chercher à reconnaître leur présence à travers la peau.

Le drainage et les lavages à l'aide d'un liquide désinfectant (acide phénique (25 pour 1000), permanganate de potasse, sont fort indiqués

pour empêcher la seplicémie et favoriser la cicatrisation. De temps en temps il faudra exciter les parois de la poche par des cautérisations, afin d'éviter la terminaison par fistule.

Si des accidents de suffocation se montraient et que le pus ne fût pas collecté, on pourrait être obligé do faire la trachéotomie.

ARTICLE II

Sous ce terme goîlre (du latin guttur, du vieux français gouëtre ou goê'tre), nous comprenons toutes les tumeurs hypertrophiques, passagères ou permanentes, du corps thyroïde.

Quoiqu'il semble bien établi maintenant que la plupart des kystes de cet organe naissent par un processus hypertrophique, nous continuerons à les décrire à part. Nous ferons également un chapitre spécial où nous étudierons le mécanisme et le traitement de l'asphyxie dans les tumeurs du corps thyroïde qui amènent la suffocation et qu'on a décrites quelquefois pour cela sous le nom collectif de goitres suffocants. C'est là une division peut-être un peu artificielle; mais on lui reconnaîtra un avantage, celui de scinder avec méthode et dans un sens clinique et pratique l'étude que nous commençons.

Historique. — La difformité dépendant du gonflement du corps thyroïde est connue de toute antiquité ainsi qu'il ressort de l'étude des écrivains grecs et latins. Les premiers la désignaient par l'expression de bronchocèle (Ppôyxowh), de (3pôy^oç, gorge et xri/73, tumeur, hernie), les autres par celle de guttur tumïdum ou turgidum. Leur étiologie se rapprochait môme de la nôtre, car on trouve dans Pline cette phrase : « Guttur homini tantum et suibus intumescit, aquarum quse potantur plerumque vitio. » Nous n'entreprendrons pas de suivre l'histoire de cette maladie qui de tout temps a occupé beaucoup la sagacité des médecins. Hâtons-nous d'ajouter cependant que les données positives sur l'étiologie et l'anatomie pathologique appartiennent à notre époque, comme l'indiquent les nombreux mémoires que nous aurons l'occasion de citer.

Étiologie. — Des causes nombreuses président, à des titres divers, à l'évolution des goitres.

Influence de Vàge. — Le goitre se développe surtout dans l'enfance et dans l'adolescence. Nous pouvons à ce sujet consulter avec fruit les chilfres donnés par la commission sarde (Turin, 1848). Sur 3912 cas de crétins goitreux, le goitre s'est développé de la naissance à la seconde année dans 2333 cas; de deux à cinq ans dans 199; de cinq à douze ans clans 449; de douze à vingt ans dans 157; au-dessus de

vingt ans dans 43 cas seulement. Le développement après quarante ans est tout à fait exceptionnel.

Les faits de goitres congénitaux se sont multipliés depuis quelques années. Virchow en cite plusieurs auxquels nous pouvons ajouter ceux de Béraud et Danyau [Union médicale, 1861), de Boucher (thèse, 1868). Le corps thyroïde présenté par M. Houël à la Société anatomique, était assez volumineux pour avoir été une cause de dystocie (Société anatomique, 3 octobre 1873).

Influence du sexe. — Le sexe féminin y est plus exposé, sans doute à cause des fluxions que subit la glande thyroïde au moment de l'établissement des fonctions menstruelles et de la grossesse. L'influence de celle-ci a été dernièrement étudiée dans la thèse de Pastriot (1876). Tantôt le goitre survient après une première grossesse, tantôt il procède par poussées successives, et la tumeur se trouve augmentée après chaque accouchement d'une quantité notable. Les chiffres suivants montrent bien la prédisposition du sexe féminin (Virchow). Laycock prétend sur 551 cas de goitre n'avoir compté que 26 hommes. A Nichsdale, principal centre goitreux en Ecosse, il y aurait, d'après Mitlchell, 80 à 90 pour 100 de femmes. La commission sarde a compté 3236 femmes sur 4323 goitreux. En France, d'après une statistique récente, sur 26 780 goitreux on compte 18374 femmes et 8415 hommes.

Influence de l'hérédité. — Il est incontestable que le goitre est héréditaire. Fodéré, qui en a étudié les [conditions, les résume ainsi : 1° Si le goitre est accidentel, ou chez un seul parent, il ne se reproduit pas. 2° S'il a existé pendant deux générations sur le père et la mère, l'enfant devient goitreux. 3° Si, de plus, c'est dans un lieu où le goitre règne endémiquement, l'enfant devient goitreux ou crétin.

Influence des efforts et de la compression des vaisseaux du cou.— M existe dans la science plusieurs faits de goitres volumineux développés tout à coup à la suite d'un effort violent. Guyon (Archives de physiologie, 1870) raconte qu'un badigeonneur tombé d'une échelle est relevé avec un gonflement du corps thyroïde qui dura plusieurs jours et disparut de lui-même. Dans l'observation de Cassan, il s'agit d'une demoiselle de douze ans qui, après avoir cherché à soulever un poids de vingt livres., vit en moins de vingt-quatre heures se manifester un gonflement considérable, dur et indolent de la partie gauche du corps thyroïde (Luton., Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Goitre). Il est bien difficile d'expliquer ces faits autrement que par la rupture de quelqu'un des vaisseaux fragiles contenus dans le parenchyme du corps thyroïde, et nous donnerions volontiers à cette variété le nom de goitre congestif. Les efforts et la compression du cou semblent avoir agi plus lentement dans d'autres cas. Au dire de Hahn (Académie des sciences, 1869), les ouvrières de Luzarchcs

nu cornu;. Nij'.l

prenaient souvent des goitres lorsqu'elles faisaient de la dentelle, ce qui oblige à tendre constamment le cou. Depuis qu'elles ont renoncé à ce métier, le goitre a disparu de Luzarches. Nous pourrions citer encore la statistique de Virchow, qui a trouvé 414 cas de goitres dans les écoles, et qui ajoute que la tuméfaction disparaissait toujours pendant les vacances, et ce fait raconté parle général Morin à l'Académie des sciences, de deux lieutenants qui, occupés à faire du dessin (U\ matin au soir, virent apparaître un goitre qui disparut quand ils cessèrent leur travail, mais pour réapparaître quand ils le reprirent.

Influence de la constitution de l'individu. -— On rangeait autrefois le goitre dans la scrofule. Fodéré et Gautieri combattirent énergiquement celte manière de voir, et ils démontrèrent que rarement le goitre se rencontrait associé à d'autres manifestations scrofuleuses chez un même individu. II y a même une sorte d'exclusion relativement aux contrées où se montrent ces affections: là où le goitre n'existe pas, la scrofule est fréquente, ainsi dans les grandes villes, et, réciproquement, dans les campagn2s où le goitre est endémique, la scrofule est rare. Quanta laphthisie tuberculeuse, elle peut se rencontrer dans les pays où le goitre est endémique et même chez un goitreux. Cependant il faut respecter cette opinion qu'il y a une sorte de balancement entre l'une et l'autre affection, et qu'au moment de la disparition d'un goitre, on peut voir survenir les premiers accidents de la tuberculose pulmonaire. L'exemple cité par Cassan [Archives de médecine, 1827) trouve ici sa place. Il cite une famille dans laquelle la phthisie et le goitre étaient héréditaires et présentaient une certaine alternance; les goitreux étaient préservés de la phthisie ou n'en étaient affectés qu'à un très-faible degré.

Parmi les causes nombreuses qui régissent la production du goitre, il n'en est pas de plus importante que celle qui tient à la région ellemême. C'est un fait qui maintenant n'a plus besoin de démonstration, et tandis que le goitre est rare à Paris, il est au contraire fréquent en Auvergne et surtout en Savoie. Dans le Puy-de-Dôme, on trouve un goitreux sur 87 habitants, dans les Hautes-Alpes 1/54, dans l'Isère 1/64, dans les Hautes-Pyrénées 1/67, dans les Basses-Alpes 1/109. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, le Cantal, la Meurthe, le Rhône, l'Aisne, le Jura, l'Ariége, la Corrèze, la Haute-Marne, les Vosges, etc. (Tardieu, Dictionnaire d'hygiène publique, t. II, p. 360).

Dans les pays étrangers, on trouve principalement le goitre en Suisse, chez les populations habitant les contre-forts des Alpes; en Allemagne, dans la Bavière (vallée des Alpes), le Wurtemberg (Forêt- Noire, vallée du Danube, Stuttgard, vallée du Neckar, alpes de Souabe), dans le Palatinat, le duché de Nassau (bords du Rhin, vallée de la Lahn, de la Dille), la Hesse (vallée du Neckar), la Silésie (chai-

nons des Carpathes); en Autriche, dans la Gallicie, la Carniole, le Tyrol; en Angleterre, dans le Derbyshire; en Amérique, dans les pays voisins des Cordillères, sur les plateaux de la Nouvelle- Grenade; en Asie, dans la Tartarie chinoise; etc.

A quoi tient l'endémicité dans ces divers pays? C'est une question qui a été l'objet d'importants travaux et qui n'a pas encore reçu de solution définitive. La composition de l'air et des eaux potables, l'altitude, la constitution géologique du terrain, ont été tour à tour incriminés. L'air aurait une influence par son humidité (Fodéré), par l'absence de l'iode (Chatin).

Au dire de Grange (Annales de chimie et de physique, t. XXIY), qui prend soin de réfuter toutes les théories de ses devanciers, une seule circonstance est commune à tous les pays à goitres : leur sol est formé de roches magnésiennes ou contient des sels de magnésie, dolomie, sulfate de chaux et de magnésie, fait constaté par M. Chatin et plusieurs autres observateurs. Maumené insiste sur la présence de chlorures (Académie des sciences, 1866).

Quant à l'altitude, son rôle est bien effacé ; d'après les recherches de Grange, on rencontre le goitre et le crétinisme depuis 50 mètres au-dessus de la mer jusqu'aux dernières limites où l'homme puisse fixer sa demeure.

Les analyses de l'eau des pays à goitres ont été faites à maintes reprises, mais elles n'ont jamais donné de résultats constants. Il est certain cependant que l'eau a une influence notable : ainsi on a vu (Chatin) se produire des cas de goitre dans un pays à cause d'un changement de prise d'eau (Thèse de Picou, 1878). On a accusé la désoxygénation de ce liquide (Boussingault) alors qu'il provient des glaciers, effet dû à la diminution de la pression atmosphérique, qui rend plus faible la dissolution de ce gaz, ou à la désoxydation par les corps oxydables (feuilles, bois). On a accusé encore la présence de la magnésie (Crighton, Grange), des fluorures (Maumené), l'absence d'acide carbonique (Ipfohen), d'iode et d'iodures (Chatin). Cette dernière opinion, rapprochée des résultats obtenus grâce à lïode dans la thérapeutique, est certainement la plus plausible.

C'est dans les pays où le goitre est endémique qu'on trouve cette dégénérescence de l'espèce humaine appelée crétinisme, et caractérisée par un degré plus ou moins avancé d'idiotisme lié à un aspect particulier du corps (Niepce). Les crétins arrivés à leur complet développement ont une taille peu élevée, lm,30 à lm,40; ils ont les cheveux rares, la face stupide, le cou gros et court, le thorax comprimé sur les faces latérales et saillant d'avant en arrière, l'abdomen volumineux et pendant, les parties sexuelles peu développées, les mains épaisses, les pieds larges et plats. Ils sont ordinairement porteurs de goitres

plus ou moins volumineux; cependant chez quelques-uns le corps thyroïde a pu présenter des dimensions normales. Le goitre et le crétinisme ont une grande affinité. Ils se rencontrent souvent associés, et les parents qui engendrent des crétins sont ordinairement crétins ou goitreux. Si une famille saine va se fixer dans un lieu infecté (Niepce), les enfants nés antérieurement ne contractent pas le crélinisme dès le principe, mais ils sont susceptibles dès leur arrivée de devenir goitreux ; si d'autres enfants naissent ensuite, ils seront goitreux et présenteront une sorte de crétinisme.

Toutes ces influences agiront séparément ou associées, suivant que le goitre est sporadique ou endémique. Dans le goitre sporadique, celui que nous voyons à Paris par exemple, c'est ordinairement la grossesse, l'établissement de la menstruation, la ménopause, qui sont la cause occasionnelle. Quant à la cause prédisposante, elle nous échappe absolument.

On a décrit une autre variété de goitres à laquelle, en raison de son caractère, on a donné le nom d'épidémique, Nivet nous en a donné une étude très-intéressante {Etude sur le goitre épidémique. Paris, 1873). L'affection sévit surtout en été, dans les casernes et les collèges. Nivet attribue un rôle considérable au refroidissement et à l'ingestion d'une grande quantité d'eau froide.

Une dernière cause de goîlre, cause tout à fait spéciale, est la maladie de Graves, constituée par trois phénomènes associés, palpitations, exophthalmie, tuméfaction du corps thyroïde. Tous dépendent, d'après Wittfeld et G. Sée, d'une altération du pneumogastrique,

Anatomie et physiologie pathologiques. — Division des goîtres. — Avant d'aborder l'étude anatomique des tumeurs déterminées par l'hypertrophie du corps thyroïde, il convient de rappeler en quelques mots sa .structure.

Le corps thyroïde est essentiellement constitué (Boéchat, thèse de Paris, 1873) par des cavités communiquant les unes avec les autres, séparées par des travées de tissu conjonctif et entourées d'une enveloppe de même nature.

Les cavités, considérées autrefois comme des vésicules closes, sont ovales, irrégulières, ont une dimension de Qmm,22 à 0n,ra,08; elles sont tapissées d'un épithélium polygonal à une seule couche, et remplies par un liquide d'apparence visqueuse au milieu duquel nagent des granulations (Virchow). A mesure que l'individu- vieillit, le liquide se concentre de plus en plus, prend par son aspect et sa coloration une grande analogie avec- la colle- forte, d'où le nom de colloïde inventé par Laennec. Pour expliquer sa formation, on a admis une exsudation à l'intérieur des alvéoles (Wedl, Bruch) , une transformation des cellules (Frey, Gornil et Ranvier, Forster, Rokitansky, Virchow).

NÉLATON. — PATH. CHIli. IV. — 54

Le tissu conjonctif est répandu autour des vésicules, mais il ne remplit pas complètement les interstices que laissent entre elles les cavités thyroïdiennes. Il sert de support aux nombreux vaisseaux artériels, veineux, lymphatiques, et ces derniers, réduits à l'état de capillaires, y prennent naissance dans des cavités tapissées d'endothélium et répandues dans tout l'organe.

En dehors de ces cas de goitres congestifs dont nous parlions dans Pédologie, les lésions dans le goître consistent dans une hypertrophie qui peut porter: 1° sur l'élément vésiculaire goitre folliculaire ; 2° sur le tissu fibreux de l'organe, goitre fibreux ; 3° enfin sur les vaisseaux, goitre vasculaire.

Goître folliculaire. ■ — On l'appelle encore hyperplasique, glandulaire, colloïde. — Pour la formation de ce goître il faut deux conditions : l'augmentation de volume des follicules et leur multiplication qui se fait par le développement d'appendices vésiculaires (Virchow), par une prolifération endogène de cellules (Heschl, Fôrster). Ce travail ne s'étend pas régulièrement à toute la glande et peut rester limité à un lobe ou à une partie de lobe. On trouve parfois autour de la glande en dégénérescence de petits lobes isolés. Ils peuvent être rattachés à la tumeur principale par un pédicule et constituer un diverticule de la tumeur. Si le pédicule n'existe pas, les productions isolées, sortes de petits corps thyroïdes accessoires, sont sans doute le résultat d'un développement de masses embryonnaires analogues à celles qui ont constitué la masse principale du corps thyroïde.

Les tumeurs sont complexes, nodulaires, irrégulières; elles présentent une consistance molle, lâche, dépressible, et presque de la fluctuation. Au microscope, on trouve de gros follicules remplis de suc, avec des cellules, des granulations, des cristaux, peu de tissu interstitiel, et cependant de gros vaisseaux.

Dans certains cas il existe au milieu de l'hypertrophie glandulaire une sorte de kyste formé par une couche dense de tissu conjonctif et dont l'intérieur contient un tissu mou, jaunâtre, humide, facile à énucléer. C'est ce que Stromeyer a décrit comme goitre glandulaire enkysté; Beck y a démontré l'existence de tissu glandulaire à l'état embryonnaire. Pour Virchow, l'engorgement est dû au refoulement excentrique et à la condensation du tissu conjonctif autour d'un lobule hypertrophié de la thyroïde.

Le goitre ne reste pas longtemps simplement colloïde; bientôt il se creuse de petites cavités par le développement des follicules, goitre cystique; plus tard le tissu conjonctif disparaît entre les cavités voisines et il reste un ou plusieurs kystes. Voici le mécanisme admis par Virchow pour expliquer cette transformation : « Plus le dépôt gélatineux est considérable, plus le tissu intermédiaire finit par souffrir.

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Il est naturellement distendu par la pression continue dans les follicules; les vaisseaux sont comprimes et disparaissent peu après; le tissu conjonctif devient de plus en plus rare, et enfin il peut arriver que dans certains endroits ce tissu disparaisse complètement et qu'il en résulte une confluence des espaces voisins. »

Cette forme cystique donne lieu aux tuméfactions les plus considérables de la glande. La tumeur a une surface lisse ou présente des inégalités. A la coupe, on aperçoit un nombre considérable de grands et de petits espaces remplis d'une gelée jaunâtre que l'on peut enlever avec la pointe du couteau. L'examen microscopique donne les mêmes résultats que dans le premier stade de l'évolution du goitre colloïde.

Goitre fibreux. —Il se montre au cours d'un goitre préexistant ou à la suite d'une thyroïdite. Il est constitué par une hyperplasie du tissu fibreux et la disparition plus ou moins complète des follicules. A cause de sa dureté les anciens auteurs lui donnaient le nom de goitre squirrheuœ. La tumeur forme des tubérosités et de gros lobes sur un point limité du corps thyroïde, qui rarement est pris en totalité.

Des noyaux d'induration, souvent constitués par ce que nous avons décrit sous le nom de goitre glandulaire enkysté, sont le point de convergence de fibres conjonctives, disposées régulièrement en rayons. Elles s'unissent à d'autres fibres voisines et finissent par envahir une grande partie de la glande. La rétraction qui s'effectue ensuite a pour résultat d'atrophier les follicules et de comprimer la trachée.

Le microscope montre dans les points indurés un tissu très-dense offrant une très-grande analogie, quant à la structure, avec les cartilages semi-lunaires. Les tractus .fibreux forment des réseaux à mailles plus ou moins grandes. Les follicules manquent tout à fait. On rencontre parfois des espaces cystiques disséminés.

Au goitre fibreux se rattache comme résultant de sa transformation, le goitre osseux ou calcaire qui, bien plus rarement, accompagne la dégénérescence cystique. Les masses, de forme irrégulière, sont, au début, blanchâtres, crayeuses, friables, puis elles deviennent transparentes, prennent un aspect jaune vif et quelquefois brunâtre, et elles arrivent à une dureté telle qu'on peut difficilement les scier. Elles ne présentent ni vaisseaux ni corpuscules osseux, et se rapprochent de ces productions osseuses imparfaites qu'on trouve dans la plèvre, dans les tuniques artérielles ou dans les hydroeôles anciennes.

Le goitre vasculaire peut être artériel ou veineux. La forme la plus importante est le goitre anêvrysmal constitué par une dilatation uniforme des artères tant à l'intérieur que dans la profondeur du corps thyroïde. Les vaisseaux d'un certain calibre participent seuls à l'altération; les petites artères et les capillaires sont à peine modifiés. Au contraire, les veines sont énormément dilatées surtout en dehors de la

glande. Les parois des artères ne sont pas amincies; elles' ont même parfois une épaisseur très-considérable. Dans le goitre variqueux, les veines seules sont dilatées. Elles forment des cordons sinueux, volumineux à la surface de la glande; dans l'intérieur, les vaisseaux subissent des dilatations ampullaires, sacciformes ou en chapelets, En même temps que la dilatation des vaisseaux, il existe d'ordinaire une augmentation de l'élément vésiculaire ou fibreux.

Dans la maladie de Graves, la tuméfaction du corps thyroïde est souvent due à une dilatation vasculaire. Dans un cas examiné par Virchow, Traube, Recklinghausen (Deutsche Klinik, 1863), le tissu interstitiel était très-abondant et les veines présentaient une dilatation générale. Smith a trouvé une hypertrophie considérable du lobe droit et une dilatation des artères qui étaient sinueuses. Neumann décrit l'hypertrophie comme principalement vasculaire et accompagnée de foyers. Cependant il n'y a là rien de constant, et toutes les altérations du corps thyroïde ont pu être rencontrées à l'autopsie d'individus atteints de goitre exophthalmique.

La forme amyloïde est aussi une dépendance du goitre vasculaire. Elle est constituée par la dégénérescence amyloïde des parois des petites artères et des capillaires. La coupe du corps thyroïde montre des nodosités d'un rouge gris pâle ou d'un aspect cireux, entourées de tissu conjonctif. Au microscope on n'aperçoit dans la plupart de ces endroits rien autre chose qu'un lacis de vaisseaux dont les parois épaissies se font remarquer par leur brillant et prennent par l'addition d'iode une belle teinte d'un rouge vineux.

Forme et rapports de la tumeur. — Les goitres, quelle que soit la variété anatomique à laquelle ils appartiennent, présentent des formes et des rapports communs. La tumeur peut occuper un des lobes ou les deux à la fois; dans d'autres cas, c'est l'isthme et son prolongement, la pyramide de Lalouette, qui sont surtout hypertrophiés. 11 existe alors comme un troisième lobe médian. Le corps thyroïde est en rapport: en avant, avec les muscles, souvent dégénérés, la peau, les aponévroses; en arrière, avec la carotide et la jugulaire qui sont refoulées et comprimées. Mais les rapports avec la trachée sont surtout importants, la tumeur peut entourer cet organe comme d'un collier constricteur; d'autres fois elle s'insinue et se développe surtout derrière le sternum et, en s'y développant, comprime et aplatit la trachée contre la colonne vertébrale : c'est le goitre plongeant ou rétro-sternal. Le conduit aérien prend des inflexions et des formes que nous décrirons dans les rétrécissements de la trachée par compression; il subit même, comme nous le dirons plus tard, des modifications dans sa structure auxquelles Rose fait jouer un rôle important dans les phénomènes de suffocation.

nu goître. 845

Symptomatologie. — Ce sont toujours les signes physiques qui attirent d'abord l'attention. Au niveau de la région sous-hyoïdienne, se montre une tumeur qui, au début, donne simplement au cou une forme plus arrondie; elle augmente bientôt, quelquefois avec une grande rapidité; elle s'étale et remonte vers la partie supérieure du cou en lui formant comme un collier gigantesque ; ou bien elle se développe surtout par la partie inférieure, descend sur la poitrine et parfois jusqu'aux genoux (Franck). La forme est variable : tantôt, le gonflement affectant la totalité de la glande, la tumeur a la forme d'un croissant circonscrivant le larynx ; tantôt le gonflement ne porte que sur un lobe, et la tumeur est alors unilatérale, asymétrique. Si le goitre est ancien et volumineux, il a généralement une tendance à se pédiculiser et à gagner les parties déclives. La peau ne présente aucune altération, elle est sillonnée par de grosses veines qui se distendent par l'effort.

La consistance est variable dans les différentes espèces de goitres. S'agit-il d'une tumeur folliculaire, elle donne une sensation de mollesse, d'élasticité ou de fausse fluctuation; par un palper attentif on peut percevoir de petits mamelons arrondis. Dans le goître fibreux, la tumeur est dure, présente des noyaux chondroïdes. Le goître vasculaire s'accroît de haut en bas ; il est aplati au début et devient de plus en plus arrondi à mesure que la tumeur s'accroît (Larrey). Il est mou, donne une sensation de fausse fluctuation ou de résistance. S'il s'agit d'un goître anévrysmal, le malade éprouve dans la tumeur des battements violents; on peut percevoir par le palper de véritables battements avec expansion ou un frémissement vibratoire. L'auscultation fait entendre un souffle tantôt simple, tantôt syslolique et diastolique. La tumeur est souvent réductible et reprend son premier volume par saccades.

Dans tous les cas la fumeur est adhérente à la frachée; si on la saisit avec la main, on constate facilement cette adhérence ; les deux organes se déplacent en même temps dans les mouvements latéraux; point plus important encore pour le diagnostic, la tumeur suit les mouvements d'abaissement et d'élévation du larynx pendant la déglutition.

Les phénomènes fonctionnels peuvent être nuls : les malades sont simplement gênés par la tumeur volumineuse qui les empêche de remuer facilement le cou ou qui tombe sur la poitrine. A Saint-Jeande-Maurienne,les femmes, pour travailler la terre, sont obligées de rejeter leur goître, souvent très-volumineux, derrière la nuque et les épaules.

D'autres fois les phénomènes fonctionnels ne peuvent passer inaperçus, ils sont dus à la compression des organes en rapport avec la tu-

meur. On voit apparaître de la raucité de la voix, de la dyspnée, dues à la compression de la trachée et des nerfs récurrents. La gêne de la respiration peut aller jusqu'aux accès de suffocation et à l'asphyxie complète; c'est là une question que nous reprendrons à propos des goitres suffocants. On a noté de ladysphagiepar compression de l'oesophage, des phénomènes apoplectiformes résultant de la compression des carotides et des jugulaires (Luton).

Marche. — Elle diffère suivant lesvariétés de goitres. Le goitre sporadique a une tendance ordinaire à rétrocéder; il ne détermine pas ces goitres volumineux analogues à ceux qu'on voit dans les pays où l'affection est endémique. Suivons un de ceux-ci : clans une première période le goitre est peu volumineux et présente le type du goitre folliculaire; plus tard il dégénère, devient cystique et prend alors ces proportions considérables que nous avons mentionnées. Dans d'autres cas, la tumeur subit les dégénérescences fibreuses ou calcaires et la consistance subit des modifications relatives. La vie n'est jamais sérieusement menacée, sinon par les phénomènes de suffocation : ceux-ci apparaissent d'ordinaire avec des tumeurs peu volumineuses et souvent au début.

Diagnostic — Les tumeurs du corps thyroïde pourront être facilement distinguées des tumeurs qui dépendent des organes voisins, grâce au moyen que nous avons indiqué et qui consiste à faire déglutir le malade en même temps qu'on tient la tumeur entre les doigts. Si le corps thyroïde est en jeu, la tumeur suit les mouvements de la trachée; de plus, elle est ordinairement indépendante de la peau et mobile latéralement sur les parties profondes.

Un point important et délicat consiste à reconnaître s'il s'agit vraiment d'un goitre parenchymateuxo II n'est pas toujours facile de faire la distinction avec les kystes de l'organe, même volumineux, La fluctuation existe dans les kystes, mais dans les goitres folliculaires il existe aussi une fausse fluctuation. Un. des meilleurs signes consiste dans l'examen attentif de la marche de la maladie: si l'individu, après avoir présenté pendant un certain temps une tumeur lisse et unie, voit au sein de la tumeur se former des noyaux volumineux, il s'agit ordinairement de kystes. La transparence devra être recherchée et si elle existe lèvera toutes les difficultés.

La thyroïdite s'accompagne de fièvre, de douleur au toucher et pendant les mouvements du larynx.

Le cancer amène de la douleur, de l'engorgement ganglionnaire et rapidement des phénomènes de compression : il survient dans l'âge moyen de la vie.

La laryngocèle, ou goitre aérien, sera reconnue par sa sonorité et sa réductibilité.

DU GOÎTRE. Ml

Pour le diagnostic des diverses sortes de goitres, nous ne pouvons que renvoyer h ce qui a été dit à propos des symptômes objectifs. Les notions étiologiques seules permettront de penser à un goitre congestif.

Le goitre de la maladie de Graves se reconnaîtra par l'existence de phénomènes concomitants, exophthalmie, palpitations.

Pronostic. — Le goitre, a moins qu'il n'amène des phénomènes de suffocation, ne menace pas directement la vie. 11 ne constitue qu'une incommodité disgracieuse. Dans les pays h goitres, l'apparition de la tumeur est grave au point de vue de l'espèce : les parents goitreux procréent souvent des crétins.

Parmi les variétés de goitres, il faut aussi faire des classes au point de vue du pronostic. Les goitres colloïde et fibreux sont très-sensibles aux moyens thérapeutiques; il n'en est pas de même du goitre vasculaire contre lequel l'intervention médicale est souvent impuissante et peut être dangereuse.

Traitement. — L'hygiène tient une grande place dans le traitement du goitre: une nourriture substantielle, des vêtements chauds, l'habitude de porter une cravate épaisse autour du cou, l'habitation dans un lieu sain et aéré, au bord de la mer, l'émigration, si l'individu habite un pays à goitres, suffiront souvent pour enrayer l'affection dans sa marche.

Les moyens médicamenteux ne manquent pas contre le goitre. On a préconisé le sel brut, l'eau de mer prise en boisson, l'éponge calcinée, l'huile de foie de morue, certaines eaux minérales, eaux de Challes, de Goise, d'Uriage, de Pougues, mais depuis que l'iode a été introduit par Coindet (de Genève) dans la thérapeutique de cette maladie, c'est à ce métalloïde et à ses composés qu'on a d'habitude recours. Il est employé en topiques ou administré à l'intérieur. Les topiques consistent en badigeonnages iodés sur la tumeur, sachets antigoîtreux, pommade au deuto-iodure de mercure, à laquelle les médecins anglais donnent des propriétés spéciales. A l'intérieur, on prescrit l'iodure de potassium en solution (50 centigrammes à 2 grammes et au-dessus), la teinture d'iode du Codex (huit à dix gouttes par jour dans du vin d'Espagne), la teinture d'iode iodurée, l'iodure d'ammonium (20 à 30 centigrammes plusieurs fois par jour), l'iodure de fer, l'iodoforme (10 à 15 centigrammes par jour en pilules).

Un inconvénient de l'administration des iodiques consiste dans la survenue possible des accidents de l'iodisme constitutionnel : amaigrissement, perte des forces, palpitations, phénomènes nerveux divers. An diredes médecins de Genève, ils se montreraient surtout si l'on fait usage de petites doses du médicament.

On a recommandé comme moyen résolutif les douches froides sur

la région. Un médecin de Vienne, M. Franz Chevosteck, a vanté l'action des courants continus qui auraient fait résorber les goitres anciens ou récents dans les cas même où l'iode avait échoué. Il emploie un courant qui produit une légère sensation de brûlure; chaque séance dure cinq à six minutes en changeant les électrodes de place toutes les minutes environ.

M. Luton (de Reims) a fait des injections interstitielles de teinture d'iode dans les goitres folliculaires fibreux et même cystiques. Sur 48 observations de goitres traités par ce moyen, 32 furent guéris complètement par une seule injection, 6 furent réduits de plus de moitié, les autres furent améliorés, et dans un seul cas le résultat fut nul (Lévêqne). Cette pratique paraît donc efficace : elle est ordinairement peu dangereuse, cependant Liïcke, Billroth, ont perdu tous deux un malade à la suite de ces injections.

Voici comment le praticien de Reims procède. 11 se sert d'une solution de teinture d'iode du Codex ou de teinture d'iode ioduréeet avec une seringue de Pravaz ou mieux avec une seringue spéciale (dorée pour résister à l'action de l'iode) il injecte dans le parenchyme glandulaire quinze gouttes à 4 grammes du liquide. Pour être sûr de n'avoir pas piqué une veine, on sépare la seringue de la canule avant de pousser l'injection et l'on voit s'il ne s'écoule pas de sang. Dès que l'injection est achevée, le malade ressent une vive douleur, irradiée vers la mâchoire et les oreilles, il a un goût d'iode dans la bouche, de la sécheresse de la langue, et bientôt on voit survenir des phénomènes fébriles. Au bout de quelques jours on sent une tumeur grosse comme un œuf de pigeon, dure et douloureuse, qui plus tard diminue progressivement et entraîne la rétraction de la glande. Il faut répéter l'injection au bout de huit ou quinze jours.

Dans les goitres vasculaires, les injections de perchlorure de fer ont été employées avec succès parErichsen, Alquié, Luton. C'est un procédé dont il ne faut user qu'avec précauticn à cause des accidents déterminés par la migration possible des caillots.

Des moyens plus chirurgicaux consistent dans la ligature sous-cutanée de la tumeur, la ligature des artères thyroïdiennes, l'extirpation de la tumeur.

La ligature sous-cutanée de la tumeur a été employée par Ballard en 1835 pour une jeune fille de dix-neuf ans. Son exemple a rencontré peu d'imitateurs.

La ligature des artères thyroïdiennes est indiquée surtout dans les goitres vasculaires. Elle a été employée par Langenbeck, Blizard, Early, Coates. Ce moyen, à cause des nombreuses anastomoses de la région, n'a de chances de succès que'si toutes les artères sont liées. Il faut alors faire des délabrements qui rendent l'opération très-sérieuse.

L'extirpation du corps thyroïde, pratiquée d'abord par Desault, est tombée depuis quelques années dans une profonde défaveur, et la Société de chirurgie, à deux reprises, s'est prononcée énergiquemenl contre elle. En France, sur 18 opérations, 10 fois la mort survint. Les statistiques allemandes, anglaises et américaines sont beaucoup plus favorables, et en réunissant tous les cas on trouve que la guérison est survenue une fois sur trois (100 opérations, 35 guérisons) {Archives générales de médecine, 1874, t. II, p. 25,°»). Voici comment on procède à l'opération : Une incision cutanée étant faite, on va immédiatement à la recherche des artères thyroïdiennes et des veines qu'on coupe entre deux ligatures ou sur lesquelles on place des pinces à pression. On sépare ensuite la glande de ses adhérences à la trachée et au larynx. C'est une opération très-délicate à cause des vaisseaux importants qui sont en rapport avec la tumeur,

ARTICLE III

Historique. — Les kystes du corps thyroïde ont été étudiés la première fois par Maunoir [Mémoires à l'Institut, 1815). Au dire de Percy, Celse et Albucasis en auraient fait une mention spéciale. On en trouve quelques observations dans Bœrhaave, Tenon, Heister, Lieutaud, Delpech, Lawrence. Ils ont été décrits avec les kystes du cou par Laugier, Voillemier, Fleury et Marchessaux. A cette époque on plaçait l'origine de ces kystes non pas dans la glande elle-même, mais dans le tissu cellulaire qui l'environne. Dans ces dernières années, l'opinion contraire a prévalu, ainsi qu'il ressort de la lecture de la thèse d'agrégation de Houël (1800), du travail deVirchow {Pathologie des tumeurs, t. III, 22e leçon), du mémoire de Lûcke sur les affections du corps thyroïde {Archives de Pitha et Billeroth, 1809), d'un grand nombre d'observations présentées à la Société anatomique.

Division. — Houël les avait divisés en : 1° séreux; 2° hématiques; 3° purulents; 4° hydatiques. Les kystes hématiques sont une transformation des kystes séreux ou colloïdes; les kystes purulents sont la terminaison d'une tbyroïdite ou de l'inflammation d'un kyste ordinaire. Nous pouvons donc faire simplement deux divisions: 1° kystes simples qui seront colloïdes, séreux, hématiques, purulents ; 2° kystes hydatiques.

Ëtiologie. — Dans les pays à goitres, il est une variété de kystes fréquents du corps thyroïde, ce sont ceux qui se montrent à une période avancée de la tumeur. Après avoir été simplement parenchymateux, le goitre tend presque fatalement à dégénérer et à devenir

kystique; toutes les causes qui le produisent pourraient donc être rappelées ici.

Il existe d'autres kystes qui se montrent là où le goitre n'est pas endémique, généralement de vingt à trente ans, rarement à quarante et au delà, dans une proportion égale d'hommes et de femmes. C'est surtout à propos de l'origine de ceux-ci qu'il a été discuté. Voillemier en faisait des collections développées dans ce tissu cellulaire quasiséreux, qui enveloppe le corps thyroïde, et pour lui il s'agissait là d'une production tout à fait accidentelle. Leur origine dans le corps thyroïde nous paraît maintenant démontrée. Quant aux causes occasionnelles de l'affection elles restent tout aussi obscures que celles du goitre sporadique.

L'origine des kystes hydatiques ne doit pas être longuement indiquée ici. Qu'il nous suffise de rappeler qu'ils résultent de la transformation de l'œuf émané du taenia echinococcus ou tœnia du chien, et transporté dans le corps thyroïde comme il peut l'être dans les autres organes et surtout dans le foie.

Anatomie pathologique. — Nous avons indiqué plus haut, d'après Virchow, la série de transformations par laquelle passait la vésicule thyroïdienne pour former un kyste; nous n'y reviendrons pas. Qu'il soit développé dans un goitre préexistant ou qu'il soit primitif, le kyste a la même structure. La poche peut être unique et l'on peut rencontrer plusieurs poches, soit indépendantes, soit communiquant entre elles.

A ne considérer que la structure admise aujourd'hui pour la glande thyroïde, on pourrait être induit à penser que les cavités kystiques doivent toujours communiquer entre elles, puisque les vésicules ou plutôt les cavités s'ouvrent les unes dans les autres. 11 n'en est pas ainsi en réalité, comme le fait remarquer Hutinel à propos d'une présentation de goitre cystique à la Société anatomique (1876, p. 136).

La poche est tantôt mince et membraniforme, d'autres fois plus épaisse et résistante. Les parois renferment fréquemment des productions calcaires ou ossiformes analogues à celles que nous avons décrites à propos du goitre fibreux.

Quant à la surface interne du kyste étudiée par quelques anatomistes sous le nom de lame interne, lame séreuse, elle est blanche, réticulée, assez semblable par l'entre-croisement de ses fibres à la face interne de la vessie ou des ventricules du cœur. Comme ces organes, elle présente, entre les nombreux faisceaux qui la sillonnent, des lacunes plus ou moins vastes et profondes. Cette surface est revêtue dans tous ses points par une sorte de séreuse dont les caractères varient suivant l'époque à laquelle on l'examine: tantôt lisse, blanche et rosée.