ATRÉSIE ET RÉTRÉCISSEMENT DU COL UTÉRIN

dans le cas contraire, il dôlermine de la dysménorrhée mécanique ou obstrucfive (Simpson) (1) et cause la stérilité.

La dysménorrhée mécanique se caractérise par des douleurs utérines et l'expulsion de caillots passant en quelque sorte ti la filière (rubanés, étroits, allongés, en forme de suppositoire), — On observe aussi, s'il survient de l'endométrite, des phénomènes d'hématométrie, d'hydrométrie, de pyométrie, variables suivant l'àgc, la constitution et le degré du rétrécissement; enfin l'utérus s'hypertrophiant et l'obstruction persistant, malgré les eflbrts expulsifs de la matrice, on peut voir survenir des accidents du côté des trompes et du péritoine (hémalocèle, péritonite^ pelvi-périlonite, affections du ligament large, etc.).

L'examen au spéculum et le cathétérisme utérin, qu'on aura soin de ne pratiquer que dans la période intermenstruelle, permettront de déterminer le siège, le degré, la nature de la coarctaticn (congestivC;, fibreuse, organique).

Traitement. — La thérapeutique applicable à l'atrésie acquise est la même que celle de l'atrésie congénitale dont nous avons déjà parlé

Quant au rétrécissement, il ne réclamera aucune intervention chez la femme arrivée à l'époque de la ménopause ou chez celle qui ne se plaint d'aucun accident dû à la rétention des liquides intra-utérins.

Le chirurgien n'est autorisé à intervenir qu'en raison du jeune âge, de la gravité des phénomènes dysménorrhéiques et du vif désir que la femme manifeste d'être rendue propre à la fécondation. Ce traitement remplit deux indications : combattre les accidents de congestion ou autres, employer les moyens mécaniques.

Le traitement mécanique comprend : 1" la dilatation (brusque ou graduée); 2° le débridement; 3" l'autoplastie ou confection d'un nouvel orifice.

La dilatation brusque est pratiquée par Gouity en ouvrant simplement es mors d'une pince à pansement; faite autrement, elle peut occasionner des déchirures offrant des dangers, et par conséquent doit être absolument rejetée.

La dilatation lente et graduée, qui est préférable, se pratique avec des bougies métalliques flexibles (Mackintosh) d'un volume croissant, des bougies de cire (Raynaud, de Montauban), des tiges métalliques avec renflement destiné à prendre point d'appui sur la paroi vaginale (Simpson), des bougies de gomme élastique (Bennet).

Le meilleur moyen est celui qui consiste à se servir de corps dilatables (cônes d'épongé préparée, laminaire) : deux mois au moins sont nécessaires pour produire une dilatation durable.

(1) Simpson, CUnical Lectures on Diseases of Women^ Philadelphia, 1863, t. I, p. lui, 111, et in A. Gourty, Traité pratique des maladies de l'utérus, etc., 1" partie, ■i-- édit., 1879, p. 494.

NÉLATON. — PATH. CHIR. Vf.".— 48

Le déhridement ou incision convient quand la dilatation est insuffisante ; mais Gourty dit que cette petite opération ne laisse pas que d'être suivie d'accidents lorsqu'elle est pratiquée inopportunément ou à une trop grande profondeur. Barnes, par prudence, veut que ce déhridement ne porte jamais que sur l'orifice externe, et il faut éviter d'opérer au moment de l'époque menstruelle.

Pour le pratiquer, on se sert de ciseaux àlong mancheou d'une lancette portée à l'extrémité d'une pince à pansements ou d'un hystérotome (bistouri caché et ressemblant au lithotome de frère Côme). Gourty emploie de longues pinces érignes et le long bistouri boutonné (incision bilatérale); d'autres chirurgiens préfèrent la ligature élastique ou Vélectrolyse (Le Blond), pour éviter l'écoulement sanguin. En général il est minime; mais, s'il survient une hémorrhagie, on fera usage de tampons imbibés de perchlorure défera 30 degrés ou du glycérolé de ce perchlorure; de plus, il est nécessaire de pratiquer la dilatation pendant plusieurs jours.

Gourty, dans son traité, décrit différents procédés A'autoplastie destinés à refaire au col rétréci des commissures artificielles ; mais tous ces moyens sont très compliqués, et si ingénieux qu'ils*paraissent, si claire qu'en soit la description tracée par Gourty et facilitée par la présence de planches, nous croyons que leur exécution présente les plus grandes difficultés, que les résultats ne répondent pas à ce qu'on serait en droit d'attendre, et par conséquent nous ne jugeons pas opportun de les reproduire ici.

§ VI. — Hypertrophie de l'utérus.

Elle peut être générale ou partielle.

A. L'hypertrophie générale (col et corps) se divise en hypertrophie excentrique et hypertrophie concentrique.

Presque toujours secondaire, elle succède à la métrite chronique et ne constitue guère, par elle-même, qu'un symptôme de diverses autres affections de l'organe, hydrométrie, polypes, corps fibreux, etc. — Plusieurs auteurs ont décrit cependant une forme essentielle dont la réalité nous semble bien douteuse, et c'est à cette variété spécialement que Jackson (1) applique le massage, quand les autres moyens résolutifs ont échoué, ce qui est assez habituel. Ge massage se pratique, d'après Jackson, de trois façons : massage abdominal, massage abdomino-vaginal , massage abdomino-rectal, qui est le plus utile, mais qui est douloureux .

(1) À. Reeves Jackson, Utérine Massage as a mean of treating certain forms of enlargement of the ivomb,m Trans. of tlie Amer. Gyn. Soc, 1880, et in Revue des sciences méclic. de G. Hayem, 15 oct. 1882, p. 633.

UYPERTROPIIIE DE L UTERUS.

B. Hypertrophie du col de l'utérus. — C'est Huguier (1) qui, sous le nom à' allongement hypertrophique du col, a bien fait connaître, tant au point de vue du diagnostic qu'à celui du traitement, cette affection confondue, avant lui, avec le prolapsus utérin : parfois cependant les deux maladies se combinent.

Cette hypertrophie portant rarement à la fois sur les deux segments

Fifi. 78. — Allongement hypertrophiquo du col.

du col (2), nous admettrons, à l'exemple de cet auteur, les deux variétés suivantes : V hypertrophie sous-vaginale ou intra-vaginale du col et V hypej'trophie sus-vaginale, et nous les décrirons séparément, car elles constituent deux affections différentes, bien que leur nature soit identique.

■ 1° Hypertrophie sous-vaginale du col utérin. — Elle est congénitale (3) ou acquise, c!'e?,i-k-à.\v& d'origine morbide, et dans ce dernier cas ses causes sont obscures. — Elle ne s'observe que chez les femmes qui ont eu des enfants, et résulte de toute cause irritante localisée au

(1) Huguier, Mémoire sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus, etc., in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXIII, p. 279-514.. Paris, 1859.

(2) Dupuy, De rélongation hyperlrophiqiie de la portion vaginale du col de Vutérus, m Progrès médical, 1875, n" 42, p. 003.

(3) Eustache, in Bulletin général de thérapeutique, avril 1880, et Manuel pratique, etc.,

col et y produisant une hypéréraie répétée (métrile chronique, ulcération). — Contusion et compression du col pendant l'accouchement (Scanzoni). — Formation de follicules de dimension anormale dans les lèvres du museau de tanche (Yirchow). — Subinvolution après l'accouchement (Gourty).

Caractères anatomiques. — Dans l'hypertrophie congénitale, le col, dont les tissus sont normaux et souples sans altération de structure, est simplement é longé : simulant parfois grossièrement un pénis, il représente un cône à sommet inférieur effilé ou un cylindre affleurant ou même dépassant Tanneau vulvaire. — Cette élongation (non hypertrophique en réalité) porte sur la lèvre antérieure du col de préférence, mais elle peut les intéresser toutes les deux : de là des formes bizarres, de trompe, de polype, de battant de cloche, d'ailes, etc. (Huguier, Bennet, West, Dupuy, Courly, Demarquay) (1).

Dans l'hypertrophie acquise, il y a augmentation d'épaisseur transversale et de consistance du col : ce dernier peut affecter les formes les plus bizarres (effilé, conique, cyliudro-conique, renflé à la partie inférieure en chou-fleur ou en massue, bec d'oiseau à double mandibule), qui varient suivant que l'une ou les deux lèvres sont prises et avec l'inégalité ou l'uniformité de leur élongation hypertrophique. L'orifice est souvent large et béant, laissant voir la muqueuse de la cavité du col. — Cette hypertrophie peut porter sur tous les éléments anatomiques ou sur l'un d'eux de préférence (hypertrophie glandulaire ou vasculaire).

Un point important sur lequel Huguier a spécialement attiré l'attention est la conservation des rapports anatomiques normaux entre le col et les culs-de-sac vaginaux : ces culs-de-sac sont situés à leur hauteur normale, ou bien ils ne sont que très légèrement abaissés par le fait d'un très faible degré de descente de la matrice qui accompagne souvent l'hypertrophie longitudinale acquise.

Cette affection est simple ou compliquée de différentes affections utérines, métrite, kyste, myome, déplacements divers du corps, etCo

Les troubles fonctionnels, au début, sont peu accentués, quelquefois même nuls, et les malades ne se doutent pas de leur aff"ection, à moins que portant la main au niveau des organes sexuels, elles n'y découvrent un corps dur qui n'existait pas autrefois.

Communément ces femmes éprouvent une pesanteur du côté du périnée avec tiraillements dans les reins et les aines, de la difficulté pour le coït, du ténesme vésical et rectal, de la leucorrhée, une prédisposition aux pelvi-péritonites et aux affections péri-utérines

(1) Demarquay et 0. Saint-Vel, Traité, clinique des malad. de Vuténis, 1876, ch. ix ; De rabaissement de l-^itérus et de l' hypertrophie Un col utérin, p. 4i9 et suiv.

HYPERTROPHIE DE l'uTÉUUS. 757

(Goupil). Bien que la menstruation ait lieu normalement, elle s'accompagne très fréquemment de douleurs vives et de certains phénomènes dysménorrhéiques tout à fait particuliers, dus au rétrécissement de l'orifice externe : ainsi le sang s'échappe sous forme de caillots allongés, étirés, rubanés, dont l'expulsion est tlilTicile. — Euslache {loc. cit.., I'. 290) dit que chez une de S'^s malades les douleurs étaient telles, qu'elle poussait des cris au moment de l'expulsion des caillots et était obligée de garder le lit pendant deux ou trois jours.

Debout, les femmes ont une sensation spéciale d'un corps lourd qui descend et va sortir par la vulve ; lorsqu'elles s'assoient brusquement, elles ressentent un véritable choc, comme si l'utérus remontait en masse dans le ventre, et en même temps des douleurs lombaires et une envie d'uriner; des hémorrhagies peu abondantes, mais se répétant très fréquemment, épuisent les malades et rendent encore plus sérieux cet état névr apathique si pénible.

Diagnostic. — II se fait à l'aide du toucher, du spéculum, du calhétérisme utérin.

Le toucher fait voir que les culs-de-sac du vagin sont restés normaux, et que par conséquent la longueur de ce conduit n'a pas varié. — La tumeur, conique, cylindrique ou cylindro-conique, descendant plus ou moins bas, s'engage hors de la vulve, mais le doigt constate qu'elle se continue toujours avec le corps de l utérus sans aucune ligne de démarcation.

Au lieu de 5 à 6 centimètres, le cathéter utérin pénètre à plus de 8 centimètres. Gallard (1) dit que cette hypertrophie ne peut être confondue avec aucune autre espèce de tumeur, quand le doigt constate qu'elle se laisse contourner facilement, quand elle se continue directement avec le corps de la matrice, et quand le cathéter pénètre Kbrement à une profondeur de 7 à 8 centimètres.

Cette hypertrophie n'a aucune tendance à guérir par elle-même et entraîne la dysménorrhée, la stérilité, l'impossibilité de la fécondation, quand elle est congénitale ; lorsqu'elle est acquise, elle a une marche chronique et peut également être cause de stérilité.

Traitement. — Si elle ne donne lieu à aucune gêne et à aucun accident, on ne mettra en usage que des moyens purement palliatifs et presque toujours inefficaces, c'est-à-dire des résolutifs locaux ou généraux, ou le fer rouge, qu'Huguier considère aussi comme insuffisant. — Dans le cas contraire, on ne peut compter que sur le traitement curatif ou chirurgical, à savoir, l'amputation ou plutôt la résection du col; mais les raisons qui plaident en faveur de cette opération

(I) T. Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 2° édit., Paris, 1879,

Talionnelle, résident moins dans l'étendue de l'hypertrophie que dans les accidents qu'elle occasionne.

Hésection du col. — Elle doit se faire sur place, et la manœuvre est facilitée par l'emploi du spéculum américain.

Si l'on se sert du bistouri, qui est certainement plus commode, mais qui expose aux hémorrhagies (bien qu'il ne faille pas en exagérer l'importance), on procède ainsi : — Le col est porté en haut, soit au moyen d'un fort lénaculum, soit à l'aide d'une pince de Museux, et avec un long bistouri courbe on fait en arrière une incision demi-circulaire à 1 centimètre environ au-dessous de l'insertion vaginale ; puis le col tiré en bas, on rejoint la première incision par une autre analogue sur la face antérieure. Cette résection, qui est rapide, sûre et peu douloureuse, peut être aussi pratiquée avec de longs et forts ciseaux courbés.

Sims incise de chaque côté le col jusque près de l'insertion du vagin, puis^ après avoir excisé chacune des moitiés antérieure et postérieure, il réunit à l'aide de quatre sutures métalliques.

Hégar pratique l'amputation conoïde, telle qu'Huguier la conseille pour rhyperlro]jhie sus-vaginale, et il réunit ensuite d'une façon circulaire les muqueuses vaginale et cervicale. — Kehrer excise sur la face interne des parois antérieure et postérieure du col deux segments en forme de pyr.imide triangulaire, puis rapproche par des sutures métalliques les deux surfaces de l'angle dièdre taillé en creux sur chaque lèvre; mais cetle manière de procéder nous semble bien difficile à exécuter, l'utérus restant en place.

L'emploi de Vécraseur linéaii-e ou de la ligature extemporanée est ici plus douloureux, plus infidèle et plus dangereux, car on est exposé à comprendre dans l'anse une portion des parois du vagin, et par conséquent une partie du cul-de-sac péritonéal ou de la vessie : aussi Gourty a-t-il imaginé une longue pince spéciale, à branches indépendantes s'articulant successivement, à mors concaves embrassant le col et limitant la partie à retrancher.

D'autres chirurgiens se servent du thermo-cautere ou del'ûnse galvanocaustique : dans ce dernier cas, les mêmes difficultés que nous venons de signaler pour l'écraseur se présentent dans la pose de l'anse métallique.

2° Hypertrophie sus-vaginale du col utérin. — La description de l'allongentent hypertrophique de la porlion sus-vaginale du col, simulant la chute de l'utérus, est presque entièrement due à 'Hn^mev {Mémoire aVe); cependant Levret avait déjà reconnu cette affection, car A. Roux (1)

(1) A. Roux, Mémoire sur un allongement considérable qui survient quelquefois au col de la matrice, in Journ. de méd., de chir. et de pharm., 1873, t. XL, p. 352

HYPERTROPHIE DE l'utérus. 759

et Dupiiy (l),dans leurs mémoires, citent de cet auteur' un passage qui ne laisse aucun doute à cet égard, puisqu'il a même appliqué le cathétérisme utérin au diagnostic différentiel de l'hypertrophie du col et de la descente complète de la matrice.

Étiologie. — Huguier, dans son remarquable mémoire, dit d'une part que les affections décrites jusqu'à lui sous le nom de prolapsus ne seraient que des hypertrophies sus-vaginales, d'autre part que celte élongation n'existe pas à titre de malformation congénitale. — La première de ces propositions est évidemment exagérée, car dans un bon nombre de cas l'abaissement coïncide avec l'allongement hypertrophique ou bien môme constitue toute la lésion; quant à la seconde, elle est erronée, Bernutz et Goupil (2) ayani observé des cas oij cette affection est congénitale et représente, comme pour l'hypertrophie sous-vaginale, une anomalie de développement de l'utérus.

La multiplicité des accouchements (3), surtout quand ils ont été laborieux, la reprise prématurée des travaux pénibles (blanchisseuses, ouvrières des filatures, etc.), et toutes les causes qui apportent un trouble de nutrition dans l'utérus, ont été invoquées ; mais nous n'avons, sur ce côté de la question, que des données bien vagues.

Caractères anatomiques. — Le col fait, suivant le degré de la lésion, une saillie plus ou moins prononcée hors de la vulve et entre les parois du vagin, dont on distingue les insertions à 1 ou 2 centimètres du sommet constitué par l'orifice du museau de tanche généralement plus large et béant. Le vagin a en quelque sorte disparu et ne présente plus de culs-de-sac.

Ou bien l'allongement reste limité à la partie sus-vaginale, qui est cylindroïde, tantôt conservant son épaisseur et sa largeur normales, tantôt un peu augmentée dans ses dimensions.

Ou bien l'affection porte en même temps sur la portion sous-vaginale et même sur le corps utérin.

Le fond de la matrice est le plus ordinairement à son niveau naturel, tout au plus à 1 ou 2 centimètres au-dessous, comme le démontre le toucher rectal ou mieux Vhystéromètre^ qui, manié avec prudence, trouve entre l'orifice et le fond de l'organe un intervalle ou diamètre vertical variant de 9 à 20 centimètres.

La tumeur représente un ovoïde allongé, renflé quand l'utérus fait issue hors de la vulve, répondant au périnée par sa face postérieure, et embrassant en avant, dans sa courbure, le pubis et la vessie. Son

(1) Dupuy, De Vélongation hypertrophique de la portion vaginale du col de l'utérus, in Progrés médical, 1875, n° 4'2.

(2) Bernutz et Goupil, Clinique médicale des maladies des femmes, t. II, p. 656.

(3) Sur G4 malades, 4 seulement n'avaient point eu d'enfants, quelques-unes avaient eu jusqu'à 10 et 11 enfants (Huguier),

volume est quelquefois énorme, atteint celle d'une tête de fœtus (Demarquay), et l'on peut y rencontrer des ulcérations à sa surface. Généralement la consistance du tissu est celle de l'état normal.

Par suite de la traction à laquelle est soumis le vagin, on comprend qu'il puisse se produire de la rectocèle et de la cystocèle ; cette dernière est plus fréquente et doit nécessairement déterminer un certain degré d'abaissement utérin (Goupil).

Les signes subjectifs (douleurs, écoulement, menstruation, ténesme vésical et rectal, difficulté des rapports sexuels, stérilité) sont à peu près les mêmes que ceux assignés à l'allongement hypertrophique susvaginal ou au prolapsus utérin. — Tous ces troubles ne sont d'ailleurs pas constants, et l'on voit des malades n'ayant aucun souci d'une affection qui ne provoque de symptômes sérieux que si elle se complique d'accidents de voisinage, dont on doit bien se garder d'attribuer en propre les phénomènes à l'hypertrophie elle-même (Goupil).

Le diagnostic de l'allongement hypertrophique sus-vaginal avec le prolapsus utérin, qui est resté si obscur avant le travail d'Huguier, a été bien exposé par ce chirurgien, et nous ne pouvons faire mieux que de rapporter dans le tableau suivant les caractères différentiels qu'il assigne à ces deux genres d'affections :