III. — Traitement chirurgical curatif des fibromes utérins

HYSTÉROTOMIE, HYSTÉREGTOMIE.

Bien des chirurgiens, même encore actuellement, emploient ces deux termes, liystérotomie et hystérectomie, comme synonymes. C'est à notre avis une erreur.

Par hystérotomie (haTtoa, utérus ; roirn, section) on doit entendre l'incision des parois de l'utérus. Pratiquer une incisionsur le colousur le corps utérin, faire l'énucléation d'un fibrome siégeant dans les parois de ce corps ou de ce col, après l'avoir incisé, c'est faire une hystérotomie.

Par hystérectomie (ûcrTépa, utérus ; hroa-h, retranchement) on doit au contraire comprendre l'excision, l'ablation d'une partie de l'organe utérin (Tillaux, Acad. de médecine, séance du 14 oct. 1879).

L'hystérotomie est toujours vaginale ; l'hystérectomie peut être ou vaginale ou abdominale; — dans ce dernier cas on a affaire à I'hysïé- RECTOi^im proprement dite, que l'on désigne encore assez souvent sous le nom de gastrotomic, et à tort, car cette dernière dénomination s'applique à toute ouverture de la paroi abdominale pouvant avoir, selon le cas, divers buts absolument différents.

Hystérotomie (vaginale, intra-utérinej. — Enucléation des fibromes utérins. — Bien que Czerny (1) semble préconiser l'énucléation des fibromes sous-péritonéaux du corps utérin par le vagin {myotomie vaginale), nous devons dire que tous les fibromes de cette espèce, en dehors de l'hystérectomie, dont nous parlerons plus loin, ne sont justiciables d'aucune opération chirurgicale. — En est-il de même des fibroïdes interstitiels et sous-muqueux non pédiculisés? Nous n'hésitons pas à déclarer que oui, malheureusement dans la plupart des cas ; cependant, dans ces dernières années, un certain nombre de chirurgiens ont fortement préconisé l'énucléation (Mathews Duncan}. — En 1875, nous publiions dans les Annales de gynécologie (Janvier, t. III) la traduction d'un travail de Mannel (de Dresde) sur l'élimination natu-

Czerny, Wien. mecl. Woch., 1881, n" 18.

relie et artificielle des tumeurs fibreuses utérines sessiles intra-pariétales , e[ nous ne nous montrions guère partisan du gouging (action de creuser, de travailler avec la gouge) appliqué à ces tumeurs. L'incision de l'enveloppe ou capsule du fibrome (après dilatation préalable du col), conseillée par Nélaton dans l'espoir que la tumeur proéminera dans la cavité, avec l'aide de l'ergot (A. Bérard) ou des injections d'ergotine, nous paraissait bien mieux indiquée. — Malgré les quelques succès obtenus depuis par cette méthode, reprise dans ces derniers temps par Gourty, nous persistons dans notre opinion, et nous ne pouvons considérer comme classique Vénucléation pratiquée déjà autrefois par Amussat (1), Velpeau, Lisfranc, Maisonneuve (2), et que d'autres chirurgiens anglais ou américains, Sims (curette tranchante, énucléateurs), Gaillard Thomas (cuiller scie, 1880) et Glarke (1882) entre autres, ont cherché à vulgariser.

Toutefois nous ne devons pas généraliser à cet égard, car Vénucléa tion n'en est pas moins le seul procédé applicable aux fibromes non pédicules développés dans la paroi utérine et faisant saillie dans sa cavité ou dans le vagin; mais elle ne doit être employée que lorsque ces tumeurs compromettent l'existence par les accidents qu'elles déterminent: hémorrhagies, écoulements fétides, compression exercée sur les organes voisins, etc. (Dezanneau) (3).

L'énucléation exige presque toujours, comme premier temps, soit la dilatation préalable du col utérin avec l'éponge préparée ou la laminaire, soit le débridement simple ou multiple de ce col (4^).

Hystérectomie abdominale (hystérectomie proprement dite). — Historique. — L'hystérectomie est une opération de date assez récente, mais ce n'est pas de propos délibéré, comme l'ovariotomie, qu'elle est entrée dans le domaine de la chirurgie, où cependant bien des praticiens de nos jours lui refusent encore droit de domicile et la rejettent trop complètement et de parti pris, à tort selon nous. — Il n'est pas, je pense, de questions de thérapeutique chirurgicale sur lesquelles il y ait plus de divergences d'opinions, plus d'avis totalement opposés.

(1) Amussat, Mémoire cité, p. 15 et 36.

(2) Maisonneuve, Bull. Acad. de méd., t. XIV, p. 722.

(3) Dezanneau, Contribution à Vénucléation des fibromes intra-utérins, in Bull. Soc. cliir., juin 1882.

(4) Dans les Leçons sur la chirurgie de 3Iar. Sims, on trouve plus de 60 cas d'énucléation de tumeurs fibreuses utérines pratiquée au moyen à' énucléateurs (tiges d'acier repliées en boucle à une extrémité) ; il y a même des faits concernant des tumeurs entièrement intersiitielles, siégeant vers le fond de l'utérus et faisant saillie du côté du péritoine. — Dans ces derniers cas au moins, comme il est impossible de se rendre un compte exact des limites précises de la masse fibreuse et de l'épaisseur de paroi qui la sépare de la séreuse, nous croyons fermement qu'il est beaucoup plus sage, s'il y a des indications pressa r-es, de pratiquer l'hystérectomie abdominale.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — FIBROMES. 789

En ellel, les premières opérations de ce genre on( été pratiquées après des erreurs de diag7iostic, alors que le chirurgien, une fois l'abdomen ouvert, n'a pas voulu laisser l'opération inachevée et a désiré, en enlevant une partie de l'utérus, faire hénéficier les malades de la gastrotomie conmiencée.

Toutefois il est impossi[)Ie, malgré une apparence de ressemblance entre les deux opérations, d'établir un parallèle entre l'ovariotomie et l'hystérectomle ; car dès que, dans une gastrotomie, on est obligé de toucher à lutérus^ en quelque faible proportion que ce soit, la gravité de ropération devient par ce seul fait beaucoup plus grande. — H y a dix ans à peine, parmi les chirurgiens de notre époque, les uns avec Rœberlé, Sp. Wells, Atlee, J. B. Hays, Péan, Gr. Hewitt, la régardaient comme devant être pratiquée dans un certain nombre de cas de tumeurs fibreuses; les autres, avec Demarquay, Dieffenbach, Lisars, Boinet, (]ourty, Simpson, West, la condamnaient au contraire comme donnant des résultats déplorables.

L'hystérectomle est certainement très grave, mais cependant elle s'impose chez certaines malades, et présentant des chances de succès, elle ne doit pas être rejetée dans tous les cas et de parti pris.

C'est Gh. Glay (de Manchester) qui, en août 1843, pratiqua la première opération de ce genre en enlevant une tumeur fibreuse utérine, quand il croyait opérer un kyste ovarique ; de même pour Heath (de Manchester) 1813, et Burham, chirurgien américain, en 1853.

Les deux premiers chirurgiens qui l'exécutèrent après diagnostic exact sont Kimball (de Boston) en 1855 (1) et Kœberlé en 186ù; viennent ensuite Storer, Sp. Wells, Boinet, Péan (1809).

Aujourd'hui, en Angleterre, en Amérique, en Russie et même en Espagne et en Italie, un grand nombre de chirurgiens la pratiquent, mais en France on ne l'accepte qu'avec beaucoup plus de difficulté ; toutefois elle nous paraît avoir un peu plus de tendance à s'y acclimater depuis le travail de Péan et Urdy (1873) (2), et \es thèses de S. Pozzi (3) et de ï. Letousey (4), qui résument tout ce qui a été fait sur cet important et émouvant sujet.

Grâce aux beaux résultats qui ont été présentés à l'Académie de

(ij Kimball, in Boston Medic. and Surgical Journal, 1855.

("2) J. Péan et L. ]]vdy, Hysiérotontie. De l'ablation partiel te ou totale de l'utérus par la gastrotomie. — Etude sur les tumeurs qui peuvent nécessiter cette opération. 25 fig., Adi-. Delahaye, 1873. — l*éan, Leçons de clinique chirurgicale, t. I et M, 1876- 79, et Bull, de l'Acad. deméd., février 1880,

(3j S. Pozzi, De la valeur de l'hystérotomie dans le traitement des tumeurs fibreuses de l'utérus, avec planciic lithogr. et 5 fig. Tlièse agiég. chir. Paris, 1875.

(4) T Letousey, De l'hijstérectomie sus-vaginale par la voie abdominale dans le trai-

médecine par Péan (1877), par Tillaux etDuplay (1879) et parQueirel (de Marseille) la même année, l'hyslérectomie semble vouloir se relever de la condamnation dont elle avait été l'objet en 1872 de la part de Demarquay dans son rapport à cette société savante (1). Les chirurgiens reviennent sur cette impression défrivorable ; la conversion n'est certes pas générale, mais l'hystérectomie n'est plus complètement repoussée, et plusieurs de nos chirurgiens, qui étaient jadis ses adversaires les plus accentués, l'acceptent aujourd'hui dans certains cas exceptionnels. — Elle n'en continue pas moins à être beaucoup plus souvent pratiquée en Allemagne, en Angleterre et surtout en Amérique que chez nous, et l'on trouvera une foule d'indications, h cet égard, dans le Traité clinique de Demarquay et Û. Saint-Vel, dans les thèses indiquées plus haut, et dans les numéros des Annales de gynécologie et ceux de la Revue des sciences médicales en France et à V étrange)^ de G. Hayem, durant ces dix dernières années.

Indications de l'hystérectomie, dans les cas de fibromes utérins. — Nélaton, dans l'édition que nous annotons ici, le disait lui-même: c( L'acuité des douleurs, l'abondance des hémorrhagies, la perte inces- » santé des forces, en un mot la menace d'une mort certaine, alors » que rien ne peut retarder la terminaison fatale, peuvent seules justifier » une opération pratiquée pour enlever une tumeur interstitielle. »

En eîfet, chaque fois qu'une masse fibreuse utérine met à bref délai la vie de la malade en danger; qu'on a essayé pendant longtemps le traitement intorne, principalement l'ergot et l'ergotine; qu'il est impossible de pratiquer une autre opération moins dangereuse, et que l'état local, non plus que l'état général, ne donne pas lieu à des contreindications formelles, l'hystérectomie est indiquée, comme ressource ultime il est vrai, mais comme chance dont nous n'aurions même pas le droit de priver les malades, en supposant que l'opération fût bien plus grav'; encore qu'elle ne l'est en réalité.

Les fibromes sous-muqueux ne réclament pas l'hystérectomie, car elles sont justiciabLft d'une intervention moins dangereuse; cependant Leiousey dit à ce propos qu'il vaut mieux, même dans ce cas, avoir recours à l'hystérectomie abdominale qu'à l'hystérectomie par la voie vaginale conseillée par certains chirurgiens, entre les mains desquels l'énucléation, c'est-à-dire l'hyslérotomie intra-utérine, ne paraît pas avoir donné de résultats satisfaisants. Toutefois, dans cette variété,

temeni des tumeurs utérines en dehors de la grossesse, thèse inaug. Paris, octobre

(1) Demarquay, in Bîill. de l'Acad. de méd., 2* série, p. 1062 (Rapport sur deux observations de Kœberlé adressées en 1869 et sur un mémoire de Boinet : Gastroloinie dans les cas de tumeurs fibreuses interstitielles j)éri-utérines et dans les tumeurs fibro-cystiques, 1872).

TUMEUKS DE l'uTÉRUS. — FIBROMES. 791

à moins de pertes très abondantes et incessantes qui font que la malade s'achemine progressivement vers une fin prochaine malgré l'essai de tous les moyens ordinaires, l'hystéreclomie ne doit pas être employée selon nous, ou tout au moins ne doit l'être que d'une façon tout à fait exCL'ptionnelle.

Les fibromes soiis-péritonéaiix, étant presque étrangers à l'utérus, ne sont pas, comme les interstitiels, une cause d'excitation permanente pour la muqueuse de cet organe, et produisent plus rarement des métrorrhagies graves et des compressions pelviennes inquiétantes. Ils sont donc, en raison d'indications moins pressantes, moins justiciables de l'hystérectomie. — Cependant on aura recours à cette opération en cas de rapidité extrême de leur développement, de volume énorme causant de la dyspnée pouvant aller jusqu'à la cyanose : de même si Vascite dont ils s'accompagnent fréquemment se reproduit aussitôt qu'on en a fait la ponction (Péan). — Rœberlé pense au contraire que l'ascite est une contre-indication, car elle est l'indice de la présence d'une tumeur maligne et doit faire beaucoup plus redouter la péritonite après l'intervention.

Ce sont les fibromes interstitiels qui, de tous, nécessitent le plus souvent l'hystérectomie abdominale, et les indications se tirent toujours des accidents que ces tumeurs provoquent. Si ces accidents sont de médiocre intensité etsi la malade est d'un âge oii l'on suppose que la ménopause est proche, on temporisera; si au contraire la femme est jeune et les accidents pressants, on inclinera du côté de l'intervention, car plus tôt on aura opéré, moins de chance on aura de rencontrer des adhérences intimes et étendues.

Ces indications sont mixtes et on les trouve :

1° Dans la rapidité extrême du développement de la masse et le volume, considérable qu'elle a acquis en peu de temps (cas de Tait, VVerneck, Routh, Périer, etc.).

2° Dans l'abondance et la fréquence des hémorrhagies, métrorrhagies incoercibles (cas de Tillaux, Billroth, Hégar, Buplay, etc.).

3° Dans la compression que la tumeur exerce sur les organes voisms, œdème, obstruction intestinale (Tait, Robert et Guéniot, Julliard).

4" Dans les névralgies très pénibles et très tenaces, intolérables, qu'elle occasionne; les douleurs qui sont dues au tiraillement du plexus hypogastrique, surtout quand il y a enclavement dans le petit bassin (Péan, Terrier, Billroth, Kleberg, Horteloup, etc.).

Ces indications se résument en deux mots : — Evolution rapide, galopante et accidents graves menaçant l'existence de la malade. — Dans tout autre cas, s'abstenir, car on sait que ces tumeurs tendent à s'amoindrir, s'atrophier, je n'ose dire disparaître, avec le temps et avec l'âge, — ou du moins sont-ils tolérés par l'organisme et ne produisent-ils

plus d'accidents sérieux. — Ajoutons que, si dans le cours d'une gasti'otomie il reconnaît une erreur de diagnostic, le chirurgien doit toujours se tenir prêt à terminer, si la chose est possible, l'opération (hystérectomie non pratiquée de propos délibéré, Letousey) ; il vaut mieux en effet, en ce cas, enlever l'utérus (Sp. Wells, Krassowski, Kimball, Tillaux, Pozzi). — L'état local des parties vous met, du reste, immédiatement sur la voie des difficultés opératoires plus ou moins grandes, et indique, séance tenante, la marche à suivre.

Manuel opératoire de V hystérectomie. — Les soins préliminaires que nécessite l'hystérectomie sont les mêmes que ceux de Fovariotomie, nous n'y insisterons pas. — Disons seulement qu'on doit préparer la malade de longue main, relever le plus possible ses forces vitales (rég. tonique préalable, bromure de potassium donné comme sédatif de Tutérus, R. Simpson) ; ne l'opérer que trois ou quatre jours après la cessation des règles; soutenir son énergie morale et ne rien décider avant qu'elle demande elle-même l'intervention. — Duplay lui cache le jour qu'il va l'opérer; d'autres malades désirent au contraire être prévenues d'avance. — Il faut aussi choisir un milieu convenable (température de 18 à 20 degrés) et s'entourer de toutes les minutieuses précautions qui ont été déjà mentionnées pour la malade, le chirurgien, et les aides. — Schrœder va jusqu'à prendre un grand bain en se levant avant d'opérer, revêt des habits propres, et suit en tout point la méthode de Lister.

Pour tout ce qui concerne la disposition des aides, les instruments, le lit, l'emploi de la méthode antiseptique, nous renvoyons également aux détails exposés dans la description de l'ovariotomie.

Durant le cours d'une hystérectomie, le chirurgien doit faire appel à toute son expérience personnelle, à tout son sang-froid, à toute sa dextérité, êlre à la fois hardi et'prudent, en un mot tout prévoir ; car, ainsi que l'a dit Kœberlé, « dans l'extirpation des tumeurs abdominales « il faut compter avec l'imprévu et l'inconnu ».

Anestliésie. — Les chirurgiens anglais et américains se servent d'éther; — Sp. Wells, du bichlorure de méthylène, — Billroth, d'un njélange (chloroforme, 100 grammes; éther et alcool pur, de chaque 30 grammes) qui lui paraît éviter les vomissements et certains troubles nerveux consécutifs généralement propres à l'anesthésie. — Nous employons en France le chloroforme.

Les divers temps de l'hystérectomie sont les mêmes que ceux de l'ovariotomie, — pour l'incision abdominale, dont la longueur est souvent plus grande, — pour l'hémostase, — pour la manière de se comporter avec les adhérences, — pour les ligatures perdues et les soins immédiats ou consécutifs à l'opération : nous n'avons pas à y revenir; ils ne diffèrent que sur les deux points suivants :

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — FIBROMES. 793

1° La réduction de la masse et Y extraction de la tumeur ; 2" sa pédiculisation.

A. Réduction de la masse, extraction, morcellement. — Pour i'ovariotomic, le kyste ou les kystes sont ponctionnés, la tumeur diminue de volume, et l'extraction se fait alors plus aisément, — Il n'en est plus de même dans l'hystérectoraie, et c'est h\ ce qui rend en grande partie l'opération beaucoup plus grave. — Pour aider à la sortie de cette masse fibreuse , le chirurgien n'a que trois choses à sa disposition : V agrandissement de rincision, la traction qu'il exerce sur la tumeur, soit avec des pinces à griffes, soit avec les deux mains, le morcellement.

L'agrandissement de l'incision, si le néoplasme est très volumineux, est souvent insuffisant; et d'autre part les tractions qu'on exerce doivent être aussi modérées que possible, car si elles sont violentes et prolongées, ce qu'il faut toujours éviter, elles exposent, soit à la déchirure d'organes profonds qui peuvent lui adhérer, soit à l'arrachement des insertions vaginales; — de plus, si le pédicule est court, il est fortement tiraillé par ces tractions; elles abaissent alors considérablement le 'pouls et peuvent provoquer une syncope même mortelle par ébranlement brutal de tout le système sympathique, qni, par action réflexe, retentit surTinnervation du cœur. C'est là un danger très grand, qui s'accroît encore en raison de la quantité de chloroforme qu'on a été obligé d'employer pour déterminer l'anesthésie, et aussi en proportion du sang que la malade a perdu durant les premières manœuvres et par la déchirure d'adhérences.

Pour épargner à la malade une perte de sang trop abondante, L. Labbé (1) recommande, après avoir fait l'incision de la paroi abdominale, de refouler dans le système circulatoire tout le sang de la tumeur, et d'en produire V exsanguification en entourant cette dernière avec la bande d'Esmarch ou tout autre bandage élastique, depuis le sommet dufibro-myome jusqu'à son pédicule; on fait ainsi l'opération à blanc. Ce procédé peut rendre service dans certains cas appropriés et doit être pris en considération.

Dans le but de restreindre le volume de la masse, et par conséquent d'abréger d'autant l'opération et de diminuer l'hémorrhagie, on peut employer le morcellement (Péan). Il consiste à traverser la partie la plus accessible de la tumeur par deux ou trois anses de gros fils métalliques et de les serrer à l'aide de serre-nœuds ordinaires ; une fois la circulation interrompue dans le segment de la masse située audessus des ligatures, le chirurgien excise toute cette partie, etrecom-

(I) L. Labbé, Note, relative à une modification apportée dans le manuel opératoire de riiijstéreclomie appliquée aux tumeurs fibreuses utérines {Exsanguification de la tumeur), lue à l'Académie de médecine, séance du '6 août 188U.

mence la même manœuvre un peu plus bas, si ce premier morcellement n'a pas sufti à réduire suffisamment la tumeur. Cette méthode n'est pas acceptée p;ir la majorité des chirurgiens. — Kœberlé et Hégar (de Fribourg), lui refusant môme les deux avantages qu'elle semble ofl'rir tout d'abord, pensent qu'elle rend au contraire l'opération plus longue et expose à un choc nerveux très grave, pouvant être mortel, et même, durant son exécution, à des hémorrhagies fort sérieuses, si les serre-nœuds se relâchent; de plus, son application est rendue parfois très difficile par la grande dureté de la masse néoplasique.

Hégar rejette donc le morcellement; mais, pour arriver à un résultat analogue, et pour permettre à la masse fibreuse de sortir plus aisément, le professeur de Fribourg lui fait éprouver le mouvement de rotafAon spécial suivant : — Comme, selon lui, les fibromes utérins offrent toujours un certain degré d'aplatissement d'avant en arrière, c'est-à-dire qu'ils sont plus larges transversalement^ le néoplasme se présente à l'ouverture dans les plus mauvaises conditions de passage, pour sortir par la boutonnière abdominale qui est à grand axe vertical : il faut donc saisir la tumeur aux deux extrémités de son diamètre transversal^ et lui communiquer un mouvement de rotation autour de son axe vertical, de telle façon que son grand diamètre transverse corresponde aussi au grand axe de l'incision abdominale. — C'est là un procédé rationnel et très logique qui ne peut être comparé qu'au mécanisme de l'accouchement; mais nous pensons toutefois qu'on ne doit en user qu'avec les plus grands ménagements, car il occasionne des tiraillements très prononcés sur les insertions vaginales et sur le pédicule de la tumeur, et va, par conséquent, au-devant des accidents dont nous avons parlé tout à l'heure et que le chirurgien doit chercher à éviter le plus possible.

B. Pédiculisation. — Traitement du pédicule. — Le pédicule est ici beaucoup plus complexe dans sa structure que celui des kystes ovariques: il comprend en effet une partie plus ou moins grande de l'organe utérin, c'est-à-dire des fibres musculaires, des artères, veines, lymphatiques, nerfs abondants, tissu conjonctif, gaines incomplètes de séreuse ; de plus, il se rattache intimement aux culs-de-sac vaginaux: aussi la façon dont le chirurgien doit se comporter avec lui est-elle de la plus haute importance.

Et d'abord convient-il de comprendre dans ce pédicule les deux ovaires et de les enlever? A cet égard, bien des chirurgiens répondent par l'affirmative, et cela dans le but d'éviter ultérieurement la congestion ovarienne qui a lieu à la suite del'hystérectomie. — En effet, on a vu, après cette opération terminée sans toucher aux ovaires, se produire l'hématocèle rétro-utérine (Péan), l'hémorrhagie par rupture

TUMEURS DE L'UTÉRUS. — FlimO.MES. 795

des veines variqueuses du plexus ovariquc (Morleloup), la grossesse abdominale suivie de mort (Kœberlé), — tous accidenls qui auraient élc sans aucun doute évités, si l'on avait pratique l'ablation d'ovaires ne pouvant plus être utiles à la malade. Ajoutons comme considération du reste de bien médiocre importance, selon nous, que, d'après nombre d'observations, les femmes conservent l'appétit génésique, quoique ne possédant plus d'ovaires.

Comme dans l'ovariotomie, nous avons aussi deux manières de se comporter avec le pédicule, la méthode extra et intra-péritonéale (1).

1° La méthode extra-péritanéale , généralement adoptée en France, consiste à maintenir fixé dans la partie inférieure de l'incision abdominale le moignon constitué par une quantité variable de l'organe utérin, selon les cas, ou bien par le col utérin lui-même, quand on est obligé de pratiquer l'extirpation de la totalité du corps. La surface de section du moignon est transversale ou oblique, suivant la façon dont le chirurgien a été obligé d'agir.

Pour assurer l'hémostase et fixer ce moignon, on se sert de deux sortes d'instruments, — le clamp, le serre-nœud. — Le clamp, d'après Kœberlé, produit une compression inégale, très irrégulière, et par conséquent dangereuse au point de vue des accidents nerveux et même du tétanos, dangereuse aussi au point de vue du relâchement du pé. dicule, surtout s'il est volumineux, et des hémorrhagies secondaires.

— C'est le serre-nœvxl (ligateur) qui est employé de préférence. Il se compose d'une vis contenue dans une gaine métallique et faisant marcher une anse de fer : le pédicule est transpercé par deux tiges ou broches de fer en croix perpendiculaires au moignon et destinées à l'empêcher de rentrer dans l'abdomen ; au-dessous de ces deux tiges se trouve le lien constricteur (anse de fer) appliqué circulairement par le serre-nœud, qui parfois est laissé lui-même en place, si le moignon est trop court, pour qu'on puisse resserrer davantage et graduellement l'anse de fer. — La tumeur est retranchée avec le bistouri, à 3 centimètres environ en avant du lien constricteur ; — toilette du péritoine,

— suture abdominale.

Cette méthode extra-périlonéale de traitement du pédicule a parfois de graves inconvénients. Immédiatement, puis les jours qui suivent, la malade peut éprouver des douleurs très vives au niveau de la constriction et dans toute la région du petit hassin, même des accidents nerveux mortels; — le pouls est irrégulier, désordonné; — de plus, par suite de la rétraction du moignon et de ses annexes, et après la chute du pédicule, on a un véritable m/i/nrf26i</z<m suppurant, restant des

(1) Amiol, Du Iraltement du pédicule après Vliystércclomieinir la voie abdominale. Thèse inaug. Paris, 21 juillet 1881.

mois sans se cicatriser, malgré les pansements excitants, teinture d'iode, etc.,empêcliantlamaladedeseleveretrexposantincessamment à de nouveaux accidents. Enfin, après la guérison, cette rétraction du moignon gêne, dans la station verticale, la malade, qui est obligée de se courber en avant; on l'a vue être la cause d'étranglement interne.

— Pour hâter la cicatrisation de ce pédicule, Hégar provoque la chute spontanée de la pai'tie mortifiée du moignon par des cautérisations répétées; c'est là un mauvais moyen, à notre avis, car il peut être la cause d'héraorrhagies sérieuses.

Pour éviter les tiraillements du pédicule et mettre la malade à l'abri des accidents de suppuration pouvant se propager à la grande séreuse, Moore (de Rochester) a imaginé un procédé mixte ingénieux, mais dont l'application doit singulièrement prolonger la durée de l'opération : — il dissèque le péritoine au-dessous du point où sera laite la pédiculisation de la tumeur, et attire cette séreuse au dehors en même temps que le moignon, ce qui constitue une espèce de coupe où s'épanchent ultérieurement la sérosité et le pus sans tomber dans la cavité abdominale.

2° Méthode intra-péritonéale du pédicule. — Suture de la plaie utérine ou méthode de Schrœder. — Si le pédicule est très court et assez gros, il est impossible de l'attirer et de le fixer au dehors, aussi quelques chirurgiens ont-ils laissé en place le serre-nœud ou le clamp sur le moignon abandonné dans la cavité abdominale avec l'instrument luimême. — -C'est là une mauvaise manière de procéder; — il vaut mieux, dans ce cas, employer la réduction du moignon laissé en liberté dans le ventre, après ligature de ce pédicule ou après sutures de la surface cruentée de section de l'utérus (Schrœder) (1).

B. Kleberg, chirurgien russe d'Odessa, fait usage, à cet effet, de la ligature élastique, que plusieurs chirurgiens français ont employée également. 11 se sert de drains de caoutchouc non percés, absolument conservés dans l'eau, et qui ne peuvent pas par conséquent se rompre.

— Un trocart est enfoncé d'avant en arrière à travers le col, la canule est laissée, le trocart retiré ; il introduit alors par cette canule le drain long d'un pied et demi et d'une grosseur d'un demi-centimètre ; la canule retirée, deux des drains sont conduits sous l'ovaire droit et noués, après avoir tiré aussi fortement que possible ; chaque nœud est consohdé par une ligature de soie. La même opération est répétée à gauche avec les deux autres drains, et par ce fait la tumeur, les ligaments sacrés, les ligaments ronds, les ovaires, se trouvent audessus de la ligature élastique et peuvent être enlevés avec le bistouri

(1) Emploi des p,ls ou drains élastiques, fils de catgut, crin de Florence, ou mieux f,ls de soie de Chine pliéniqués.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — FIBROMES. 797

h 3 centimètres environ de celte lii^ature ; tous ces drains sont fixés dans l'angle inférieur de la plaie.

La réductiou du moignon dans la cavité abdominale a certainement de grands avantages : elle permet la réunion immédiate et complète de la plaie; elle évite cette suppuration indéfinie du tronçon du pédicule laissé à l'extérieur, et il n'y a plus à craindre cette traction du inoignon dont les accidents nerveux, si graves, peuvent être la funeste conséquence. Mais cette méthode, il faut bien le dire, a d'aulres inconvénients : — le premier, et certainement le plus terrible, est Vhémorrhagie interne, qui a lieu lorsque le tassement du tissu utérin permet aux vaisseaux de cet organe de redevenir perméables : il est toujours grave, souvent mortel ; — un second inconvénient est la sérosité fournie par la surface cruentée et versée dans le péritoine, ce qui nécessite, comme dans le procédé de Rleberg, le drainage de la cavité abdominale (1), soit par la plaie (Kœberlé), soit mieux par le vagin. Ce dernier moyen n'est pas encore un moyen infaillible et de nature à conjurer tous ces accidents.

Le procédé de ^c^^'cec^er (sutures des deux surfaces cruentées de section de l'utérus en Y) paraît mettre le plus sûrement à Tabri de l'hémorrhagie et des accidents propres à toute plaie saignante. Il a été appliqué avec succès par Terrillon(2). — Ce procédé consiste à couper ou sculpter, dans l'épaisseur du tissu utérin lui-même, qui doit constituer le moignon, un coin de substance dont les deux lèvres à bords tranchants puissent s'adosser et s'affronter exactement; le sommet du coin doit correspondre à la cavité du corps ou du col de l'utérus suivant la hauteur à laquelle sera faite la section; la réunion des bords dela'plaies'eflfectue à l'aide de sutures très rapprochées, — pour éviter le suintement du sang, — au catgut ou avec fils de soie de Chine.

Sp. Wells comprend les bords du péritoine dans la suture, pour que l'affrontement soit plus exact et que les chances de l'exsudation sanguine dans la séreuse soient moindres : c'est là une bonne précaution, mais qu'il est difficile d'obtenir sans exercer de grands tiraillements sur les bords de la plaie. — Pendant toute cette partie de l'opération, on peut se mettre à l'abri de l'écoulement sanguin, soit en employant l'application de la bande de caoutchouc (Labbé), soit en appliquant à la partie inférieure un ligateur que l'on enlève à la fin, soit en faisant usage de fortes pinces hémostatiques serrées sur tous les vaisseaux qui alimentent le moignon, et qu'on retire après la suture. 11 faut s'at-

(1) Schrœder, Du drainage du cul-de-sac Douglas (Société physico-médicale d'Erlangen, in New-York Med. Record, 25 septembre 1875).

(2) Terriilun, Tumeur fibro-cijstique de l'utérus; sutures multiples de Vulérus; réduction du moignon dans l'abdomen. Guérison. — In Bull, et Mém. de la Soc. de dur., séance du 9 mai 1883.

lâcher, surtout dans la suture de la plaie utérine, à empêcher toute communication de la cavité de la matrice avec les surfaces cruentées.

D'une façon générale, la règle à suivre pour le traitement du pédicule dans l'hystérectomie ne peut jamais être identique, ni même aussi fixe que dans l'ovariotomie; il faut ici faire une part encore plus large à l'imprévu, et nous croyons être dans le vrai en disant :

1° Qu'on se trouvera en présence de cas oh le pédicule devra être maintenu au dehors;

2° Qu'il en existera d'autres où il y aura indication de le réduire (ligature perdue) ;

3° Qu'enfin certains cas se rencontreront où la suture utérine pratiquée suivant la méthode de Schrœder trouvera une heureuse application.

D'après cette description, nous voyons donc que, quelle que soit la hauteur à laquelle porte la ligature ou section sur le tissu du corps utérin, au niveau de l'isthme ou sur la portion sus-vaginale du col, V liystérectomie est seulement partielle et qu'une plus ou moins grande quantité de la matrice elle-même constitue le pédicule. — L'ablation totale de l'utérus (méthode de Freund), dont nous dirons un mot à propos des méthodes thérapeutiques applicables au cancer de l'utérus, a été aussi pratiquée pour les fibromes utérins un certain nombre de fois en France et surtout à l'étranger, mais les résultats obtenus ne plaident guère en faveur de cette opération.

Les accidents et complications^ qui sont à peu près les mêmes que ceux de l'ovariotomie, ne nous arrêteront pas longtemps. — Mentionnons le shock, ou ébranlement nerveux, qui est ici beaucoup plus à craindre, surtout en raison de la longue durée de l'opération, de la perte de sang considérable, des tiraillements dont le pédicule a été le siège ; — le tétanos (Labbé), — les hémorrhagies secondaires, qui sont aussi beaucoup plus fréquentes. — Tillaux, Kocher, ont observé Vœdènie des membres inférieurs dès les premiers jours qui ont suivi l'opération ; — on a aussi à craindre le phlegmon péri-utérin, les abcès prévésicaux avec ouverture dans la vessie (Péan), — la péritonite, — la septicémie, etc. Enfin, l'éventration consécutive au niveau de la cicatrice oblige les malades à porter^ comme après l'ovariotomie, une ceinture spéciale à pelote médiane verticale, destinée à soutenir le plus possible l'abdomen et à parer à cet inconvénient.

IX, — Polypes de l'utérus.

On désigne sous le nom de polypes de Vutérus toutes les tumeurs pédiculées provenant de la surface interne du col ou du corps de l'utérus et faisant saiUie dans la cavité de cet organe.

Classification. — Tenant compte de la consislance et siirloul de la structure intime de ces productions, nous les diviserons :

1° En polypes mous, provenant de la muqueuse utérine, et improprement dénommés par les auteurs P. muqueux (1).

3" En pobipes durs, provenant du tissu utérin, on polypes fibreux, qui ne sont pour beaucoup qu'un mode d'évolution des fibromes déjà étudiés.

joLes premiersse subdivisent en : P. vasculaires, cellulo-vasculaires, y)rt/)i7/fl/?'es (prédominance de l'élément conjonctifvasculaire), en utérofoUiculaires (prédominance de l'élément glandulaire), en fibrineux (caillot ou débris placentaire). — Quant aux polypes dits cancéreux, ils ne sont qu'une des phases de révolution de la dégénérescence carcinomateuse de l'utérus, et nous n'avons pas à nous en occuper ici.

Anatomie païuologique. — Les polypes vasculaires, que de Montfiiniat (2) semble mettre en doute, sont du moins très rares (Courty). lis sont petits, mous, fongueux, pédicules, constitués par des vaisseaux sanguins hypertrophiés Qi pelotonnés (noyau érectile, R. Barnes), et ils se congestionnent, au moment des règles, comme les hémorrhoïdes (Gourty) (3). - — Ils sont primitifs ou consécutifs : dans ce dernier cas, on ne doit les considérer que comme des polypes muqueux dont l'élément vasculaire s'est hypertrophié et est devenu fongueux (polypes fongueux ou vivaces, Levret).

Les polypes cellulo-vasculaires naissent de la surface des lèvres du museau de tanche et de la cavité du col utérin, et leur tissu est sillonné par un grand nombre de vaisseaux qui leur donnent une teinte foncée : — -ou bien ces tumeurs sont uniques, allongées, lisses, lobulées, séparées par des sillons, assez volumineuses, et offrant à leur surface des traînées celluleuses d'un blanc laiteux convergeant vers le point d'insertion de la tumeur ; leur pédicule est très long et très grêle ; — ou bien elles sont multiples, plus petites, arrondies et moins allongées.

Certains auteurs ont décrit des tumeurs papillaires analogues, comme structure, aux papilles de la muqueuse du col (4) ; elles seraient ramifiées, framboisées et très riches en capillaires sanguins.

Sous le nom de polypes utero- folliculaires, Huguier (5) a décrit une

(1) Demarquay et 0. Saint- Vel, Des polypes de l'utérus (kystes folliculaires, tumeurs folliculaires liypertrophiques, polypes glandulaires, polypes utéro-folliculaires, polypes fibro-celluleux, acné hyperplasiquc du col utérin, endométrite chronique, cystique polypeuse), in Traité clinique des maladies de l'utérus, 1876, p. 337.

(2) De Montfumat, Étude sur les pohjpes de Vutérus, thèse inaug. Paris, 1867.

(3) Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, 2'= édit., p. 693. Paris, 1872.

(4) Plusieurs anatomistes, Sappey entre autres, mettent en doute l'existence de ces papilles à l'état normal.

(5) Huguier, Mém. de la Soc. de chii'.,t. I,p. 35, el Diego Piobler, Des polypes utérofolliculaires, thèse. Paris, 1879, n° 549.

espèce de polype qu'il a comparée justement à l'ovaire et dont les caractères anatorniques sont les suivants : « La tumeur est ovalaire, à » petite extrémité supérieure, c'est-à-dire dirigée vers le pédicule ; sa » surface est lisse, polie, tapissée par la membrane muqueuse, saine, » et parcourue par des vaisseaux assez nombreux et dont les plus » volumineux ont environ 1 millimètre de diamètre. Sur cette surface » on trouve quelques petites saillies hémisphériques du volume d'un » grain de millet ou de chènevis, et qui correspondent à des cavités vé

FiG. 80. — Polype de l'utérus pédicule.

» siculaires situées dans l'épaisseur de la tumeur ; ailleurs on trouve » de petites ouvertures plus ou moins régulières, aboutissant chacune, » par un conduit plus ou moins étroit, à une cavité distincte située » dans l'épaisseur du polype.

)) La tumeur est constituée par un tissu d'un blanc jaunâtre, dense, » serré, qui rappelle par sa consistance le tissu de l'utérus. Dans ce » tissu, on trouve un grand nombre de vésicules de volume variable, » renfermant un liquide muqueux, épais, filant comme du blanc » d'oeuf; quelques-unes de ces vésicules communiquent avec l'exté- )) rieur par les ouvertures que nous venons de signaler. Le centre de )) la tumeur ne renferme aucun vaisseau. Dans quelques cas, la cavité » du polype est très considérable, au point que quelques chirurgiens

» paraissent avoir pris une tumeur de ce genre pour la matrice elle- » même, même après l'ablation du polype. »

Ces polypes, comme on le voit, résultent de l'hypertrophie des éléments de la muqueuse et plus spécialement des glandes; — ils sont donc glandulaires, et se rencontrent surtout dans le col, mais non pas exclusivement : on peut en trouver dans le corps de Tutérus (de Montfumat). — Ils sont recouverts d'une enveloppe épidermique, ou mieux épithéliale, à cellules cylindriques; — leur masse est formée de tubes (à dilatations multiples) remplis de mucus visqueux et dont les extrémités sont munies d'un grand nombre de vésicules glandulaires. — On y rencontre parfois de véritables kystes ou canaux {P. kystiques ou canaliculés) remplis de mucus. On constate aussi dans leur structure du tissu conjonclif, des éléments cellules et parfois des fibrcs-ccllules lisses. — Ils sont le plus souvent multiples, et leur pédicule peut s'allonger à tel point que nous en avons opérés qui faisaient saillie hors de hi vulve et descendaient comme un battant de cloche jusqu'au milieu du tiers supérieur de la cuisse. — A côté de cette variété nous mentionnerons Vadénome pob/peux, ou polype folliculaire , décrit par C. Schrœder (1). Il en a rapporté deux cas : — dans l'un, le polype, du volume du poing d'un enfant, ressemblait à un petit kyste de l'ovaire; — dans l'autre, il avait l'aspect d'un doigt. Ils étaient constitués de deux parties, l'une centrale, formée par le tissu utérin, c'est-à-dire par du tissu conjonctif et musculaire; l'autre par des kystes dus à la dilatation excessive des glandes utérines (2).

Les polypes fibrineux (Velpeau, Kiwisch), tout à fait différents des polypes muqueux, sont des masses pédiculées, mollasses, friables e-t spongieuses, dont la consistance rappelle un peu celle de l'épiploon, blanchâtre à l'extérieur, rouge ou d'un brun foncé à l'intérieur, — Ces productions sont encore imparfaitement connues et l'on n'est pas d'accord sur leur nature intime. Les uns les considèrent comme un caillot sanguin plus ou moins organisé, qui s'est greffé sur la muqueuse et a subi diverses métamorphoses (3) dans un utérus préalablement dilaté (apoplexie utérine, Kiwisch); d'autres affirment qu'ils proviennent toujours d'un avortement, et n^y voient que des débris placentaires où se sont produites des hémorrhagies (Scanzoni, Aran, Gh. Robin). Cette dernière opinion est beaucoup trop exclusive, car ces polypes peuvent se montrer en dehors de tout avortement (Ma-

(1) c. Schrœder, Das Adenom des utérus, in Revue des scienc. méd. en France et à l'étranger de G. Hayem, 2" fasc, oct. 1878, t. Xli, p. 562.

(2) Luna, Des lujstes folliculaires de la matrice, thèse inaug. Paris, 1852. — Caiirtron, Des adénomes de l'utérus et de leur traitement, thèse. Paris, 1873.

(3) Ch. West ea a vu devenir le siège d'une organisation analogue à celle des hémorrhagies de l'arachnoïde.

KEL.\TOiN'. — l'.\TlI. CilIU. \i. — 51

thews Duncan) (1). Virchow a une opinion mixte, et les décrit sous le nom d'hématomes polypeux libres de l'utérus, mais il range dans cette catégorie tout ce qui est écrit sous le nom de rétention placentaire. — Us occasionnent toujours des hémorrhagies très abondantes.

2° Les polypes fibreux sont très fréquents : ils ont la môme structure que celle des fîbro-myomes du corps que nous venons d'étudier, et proviennent très souvent d'une période avancée d'évolution des fibromes interstitiels ou sous-muqueux.

Tout ce que nous avons dit au point de vue de l'anatomie pathologique des corps fibreux leur est applicable, nous n'y reviendrons pas. Généralement ils sont piriformes, — tantôt intra-utérins, — tantôt extra-utérins, — et peuvent avoir occupé à diverses phases de leur évolution l'une et l'autre de ces situations. Cependant il est assez rare de les voir s'insérer sur le col lui-même, et ils occupent souvent le fond de l'utérus. — Leur pédicule est variable en grosseur, en longueur, en nombre: en général unique, il peut présenter deux ou Irois racines courtes et alors assez épaisses. Tl est très peu vasculaire. Ces polypes sont fréquemment multiples. Kidt (2) en a enlevé neuf dans la même séance,

Symptomatglogie. — Les polypes mous, cellulo-vasculaires ou vasculaires et surtout fibrineux, donnent lieu, comme symptômes subjectifs, à des métrorrhagies parfois répétées, en disproportion avec leur volume, et surtout abondantes quand la production n'a pas encore franchi le col; à une leucorrhée rebelle, et quelquefois à des coliques utérines: mais en général ilssont indolents. Leâ symptômes physiques (toucher, spéculum) en révèlent facilement Texistence.

Les polypes fibreux se caractérisent par les mêmes symptômes subjectifs que les corps fibreux utérins, t7vubtes fonctionnels, douleurs (lombaires, inguinales, crurales), gêne et pesanteur, téne.sme rectal et vésical, coliques utérines d'expulsion, irrégularité de la menstruation, fréquence d'écoulement sanguin, hémorrhagies, leucorrhée. — Ces phénomènes sont variables suivant que le polype est extra-ou intrautérin.

Les tumeurs qui se sont développées sur la face interne de l'utérus font d'abord saillie dans la cavité de l'organe, recouvertes par la membrane muqueuse. Bientôt repoussé par les fibres utérines, le corps fibreux s'échappe de la loge dans laquelle il était en-

(1) Mathews Duncan, On intra-uterine menstnial Coagula, in Obstétrical Journal, 15 mars 1880.

(2; Lonibe Atthill (de Dublin), Des polypes muqueux et fibreux (opération, — avantage du fil d'acier, — application de la canule de Gooch, — polgpes fibreux et placenlaires). Extrait, traduction de Lavoie (de Montréal), in Ann. de gynécologie, t. XVII, ]i. 116 et suiv., février 1882.

TUMEURS DE l'uTÉRIJS. — POLYPES. 803

chassé, devient de plus en plus saillant, et ne se trouve plus attaché à la paroi de l'utérus que par un pédicule à épaisseur et lorigueur variables.

Après avoir rempli la cavité utérine, la tumeur se présente à l'oritice interne du col, dilate cet organe, se montre ;\ l'ouverture du museau de tanche (polype oblitérant, Vidal) et ne tarde pas à proéminer dans le vagin {polype flottant).

Le col résiste quelquefois, soit à cause de sa rigidité, soit à cause du volume du corps fibreux, qui ne peut agir à la manière d'un coin pour sortir de la cavité utérine ; dans ces cas, on voit la matrice augmenter de volume, comme dans la grossesse, et faire saillie au-dessus du pubis. Il n'est pas rare de voir des efforts d'expulsion se montrer à chaque époque menstruelle et provoquer des hémorrhagies extrêmement abondantes; d'autres fois, au moment de ces époques, le col s'entr'ouvre, le corps fibreux s'y engage, puis il se referme, et l'on ne peut plus constater la présence du corps étranger {polypes intermittents) ; on peut voir le col utérin étrangler la tumeur dans un point autre que le pédicule.

Parvenues dans le vagin^ ces tumeurs augmentent rapidement de volume ; leur propre poids et les efforts les poussent constamment en bas, de sorte qu'elles finissent par arriver à l'orifice de la vulve et pendent même au dehors, entraînant avec elles l'utérus, qui se trouve abaissé et qui, lorsque la tumeur est implantée au fond de la matrice, se retourne incomplètement. — Exposée au contact de l'air, la tumeur s'enflamme et la membrane muqueuse qui la recouvre devient adhérente. Le vagin se trouve à son tour irrité par la présence de ce corps étranger, et des adhérences peuvent aussi s'établir entre la muqueuse de la tumeur et celle du vagin ; on a observé des ulcérations telles, que ces masses avaient perforé la cloison recto-vaginale et faisaient saillie dans le rectum.

Les symptômes objectifs fournis par le toucher vaginal et le spéculum varient suivant que le polype siège dans la matrice ou s'est engagé dans l'orifice du col. — Si le polype est très petit et intra-utérin, il n'existe aucun signe physique évident, Vliy stéréométrie seule indique un élargissement de la cavité utérine ; mais ce symptôme peut se rencontrer pour d'autres affections. Dans le cas où l'on suppose l'existence d'un polype, on peut dilater le col pour pratiquer le toucher utérin profond et reconnaître son point d'implantation.

Si le polype a acquis une plus grande dimension tout en restant intra-utérin, les phénomènes s'accentuent davantage. Le col utérin se dilate, et aux troubles déjà signalés se joignent des douleurs de reins très vives et des contractions utérines rappelant celles de l'accouchement ; si le col résiste, et si la tumeur fait peu de progrès, ces acci-

dénis cessent pour reparaître sous le coup d'une nouvelle augmentation de volume du polype ; — mais le plus souvent le col cède et la tumeur apparaît à l'extérieur : le toucher vaginal alors constate la dilatation cervicale, et entre les lèvres la tumeur qui les écarte. — Lorsque le fibrome arrive dans le vagin, la pesanteur dans les aines, dans les lombes, augmente ; les hémorrhagies deviennent plus fréquentes, les troubles de la défécation et de la miction sont plus accentués et en rapport avec le volume de la tumeur.

Le doigt introduit dans le vagin perçoit une tumeur lisse, ovoïde, à grosse extrémité dirigée en bas ; le sommet est entouré par le col utérin, qui Tembrasse, la rétrécit et lui forme comme un pédicule qu'il faut bien se garder de confondre avec le pédicule réel, qui, dans quelques cas, se trouve beaucoup plus loin dans la cavité utérine : la tumeur est constituée alors par deux lobes superposés (forme de gourde).

Enfin, si le néoplasme franchit l'orifice vulvaire, il pend entre les cuisses, et le fond de l'utérus, si le point d'implantation est très haut, peut se trouver renversé, entraînant en bas avec lui la paroi vaginale et le canal de l'urèthre dévié.

Marche, Terminaisons. — Les polypes fibreux de l'utérus ont en général une marche aasez lente et un développement graduel ; cependant ils peuvent, comme les corps fibreux déjà décrits, subir un arrêt même définitif au moment de la ménopause et une régression de leurs éléments : on y observe la dégénérescence graisseuse, crétacée, etc. Une question intéressante, au point de vue de la marche de ces produits, est leur expulsion ou élimination spontanée, dont nous avons retrouvé un grand nombre de faits dans la science quand nous nous proposions de publier, il y a une dizaine d'années, un mémoire sur ce sujet; car il n'existe pas, à proprement parler, de travail d'ensemble sur ce point de chirurgie, il n'y a que des cas isolés et épars. — Dans Levret (1) on trouve quelques exemples suffisamment détaillés pour prouver que le fait d'expulsion spontanée des fibroïdes de l'utérus a déjà été observé, bien que l'explication qu'il en donne ne nous paraisse pas satisfaisante. — Dance (2), Dupuytren (3), Boyer (4), Roche et Sanson (5), en disent quelques mots sans apporter de faits à l'appui ; mais Gruveilhier (6) en décrit particulièrement bien le mécanisme, et

(1) Levret, Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, etc. Paris, 1759, 3" édit., p. 41 et suiv., 1771.

(2) J. B. Dance, Observations sur 2}lii'Sieurs affections de l'utérus, etc., in Archiv. gén. de méd., 1829, t. XX, p. 521, et t. XXI, p. 190.

(3) Dupuytren, Leçons de clin, chir., t. I, p. 272.

(4) Bojer, Traité malad. chir., édit. de Ph. Boyer, t. Y, p. 940.

(5) PiOche et Sanson, Nouv. Éléments de pathologie méd. -chir urg., t. lU, p. 63. (6j Gruveilhier, Anat. path., t. III.

Boivin, Velpeau, Hervez de Chégoin, Demarquay, en produisent des observations. — Celte élimination spontanée se fait beaucoup plus au moment de la parturition qu'en dehors de ce travail; cependant on la rencontre aussi dansées dernières conditions. — En 1859, Notta (de Lisieux) a donné lecture à la Société de chirurgie (1) d'une observation des plus bizarres d'expulsion spontanée de corps fibreux de l'utérus coincidant avec une rcpuUulation très remarquable de polypes muqueux sur le col; et Mac Clintock (2), en examinant dans une leçon les différents modes de guérison des polypes utérins, réunit aussi en faveur de l'élimination spontanée quelques faits épars dans les annales de la science.

Cette expulsion ou élimination spontanée peut s'effectuer de trois manières :

i" Par rupture du pédicule, suivie de contractions utérines analogues à celles de l'accouchement, et le polype est expulsé au milieu d'un écoulement sanguin plus ou moins abondant. — D'une façon générale, il ne survient aucun accident grave, comme dans l'exemple de Després (3), qui pense avec raison que dans bien des cas de ce genre il vaut mieux attendre que d'intervenir.

2° Par gangrène et morcellement du fbro-myome (4), dont Funck a cité récemment plusieurs observations analogues à celle que Playfair (5) avait déjà fait connaître. — Ce mode de terminaison peut avoir lieu même pour des tumeurs de grandes dimensions. — Hybre (6) cite un cas oui le fibrome pesait 2%420.

3" Enfin cette élimination peut s'effectuer par inflammation, par wswre, en quelque sorte, des parois d'organes environnants (Lisfranc) (vessie, rectum, paroi abdominale), comme pour les fibroïdes du corps : nous avons déjà indiqué ce point de chirurgie.

Diagnostic. — Le diagnostic n'offre de difficultés que lorsque le fibroïde, encore peu volumineux, se trouve renfermé dans l'utérus.

Nous devons appeler ici l'attention sur une variété connue sous le nom à& polypes à apparitions intermittentes. Lisfranc (7) en a rapporté peut-être le premier fait, et 0. Larcher en a fait l'objet d'une étude

(1) Notta, in Bull. Soc. de chir., séance du il mai 1859.

(2) Mac Clintock, m Dublin quarterbj Journal, 1868, n" 89.

(3) Després, Polypes fibreux de l'utérus, expulsion spontanée, in Bull, de la Soc. anat., séance de décembre 1874.

(4) Funclv, Sur rélimination spontanée des fibro-my ornes de Vulérus, Société de médecine de Vienne, séance du 17 mars 1882.

(5) Playfair, Corps fibreux intra-utériii volumineux, guérison par mortification de la tumeur, in Obstétrical Journal, juin 1874, et in Atmales de gynécologie, t. II, septembre

(6) Hybre, Expulsion spontanée d'un gros fibrome, in Annales de gynécologie, l'r semestre février 1874, p. 153.

(7) Lisfranc, Clinique chir. de la Pitié, t. III, p. 106; 184o.

très intéressante (1), ainsi que Demarquay et Saint-Vel (2). — Si les polypes fibreux intra-utérins font généralement leur apparition à l'extérieur, soit brusquement, soit d'une façon lente et graduelle, puis restent au dehors à demeure, il en est d^autres qui, une fois constatés, peuvent, quelques jours après, échapper à un nouvel examen; ils sont rentrés et le col s'est refermé sur eux. — On comprend à quelle erreur de diagnostic ce singulier phénomène peut donner lieu. — Huguier a surtout considéré cette périodicité comme liée à celle des menstrues, mais Aran et d'autres observateurs ont observé cette particularité en

FiG. 81. — Polype de l'utérus inclus dans le col.

dehors de l'époque cataméniale. Au point de vue du diagnostic, celle notion doit donc rendre très-réservé le médecin qui, ayant constaté une fois le néoplasme, ne le retrouve plus quelque temps après et a tendance à croire qu'il a disparu au dehors des voies génitales. Au point de vue thérapeutique, si le polype est facile à saisir, la présence des règles en pareil cas ne paraît pas constituer un chef de contre-indication.

Quoi qu'il en soit, lorsque le polype se présente à l'orifice du col, on ne saurait conserver aucun doute sur sa nature ; la marche de la maladie, la forme de la tumeur, la feront distinguer d'un cancer utérin ou d'une inversion utérine. — En cas de doute entre un renversement partiel de l'utérus et un polype fibreux de la matrice, Guéniot (3) a conseillé l'acupuncture, pour établir le diagnostic, à l'aide d'une épingle à insectes solidement fixée à l'extrémité d'une pince et enfoncée dans la masse. — Insensibilité absolue et densité de la tumeur, si l'on a af-

(1) 0. Larcher, Contribution â l'étude des polypes fibreux intra-utérins à apparitions intermittentes, in Ai'ch. gén. de méd., janv. 1867, p. 39 et 193.

(2) Demarquay et 0. Saint-Vel, loc cit. et in Ami. de gijnéc, avril 1875, p. 246.

(3) Guéniot, De l'acupuncture considérée comme moyen de diagnostic différentiel entre certains jwlypes fibreux de la matrice et le renversement partiel de cet organe, in Arch. gén. de méd., avril 1868, p. 385.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — rOLYPES. 807

l'ai le il lin fibrome; sensibilité et pénétration facile de l'épingle, s'il existe une inversion. Par malheur, ces deux lésions peuvent exister d'une façon simultanée.

Pronostic. — Les polypes mous sont cause d'hémorrhagies incessantes, et s'ils sont très petits, méconnus, ils peuvent donner lieu à des accidents. Les polypes fibreux très volumineux, insérés profondément, sont sérieux, car ils ne sont justiciables que d'une intervention qui n'est pas sans gravité ; de plus, une seule opération n'est pas toujours suffisante, — non pas qu'il y ait récidive dans le sens strict du mot, — mais on sait que ces tumeurs sont souvent multiples. D'autre part, lorsqu'on excise le pédicule, est- on bien sûr d'avoir enlevé toute la tumeur? En effet, la constriction exercée par le col peut rétrécir la tumeur au point que l'on croit avoir tout enlevé, alors qu'une portion lie la masse fibreuse reste encore dans la cavité utérine. Il ne faut pas toutefois exagérer la gravité qu'il y a à laisser une petite portion du pédicule ou même de tumeur, car on sait maintenant qu'une atrophie de ce segment abandonné sur place suit généralement l'opération.

Traitement. — La nature du polype doit être prise en sérieuse considération avant de décider quel procédé on choisira (1).

a. Polypes mous. — C'est la torsion et Varrachement suivi de cautérisation du point d'implantation qui sont les deux procédés mis le plus souvent en usage. Dans certains cas, au lieu d'employer Yexision simple, qui peut être cause d'hémorrhagie, il est bon de choisir la ligature l'aile soit avec un fil de soie ou un fil élastique^ soit avec un petit serreiiœud plutôt qu'avec l'écraseur. — Pour les polypes vasculaires de petit volume, situés dans la cavité, le raclage à l'aide de la curette de Récamier a été conseillé.

b. Polypes fibreux. — Règle générale, il faut toujours intervenir pour les polypes extra-utérins, h moins de contre-indications d'âge, de ménopause et d'absence complète d'accidents. — Pour les P. intra-utérins ^ s'ils ne donnent pas lieu à des phénomènes sérieux, hémorrhagies répétées, leucorrhée abondante, douleurs expulsives internes, etc., on a l'habitude d'attendre qu'ils aient franchi le col, et pendant cette expectation on ne négligera pas l'emploi des préparations d'ergot (2) : cependant Guéniot (3), dans ces derniers temps, a préconisé l'intervention hâtive, même en dehors d'accidents sérieux. Nous croyons qu'à moins d'indications à intervenir promptement, il vaut mieux attendre.

il) Guéniot, Méthodes opératoires applicables à l'ablation des polypes de l'utérus. — Procédé d'extraction à l'aide du serre-nœud. Mémoire lu à l'Acad. de médec, in Annales de gynécologie, novembi-e 1881, t. XV, p. 331 et suiv. (avec réflexions du lirofesseur Pajot).

(ij Duclos, De l'utilité du seigle ergoté dans l'expulsion des pohjpes utérins, in Bull, thérap. et Ab. médic, p. 307; 1863.

(3) Guéniot, Bulletins de la Soc. de chirurgie, 1875, t. I.

Au point de vue thérapeutique, il y a une différence très grande à établir entre les polypes pédicules et les polypes sessiles (pour arriver à bien distinguer ces cas, il faut que le col soit dilaté), et entre un polype descendu tout entier dans le vagin et ceux qui ne font que jieu de saillie au-dessous du col, — Toutes ces questions cliniques doivent être étudiées avec le plus grand soin avant de faire choix d'une méthode thérapeutique : elles ont été exposées, ainsi que les difficultés de diagnostic, dans la thèse de BrauU (1).

Un grand nouibre de procédés opératoires ont été conseillés : la cautérisation, le broiement, V arrachement du pédicule, sont aujourd'hui abandonnés ; — la torsion a été appliquée assez souvent avec succès dans les cas de pédicule assez grêle ; mais quand ce dernier est court et gros, il est à craindre qu'on ne déchire et qu'on n'arrache une portion de tissu utérin. Qnand on emploie ce procédé, il faut que la tumeur cède presque sans effort : si l'on est obligé d'employer une grande force, il vaut mieux l'abandonner et avoir recours à l'une des trois méthodes par excellence: \^ ligature, Vêcrasement linéaire ou. V excision.

La ligature lente, telle qu'elle était pratiquée autrefois, a des inconvénients, car elle est douloureuse et force, si l'on fait usage d'un serrenœud {double canule de Levret, canule porte- fil de Desault, canule de Gooch), à laisser dans le vagin, et quelquefois dans le col utérin, un instrument toujours gênant. De plus, la tumeur se flétrit et tombe en gangrène ; de là une odeur fétide qui n'est pas sans inconvénient pour la malade.

Aujourd'hui ce procédé a été perfectionné et bien simplifié, grâce à la méthode par ligature extemporanée (section du pédicule en quelques minutes): elle est pratiquée à l'aide du ,serre-nff?//6? de Maisonneuve, de Cintrât, de Braxton Hicks, ou bien de la chaîne de Cécraseur droit ou courbe de Chassaignac, ou mieux de celle modifiée par Despretz (de Saint- Quentin), ou bien encore de l'écraseur intra-utérin de Marion Sims ou de Tccraseur d'Atthill, qui n'est qu'une modification de la canule de Gooch.

On se sert, soit du fil de fer, soit du fil d'acier, fil de fer analogue à celui dont on fait les cordes de piano; nous avons plusieurs fois employé avec avantage \e gros fil de laiton dont se servent les serruriers pour poser les sonnettes dans les appartements : il est très malléable et n'a pas l'inconvénient de se briser par la torsion comme le fil de fer simple.

La chaîne de l'écraseur offrant quelquefois assez de difficultés pour placer l'anse autour du pédicule, le serre-nœud lui est dans bien des

(1) Brault, Difficultés du diagnostic et dangers de l'intervention chirurgicale dans les cas de polypes latents de l'utérus, thèse iaaug. Paris, 1880, n" 183.

TUMEURS DE L'uTÉRL'S. — POLYI'KS. 809

cas préférable. 11 faut autant que possible opérer l'utérus étant laissé en place et éviter de l'abaisser après avoir saisi le polype avec des pinces de Museux. Chaque cas, du reste, présente des indications particulières.

D. Belli a pratiqué la ligature élastique h l'aide de deux sondes de femme, à chacune des extrémités desquelles était fixé un bout de 5 centimètres de tube à drainage de la grosseur de ces souries : le fibrome se détacha le cinquième jour.

On peut également, si le polype est bien pédicule, aller le lier au fond on sur une des parois utérines à l'aide d'une cordelette portée dans la cavité au moyen d'une double canule ; laissant l'une des canules en place, on fait accomplir à l'autre un cercle complet, de façon à circonscrire le pédicule avec la corde ; on passe les deux bouts dans un serre-nœud, et l'on exerce chaque jour une constriction de plus en plus considérable.

On s'est servi du /bree^os pour extraire un polype fort volumineux, l'amener en dehors de la cavité vaginale, afin de sectionner son pédicule à la sortie de la vulve avec l'écraseur linéaire (Monteils, de Mende) (1).

Dans tous les faits de cette nature (volume considérable du polype) et quand le fibrome est profondément implanté, par une base assez large, sur un des points du fond de l'utérus, le chirurgien doit agir avec beaucoup de circonspection. La chaîne de l'écraseur, dans ce cas, ne se manie qu'avec difficulté, et si l'on exerce des tractions un peu fortes sur le polype à l'aide de la pince de Museux, il y aura tendance au renversement de l'utérus, et la chaîne alors pourrait intéresser le fond de l'organe et déterminer l'ouverture de la grande séreuse abdominale : c'est l'accident qui est arrivé à l'un de nos chirurgiens les plus prudents ; il en a donné à la Société de chirurgie (2) une relation qui lui fait le plus grand honneur et qui doit nous mettre en garde contre l'emploi de l'écraseur en pareille circonstance : j'avais assisté (Lariboisière) à cette malheureuse opération. — C'est dans ces exemples que le morcellement de la masse ou sa section en tranches, pour atteindre son point d'iuîplautation, oll're plus de sécurité au point de vue du résultat opératoire; laisserait-on même un fragment de la tumeur, le fait aurait peu d'importance et la guérison certainement n'en serait pas entravée. — On pourra consulter à cet égard la thèse de BronkiUo (3).

(1) Monteils) in Bull. Soc. chir., rapp. de Després, 25 nov. 1874

(2) Tillaux, Des corps fibreux (libroïdesj de l'utérus, in Bull. Soc. du chir., séance tlu 2 décembre 1874.

(3) BronkiUo, De l'extirpation partielle des polypes utéiins volumineux d large védicule, llièse. Paris, 1881, n° 397.

Boissarie (1) a publié un travail intéressant sur les excisions partielles des fîbroïdes intra-utérins sessiles à base large, qu'il considère à juste titre comme un moyen thérapeutique faisant bien moins courir de danger à la malade.

L. Labbé (2) rejette d'une façon peut-être trop absolue l'écraseur; Verneuil s'en montre au contraire trop partisan, à notre avis.

Guéniot (3), qui n'accepte pas, comme Hervezde Chégoin, une trop longue expectation pour les fibromes opérables, croit qu'il y a avantage, pourvu que le col le permette, à aller les chercher dans la cavité du corps et indique un procédé consistant: \° dans la suppression de l'abaissement préalable, soit de la tumeur, soit de la matrice; 2° dans l'application, sur l'extrémité adhérente du polype, d'une a?îsewîe7a//2g'Me solide que l'on porte à l'aide du constricteur de Maisonneuve jusque dans la matrice, en suivant, à cet effet, le mode d'introduction des branches du forceps dans la cavité de cet organe.

L'excision est une méthode très simple, très rapide, mais exposet-elle à des hémorrhagies? Les vaisseaux renfermés dans le pédicule sont généralement très grêles, aussi croyons-nous les hémorrhagies rares; cependant on en a observé plusieurs exemples (Velpeau) : deux fois Dupuytrenfut obligé de recourir au tamponnement. — Cette excision ou section du pédicule se pratique, après avoir saisi la tumeur avec une pince de Museux, à l'aide d'un long bistouri droit ou courbe^ ou de ciseaux courbes et longs ou de polypotomes (Simpson, Sims, Avelind).

L'emploi de la section du pédicule à l'aide de ciseaux, lorsque celuici est de moyenne dimension et facilement accessible, est un excellent moyen que nous avons mis très souvent en usage, et qui Redonne pas lieu de craindre, comme certains chirurgiens l'ont répété, des hémorrhagies, considérables; car c'est surtout par la surface que vit le fibrome et le pédicule lui-même n'est que peu vasculaire. — Gosselin recommande cette méthode qui lui a fourni de bons résultats.

Richet (4), en vue d'éviter l'écoulement sanguin, a fait construire une pince-écraseur pour opérer les polypes utérins; et A. Bardeaux (5), dans les cas oii les hémorrhagies sont à craindre, emploie Vanse galvano-caustique (hallerie zinc-fer). L- Labbé préconise également cette méthode depuis plusieurs années.

(1) Boissarie, Ann. de gynécol., sept. 1876, p. 168.

(2) L. Labbé, Verneuil, etc., Discuss. Acad. de méd., 25 oct. 1881, et Union méd., 27 oct. 1881.

(3) Guéniot, Sur une simplification opératoire applicable à l'ablation de certains polypes de Vutérus, in Bull, et Mém. de la Soc. dechir., 1. 1, n° 1, 1875.

(4.) Richet, in Bull, de la Soc. de chir., 2'= série, t. Y, p. 169. (5) A. Bardeaux, in Ann, de gynéc, août 1875, p. 155.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANCER. 811

Nous pensons donc qu'en résumé, l'excision, la ligature extemporanée, l'écrasement linéaire, ou l'anse galvano-causlique, sont les méihodes auxquelles on devra avoir recours en faisant son choix suivant les indications.

Aussitôt après l'opération, la malade sera surveillée avec soin, etle chirurgien se tiendra prêta combattre les accidents inflammatoires qui peuvent survenir.