X. — Cancer de l'utérus

L'utérus est, avec la mamelle, un des organes le plus fréquemment affectés de cancer.

Anatomie pathologique. — Le cancer utérin constitue un groupe d'états morbides complexes, sur la nature desquels les idées admises jusqu'ici ont été singulièrement modifiées par l'étude microscopique dont ils ont été l'objet depuis une vingtaine d'années. — Autrefois on se contentait de dire que toutes les formes de cancer s'observaient à l'utérus, que les plus communes étaient l'encéphaloïde et le squirrhe, et que le cancer colloïde et le cancer épithélial étaient beaucoup moins fréquents. — Il n'en est plus de même aujourd'hui.

Depuis les résumés statistiques et études histologiques sur ce sujet, laits en commun par Becquerel etLuys (1), de très nombreux travaux ont été produits. — Lebert considérait le cancer vrai comme bien plus fréquent que le cancroïde (39 fois sur 45); avec Clark et Gooch, au contraire, Gornil, Klob, Forster, regardent répithéliome comme la forme usuelle — épithéliome pavimenteux, épithéliome cylindrique — (4 fois sur 5 environ). En 1863, Gornil lisait un mémoire sur les productions hétéradéniques du col utérin à la Société de biologie (2), et un an plus tard il publiait un travail très étendu sur les tumeurs épithéliales du col de Vutérus (3); même avant Thiersch, cet anatomo-pathologiste français, en étudiant le développement des tumeurs utérines, a pu suivre les transformations qui se passent dans les glandes du col utérin, lors du développement de l'épilhéliome de cet organe, et décrire ['épithéliome glandulaire, forme des plus malignes qui se généralise avec une grande rapidité.

Veit (4) a écrit avec G. Ruge un travail sur l'origine du cancer du

(Ij Becquerel, Traité des malad. de l'utérus, 1859.

(2) Gornil, in Comptes rendus de cette Société, 1863, p. 182.

(3) Gornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, p. 262 et suiv.; — et Gornil, Mémoire sur la production des tumeurs épithéliales dans les nerfs, in Journal d'anatomie, etc., 1864, p. i'.l6.

li) Veit, in Derliner Klin. Woch., 10 oct. 1881.

col ulérin. Selon ces auteurs, il débute soil par le tissu muqueux, on a ] alors le cancer sarcomateux ou alvéolaire, soit par les glandes du col, \ cancer glandulaire, c'est l'épithéliome.

Nous n'avons pas à passer en revue ici les caractères anatomiques de ces différentes espèces de cancer, ces détails sont exposés dans les généralités; nous nous contenterons de signaler les particularités que ces dégénérescences affectent dans le tissu de l'ulérus et les désordres qu'elles provoquent du côté de la matrice et des organes voisins.

L'anatomie pathologique nous présente trois formes principales : le cancer vrai ou carcinome, avec ses deux périodes, état tubéreux, état ulcéré ; Vépithéliome végétant le plus souvent et débutant par la muqueuse (excroissance en chou-fleur, Clark, Gooch); le sarcome. — R. Simpson (1), après Virchow et Gusserow (2), a publié un travail sur le sarcome de Vutérus (cellules, substance intercellulaire, grand nombre de vaisseaux), dans lequel les quatre observations qu'il publie confirment ce que la plupart des pathologistes avaient admis, à savoir: que le sarcome, qui se développe surtout aux dépens de la muqueuse du corps de l'utérus, est une affection à issue toujours fatale, un peu moins rapidement que le carcinome vrai. — G. Thomas (3) distingue également le sarcome du cancer, et West (4) décrit comme fbro-sarcomes ou fibroïdes récurrents une sorte de tumeurs fibreuses ramollies et infiltrées de noyaux, récidivant après leur ablation et se généralisant. Raymond (5) a publié un cas qui montre à quel point peut se faire cette généralisation. — Toutes ces divisions ne nous paraissent pas devoir offrir d'intérêt clinique, car il est impossible de les reconnaître au lit du malade : ce qui est constaté est cette trinité pathologique, induration, infiltration^ ulcération, qui se rencontre toujours, quelle que soit la forme du néoplasme.

On trouvera dans le livre III {Des dégénérescences et des hémorrhagies de lutéi^us) du traité de Demarquay et 0. Saint-Vel une étude histologique des différents cancers de la matrice faite par Chouppe et résumant très bien cette question en ce qui concerne la micrographie.

Le cancer de l'utérus se montre d'abord, dans l'immense majorité des cas, au col. Le cancer primitif du corps de Tutérus est excessivement rare : il peut cependant attaquer primitivement cet organe, à l'exclusion du col, qui reste même sain jusqu'à la fin ; mais il forme un

(1) Pi. Simpson, in Edinburgh Med. Journ., janv. 1876.

(2) Gusserow, Du sarcome utérin, m Arch. fur GyncecoL, 1870, et Die Nenbildungen der Ulerus {Traité des tumeurs de Vutérus), p. 14-1. Stuttgard, 1878.

(3) Gaillard Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, trad. de Soutaud, Paris, 1879, p. 484.

(4) Cil. West, Leçons, etc., traduct. de Gh. Mauriac, p. 385.

(5) Raymond, in Progrès médic, 10 sept. 1881.

type clinique tout à fait particulier. — Dans une statistique de 100 cas (le cancer de l'utérus, sans distinction du segment, il s'en rencontre environ 6, limités au corps seulement (Picliot) (1). — Plus récemment trois cas de cancer du corps sans altération du col ont été publiés par Mathews Duncan, Robert Barnes et Godson (2), et plus récemment encore G. Ruge et J. Veit (3) ont publié un mémoire sur le cancer utérin, dont la première partie est consacrée à l'histoire du carcinome primitif du corps et rédigée d'après 43 cas. Il a constamment son point de départ dans la muqueuse, oii il reste la plupart du temps limité, de sorte que la présence de noyaux cancéreux dans l'épaisseur de la paroi utérine est un fait rare.

Si l'on trouve assez souvent le corps de Tutérus envahi par la dégénérescence, ce n'est donc que consécutivement. Dans quelques cas, le cancer débute par la partie supérieure du vagin et gagne, par voie de propagation, le tissu du col et celui de l'utérus.

Au début, avant que le cancer soit ulcéré, le col a déjà subi des altérations : il est augmenté de volume; sa surface est inégale, bosselée, dure dans certains points, molle dans d'autres. Si la malade succombe à cette période, le tissu dégénéré du col est, à la coupe, d'un blanc brillant ou rosé, fibreux, filamenteux dans certains points, mou et pulpeux ailleurs.

A une période plus avancée, les fibres propres du col utérin ont disparu et sont remplacées par des ulcérations plus ou moins profondes, qui se couvrent de végétations saignant au moindre contact. Peu à peu la dégénérescence marche en profondeur, l'ulcération devient anfractueuse et se prolonge jusque dans le tissu de la matrice ; les bords en sont épais, durs, calleux, recouverts de granulations rouges et violettes ; cetle surface ulcérée, irrégulière, est tapissée d'une couche pulpeuse grisâtre qui prend une couleur chocolat lorsque le sang s'infiltre dans son épaisseur.

Au bout d'un certain temps, on voit la dégénérescence envahir les tissus circonvoisins; elle atteint les parois du vagin, le rectum et la vessie : ces deux derniers organes peuvent communiquer alors avec le vagin, et l'utérus lui-même est détruit par les progrès du mal.

En même temps que l'élément cancéreux creuse le tissu utérin, on voit se développer sur la surface du col de nouvelles bosselures. Tantôt périphériques, ce sont des saillies lobulaires, inégales et dures ; tantôt du fond de l'ulcère s'élève un énorme champignon, mou, pulpeux,

(I) Pichot, Etude clinique sur le cancer du corps et de la cavité de l'utérus, thèse inaug. I^aris, 1876.

f2) Godson, in London Obstetric, 1879,' vol. XX, p. 27, 28, 29. (3) Veit, in Zeilschr. fur Geburts und Gynœk., Band VI, Helt 2, et Bd. Vil, H. I, 1882.

friable, remplissant la partie supérieure du vagin. — Chez quelques malades, la cavité utérine se remplit de tissu néoplasique développé ] sur le fond de l'organe ; chez d'autres, enfin, on trouve des masses que,, Leljert (1) désigne improprement sous le nom de tumeurs papillaires, de consistance intermédiaire, et qui, au lieu de lobules, présentent de petites saillies ayant quelques millimètres de longueur : ces tumeurs ne s'ulcèrent pas profondément et se détachent quelquefois par fragments assez volumineux. — Ou bien le corps de l'utérus conserve son volume, malgré une destruction fort étendue du col ; ou bien il y a augmentation considérable de cet organe, dont le tissu est souvent ramolli et facile à déchirer. La cavité utérine est élargie, remplie d'une bouillie jaune verdâtre, couleur chocolat; on trouve quelquefois de petits foyers purulents disséminés dans l'épaisseur du tissu utérin.

Le vagin est diminué de longueur; sa membrane muqueuse est épaissie, ramollie, d'un rouge foncé ou d'un blanc jaunâtre; elle est ulcérée autour du col. Ce travail de désorganisation peut même s'étendre à toute la longueur du canal.

La vessie est quelquefois plus petite qu'à l'état normal ; sa muqueuse, ramollie et d'un rouge violet, accuse un certain degré de cystite ; elle est assez souvent envahie par le cancer. De même pour le rectum, qui, englobé dans les masses néoplasiques, fusionne avec tous les organes contenus dans le petit bassin. Cette dernière disposition ne s'observe que lorsque, la maladie est arrivée à une période très avancée.

Les ganglions lymphatiques participent souvent à l'altération; les premiers pris sont ceux qui avoisinent l'utérus; delà la maladie se propage très loin dans le bassin, sur les côtés de la colonne vertébrale, en longeant les gros vaisseaux, principalement les veines. Lorsque le cancer envahit le vagin, les ganglions inguinaux participent à la dégénérescence.

Il est enfin assez fréquent de trouver des masses cancéreuses dans d'autres points de l'économie (foie, ganglions mésentériques, poumons, reins); très rarement se rencontrent simultanément le fibrome et le cancer : bien des exemples publiés sous ce titre n'ont été que le résultat de recherches histologiques mal conduites, Nicaise cependant semble en avoir rencontré un fait bien authentique (2).

Symptomatologie. — i" Un des premiers symptômes est V irrégularité de la menstruation; les malades éprouvent des pertes sanguines en dehors des époques normales; elles ressentent des douleurs vagues a rhypogastre, à la base du sacrum, et elles accusent un sentiment de

(1) Lebert, Traité des a/fedions cancéreuses, p. 224.

(2) Nicaise, Coïncidence rare de deux tumeurs fibreuses du corps de l'utérus et d'un cancer végétant du col, in Gaz. des hôpit., 1881, n" 128.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANCER. 815

pesanteur au fondement. — Aux phénomènes du début appartiennent les écoulements nmco-purulents, Miydrorrhée^ et ce n'est que plus tard (ju'ils prennent le caractère sanieux et fétide (1). Peu à peu les forces diminuent, la face pâlit; il y a déjà de ramaigrissemcnt.

Par le toucher, on trouve souvent un léger abaissement de l'utérus ; le col utérin est plus volumineux, bosselé, dur dans certains points, plus mou dans d'antres. A l'examen par le spéculum, on constate une coloration inégale de la membrane muqueuse, qui est rouge sur des endroits et beaucoup plus pâle ailleurs. Tous ces signes, à cette première période, ne sont que de présomption ; on penche vers la métrite chronique, car il est impossible encore d'établir un diagnostic exact.

S^Au bout d'un certain temps, les hémorrhagies sont plus fréquentes, la leucorrhée plus abondante et fétide; le liquide qu'elle fournit est légèrement rosé.

La douleur est un symptôme très variable ; parfois elle est presque nulle (Courty, G. West (2), Simpson). On a même vu cette affection arriver à la période la plus extrême de désorganisation, sans avoir provoqué chez la malade de douleur bien marquée (3). Elle siège dans les lombes et dans le ventre, affecte le caractère en ceinture et est parfois intolérable, se propageant jusqu'à la partie supérieure des cuisses.

Marion Sims a cru remarquer que dans le cancer utérin la douleur coïncidait presque toujours avec l'existence d'indurations. Elle serait au contraire bieu moindre quand le néoplasme, en raison de la rapidité du processus, ne donne lieu à aucune cicatrisation ; les symptômes généraux s'accentuent.

Le toucher et le spéculum font facilement reconnaître les désordres, dont nous avons tracé le tableau en décrivant l'anatomie pathologique: — On constate une ulcération variable en profondeur, anfractueuse, inégale; autour de cet ulcère, des bosselures assez dures, ou des excroissances fongoïdes, de véritables champignons; si le vagin et les organes circonvoisins sont envahis, des troubles notables de la miction et de la défécation se manifestent. La première est douloureuse et difficile ; souvent il existe des émissions involontaires d'urine, et ce liquide est trouble et mélangé à des matières floconneuses; à la constipation, qui au début existe quelquefois d'une façon opiniâtre, succèdent des vomissements et de la diarrhée. — Par la palpation abdominale il est quelquefois possible de sentir une tumeur à la région hypogastrique, si le corps est largement envahi.

(1) M"'= Contzaride, /)e rhijdrorrhée et de sa valeur séméiologique dans le cancer de Ihitérus, thèse inaug., 5 juin. Paris, 1881.

{"2) G. West, Clinique obstétricale et gynécologique, p. 720, trad. par G. Gliantreuil, in-8°, 1874.

(3) Squire, in London Obslelric. Transact., 1879, vol. XX, p. 85.

3" A une période encore plus avancée, les symptômes locaux et généraux augmentent d'intensité; les hémorrhagies deviennent fréquentes et abondantes; on les voit cesser parfois pendant quelque temps pour reparaître ensuite. — ^Quelquefois nulles, ces hémorrhagies présentent des différences très nombreuses quant à leur époque d'apparition, à leur quantité et à leurs qualités. — Le vagin laisse s'écouler un liquide roussâtre, renfermant des débris de la masse cancéreuse el exhalant une odeur extrêmement fétide, nauséabonde, que les malades respirent sans cesse et qui produitchez elles une véritable intoxication {auto-inoculation, septicémie car cinomateusé). — Si enfm la vessie ouïe rectum se perforent, le vagin n'est plus qu'un vaste cloaque qui donne passage aux fèces ou à l'urine. — Les douleurs sont extrêmement vives avec exacerbation,et les malades réclament avec insistance les piqûres (injections hypodermiques de morphine), qui peuvent seules engourdir les névralgies intolérables et procurer quelques heures de repos; — la com(Dression des gros vaisseaux pelviens ou leur participation à l'envahissement du néoplasme donne lieu à l'œdème des membres inférieurs et de la vulve. Ces désordres, qui s'accompagnent de souffrances intolérables, peuvent s'expliquer de deux façons, soit par l'existence de poussées inflammatoires du côté du péritoine, de la vessie, des intestins, soit par la dégénérescence des organes de sensibilité et !a propagation de L'élément cancéreux au névrilème des nerfs sciatiques ou cruraux (Broca, Cornil).

La face devient pâle, anémique; elle est d'un jaune -paille, couleur dite caractéristique de la cachexie cancéreuse; — la teinte jaune-paille n'est cependant pas un symptôme constant et vraiment caractéristique (Broca). — Quelquefois peu prononcée, elle peut être simulée par l'état anémique de certaines femmes à peau brune atteintes d'autres lésions, de polypes utérins avec hémorrhagies rebelles : dans ce cas même cette teinte est terreux jaunâtre. — Dans le cancer très avancé, avec métrorrhagies prononcées et douleurs atroces, on voit aussi les malades présenter une décoloration verdâtre de la peau, rappelant la chlorose, teiyit chloro-cancéreux (Schwartz). La maigreur est excessive; des phlébites ou phlegmatia se montrent souvent aux membres inférieurs; l'albumine apparaît dans les urines; le pouls devient petit, fréquent, faible, dépressible, et la mort, soit par une maladie intercurrente, soit par l'épuisement graduel, finit par mettre fin à ces longues souffrances,

La marche du cancer de l'utérus est chronique, mais toujours graduelle. 11 n'est même pas rare de voir le néoplasme évoluer avec une grande rapidité; il l'est beaucoup plus de le voir rester stationnaire et marcher avec lenteur. Quelquefois cette marche est si rapide, galopante, que la destruction du col et même du corps de l'utérus par

TUMfiURS DE l'uTÉROS. — CANCER. 817

la production morbide a lieu d'une façon presque complète en moins d'une année. — Marion Sims, dans son mémoire (1), cite un cas, chez une femme de 40 ans, dans lequel Vutérus était entièrement détruit et remplacé par une espèce de poche caverneuse pouvant contenir la main et s' étendant à travers la masse intestinale dans la direction de l'ombilic. — La durée moyenne est de seize à vingt mois.

Étiologie. — Les causes sont aussi obscures que celles de toute affection cancéreuse.

Age. — D'une façon générale, il est rare d'observer le cancer du col avant la puberté : on le rencontre surtout entre 30 ou 40 ans, c'est-à-dire vers l'époque où la femme approche de la ménopause; celui du corps à un âge plus avancé, 45 à 60 ans (Pichot). Ahlfeld cite un cas de sarcome de l'utérus et du vagin chez une enfant de irois ans (2). Schauta l'a observé à l'âge de 17 ans (3). Glutter en a vu à 18 ans, Reigel à 19.

Les accouchements laborieux, les inflammations utérines, n'ont aucune action réelle sur le développement du cancer, car nous ne pouvons plus admettre aujourd'hui que les lésions propres à la métrite chronique se transforment en carcinome.

Une menstruation anormalement précoce et le nombre considérable d'enfants, que certains auteurs ont donné comme prédisposant à l'affection, ne .^ont pas non plus bien réellement justifiés : il en est de même du développement très accentué du sens génésique, car on le rencontre aussi bien chez les femmes vierges que chez celles qui ont engendré ou qui sont restées stériles. 11 faut, à notre avis, accorder plus d'importance aux affections morales, car on observe assez fréquemment cette maladie chez les personnes qui ont eu dans la vie de vifs et nombreux chagrins, les malheurs ayant agi, chez elles, d'une façon dépressive. Nous l'avons constatée souvent chez les femmes de campagne qui avaient eu beaucoup d'enfants (on sait combien elles se soignent mal après l'accouchement), et surtout chez des veuves. Scanzoni (4) pense au contraire que les femmes habitant les villes y seraient plus sujettes. Quant à l'hérédité, envisagée comme cause prédisposante, elle joue un rôle plus acceptable que toutes les influences précédentes. Les Américains insistent surtout sur la race : ainsi les négresses seraient beaucoup plus à l'abri du cancer, et les femmes du nouveau monde en seraient bien moins souvent atteintes que celles de l'ancien (G. Thomas).

Les complications les plus fréquentes du cancer utérin sont : les tb^om-

(1) Marion Sims, in Ann. de giinécol.,]\im et juillet 1880.

(2) Ahlfeld, in Berliner Klin. Woch., 6 sept. 1880.

(3) Schauta, in Wien med. Woch., n" 37, 1880.

(4) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, trad. par Dor et Socin, 1858.

bases des veines fémorales, consécutives à la propagation du néoplasme au tissu conjonctif pelvien et qui occasionnent des œdèmes du membre inférieur. — Lapéritonite, qui n'arrive le plus souvent que lorsque les désordres sont très accentués, mais qu'on a vue se montrer cependant de bonne heure dans quelques cas. Le cancer du corps détermine plus de manifestations du côté du péritoine et du rectum que le cancer du col. — hes perforations vésicales, rectales, recto-imginales, etc.

Dans le cancer utérin, la mort peut aussi survenir par suite d'oblitération des uretères (urémie à forme gastrique), et non par suite de la cachexie cancéreuse (Lasègue,Wannbrucq de Lille, Dujardin-Beaumetz). Dans ces cas alors, bien que les lésions soient très avancées, les malades peuvent n'être ni émaciéesni cachectiques, mais présenter encore un certain degré d'embonpoint. — Dans sa thèse, Carrère (1) a insisté sur cette hydronéphrose unilatérale ou double déterminée par l'extension du cancer au bas-fond de la vessie, et par la compression des uretères déterminant des accidents urémiques mortels. Martin (de Berlin) a rencontré cette complication 57 fois sur 93 autopsies. — J. Hué (2), Féré et Caron (3), ont passé en revue les principales complications qui peuvent survenir chez les femmes atteintes de cancer du col utérin, et Roumieu a étudié dans sa thèse (1875) tous les différents modes de terminaison du cancer épithélial de cet organe.

Diagnostic. —A la deuxième et à la troisième période, le diagnostic du cancer du col est facile ; il n'en est pas de même au début de la maladie et même, dans certains cas, lorsqu'il existe déjà une ulcération à la surface ou à la profondeur de l'organe.

On peut surtout le confondre avec la métrite chronique; mais dans cette dernière affection c'est le corps de l'utérus qui est très développé, alors que le col est encore intact, et si l'inflammation occupe le col, l'induration est plus uniforme, la coloration plus égale, l'état général reste satisfaisant, la leucorrhée n'est point fétide, les douleurs sont moins vives et se calment facilement par la position horizontale.

\,di vaginite chronique de certaines femmes âgées, chez lesquelles il se produit une sorte de rétrécissement atrophique, a pu en imposer pour le carcinome de l'utérus (R. Barnes) (4).

Les ulcérations simples du col de Vutérus sont toujours moins profondes, moins anfractueuses; il existe d'ailleurs dans le cancer desbos-

(1) Carrère, Quelques considérations sur le cancer utérin, ses complications et sur son traitement en particulier, thèse. Paris, 1874.

(2j J. Hué, Thèse inaiig. Paris, 1880, n" 237.

(3) Féré et Caroii, Etude statistique sur les complications du cancer de Vutérus d'après 51 autopsies faites à la Salpêtrière dans les années 1881-82-83, in le Progrès médical, 29 septembre 1883.

(4.) R. Barnes, Traité clinique des maladies des femmes, p. 727, trad. par A. Cordes, in-8% 1876.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANCER. 819

selures résistantes au toucher, des noyaux durs n'olTrant aucun des caractères de l'engorgement qui accompagne ces ulcérations simples. Le diagnostic de la forme tubéreuse (nodosités dures) ne présente pas de difficultés; mais c'est surtout la forme ulcéreuse qui peut donner le change et laisser croire à des ulcérations, érosions ou fongosités de nature bénigne. La sensation de dureté est certainement un bon élément de diagnostic, mais non pas absolu. — Ainsi G. Ruge et Veit, sur 33 cols utérins tous suspects, n'ont rencontré que 10 cols véritablement démontrés cancéreux par le microscope, et ils sont d'avis qu'il n'y a pas de symptômes qui permettent gm début d'établir le diagnostic différentiel avec les autres érosions du col.

Nous dirons plus : nous croyons que bien des cols utérins amputés comme cancéreux chez des femmes dont la guérison s'est maintenue sans aucune récidive n'étaient en réalité que le siège de tumeurs papillaires utérines ou autres simulant le néoplasme malin, et cela d'autant plus que l'examen histologique avait donné un résultat en faveur de l'existence d'une production maligne.

Il n'en est pas moins vrai que souvent le chirurgien, même après Texamen le plus attentif fait avec le spéculum, les touchers vaginal et rectal et l'exploration abdominale, est obligé de douter, de ne poser aucun diagnostic trop affirmatif, et de s'en rapporter à la marche ultérieure de l'affection pour se prononcer entre une métrite chronique et un cancer. Nous ne conseillons pas l'emploi de l'hystéromètre.

Le cancer du corps détermine plus de troubles utérins quand il apparaît chez les jeunes femmes. Son diagnostic est un peu plus difficile à établir; mais quand, après la ménopause, les autres causes de maladies étant écartées, on trouve un écoulement sanieux avec odeur et des troubles utérins inexplicables, on doit songer à son existence.

Nous avons déjà parlé de la possibilité qu'il y a de confondre le cancer avec les fongosités utérines, et des moyens qui sont à notre disposition pour éviter l'erreur.

Les polypes, les co7'ps fibreux, les kystes de l'utérus, peuvent être pris, à la rigueur, pour une tumeur maligne de cet organe. On constate en effet, dans ces néoplasmes, des hémorrhagies abondantes, de la leucorrhée, mais la marche de la maladie est différente : elle est bien plus lente, et ces néoplasmes n'impriment pas à la constitution des malades des traces aussi profondes que la dégénérescence cancéreuse ; cependant la teinte pâle des sujets anémiques affectés d'une de ces tumeurs réputées bénignes peut être confondue avec la teinte jaune-paille propre à la cachexie. Les affections précédentes, ou bien débutent par le corps de l'utérus, or nous avons vu que c'était l'exception dans le cancer; ou bien elles se montrent sur le col, et l'on peut alors les reconnaître facilement à l'aide du toucher et du spéculum. Un corps

fibreux faisant saillie dans le vagin et ulcéré peut faire croire à un cancer utérin ; mais rien n'a été semblable dans l'évolution de la maladie, et l'état local est loin d'être le même, puisque d'un côté on trouve des ulcérations sur une tumeur dure, résistante, bien limitée et régulière, et que de l'autre on observe une masse fongueuse, irrégulière, friable, saignant facilement.

On a confondu plusieurs fois le cancer du col avec des débris placentaires greffés sur le col{i). Le toucher, les écoulements, le retentissement sur l'économie entière, ont pu prolonger l'erreur pendant assez longtemps ; mais cependant les commémoratifs, rexaraen direct au spéculum et l'étude histologique d'une parcelle de la masse sont de nature à faciliter le diagnostic en pareil cas.

Pronostic. — Les malades affectées de cancer sont vouées à une mort certaine : on a bien cité, à la vérité, quelques exemples de guérison à la suite de l'amputation du col utérin, par des médicaments internes ou parla cure des eaux; mais, dans ces cas, on a eu affaire à des erreurs de diagnostic, ou tout au moins à une des formes épithéliales qui, bien qu'excessivement grave, paraît dans quelques circonstances marcher avec plus de lenteur que les autres formes, parce qu'elle est susceptible d'être enlevée plus complètement et de récidiver plus tardivement.

Le pronostic ne doit donc pas être posé au point de vue de la guérison, mais de la durée probable du cancer, et c'est là une considération importante, car le chirurgien ne laisse pas que d'être fort souvent interrogé sur cette durée probable de la maladie. Une certaine divergence règne, à ce sujet, parmi les auteurs. Ainsi Lebert^ West, pensent que cette durée moyenne est de 15 à 16 mois. Pour Simpson, elle serait un peu plus longue, de deux ans à deux ans et demi. Barker (2) la porterait à trois ans et huit mois. Pichot (3) dit qu'elle est différente pour le col et le corps : pour le premier, la durée serait en moyenne de 17 mois. Le cancer du col serait donc plus rapidement mortel que celui du corps, qui, lui, peut se prolonger environ 31 mois.

Barker, Courty, etc., citent des cas à marche très lente où l'affection peut durer un assez grand nombre d'années avant de déterminer la mort. Toute chose égale d'ailleurs, il y a heu d'espérer voir la vie se prolonger plus longtemps lorsque les douleurs ne sont pas assez vives pour agir d'une manière funeste sur le système nerveux, lorsque les hémorrhagies ne sont pas trop abondantes et que les fonctions digestives s'exécutent bien.

(1) Richet, in Journal VÉcole de médecine, 2 février 1874.

(2j Barker, in Transact. of New-York Acad. of Med., vol. III, 17 févr. 1870.

(3) Loc. cit.

I TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANCER. 821

Le cancer exerce-t-il une influence fâcheuse sur les fonctions de l'utérus, et réciproquement?

Il est démontré que la fécondation peut encore avoir lieu chez des femmes atteintes de cancer, mais le plus souvent le produit de la conception n'arrive point à terme lorsque la dégénérescence a envahi ; le corps de l'utérus (avortement (1), accouchement prématuré).

Dans quelques cas, on a vu le cancer ralenti dans sa marche par le fait de la grossesse, souvent aussi la maladie marche avec plus de rapidité; mais, d'une façon générale, l'influence de la grossesse sur la marche du cancer utérin et son développement est assez mal connue.

La rigidité du col peut apporter un obstacle invincible à Vaccouchement, c'est alors que Ton voit des femmes succomber épuisées par la douleur; ou bien il peut, dans le cas de ramollissement ulcéreux, survenir des ruptures de l'utérus au moment du passage du fœtus, en raison delà friabilité des parois de cet organe (Simpson, Churchill) (2).

On peut en somme considérer la grossesse et l'accouchement comme des conditions très fâcheuses pour la mère et pour l'enfant.

Nous citerons, entre autres thèses inaugurales de Paris passées sur ce sujet, celles de Mathieu (3) et de Laborde (4).

Le cancer utérin est-il susceptible, non pas de se transmettre par la cohabitation, mais de s'inoculer /?ar le fait du coït au membre viril? Nélaton ne le croit pas, et dit que l'homme poujra tout au plus contracter un écoulement bénin ou une inflammation du prépuce. — Nous avons observé, à l'hôpital Saint-Antoine et à Necker, deux hommes ayant dépassé la soixantaine, qui portaient un épithélioma du gland et des corps caverneux, et qui nous ont affirmé l'existence de carcinome utérin chez leur femme morte de cachexie; mais nous ne voulons tirer aucune conclusion précise de ces deux faits, qui ne sont peutêtre que des coïncidences. Nous nous souvenons avoir lu dans une feuille périodique un cas analogue au précédent.

Traitement. — Tl n'existe pas de spécifique du cancer. — Nous n'accordons aucune valeur à tous les prétendus spécifiques préconisés contre celte affection : préparations d'or, de mercure, de phosphore, de brome, de belladone, d'arsenic, d\i souci officinal, de térébenthine de. Cliio (5), etc.

(1) Chantreuil, Du cancer de Vutérus au point de vue de la conception, de la grossesse et de V accouchement, 1872.

(2) Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, p. 397, trad. de Wieland et Dubrisay, 1866.

(3) Mathieu, Essai sur le cancer de l'utérus compliquant la grossesse, Vaccoucheme^it et la puerpéralilé, thèse inaug. Paris, J87tJ.

(4) Laborde, Etude sur le cancer de l'utérus dans ses rapports avec la fécondation, la grossesse et Vaccoucltemenl, thèse inaug. Paris, 1871.

(5) Clay (de Birmingham), iti Tke Lancet, mars 1880.

Parmi ces médicaments, nous devons surtout signaler la ciguë, qui a été longtemps considérée, bien à tort, comme un anticancéreux; elle agit simplement comme narcotique. — Quant aux préparations d'iode et d'iodure de potassium, on ne peut pas davantage leur reconnaître une efficacité réelle ; car si, dans quelques circonstances, on a cru voir la tumeur céder sous l'influence de ces agents, il faut plutôt croire à une diminution de l'engorgement congestif des parties saines autour des masses carcinomateuses qu'à celle de ces masses ellesmêmes.

Se contenter, par un traitement palliatif, de combattre les accidents de chaque jour, en s'attachant surtout à calmer les souffrances si rebelles et à modifier la fétidité de l'écoulement, et à l'aide d'une opération, improprement dite curative (aussi radicale que possible), chercher à détruire le néoplasme ou plutôt à le modifier en entravant sa marche envahissante, s'il est limité et non généralisé, de façon à prolonger la vie de la malade, telles sont les deux seules indications- \ à remplir et dont nous allons exposer les principaux moyens.

1° Traitement -^jalliatif. — Au début, les seuls conseils hygiéniques que Ton doit donner aux malades sont de garder le repos, d'éviter la constipation, et de suivre un bon régime fortifiant, et non excitant. Mais lorsque le cancer est ulcéré (1), il est indiqué de combattre les accidents à Taide des moyens suivants : — Contre les hémorrhagies, on administrera à l'intérieur des médicaments astringents, l'extrait de ratanhia, le perchlorure de fer à la dose de 12 à 20 gouttes dans une potion de 100 grammes, l'eau de Rabel, etc. Parfois l'hémorrhagie est telle que l'on doit avoir recours au tamponnement. En même temps on prescrira des injections astringentes, l'eau glacée, le tannin, etc. On portera, sur la surface ulcérée et sur les fongosités, diverses substances astringentes ou caustiques, un tampon d'ouate imbibé de créosote, de perchlorure de fer, de chlorure de zinc, etc.; mais il est inutile d'exciser les fongosités saillantes et pédiculées, dans le but de diminuer l'étendue des surfaces malades.

Contre les écoulements vaginaux et la leucorrhée fétide, on prescrira des lavages fréquents et des injections, poussées sans force, faites avec une solution désinfectante (phéniquée au I/IGOO*" ou au 1/100% boratée à saturation ; chloral, acide salicylique, permanganate de potasse, alcoolature d'eucalyptus, etc.). Le vinaigre antiseptique de Pennes nous a rendu dans ces cas de bons services. On conseillera les astringents, le tannin, l'alun, l'acétate de plomb, etc.

Un pansement désinfectant qui réussit assez bien à combattre les émanations fétides du carcinome utérin, consiste à toucher les parties

(1) Leudet, Étude sur l'ulcère rongeant du col de l'utérus, thèse inaug., n° 117, Paiis, 1857.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANCEU. 823

ulcérées avec un pinceau trempé dans une solution saturée d'alumine et de zinc {UornoWe) ; on panse après avec de la charpie enduite d'une pommade au sulfate d'alumine et de zinc, 10 grammes pour 100 de cérat et 10 d'huile d'amandes douces.

V hydrate de Moral et Viodoforme sont deux substances qui, dans le traitement palliatif de l'épithéliome, ont été employées avec avaiitage.

L'hydrate de chloral au I/'IOOO' ou 2/1000' est un bon désinfectant et fait prendre <à la plaie végétante une coloration presque de bonne nature; mais il a l'inconvénient d'être un peu trop excitant et peut même faire réapparaître l'écoulement sanguin.

Viodoforme nous a donné d'excellents résultats dans les formes de cancer végétant ayant envahi les culs-de-sac, et pour lesquels il n'y a à songer à aucune intervention. Calmant la douleur utérine et lombaire, il est donc anesthésique ; il est de plus un bon antiseptique, prévient les hémorrhagies en combattant l'état fongueux et en ratatinant, momifiant (qu'on nous passe l'expression) le tissu néoplasique : il est donc aussi anti-hémorrhagique et cicatrisant. — Nous l'employons ainsi : — après une injection antiseptique (permanganate de potasse, hydrate de chloral, acide phénique ou salicylique), nous essuyons le col et nous introduisons profondément un tampon d'ouate enduit de vaseline, sur- lequel a été préalablement versée une cuiller à café de poudre d'iodoforme. — Nous avons fait préparer de Viodoforme désinfecté (au charbon, sulfate de quinine et essence de menthe), qui peut être regardé comme ayant perdu presque entièrement cette odeur, si désagréable aux malades et aux praticiens, sans que les propriétés du produit soient en rien modifiées.

Il est extrêmement important de combattre les douleurs, souvent atroces, qui ne laissent point le moindre répit aux malades et réagissent de la manière la plus fâcheuse sur leur état général. Les injections sous-cutanées de morphine, et surtout Vopium à l'intérieur, produisent de bons effets ; mais bientôt l'action de ce médicament s'épuise par l'habitude (1) : il peut être avantageusement remplacé par la ciguë, qui elle-même n'agit aussi que d'une manière temporaire. — Les applications topiques sur le col, les injections narcotiques, les applications locales de poudre de morphine, d'extrait d'opium, de belladone, de chloroforme, de liqueur des Hollandais (Aran), etc., procurent aussi parfois du soulagement. — Par contre, il arrive malheureusement trop souvent qu'elles ne produisent aucun eti'et. — On a aussi préconisé les douches d'acide carbonique; c'est un moyen qui,

(1) L'opium est prescrit à hautes doses et d'une façon continue par les chirurgiens anglais ou américains : leurs malades deviennent, comme ils le disent, des mangeuses d'opium [opium ealers).

au point de vue de l'atténuatiGn des douleurs, a paru donner quelques résultats favorables et qu'il ne faut pas négliger.

En résumé, le traitement palliatif doit s'adresser aux trois symptômes principaux de la maladie : écoulements, hémorrhagies, douleurs (1).

Pour les écoulements aqueux, muqueux ou muco-purulents : injections vaginales au chlorure de chaux, au sulfate de fer, au borate de soude, à l'alumine, au sulfate de cuivre, etc. S'ils deviennent fétides : permanganate de potasse, chlore, créosote, tannin, acide phénique, thymique, teinture d'eucalyptus, chlorate de potasse, iodoforme surtout.

Pour les hémorrhagies : injections froides de tannin, de créosote, tampons imbibés de tannin, de perchlorure de fer.

Pour les douleurs : chloral, morphine en injections, opium.

Enfin, le chirurgien devra chercher à soutenir le plus possible les forces de la malade à l'aide d'un régime réparateur ; or la chose n'est pas facile, car les femmes atteintes de cancer utérin ont le plus souvent une répugnance très grande pour les aliments, la viande en particulier. On variera donc l'alimentation {beef-tea, jus de viande concentré), bouillon, gelée, amers, potions alcooliques et de quinquina, etc.

2° Traitement radical^ dit curatif. — Il peut être tenté lorsque le cancer est limité à la portion vaginale du col, qu'il est possible de l'enlever entièrement, et que la santé de la malade n'a pas subi encore d'atteintes profondes ; peut-être est-il permis dans ces cas d'espérer que la récidive se fera attendre et que les jours de la malade seront prolongés.

Trois méthodes sont employées : 1" les cautérisations ; 2° Vamputation; 3° \q,?, procédés mixtes.

\° Cautérisations. — Cette méthode, d'une certaine efficacité pour détruire en partie les fongosités et pour arrêter les hémorrhagies, ne saurait être conseillée comme moyen d'extirpation radicale; le fer rouge, en effet, le cautère à gaz, le galvano-cautère (2) ou le thermocautère de Paquelin, ne produisent que des eschares superficielles et nécessitent des applications beaucoup trop nombreuses. Nous croyons même que ce moyen est beaucoup plus nuisible qu'utile; car, après son application, les fongosités se reproduisent avec plus d'intensité : il donne en quelque sorte un covp de fouet à la maladie.

Péan conseille, pour agir plus profondément et entamer plus aisé-

(1) A. Vuillemin, Du traitement palliatif du cancer utérin, thèse inaug. Montpellier, 1882, n° 25.

(2) A. Guérin, Maladies des organes génitaux internes de la femme, 1878, p. 512.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANCER. 825

nient le tissu du col, l'usage des cautères coupants, petites pelles tranchantes et creuses.

La cautérisation potentielle est préférable. — Le caustique Filhos agit avec plus d'énergie, c'est-à-dire pénètre plus profondément; mais sait-on toujours oii il s'arrête? Par conséquent il peut produire des accidents. Il en est de même du nitrate acide de mercure, de l'acide nitrique fumant et de l'acide chromique; ce dernier surtout nous a donné de bons effets pour détruire des fongosités fort saignantes et combattre les hémorrhagies. Quelques chirurgiens emploient la cautérisation interstitielle du col (chlorure de zinc, nitrate acide, etc.).

De tous les caustiques puissants, celui que nous préférons de beaucoup est Xapûte de Canquoin (chlorure de zinc), qui, disposée en forme de flèches assez aiguës et assez raides enfoncées dans le col (une seule suffit), agit moins comme agent destructeur que comme déterminant une suspension prolongée des hémorrhagies et un arrêt marqué dans la marche de l'affection. — Demarquay avait mis en vogue ce procédé, e\\ avait peut-être exagéré l'efficacité; mais il n'en est pas moins vrai qu'il a donné, entre les mains de bon nombre de chirurgiens, des résultats satisfaisants (Polailion, Gillette).

2° Amputation. — L'amputation du col utérin, proposée en 1780 par Lauvariol, puis exécutée en 1801 par Ossiander, a été surtout introduite dans la pratique par Lisfranc (1), qui, dans une statistique objet de critiques extrêmement vives de la part de Pauly, a annoncé un très grand nombre de succès. Sans insister sur ce point, nous désirons seulement rappeler que ce que nous demandons à l'amputation du col, ce n'est pas une guérison radicale, mais bien une amélioration temporaire.

Examinons cette méthode pour le col (portion sous-vaginale) et pour le col (portion sus-vaginale) ou le corps.

Amputation du col (portion sous-vaginale) (2). — Elle se pratique de plusieurs façons : 1" à l'aide (ïinst?'umen(s tranchants (bistouri, ciseaux, thermo-cautère); 2° a\ec Vécraseur; 3° avec V anse galvanique ou galvano-caustique thermique.

Avant de passeï' en revue ces différents procédés, nous devons nous poser cette question importante : Le col doit-il être amputé à lu vulve ou surplace? — Bien que l'amputation à la vulve ait été préconisée au-

(1) Lisfranc, CUnique chirurgicale de la Pitié, t. III, p. 633. Paris, t843.

(2) On trouvera, sur les indications et le manuel opératoire relatifs à l'amputation du col, de noniljreux détails dans les deux travaux, suivants :

a. John Byrn (de Brooklyn), Amputation du col utérin et manuel opératoire, in Société américaine de gynécologie, du 30 mai au 1" juin 1877, et Annales de gynécologie de Paris, septembre, 1877, p. 217.

h. Lucien Picqué, De l'intervention chirurgicale dans le cancer de l'utérus, tliose conc. agrégation cliirurg., 1880.

trefois par Lisfranc, Récamier, Jobert (de Lamballe), Velpeau, nous pensons, avec A. Le Blond (1) et la plupart des chirurgiens modernes, qu'il est certainement moins commode, mais de beaucoup préférable de pratiquer V opération sur place. — En attirant l'utérus à la vulve, on exerce sur les organes génitaux internes des tractions déjà fort préjudiciables à la malade, et Ton s'expose de plus à intéresser le cul-desac postérieur, comme cela est arrivé une fois à Robert. Celte ouverture, et par conséquent la pénétration dans la cavité péritonéale, bien que constituant un accident des plus graves, peut cependant ne pas être toujours fatalement mortelle : ainsi Marion Sims, C. Braun (de Vienne), A. Hergott (3 fois), et plus récemment Poiaillon, n'ont pas vu l'ouverture du cul-de-sac rétro-utérin suivie d'accident; néanmoins il est de notre devoir de l'éviter, et il faut, autant que possible, s'abstenir d'amener le col utérin au dehors, manœuvre qui du reste est extrêmement difficile, sinon impossible, à notre avis, quand le col est ulcéré et déchiqueté.

Instruments tranchants. — Pratiquée par Lapeyronie (1766), puis par Ossiander (de Gœttingue) (1801), et en France par Dupuylren et Récamier, l'amputation du col utérin avait surtout été préconisée par Lisfranc (1825), qui le premier en précisa entièrement les règles ('2).

De nos jours elle est encore parfois employée, car elle est rapide et peu douloureuse ; mais, qu'elle soit faite avec le bistouri courbe ou avec les ciseaux, par le procédé circulaire, celui de Sims (amputation cunéiforme à deux lambeaux antérieur et postérieur), celui de Kehrer (cunéiforme à deux lambeaux latéraux), celui d'Huguier (amputation conoïde), d'Héger (amputation en entonnoir), elle expose non seulement à la fièvre traumatique et à la septicémie, mais surtout aux hémorrhagies primitives et secondaires nécessitant le tamponnement et les cautérisations répétées. — Aussi bien des chirurgiens de nos jours l'ont abandonnée (3). — Frederick Clark (de Brooklyn) (4) se sert de ciseaux courbes à mors dentelés, qui mûchent les tissus au lieu d'opérer une section nette. — Avec le thermo-cautère à lame courbe (5) on agit comme avec le bistouri; mais, selon nous, il est encore bien difficile d'avoir une hémostase complète, et de plus, comme on opère le col étant en place, il est incommode de manier cet instru-

(1) A. Le Blond, De l'amputation du col de l'utérus (Congrès de Genève, et in Ann^ de gynécol., p. 22, janvier 1878.

(2) Serres, Pathologie et thérapeutique des maladies pour lesquelles on a prescrit diverses amputations de la matrice, thèse de conc. de clin. chir. Montpellier, 1834.

(3) G. Monod, La section du col de l'utérus est-elle une opération rationnelle? W\hiQ d'agrégation en chirurgie. Paris, 1833.

(4) F. Clark, in New-York Med. Record, 29 mai 1875, p. 381.

(5) Faucon, in Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 28 avril 1880.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANClili. 8:27

ment au fond du vagin, gêné que l'on est par la fumée intense qui s'échappe (1).

Écrasement linéaire, serre-nœud de Maisonneuve (ligature extemporanée). — Ce moyen de diérèse est un peu plus douloureux et nécessite Tanesthésie, qu'on peut se dispenser d'employer avec l'anse galvano-caustique : il n'oblige pas à abaisser l'organe et donne une surface de section sèche, à la condition d'agir lentement; mais il est souvent difficile de pratiquer l'amputation au point précis ou a été placée la chaîne, car elle ne reste pas perpendiculaire à l'axe du col sur lequel elle glisse, — de sorte qu'on laisse, en pratiquant forcément une section oblique, des parties qu'on aurait dû enlever, — ou bien elle s'engage trop avant dans les tissus et expose à l'ouverture du culde-sac postérieur du vagin. Atthill (de Dublin) a consciencieusement publié un fait de cette nature dans lequel la malade succombait trois jours après l'opération (2). Spiegelberg a observé un cas analogue, et dans la thèse de Lassalas (1869) on en trouve encore un d'après lequel, après l'amputation d'un col cancéreux avec l'écraseur, il y eut bémorrhagies suivies de tamponnement, péritonite généralisée et découverte, à Vautopsi'e, de plusieurs tampons qui avaient pénétré dans la cavité péritonéale par la déchirure du cul-de-sac (3).

La chaîne d'écraseur modifiée par Despretz (de Saint-Quentin) (4)^ montée sur des branches libres, ayant la souplesse d'une corde mobile dans tous les sens, peut être introduite facilement à travers les vulves les plus étroites et donne des sections perpendiculaires beaucoup plus complètes. Gourty a fait également usage du serre-nœud, donnant une ligature lentement serrée.

Anse galvano-caustique. — L'emploi du fil de platine rougi par l'électricité réunit bien des avantages et semble exposer à des dangers moindres; aussi entre-t-il de plus en plus dans la pratique gynécologique. — En 1821, Récamier et Pravaz faisaient déjà usage de la galvano-caustique thermique pour détruire les cancers du col. — En 1857, Middeldorpf communiquait à la Société de chirurgie un cas dans lequel il avait enlevé une énorme tumeur cancéreuse du col utérin avec Vanse coupante. — Amussat fils publiait en 1871 un mémoire sur la galvano-caustique appliquée au traitement du cancer du col, et plus récemment L. Labbé (5) signalait les bons résultats obtenus par lui à l'aide de ce procédé. Une observation intéressante d'épilhélioma vo-

(1) Eustache, in Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 24 mars 1880.

(2) Atthill, in Tlte Dublin Journ. Med. Se, February 1877.

(3) Lassalas, Traitement du cancer du col de l'utérus, thèse inaug., n° 141. Paris, 186'J.

(4) Despretz (de Saint-Quentin), in Bull, de l'Acad. de méd., 8 nov. 1881.

(5) L. Labbé, De l'emploi de la galvano-caustique thermique dans le traitement des tumeurs épilhéliales du col de l'utérus, in Ann. de gijnécoL, mars 1874, p. 165.

828 AFFECTIONS DES OliGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

lumineux du col de l'utérus enlevé par ce chirurgien à l'aide de l'anse galvano-caustiquc a été consignée, entre autres, dans la thèse de Carrère (1). — Mentionnons aussi le travail de Polaillon sur le même sujet {Ann. de gijnécoL, juillet 1882). — G. Thomas, Byrne, Trélat, Després, et bien d'autres chirurgiens, ont fait usage de ce moyen et en ont retiré de grands avantages : ils le préfèrent de beaucoup à l'instrument tranchant et à l'écraseur. — Suivant L. Labbé (2), la section faite avec l'anse galvano-caustique est si rapide (30 à 40 secondes), que l'anesthésie n'est pas nécessaire : la surface de section est nette, exsangue, et met à l'abri de l'hémorrhagie; de plus, le fil, très maniable et peu volumineux, s'applique in situ sans traction utérine; enfin les conséquences, telles que lièvre traumatique et chances de septicémie, seraient bien moindres. Quelques-uns pensent même, mais je crois avec trop de com.plaisance, que ce procédé assure l'immunité contre l'infection putride et la rétraction cicatricielle consécutive.

A. Le Blond [loc. cit.., p. l\\), en vue de rendre l'application du fil plus facile, a imaginé un spéculum porte-fil, qui tient de ceux de Gusco et de Ricord, et qui est destiné à disposer l'anse pour ainsi dire automatiquement sur la base de la tumeur : il est en e^ei très commode.

Procédés mixtes. — Érosion. — Gervis (3), pensant que toute autre méthode est suivie de récidive, a recours à l'érosion, que Courty, qui n'est pas cité par lui, a employée cependant maintes fois. Seulement le chirurgien anglais considère cette méthode comme curative, ce en quoi il a grand tort; tandis que le professeur de Montpellier ne nous la donne, avec raison, que comme traitement palliatif. — Gervis commence par abaisser l'utérus, puis il racle au moyen de la curette tous les tissus végétants qui sont saillants ou qui remplissent le fond de l'ulcération. L'hémorrhagie, qui est souvent assez abondante, diminue selon lui à mesure qu'on poursuit plus profondément. Ge raclage est ainsi continué jusqu'à ce que toute la partie malade soit détruite, — les tissus sains ne se laissent pas enlever par la curette; — puis on cautérise après avec le nitrate acide de mercure, ouate. — Ce chirurgien aurait opéré par ce moyen et avec succès vingt-deux femmes atteintes d'épithéliome, avec un seul cas de pelvi-péritonite consécutive. Nous mettons certainement en doute de pareils résultats.

Gourty (4) se débarrasse d'abord des excroissances les plus saillantes, soit par une ligature élastique, soit par le thermo-cautère courbe, et

(1) Carrère, Quelques considérations sur le cancer utérin et son traitement, p. 39. Thèse inaug. Paris, 1874-.

(2) L. Labbé, loc. cit. et Bull, de VAcad. de méd., 1875.

(3) Gervis, Traitement de l'épilhéliome utérin par érosion. — S. Thomas's Hosp. Rcp., IX, p. 1878, et Renie des se. méd. de G. Hayem, t. XVI, 2'fasc., p. 557.

(4) Gourty, Paris, congrès méd., 15 nov. 1877.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANCER. 829

pratique Vévidement du col en cireux; mais il dit au moins avec franchise (et c'est bien là l'exacte vérité) qu'il ne prétend pas guérir, mais espère seulement relarder la marche du cancer. — Marion Sims (i), qui rejette absolument l'emploi du galvano-caulère et de l'écraseur, croit aussi que bien des cas de cancer épithélial peuvent bénéficier de l'intervention chirurgicale (même ceux qui sont très avancés), mais à la condition d'enlever la totalité des tissus morbides jusqu'au niveau de l'orifice interne, quand l'épithélioma a envahi jusqu'à ce point. — Il pratique également Vévidement à l'aide du ténaculum, du bistouri, des ciseaux; il résèque toutes les parties atteintes en allant jusque dans le tissu du corps utérin, puis il fait pénétrer comme Courty, dans toutes les anfractuosités de la cavité conique produite (avec la curette de Récarnier ou toute autre spatule), pour déterminer une eschare, divers liquides ou poudres : — chlorate de potasse, chlorure de zinc (chlor. zinc, 15; eau, 30), poudre rouge arsenicale de Rousselot ou celle de frère Côme, liqueur de Fowler ou collyre de Lanfranc, etc. Il termine par le tamponnement du vagin avec l'ouate imbibée d'une solution saturée de bicarbonate de soude. — Le brome et le sulfate de zinc sont aussi employés par lui.

On pourrait supposer que l'application d'un caustique dans une région aussi rapprochée du péritoine soit de nature à faire courir de grands dangers; il n'en est rien : il se forme un dépôt fibrineux qui protège la séreuse et préserve le plus souvent les malades de la péritonite. — Ce procédé mixte nous a fourni plusieurs fois un résultat satisfaisant, mais il ne faut pas croire cependant que ces traumatismes répétés sur le col ou dans le corps de l'utérus soient toujours inoffensifs. — Berger l'a bien indiqué dans un article ayant trait à une clinique de Yerneuil (2) sur le traitement de l'épithéliome par les cautérisations à Vacide chromique, et les accidents que peut entraîner la présence d'un tampon dans la cavité du vagin ou dans le col.

Hystérectomie {cancer du corps de l'utérus). Opération de Freund.

« Quant à l'amputation partielle du corps de l'utérus, à l'extirpation de la matrice cancéreuse, qu'il nous suffise de dire qu'elles ont été tentées, mais un succès obtenu par hasard ne saurait légitimer une

(1) Marion Sims^ De l'épithélioma du col utérin et de son traitement {Ann. de gynécol., juin et juillet 1880).

("2) Berger, in France médic, 1875, p. 1.

semblable tentative ». — Telle est la phrase qui termine le traitement du cancer de l'utérus dans l'ancienne édition de ce livre.

Nous avions eu tout d'abord grande envie de conserver simplement et dans toute sa nettelé cette sage formule de thérapeutique chirurgicale, car nous restons persuadé que si d'une part l'ovariotomie est excellente, que si d'autre part l'hystérectomie, pratiquée pour les fibromes, peut encore (quoique beaucoup plus grave) être mise en usage dans certains cas avec profit pour les malades, nous restons persuadé, dis-je, que Vhy&térectomie appliquée au cancer du corps de Vutérus est au conhmire une détestable opération.

Il faut nous résigner malgré nous à suivre le progrès de la science, puisque progrès il y a, sous peine d'être incomplet, et nous devons dire forcément ici quelques mots de cette opération.

L'hystérectomie pour le cancer du corps de l'utérus peut se pratiquer de deux façons, soit par la voie abdominale (hystérectomie abdominale, hystérectomie sus-pubienne, opération de Freund), soit par le vagin {hystérectomie vaginale, hystérectomie sous-pubienne).

L'hystérectomie abdominale, bien qu'elle ait été déjà pratiquée par Langenbeck en 1825 et par Delpech en 1830, porte le nom à' opération de Freund, parce que c'est ce chirurgien de Breslaii qui en a réglé les divers temps et qui a cherché à en faciliter le plus possible l'exécution : — c'est la laparotomie semblable à celle qui est faite pour les kystes ovariques ou les fibromes, avec bien des difficultés en plus; — son principe repose sur la ligature préalable du pédicule avant V amputation de Vorgane. — Trois ligatures sont apposées, la première sur la trompe et le ligament ovarien, la seconde encore sur ce dernier et sur le ligament rond ; la troisième contient aussi une partie du ligament rond et de plus la paroi latérale du vagin ; l'aiguille traverse d'abord la paroi antéro-latérale de ce conduit pour sortir de nouveau par sa partie postéro-latérale et pénétrer dans le pli de Douglas.

Elle a été répétée après Freund et^ toujours en Allemagne, par Rocks, Gredi, Léopold, Routh, Spiegelberg; on en trouvera la description dans la thèse de L. Picqué (1).

Bien que Spencer Wells ait vu se terminer favorablement le seul exemple qu'il ait opéré; bien que Freund annonce cinq succès sur dix cas et qu'il ait été imité en Allemagne et par plusieurs chirurgiens américains, nous repoussons complètement l'hystérectomie abdominale — en tant qu'opération pouvant être de quelque utilité pour la malade, — car elle expose beaucoup trop à un danger de mort immédiate et ne donne pas, si elle réussit, une survie plus longue que celle qu'aurait eue la femme sans intervention.

(1) L. Picqué, Zoc. cit., p. 92 et suiv.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANCER. 831

En est-il de même de Vliystérectoinie sous-pubienne ou vaginale?

Pratiquée autrefois par Sauter (de Constance, 18:2"2), par BlundcU (1828) en Angleterre, et par Récamier (1829) et Dupuytren en France, puis complètement abandonnée, elle a été reprise dans ces dernières années, grâce au pansement antiseptique qui paraît mettre les malades à l'abri des grands dangers auxquels elle les expose, par Siebold, Hennig (1876), Lizars, Billroth, etc. — Utilisée surtout et même presque exclusivement par les chirurgiens allemands, qui, chose assez bizarre, n'avaient accepté tout d'abord l'ovariotomie qu'avec assez de difficulté, elle vient d'être pratiquée en France, à Strasbourg (1) et à Bordeaux, — J, Bœckel a lu récemment à la Société de chirurgie (2) une observation qui témoigne de l'habileté opératoire de ce chirurgien et qui est intitulée : Extirpation totale d'un utérus cancéreux par le vagin. Fistule de Vuretèj'c gauche consécutive, ISéphrectomie. Guérison. Récidive au bout de sept mois. — Et dans une séance ultérieure de la même société (3), Dudon (de Bordeaux) et Démons (de Bordeaux) envoyaient : le premier, deux observations d'hystérectomie pratiquée par la voie vaginale pour des cas de cancer, et le second un travail contenant sept observations (y compris celles de Dudon) d'hystérectomie vaginale pour carcinome du corps de l'utérus. — Les conclusions de ce dernier mémoire seraient que cette opération, sans être applicable à tous les cas de cancer utérin, mérite d'entrer dans la pratique chirurgicale, où elle peut rendre, selon ce chirurgien, de très grands services. Dans un de ces faits, la malade, opérée depuis 18 mois, n'avait pas eu de récidive et jouissait encore d'une santé parfaite.

Dans la discussion qui suivit la communication du docteur Bœckel, plusieurs membres de la Société de chirurgie, sans se montrer partisans absolus de cette opération, ne l'ont pas rejetée complètement et auraient même tendance à y avoir recours dans certains cas, au début, quand le mal est limité, quand l'utérus est encore mobile, surtout si le manuel opératoire, acquérant plus de perfectionnement, permettait un jour de surmonter les difticultés nombreuses qu'elle présente.

L'hystérectomie vaginale consiste à détacher les insertions du vagin au col et à attirer Vutérusau dehors: — Le spéculum de Sims introduit, on exerce sur le col des tractions avec les pinces de Museux, de façon à attirer Vorgane le plus bas possible, — ce premier temps est déjà parfois très difficile, et s'il est impossible, on doit renoncer à continuer l'opération. — Quand le col fait saillie au dehors, on retire le spécu-

(1) Si géographiquement nous commettons ici une erreur volontaire, on nous accordera volontiers qu'au point de vue scientifique et pratique bien de nos collègues slrasbourgcois sont restés Français.

(2) J. Bœckel, in Bull, et Mém. de la Soc. de chir., séance du 4 juin 1884.

(3) Dudon et Démons, i i Bull, et Mém. de la Soc. de chir., séance du 18 juin 1884.

lum, puis on pratique Vincision transversale du cid-de-sac postérieur en ayant soin de ne pas s'éloigner de l'organe utérin ; on pénètre, à travers la cavité de Douglas, dans la cavité abdominale, et, après avoir incisé le cul-de-sac antérieur, on cherche à décoller avec un instrument mousse le tissu cellulaire qui sépare l'utérus de la vessie, dans laquelle on a introduit préalablement une sonde. — On fait saillir un ligament large sur lequel on applique une, deux ou trois ligatures doubles avec la soie phéniquée (on sectionne toujours entre deux ligatures), et l'on se comporte de même pour l'autre ligament large ; on réduit les £nses intestinales si elles viennent faire hernie; on fait basculer l'utérus avec précaution, les doigts introduits en crochet, et on l'excise. — Drainage. — j. Bœckel ne fit pas de sutures de la plaie, et pourtant les anses, intestinales se maintinrent réduites pendant les jours suivants.

Si cette méthode est moins à rejeter, d'une façon absolue, que l'opération de Freund, elle aura quand même, je crois, bien de la peine à être admise dans la chirurgie courante, car, sans insister sur le peu de survie qu'eUe donne à la malade et sur les accidents multiplesextrêmement graves auxquels elle l'expose immédiatement, elle offre, entant que mode opératoire, des difficultés très grandes : nous n'avons qu'à citer le danger qu'il y a à blesser le rectum, la vessie, l'urelère (Bœckel), et de gros vaisseaux très importants, dont l'hémorrhagie ne peut être arrêtée que par des pinces appliquées presque au hasard, etc.

Si l'opération de Freund doit être repoussée entièrement, si Thystérectomie vaginale peut être envisagée d'une façon un peu m.oins sévère, doit-on même, en dernière analyse, accepter sans conteste toutes ces opérations palliatives ou plutôt incomplètes, faites sur le col et portant même sur le tissu malade? — Une discussion récente qui a eu lieu à la Société d« chirurgie (2 juillet 1884), à la suite d'une . communication de Gallard, dont la compétence gynécologique est connue, semblerait le laisser croire ; nous ne pouvons nous associer à cette manière de voir, ni regarder ces amputations incomplètes du col (bien trop souvent pratiquées à notre avis) comme absolument inoffensives. — Opérer si le mal est limité au col et bien limité, ce qui malheureusement est le cas le plus rare ; — repousser le plus souvent toute intervention chirurgicale proprement dite si le corps est envahi et si les culs-de-sac du vagin sont pris, — et parer toujours aux accidents (d'hémorrhagie et d'intoxication), soit par des cautérisations bien faites, précédées ou non d'abrasion, soit par des pansements, qui diminuent ces phénomènes d'auto-inoculation sans espoir de guérison complète sans doute, mais au moins sans grand danger et presque toujours avec soulagement; — en un mot, traiter le cancer utérin (Labbé) comme le médecin traite la phthisie pulmonaire, en essayant de prolonger la vie des malades sans les guérir radicalement : telles

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — KYSTES. 833

sont les conclusions thérapeutiques auxquelles nous devons nous arrêter ici dans un ouvrage pratique comme celui que nous annotons.

Une question importante est celle qui a trait à la thérapeutique du cancer du col utérin dans le cas où il se complique de grossesse. C'est là un sujet complexe pour lequel les chirurgiens ont donné des solutions bien ditférentes. — Chanlreuil (1), comme Zwcifel, conseille l'opéralion césarienne, et cite un autre exemple dû à Guéniot, dans lequel, gi'âce à des incisions multiples du col, on put, à l'aide du forceps, extraire un enfant vivant; la mère vécut quarante jours et succomba à la cachexie cancéreuse. — D'autres praticiens, et parmi eux Yalenla de Laibach, sont partisans de la crâniolomie. — Benicke (:2), Schrœder, Cohnstein, se déclarent pour l'extirpation de la tumeur avant le travail, et pensent que l'on ne doit considérer les cas oîi l'accouchement s'est terminé spontanément que comme exceptionnels. — Dans un bon travail sur ce sujet, E. Herman (de Londres) (3) s'appuie sur 180 cas pour penser que le cancer des voies génitales est défavorable à la conception et a de grandes tendances à provoquer la mort du fœtus, car le néoplasme affecte, d'une façon générale, une marche beaucoup plus rapide. Cet auteur, comme les précédents, préconise l'intervention au cours de la grossesse et môme pendant le travail. Si l'on a attendu, et que le travail ne s'effectue pas, il conseille l'opération césarienne.

Il ne faut pas, à notre avis, poser de règles absolues à cet égard, eî le chirurgien doit subordonner sa conduite aux conditions de l'individu. — Dans tel cas, des incisions suffiront, aidées du forceps, pour terminer l'accouchement; — dans tel autre, la crâniotomie, ou plutôt l'opération césarienne devra être pratiquée. 'Mais nous croyons, avec Ebell, dont les idées sont plus conformes aux données de la pratique, qu'une opération faite avant le terme de la grossesse prédisposera presque toujours à un accouchement prématuré, et qu'on devra, à moins d'indications tout à fait spéciales, s'en abstenir absolument.

§ XI. — Kystes de l'utérus.

On les divise en ceux du col et ceux du co)'ps. Les premiers, toujours glandulaires ou muqueux,sont accessibles au chirurgien parle conduit vaginal; les seconds (séreux ou composés) donnent cette grande classe

(ij Chanlreuil, iii Gaz. (les hôpit., 19 avril 1873.

(2) Benicke, in Zeitschr. fur Geburls. und Frausnlc, B(/. I, H. 2 ; cl Revue des se. tnéil . de G. Hayein, 15 ocl. 1878, p 563.

(3) E. Hennan, in Obstétrical Societij, 1879.

NÉLATON. — PATII. CUIR. YI, — 53

de tumeurs mixtes, dites fibro-kystiques, sur lesquelles on a souvent discuté, au point de vue de leur nature intime et au point de vue du traitement, et qui rentrent entièrement dans l'histoire de l'hystérectomie déjà décrite.

A. — Kystes du col {kystes muqneux ou glandulaires).

Anatomie pathologique et Pathogénie. — Décrite surtout par Huguier (1), cette variété de tumeurs se rencontre sur les deux lèvres du col et au pourtour de l'orifice utéro-vaginal, dans l'intérieur de l'organe, au niveau de l'orifice supérieur, et enfin sur les limites inférieures de la cavité du corps de l'utérus. — Les uns font saillie dans le vagin ; d'autres sont cachés dans la cavité du col. Les premiers sont superficiels, recouverts seulement par la membrane muqueuse ; les seconds, profonds, sont situés dans l'épaisseur même du tissu de l'organe. Leur nombre est variable. Quelquefois il n'existe qu'un seul kyste, d'autres fois on en compte deux, trois, quatre, et même davantage ; leur volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une petite noix; les kystes superficiels, en se développant, peuvent se pédiculiser et devenir polypes. Nous les avons décrits plus haut.

Ces petites tumeurs sont composées de deux enveloppes, l'une interne, mince, transparente, très vasculaire ; l'autre externe, celluleuse. Les kystes profonds sont recouverts d'une couche de tissu utérin. Quelques-uns sont percés d'un petit pertuis qui laisse échapper un liquide albumineux, clair, épais, filant, gélatiniforme, semblable au mucus sécrété par les glandes du col.

Le tissu de l'utérus qui"entoure ces kystes et la membrane qui les recouvre sont presque toujours plus rouges, plus injectés que les parties voisines ; le coi de l'utérus est lui-même hypertrophié.

Ces tumeurs se forment dans les glandes du col de l'utérus, qui paraissent avoir subi un développement anormal aux dépens d'un culde-sac ou d'un conduit extérieur peut-être oblitéré,

Symptomatologie. — Au débur, on n'observe fort souvent aucun trouble fonctionnel appréciable ;Ws malades éprouvent bientôt une leucorrhée parfois très abondante ; la menstruation est irrégulière, et l'on voit des hémorrhagies survenir dans l'intervalle des règles, sous l'influence d'un excès de fatigue, du coït, etc. Chez d'autres il n'y a qu'un écoulement sanguin peu abondant, mais continuel ; — sensation

(1) Huguier, Des kystes de la matrice et du vagin et des polypes titéro-folUculaires, in Mém. de la Soc. de chir., 1849, t. I, p. 37 et 249, et Traité de Vhystérométrie, Paris, 1865.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — KYSTES. 835

de gêne; quelquefois douleurs à la région hypogastriqne, aux lombes, à la partie supérieure des cuisses.

Si le kyste fait saillie dans le vagin, à l'orifice du col ou dans sa cavité dilatée, on constate par le toucher et par l'examen du spéculum une tumeur souple, molle, semi-lluctuante, arrondie, lisse, dépressible. Lorsqu'il est recouvert d'une couche de tissu utérin, la dépressibilité manque, et l'on peut croire à l'existence d'un corps fibreux de Tulérus, Le toucher est assez souvent suivi d'un écoulement de sang.

Lorsque le kyste est inaccessible au doigt et fi la vue, le diagnostic devient très difficii-e, bien que l'on constate une déformation du col utérin, de la congestion, etc.

La marche de ces kystes est extrêmement lente. 11 est probable, si l'on en juge par les traces de déchirure que l'on a trouvées, qu'un certain nombre de ces tumeurs s'ouvrent spontanément, se vident, et guérissent pour être bientôt remplacées par d'autres produits analogues.

Le DIAGNOSTIC est très obscur lorsque le kyste est encore enfermé dans la cavité utérine; il n'en est plus de même lorsqu'il est accessible.

Le PRONOSTIC n'est grave que lorsque la maladie est méconnue, c'està-dire quand le kyste siège dans un point élevé de la cavité du coi utérin ou qu'il est situé profondément dans le tissu de l'utérus.

Traitement. — L'incision simple suivie de cautérisations suffît pour les petits kystes situés au voisinage du col. — L'excision à l'aide de forts ciseaux courbes est indiquée toutes les fois que le kyste est pédicule. — L'emploi de la curette et les cautérisations répétées conviennent dans le cas de tumeurs multiples.

B. — Kystes du corps de l'utérus.

L'histoire des kystes du corps utérin est assez mal connue, car elle est encore entourée de grandes obscurités en ce qui concerne leur étude anatomique, pathogénique et clinique; aussi n'en dirons-nous que quelques mots. — Quant à leur mode de traitement il a trait uniquement à Vhystérectomie (1), que nous avons décrite à propos des fibromes et du cancer de l'utérus.

Nous les diviserons en kystes sous-péritonéaux, kystes de rulérus vrais ou kystes de l'utérus proprement dits, et tumeurs fibro -kystiques. C'est

(1) Les opérations faites pour les tumeurs kystiques ou fibro-kysliques semblent donner de meilleurs résultats que celles que l'on pratique pour enlever des tumeurs entièrement solides (Duplay, Péan).

d'après les travaux qu'en ont publiés Péan et Urdy (1), Boinet (2), Demarquay et 0, Saint-Vel (3) et Lebec (4), que nous transcrivons les détails suivanis.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Lcs hjsles sous-péritonéaux se développent immédiatement sous le péritoine, dans le tissu cellulaire sous-séreux, et peuvent s'étendre jusque dans les ligaments larges, entourant quelquefois complètement le col de la matrice (Niinn). Peu volumineux, ils sont presque toujours multiples et coexistent souvent avec des myomes (Tanner). Constitués uniquement par une collection de sérosité, ils ont comme parois, d'un côté le tissu utérin, et de l'autre le péritoine plus ou moins altéré dans sa texture; ils adhèrent à l'utérus par une large base. On y rencontre de la sérosité pure ou sanguinolente.

Les kystes vrais ou proprement dits (de l'utérus) naissent et se développent dans l'épaisseur des parois utérines (tumeurs utéro-cystiques, Boinet). Ils diffèrent complètement des précédents, et se rapprochent plutôt des géodes que nous décrivons dans la troisième variété suivante Ils occupent surtout le fond de l'organe, dont les parois normales ou atteintes de dégénérescence graisseuse ou granuleuse constituent la poche. Le contenu est fdant, jaunâtre ; on y rencontre parfois du sang presque pur. • — Getle forme esttrèsrare, on n'en connaît guère que trois ou quatre exemples. — Demarquay (5) en a décrit un cas remarquable par sa simplicité, et Péan (6) en cite un autre suivi de guérison, qu'il opéra en présence de Spencer Wells et qui siégeait dans le fond de la paroi latérale droite de l'utérus. — Ces kystes se compliquent de kystes sous-péritonéaux, de tumeurs kystiques de l'ovaire ou du ligament large, de myomes utérins interstitiels et sous-péritonéaux; ce qui rend naturellement leur histoire clinique spéciale bien obscure et si difficile à dégager de ce qui a trait, comme symptômes, à toutes ces variétés de tumeurs.

(1) Péan et Urdy; De Vhystérotomie. De l'ablation partielle ou totale de ruténis par la gaatrotomie. — iLtude sur les tumeurs qui peuvent nécessiter cette opération, 25 fig., 4. planches, Adrien Delahaye, 1873.

(2) Boinci, Pathologie de Vovaii'e, art. du Dictionn. enctjcl. des sciences méd., t. XIX, 1'" partie, p. 56 et suiv. et 153 et siiiv. — Boinet, De la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses utérines interstitielles et dans les tumeurs fibro-cystiques. Mémoire présenté à l'Académie de médecine le 26 avril 1870, in Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1873.

(3) Demarquay et 0. Saint-Vel, Traité clinique des maladies de Vulérus, 1876, p. 280 et suiv. ,

(4) Ed. Lebec, Eludes sur les tumeurs fibra-kystiques et les kystes de Ihitérus, avec 2 pi. en lithogr. Thèse inaug., Paris, 1880.

(5) Demarquay, Tumeur kystique de l'utérus prise pour un kyste de Vovaire. Gastrotomie. Ablation j)artielle de rutérus. — Mort trente-six heures après V opération . — Examen hisLologique fait par Bouchard. In Union médicale,\^Q%, n°' 113 et 115, p. 42'J et suiv.

(0) Péan et Urdy, loc. cit., p. 95.

TUMEURS DE L'uTÉRUS. — KYSTES. 837

Les tumeurs fibro-hystiques ou cystiques de l'utérus ont été décrites par Gruveilhiei' (1), qui en a reproduit un exemple fort remarquable dans son atlas; puis, par Atlee, Baker Brown, Billroth, Virchow, Greely Hevitt(2), Sp. Wells, qui en ont tracé la structure et la genèse. Routh, en 1863, dans des leçons sur ce sujet, en a aussi exposé avec soin le mode de formation.

Ces tumeurs constituent-elles réellement une affection à part (maladie tîbro-kj^stique de l'utérus)? comme le veulent Kiwish, Page! West, Péan et Urdy, etc., — ou bien résultent-elles de la dégénérescence et du ramollissement de fibro-myomes utérins (présence de vacuoles ou même de grandes cavités creusées dans le tissu fibreux)? — ou bien encore ne sont-elles que des kystes multiloculaires de l'ovaire offrant des caractères particuliers au point de vue de leur transformation pathologique (Boinet)? — Ce sont là autant de questions de pathogénie qu'on ne parviendra à résoudre qu'avec le temps et avec un nombre suffisant d'observations; or, comme nous l'avons dit, ces tumeurs fîbro-kystiques sont rares.

Quoi qu'il en soit, elles comprennent deux variétés principales : les tumeurs myo-kystiques ou myomes à géodes, et les tumeurs fibrokystiques ou utéro-kystiques proprement dites, variété qui est la plus fréquente; mais ce sont toujours des masses de matière fort complexe dont il est très difficile de déterminer d'une façon précise le mode de formation. — Leurs ;:»«ro2s sont très minces et friables, envoyant dans l'intérieur de ces poches multiples des cloisons en général incomplètes ; il en résulte que, vues par l'intérieur, certaines de ces tumeurs ont un ensemble aréolaire dont V aspect peut être comparé à la face interne du cœur. — \jQUT contenu eii rarement un liquide jaune opalin; il est presque toujours d'un rouge brun sanguinolent, parfois filant, très épais et coulant difficilement, rarement du sang pur.

Ce qui frappe le plus dans ce liquide est la présence presque constante du sang, fait en rapport avec la présence de veines volumineuses rendant Phémostase si difficile en raison de la largeur du pédicule. Cette largeur du pédicule se comprend aisément, puisque ces néoplasmes partent d'un utérus hypertrophié (du fond et d'une large portion de la face postérieure de l'organe). Ces tumeurs ont de grandes tendances à contracter des adhérences avec les organes veineux, l'épiploon, les parois abdominales.

11 existe des cas complexes où peuvent se rencontrer toutes les variétés précédentes, soit qu'il existe une masse unique, soit qu'il y ait plusieurs tumeurs indépendantes les unes des autres. — C'estainsi qu'un

(1) Gruvcilhior, Traité d'anato^nie pathologique , t. V, 2" édit., et Atlas d'anatomie pathologique, XIIl" livr., pi. IV.

(2) G. Ilcvitt, Diseuses of Womev, 1868, p. 403,

large kyste sous-péritonéal s'implantera sur un corps fibreux à géodes, qu'une tumeur fibro-kystique proprement dite coïncidera avec un kyste développé dans la substance de l'utérus (Péan et Urdy), etc.

La SYMPTOMATOLOGiE et Ic DIAGNOSTIC se Confondent avec ceux des kystes multiloculaires de l'ovaire, dont il est extrêmement difficile, si non impossible, de les distinguer sur le vivant : — un caractère important est V inégalité de consistance manifeste de la tumeur, la présence de grandes irrégularités, de bosselures et de sillons entre elles. — Les chirurgiens anglais insistent beaucoup sur l'examen de la cavité utérine par l'hystéromètre, qui montre une hypertrophie considérable de l'organe, ce qui n'a pas lieu dans les kystes ovariques : cette exploration est dangereuse, surtout quand il existe des fibromes qui ont donné lieu à des hémorrhagies.

Un bon signe est fourni par le mode d'évolution de ces tumeurs; elles ont en effet une marche beaucoup plus rapide que les autres tumeurs ovariennes, — marche incessante, galopante (Pozzi), fatale et vouant les malades à une mort certaine. Quelle en est la raison? On l'ignore, le microscope reste muet à cet égard ; elles peuvent acquérir un développement tel qu'elles remplissent l'abdomen en un an (Fletcher), 17 mois (Hakes), 6 mois (Péan). Elles se développent surtout chez des sujets relativement jeunes (Kœberlé en a observé avant l'âge de 19 ans).

On voit, par ces quelques mots, combien l'histoire clinique de ces néoplasmes est obscure. Lizars, en 1824 (1'' observ. de ces tumeurs), croyant faire une ovariotomie, tomba sur une tumeur kystique de l'utérus, et referma le ventre sans oser terminer son opération. — La même erreur se reproduira encore plus d'une fois entre les mains des ovariotomistes de notre époque, mais ils pourront au moins maintenant mener à bonne fin l'opération, grâce au perfectionnement de Vhystérectomie, seul mode de traitement applicable à ces tumeurs et sur lequel nous n'avons pas à revenir.

§ XII. — Du danger des explorations, manipulations ou opérations utérines (même les plus simples).

Dans ce court chapitre, je ne veux pas parler des accidents, le plus souvent mortels, qui sont le prompt résultat de la lésion du péritoine intéressé, soit au niveau du cul-de-sac postérieur, dans le cours de l'ablation d'un carcinome du col non limité (nous en avons rapporté plusieurs exemples), soit près du fond du corps utérin, à la suite de la ligature d'un myome siégeant profondément (Tillaux). Les observations de ce genre sont assez rares, ou plutôt paraissent plus

TUMEURS DE l'UTÉRUS. 839

rares qu'elles ne le sont en réalité, car tous les faits de cette nature ne sont pas publiés, et il faut savoir gré aux chirurgiens consciencieux qui n'hésitent pas à faire connaître ceux qui leur sont personnels.

Ce que nous désirons faire ressortir ici, c'est la disproportion frappante qui existe parfois entre le traumatisme produit au fond du vagin (un simple toucher suffit) et les terribles eifets qui en sont rapidement la conséquence. — Si l'utérus peut être impunément soumis à des opérations les plus sérieuses, il est des cas où la lésion la plus légère, presque insignifiante, est suivie d'accidents très sérieux et même de la mort.

En 187 , je publiais dans la Gazette des hôpitaux l'observation d'une femme entrée à l'hôpital des Cliniques pour un léger abaissement de l'utérus, et chez laquelle un simple toucher vaginal pratiqué par Nélaton (1862) fut suivi de péritonite mortelle en quarante-huit heures (1). A. Leteinlurier (2) rassemblait la même année, dans sa thèse, plusieurs faits analogues, et arrivait, à cette conclusion que les opérations, même les plus légères, portant sur cet organe, pouvaient être le point de départ d'accidents graves.

Les cautérisations du col, comme l'a indiqué Boissarie (3), les injections intra-utérines ou même simplement vaginales, peuvent être suivies d'effets aussi pernicieux. Delaborde en 1850 en avait publié un cas dans V Union médicale, et Broca (-i), huit ans plus tard, rapportait à la Société de chirurgie un exemple de péritonite mortelle rapide, suite de cautérisation ignée, chez une femme opérée de polype du col quinze jours auparavant. — Plus récemment Lorain (5) et Bauin en ont fait connaître de nouveaux exemples.

Dans ces derniers cas, doit-on expliquer la péritonite par la pénétration du liquide, dans la cavité séreuse, à travers les trompes de Fallope? C'est là un point assez douteux, surtout si l'on se reporte aux expériences cadavériques qui ont été faites par A. Guérin, F. Guyon et par nous-même, en 1872, à l'École pratique : cependant l'observation de Bauin (6) semble bien en faveur de la possibilité du reflux du liquide à travers les tubes fallopiens dans la cavité abdominale; car

(1) Gillette, Péritonite mortelle à la suite d'un simj)le toucher vaginal, in Gaz. des hôpit., mai 1872.

(2) Leteinturier, Du danger des opérations pratiquées sur le col de l'utérus, thèse iiiaug. Paris, 1872.

(3) Boissarie, De la cautérisation du col de l'utérus et des accidents qui peuvent en être la suite, in Ann. de gijnécol., oct. 1874, p. 309.

(4) Broca, Péritonite mortelle à la suite de la cautérisation du col utérin avec le fer rouge, in Bull, de la Soc. de chir., 27 octobre 1858.

(5) Lorain, Injection vaginale suivie de mort, in Gaz. des hôpit., 1874, p. 1113.

((5j Bauin, Péritonite mortelle provenant d'une injection d'une solution d'acétate de plomb dans le vagin, in Ann. degynécol, juin 1881, p. 465.

dans ce cas, on trouva sur le péritoine du gros intestin un précipité de sulfure de plomb sous forme de petits points ronds d'un gris noir. Nous ne pouvons encore toutefois nous prononcer pour l'affirmative.

Poucet (de Lyon) (J) a fait encore connaître un cas, semblable au mien, de péritonite suraiguë suivie de mort après un simple toucher vaginal, et G. Filissant a pris ce sujet pour sa thèse inaugurale en 1878; mais c'est surtout G.-T. Engelmann (2), de Saint-Louis (Étals-Unis), qui en a rassemblé le plus grand nombre d'exemples dans un très long et intéressant mémoire sur les dangers des manipulations et des opérations utérines les plus simples.

Ce que nous venons dire fait voir que la plus simple opération, la moindre exploration des organes génitaux de la femme peut être suivie d'accidents et donner lieu aux complications les plus fâcheuses, qu'il est malheureusement impossible de déterminer d'avance. — L'organe utérin qui, dans certains cas, supporte impunément les manipulations les plus prolongées, les opérations les plus dangereuses, a parfois une sorte de boutade, comme le dit Engelmann, sous l'influence de conditions ignorées; peut-être par le réveil d'un travail inflammatoire (surtout des ovaires et des trompes) momentanément éteint. — La conduite à suivre est bien simple : réduire le plus possible tout effort et toute cause d'irritation, prendre et exagérer même les précautions les pins minutieuses au moment de l'examen des organes génitaux de la femme.

§ XIII. — Tumeurs du ligament rond (tumeurs desmoïdes).

C'est à S. Duplay (3) que l'on doit d'avoir rassemblé les quelques observations éparses qui existent dans la science sur ce sujet, et d'avoir tenté d'en faire un travail d'ensemble encore bien incomplet, mais qui a du moins le mérite de la nouveauté. Nous empruntons tous ces détails au mémoire de ce chirurgien. — Ces tumeurs peuvent être intra- ou extra-abdominales : Duplay n'envisage que ces dernières.

Anatomie pathologique. — Tous les faits connus jusqu'ici (ils sont au nombre de dix) se rapportent exclusivement à des fibromes, fibromyomes ou myomes du ligament, mais on peut admettre que d'autres groupes de tumeurs (sarcomes, myxomes et carcinomes) doivent également prendre naissance dans cet organe. Il est fréquent d'y rencontrer les transformations calcaire et myxomateuse, et la présence

(1) Poncet (de Lyon), in Gaz. méd. de Paris, 16 mars 1878.

(2) G. T. Engelmann, in Ann. de gijnécoL, oct., nov. et déc. 1880.

(3j S. Duplay, ConliibuUon à Vétude des tumeurs du ligainent rond (fibromes et fibro-myomes du ligament rond), in Arch. gén. de méd., mars 1882.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — TUMEL'RS DESMOÏDES. 841

de nombreux vaisseaux dilatés qui leur donnent l'aspect caverneux dans certains cas.

Symptomatologie. — Ces tumeurs extra-abdominales occupent la région inguinale proprement dite ou Vépaisseur de la grande lèvre^ c'est-à-dire le sac dartoïque. — Ce sont des masses de volume variable, pédiculées ou sessiles, globuleuses ou ellipsoïdes, à surface lisse ou lobulée, de consistance fibreuse, avec certains points plus durs, d'autres fluctuants. Ces masses [ieuvent augmenter de volume à l'époque mensuelle ou pendant la grossesse; elles sont le plus souvent irréductibles d'une i'açon absolue, mobiles de haut en bas, mais non d'arrière en avant, indolentes à la pression, douloureuses spontanément (névralgie crurale, pelvienne, lombaire). Elles sont indépendantes de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Diagnostic. — Il est souvent très dilficile, car ces tumeurs ne présentent aucun signe patbognomonique. Une fois le siège de la tumeur constaté, on recherchera avec soin si elle envoie ou non un pédicule dans la profondeur.

1" Le pédicule existe. — S'il s'enfonce au-dessous de l'arcade crurale, on n'a point affaire aune tumeur du ligament rond ; s'il passe au-dessus, la tumeur peut appartenir au ligament rond, à une hernie graisseuse, à une épiplocèle, à une hernie de l'ovaire.

La hernie graisseuse peut diminuer parfois sous l'influence delà pression et est le siège d'une douleur plus ou moins vive dans la marche et à la pression.

[j'épiplocèle irréductible ancienne, dure sans impulsion par la toux, plus ou moins mobile, ne peut absolument pas se difterencier d'une tumeur du ligament rond. Dans d'autres cas, la mollesse de l'épiplocèle, sa consistance inégale, et surtout la présence de la co7xle tendue derrière la paroi abdominale, éclairent le diagnostic. Les commémoratifs doivent être aussi utilisés.

La hernie de Vovaire est plus facile à reconnaître par l'augmentation à l'époque menstruelle avec exacerbation, et par la douleur provoquée à l'aide de lapressioi^, ce qui a pu cependant manquer. Le toucher vaginal lève souvent les doutes, car l'ovaire hernie entraînant le ligament large, il y a déplacement utérin et élévation de son orifice.

'i'^ Le pédicule manque. — On peut confondre la tumeur avec une masse d'origine ganglionnaire. Cette dernière peut être nmltilobée avec sillons, et jouit de mouvements de déplacement très faciles.

Si la tumeur siège à la vulve, la connaissance de son point de départ est d'un grand secours. — Toutes les fois quon se trouvera en présence d'une tumeur ayant débuté au niveau de l'orifice inguinal externe, on devra songer aie ligament rond. — Au contraire toute tumeur siégeant d'abord

à la partie moyenne ou inférieure de la grande lèvre n'appartiendra pas à cet organe.

Si la masse siège au niveau du bas-ventre et s'est développée aux dépens du segment intra-abdominal du ligament, comme dans l'observation de G. Léopold (1), intitulée Myome lymphangiectasigv.e du ligament rond de l'utérus^ la tumeur est prise (comme cela doit avoir bien souvent lieu en pareille circonstance) pour un kyste multiloculaire de l'ovaire droit: — dans ce dernier cas, la malade succombait trois jours après Vincision exploratrice qui avait démontré l'impossibilité absolue de toute opération, à cause des adhérences. Cette tumeur, à laquelle certes on n'aurait jamais dû toucher, pesait 24 livres et mesurait 28, 25 et 17 centimètres de diamètre. C'était un myome volumineux du ligament rond, criblé de kystes produits par des dilatations de vaisseaux lymphatiques.

Le TRAITEMENT cst exclusivement chirurgical. Dans tous les cas connus, Vextirpation a présenté une grande simplicité (pour la variété extra-abdominale), d'autant plus que ces tumeurs sont entourées d'une capsule conjonctive dont la présence en facilite singulièrement l'énucléation.

Sanger (2) a publié en 1883 un nouveau travail sur ce sujet, dans lequel il porte le nombre des faits connus à douze. — Son cas, qui est le douzième, est relatif à un fibro-myomrcome du ligament rond chez une femme de vingt-deux ans : la tumeur, qui avait le volume d'une tête d'enfant, dépassait l'ombilic et se prolongeait en s'effilant jusqu'au pli inguinal; il y eut mort le lendemain de l'opératoin. — Cet auteur divise les tumeurs desmoïdes du ligament rond en intrapéritonéales, intra-canaliculaires (aucun fait connu), extra-péritonéales. — Les symptômes dans la forme intra-péritonéale se confondent avec ceux des tumeurs utérines ou ovariennes, et il existe pour le diagnostic les plus grandes difficultés. — Dans la forme extra-périlonéale, la ponction exploratrice peut induire en erreur, comme dans le cas de Sanger, où elle donna issue à un liquide jaune, analogue à l'urine; ce qui fît supposer un cysto-fibrome du ligament rond. — Pour les tumeurs intra-péritonéales, l'auteur conseille d'opérer le plus tôt possible : l'opération devra se faire par la laparotomie suivie du drainage vaginal dans certains cas. — Dans les douze cas connus, il y a eu sept guérisons, trois morts et deux résultats inconnus.

(1) G. Léopold, in Arch. fur Gijnœkol, 1882, Bd. XYI, H. 3, p. 402.

(2) Sanger, Contribution à l'étude des tumeurs desmoules des ligaments de Vutérus, et en particulier des ligaments ronds, in Archiv. fur Gynœk., 1883, Bd. XXI, H. 2, et in Revue des sciences méd. de G. Hayeni, 15 juillet 1884, t. XXIV, 1^"' fosc, p. 226.