III. — Fistules vaginales
Elles comprennent deux grandes classes :
1° Les fistules recto-vaginales, ou fécales dans lesquelles il y a perte de substance d'une partie de la cloison recto-vaginale et communication entre les deux conduits.
2° Les fistules urinaires, formant un groupe complexe renfermant toutes celles où il y a une communication entre les voies génitales et l'un des points des voies urinaires, par laquelle l'urine s'écoule dans le vagin et par la vulve.
Je ne fais que mentionner les autres fistules faisant communiquer le vagin :
Avec l'intestin grêle, F. entéro-vaginales, déjà décrites avec l'anus contre nature ;
AFFECTIONS DU VAGIN. — FISTULES RECTO-VaGINALES. 853
Avec le péritoine, F. péritonéo-vaginales, dont Stanley (1) a rapporté un exemple à la suite d'un accouchement laborieux;
Avec le périnée, F. périnéo-vaginales, se rattachant à l'étude des ruptures du périnée;
Avec diverses cavités accidentelles, kystes ovariques, abcès du ligament large. Dans ce cas, la communication n'est qu'un épiphénomène de l'affection priacipale.
Fistules recto-vaginales {F. recto-vulvaires).
Les communications du rectum avec le vagin sont congénitales ou accidentelles. Ces dernières seules seront décrites, et comme elles ne diffèrent guère des fistules vésico-vaginales exposées plus loin que par leur siège et leurs symptômes propres, je ne m'y arrêterai pas longtemps.
Anatomie pathologique. — Elles présentent, quant à leur forme, à leur étendue, à leur direction, une grande analogie avec les fistules vésico-vaginales ; — en général plus étroites, elles peuvent acquérir 3 ou 4 centimètres d'étendue et même plus. Longitudinales ou transversales, elles ont presque toujours un conduit direct. Le tissu qui entoure la fistule est lisse ou présente des indurations tenant à l'irritation causée par le passage des matières à travers l'orifice anormal.
Symptômes. — Les malières stercorales, surtout liquides, et les gaz s'échappent par le vagin, dont la membrane muqueuse est rouge et enflammée; incontinence, si l'ouverture est large; si au contraire elle est étroite et oblique, les matières ne sortent par le vagin qu'au moment de la défécation, mais le passage des gaz a toujours lieu.
Causes. — Elles sont moins souvent consécutives aux accouchements laborieux (2), soit que la cloison ait été déchirée par la tête, par le forceps ou un crochet, soit que le périnée et la cloison aient été rompus et que les téguments seuls se soient réunis. — Un corps aigu introduit dans le vagin ou dans le rectum, des abcès de la cloison, des ulcérations syphilitiques ou cancéreuses, le séjour prolongé de pessaires, l'échec de la périnéorrhaphie au niveau de l'angle supérieur de la déchirure, sont les principales causes de ces fistules.
Le DIAGNOSTIC est facile : l'odeur et le passage des matières liquides ou gazeuses par la vulve ne peuvent laisser de doute, excepté lorsque le trajet est très étroit et oblique ; il faut alors faire exécuter à la malade
(1) Stanley, in the Lancet, 1839-1840, t, I, p. Ul.
(2) Sur 100 fistules résultant de l'accouchcmeut, 5,84 seulement sont reclo-vagin les (Emmet).
85i AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.
des efforts de défécation, ou bien administrer un lavement coloré, du lait par exemple, pour constater la communication. Les touchers vaginal et rectal combinés et l'examen à l'aide du spéculum de Sims ou de Bozeman, dont on appuie la valve sur la paroi antérieure du vagin, permettent d'en constater toutes les particularités.
Le PRONOSTIC est sérieux, à cause de l'incommodité que provoque cette affection et des difficultés que l'on rencontre souvent pour obtenir l'oblitération de l'orifice. En général plus petites que les fistules vésico-vaginales, elles sont peut-être moins gênantes que ces dernières; de plus elles ont parfois tendance à diminuer de largeur: aussi recommande-t-on de ne pas trop se hâter de les opérer. On en a vu guérir spontanément.
Traitement. — Les procédés conseillés contre les fistules rectovaginales ont une grande analogie avec ceux qui sont propres aux fistules vésico-vaginales.
La suture après avivement est indiquée lorsque la fistule offre une étendue un peu considérable et a peut-être ici plus de chance de succès que dans les fistules vésico-vaginales; c'est encore au procédé américain que les chirurgiens ont le plus souvent recours.
Tillaux {Soc. de cliir., mai 1882) se sert, pour faciliter l'avivement, d'une pince spéciale analogue h celle que Desmarres emploie pour l'opération des kystes des paupières.
Le vagin est dilaté au moyen du spéculum de Sims, la paroi postérieure du rectum est abaissée à l'aide d'un gorgeret, et l'on procède à un large avivement des bords de la solution de continuité, comme pour la fistule vésico-vaginale'; puis on passe les fils. — L. Le Fort (1) passe les ligatures avec une seule aiguille, du vagin dans le rectum et du rectum dans le vagin ; puis il fait des incisions libératrices sur les côtés des grandes lèvres, du périnée et sur le sphincter anal.
Uautoplastie a été appliquée une seule fois par Velpeau. Un lambeau taillé sur la grande lèvre fut entraîné dans le rectum, mais il se gangrena en partie. Cette tentative n'amena qu'un léger rétrécissement de la fistule.
Trélat (2) opère comme dans une périnéorrhaphie faite pour la déchirure incomplète du périnée : à 12 millimètres en arrière de la fistule, il fait porter sur la face vaginale une incision à droite et une à gauche, passant aussi latéralement à 12 millimètres de l'orifice fistuleux, qui est alors le centre d'un losange représentant d'un côté un V renversé et de l'autre un V normal ; il avive tout cet espace compris
(1) Malgaigne et Le Fort, Manuel de méd. opératoire, 1878, t. II, p. 690.
(2) Trélat, Discussion sur le traitement des fistules recto-vulvaires (Butl. et Mém. de la Soc. de chirurgie, séances du 29 mars et 10 mai 1882).
AFFECTIONS DU VAGIN. — FISTULES RIÎCTO-VULYAIRES. 855
entre les incisions, suture les bords au vagin et au périnée, et pratique deux points de suture profonde.
Nélaton a conseillé le procédé suivant, qui tient à la fois de la suture et de l'autoplastie, quand la fistule est un peu étendue et que la suture simple paraît insuffisante. — Il fait au périnée une incision courbe à concavité postérieure, sépare le rectum du vagin jusqu'audessus de la fistule, puis prend deux plaques d'ivoire elliptiques et de longueur proportionnée à la fistule ; chacune de ces plaques est percée de trois trous, un au centre, un à chaque extrémité, à égale distance du trou central. Une de ces plaques est garnie de trois fils disposés de la manière suivante : un fil double est placé dans le trou du milieu, et fixé à l'aide d'un nœud sur une des faces de la plaque; un fil simple est placé dans chacune des deux autres, et fixé de la même manière. Ces trois fils, de différente couleur, sont armés chacun d'une aiguille qui est piquée dans le rectum au-dessus de l'ouverture fistuleuse (c'est ordinairement l'aiguille du milieu que l'on porte la première) : l'aiguille traverse la paroi rectale et est ramenée à l'extérieur; reprise de nouveau par le porte-aiguille, elle traverse la paroi vaginale du bord inférieur de la fistule, toujours d'arrière en avant, et le fil est ensuite ramené dans le vagin. Les deux autres fils sont placés de la même manière; quand ils sont ramenés tous trois dans le vagin, on pousse la plaque d'ivoire dans le rectum jusqu'au niveau de la fistule ; les fils sont tirés de façon à la fixer exactement contre la paroi de l'intestin. Cela fait, les trois fils sont passés dans les trous de la seconde plaque, le double dans celui du milieu ; celle-ci est ensuite glissée le long des fils dans le vagin jusqu'au niveau de la fistule ; le fil du milieu est alors dédoublé, et chacun de ses chefs est noué avec le fil latéral du côté correspondant. Par ce moyen la paroi rectale du bord supérieur de la fistule vient se placer dans l'épaisseur de la paroi recto-vaginale du bord inférieur, et la compression exercée par les deux plaques maintient exactement les parties en place.
La réunion secondaire {cautérisation puis affrontement, quand la surface devient bourgeonnante), qui remonte à Lallemand et que Amabile (de Naples) et A. Leblond ont utilisée avec avantage pour les fistules vésico-vaginales, a été employée par Verneuil (1) dans le traitement des fistules recto-vaginales et recto-vulvaires, afin d'éviter les difficultés et les dangers du temps si délicat de l'avivement. Ce chirurgien pense que le procédé américain, appliqué à ces sortes de fistules, échoue très souvent : ainsi, sur 10 opérations par la suture sanglante,
(I) Verneuil, Discussion sur le mode de traitement des fistules recto-vaginales et recto-vulvaires {Bull, et Mém. de la Soc. de chirurgie, séance du 8 mars 1882).
il a eu 10 insuccès. — Les causes qui font si souvent échouer la cure chirurgicale des fistules recto-vulvaires sont les deux suivantes et essentiellement locales :
i° Le peu d'épaisseur de la cloison recto-vaginale, au point où siège la fistule, empêche d'affronter des surfaces avivées suffisamment larges, et de comprendre dans l'anse des sutures une quantité suffisante de parties molles.
2° Le contact des matières intestinales liquides ou gazeuses avec les surfaces fraîchement avivées, qui empêche la réunion par première intention et qui est si difficile à prévenir ou à empêcher.
Verneuil pense que tous les moyens mis en usage jusqu'ici pour combattre ces causes (formation de lambeaux^ — dédoublement des lèvres de la fistule, — dilatation forcée ou débridernent du sphincter, — double plan de sutures, etc.) n'offrent pas de garanties assez sérieuses : il rejette donc maintenant l'avivement sanglant suivi aussitôt de réunion immédiate, c'est-à-dire Vanaplastie en un seul temps, et il adopte le mode de réunion secondaire qui est celui que la nature emploie quand ces fistules guérissent d'elles-mêmes : — en effet, la possibilité de la guéri son spontanée des perforations recto-vulvaii^es est chose admise par tous, et elle s'effectue par adhésion secondaire de la membrane granuleuse qui s'établit sur les surfaces anciennement avivées, adhésion qui n'est point empêchée par le contact passager ou permanent des matières intestinales. — Cette guérison spontanée toutefois exige certaines conditions : — ainsi, étant connue la disposition en zone circulaire qu'affecte la plaie, il faut que la rétraction concentrique l'emporte en puissance et en vitesse sur la rétraction 7'adiée (Verneuil) ; — dans le cas contraire, le succès est impossible, parce que la rétraction radiée attire la muqueuse rectale dans l'orifice fistuleux, qui reprend sa condition anatomo-pathologique première. — La guérison entièrement spontanée, bien que possible^ est certainement aléatoire, et l'on doit, imitant la nature, lui venir en aide ; c'est ce que fait Verneuil par le procédé de réunion secondaire appliquée ces fistules recto-vulvaires. — Il fait cette opération en deux temps : 1° cautérisation avec le thermocautère des deux lèvres de la fistule, destruction des deux muqueuses et du trajet, et au bout de douze jours, quand les surfaces bourgeonnantes et granuleuses sont jugées aptes à l'adhésion, S*" réunion immédiate secondaire, c'est-à-dire affrontement de ces surfaces par une suture.
La cautérisation simple, qui consiste à toucher avec le crayon de nitrate, un caustique plus puissant ou le cautère actuel, les bords de la fistule, convient seulement dans les cas oh la solution de continuité est peu étendue, mais est le plus souvent insuffisante. Elle peut être combinée avantageusement avec la compression.
Lorsque la fistule est 1res étendue et qu'elle a résisté aux moyens précédents, on a conseillé d'inciser, comme dans la fistule anale^ toutes les parties molles, depuis la fistule jusqu'au périnée inclusivement, et d'introduire des mèches de manière à diriger la cicatrisation des parties profondes vers les téguments (Ricord, Dolbeau, Després, L. Labbé) : on peut pratiquer ou non de nouveau la suture du périnée.
Les diverses espèces de hernies vaginales ont été déjà étudiées (voyez ce mot, t. V, p. 587, et Cystocèle vaginale, t. V, p. 027, Rectocèle vaginale, t. V, p. 729).
